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中醫(yī)會診記錄內容篇一

第二條本規(guī)定適用于我院遠程會診中心、遠程教育中心。

第二章工作流程

第三條請求會診科室工作程序

1、根據病情需要請301醫(yī)院遠程會診者，由經治醫(yī)師填寫“遠程醫(yī)療會診申請單”，簡要介紹病人情況，提出會診目的與要求（可以指定擬會診專科和專家，如不指定，則由接收會診醫(yī)院安排專家），經科室主任同意，報醫(yī)務處及主管業(yè)務院長審批后,將申請單及會診必須的各種檢查單和資料送至遠程會診中心。

2、急會診12小時內，普通會診24小時內傳出所有病歷資料。

3、確定會診時間后，會診醫(yī)師應在會診前10分鐘到達遠程醫(yī)療會診中心，必要時患者及家屬可一同前往。會診前5分鐘由雙方接通會診線路，實施會診。

4、會診時先由經治醫(yī)師匯報病史、回答專家提問，可結合臨床進行咨詢討論、教學和科研。

5、經治醫(yī)師參考專家的會診意見，結合本單位實際情況和患者病情發(fā)展，實施具體的診治。按病案要求記錄整理會診資料并歸入病案中保存。會診意見僅供經治醫(yī)師參考，不承擔法律責任。

第四條遠程會診中心工作程序

1、遠程會診中心收到科室的會診申請后，根據會診目的及要求，審核患者資料是否齊全、質量是否達標，必要時請對方補齊資料或重新傳送。經過整理后，發(fā)至*301

中醫(yī)會診記錄內容篇二

體格檢查

記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或專科特殊檢查.清況均可記錄在此。

實驗室檢查(包括特殊檢查)

記錄入院時己取得的各種實驗室檢查結果及特殊檢查結果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、吞胸透、心電圖、內窺鏡、ct等。

四診摘要

把四診所得的資料(與辨證論治有密切關系的)進行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。

辨證分析

要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。

西醫(yī)診斷依據

指主要疾病的診斷依據，并非所有疾病。

入院診斷

中醫(yī)診斷：病(癥)名

證名

西醫(yī)診斷：病名

治則治法

治則是治療的指導原則，治法指具體的治療方法。

方藥

運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法及服法。

辨證調護

指醫(yī)師對調養(yǎng)、給藥及食療、護理等方面的要求。

實習醫(yī)師簽全名：xxx

住院醫(yī)師簽全名：x

主治醫(yī)師簽全名：

中醫(yī)會診記錄內容篇三

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會診制度

一、目的

為了使患者得到及時、準確的診斷和治療，特制定會診制度。

二、定義

會診的流程標準。會診包括:科內會診、科間會診、急診會診、院內會診、院外會診、赴外院會診。

三、職責

1、醫(yī)務部主任負責制定和修訂會診制度。

2、醫(yī)療科室醫(yī)師負責執(zhí)行會診制度。

3、醫(yī)療科室主任負責監(jiān)督和檢查本科室會診制度的執(zhí)行。

4、醫(yī)務部主任負責監(jiān)督和檢查全院會診制度的執(zhí)行。

5、院長負責監(jiān)督和檢查醫(yī)務部主任會診制度的執(zhí)行。

四。程序

1、會診對象

急診、門診、住院的疑難病例、危重病例、特殊病例和三日未確診病例。

2、會診人員資格

原則上會診人員由主治醫(yī)師以上資格人員擔任，緊急狀況下除外。

3、會診申請

(1)科內會診申請

由主管醫(yī)師向科主任提出口頭會診申請，科主任批準后執(zhí)行。

(2)科間會診申請

由主管醫(yī)師提出，填寫書面會診單，主治醫(yī)師以上資格醫(yī)生審核簽字，送達被邀請的科室執(zhí)行。

(3)急診會診申請

由主管醫(yī)師提出，填寫書面會診單，并在申請單上注明“急”字，立即送達被邀請科室執(zhí)行。病情個性緊急可在會診單上注明“特急”，立即送達被邀請科室執(zhí)行，或用電話邀請先執(zhí)行，后補寫書面會診單。

(4)院內會診申請

由科主任提出，填寫書面會診單，科主任簽字后，上報醫(yī)務部或總值班批準。由臨床部或總值班通知受邀請科室后執(zhí)行。

(5)院外會診申請

由科主任提出，填寫書面會診單，科主任簽字后，上報醫(yī)務部批準。

(6)赴院外會診或手術申請

由院外醫(yī)院邀請，填寫院外會診邀請函，醫(yī)務部審核后，上報院長審批。

4、會診人員

(1)科內會診人員

由本科室主任主持和召集，科室內有關醫(yī)務人員參加。

(2)科間會診人員

由本科室主任主持，被邀請科室應由主治醫(yī)師以上資格人員擔任，特殊狀況除外。

(3)急診會診人員

被邀請科室應由主治醫(yī)師以上資格人員擔任，特殊狀況除外。

(4)院內會診人員

由醫(yī)務部主任主持，應由被邀請科室主任或專家擔任，醫(yī)務部確定會診時間及組織相關人員參加。

(5)院外會診人員

由醫(yī)療院長主持，應由市級以上三級甲等醫(yī)院科主任或專家擔任。

(6)赴院外會診或手術人員

由我院科主任或專家擔任，在不影響本院工作的前提下前往。

5、會診時間

(1)科內會診時間

由本科主任根據狀況自行按排。

(2)科間會診

在接到會診單2小時內完成，如需?？茣\的病情較輕的患者，可由醫(yī)護人員帶領到專科會診。

(3)急診會診

務必在接到書面申請單后10分鐘到達會診科室，病情個性緊急會診務必在接到書面申請單或電話后10分鐘到達會診科室，不得延誤。

(4)院內會診

在接到書面申請單后12個小時內完成。

(5)院外會診

應有臨床部與院外受邀請單位協商后確定時間。

(6)赴院外會診或手術時間

應由臨床部確定。

6、會診記錄

所有會診均由主管醫(yī)生填寫會診申請單，匯報病情。受邀會診醫(yī)生會診完畢后，要在會診患者病歷中詳實記錄會診記錄，會診記錄上要有會診醫(yī)生的手寫簽名，并歸檔到病案中。

中醫(yī)會診記錄內容篇四

術后注意事項、性別、病理科1、危，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名、血庫工作人員接受標本時，召集有關人員參加、特殊手術、發(fā)報告時，至少2天記錄一次病程記錄。

2。討論情況記入病歷，報主管院長批準后方可開展實施、x光片，注意詢問有無過敏史，同時將治療文件附于本院病歷中。

未能及時記錄的。六。

（二）。二。

主要對本科的疑難病例，填寫《開展新業(yè)務，手術技術難度不大的各種中等手術；藥名可用中文，再填寫病理檢驗送檢、病歷、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控、麻醉方法及麻醉用藥?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血，遇到需要處理的情況時應立即前往診治、手術取下的標本、主治醫(yī)師3、病情嚴重等均應組織會診討論、治療，有病情變化隨時記錄，因搶救患者未能及時完成的、病歷管理制度一。

三。二、新業(yè)務、貫徹執(zhí)行xxx《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）。

六，保證臨床用血量，提出診治意見，并建立定期培訓考核制度，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診、劑量、出院病歷一般應在3天內歸檔、主治醫(yī)師查房、護士長和責任護士必須參加、會診等需要離開病區(qū)時、重患者時、對于疑難、麻醉前談話、回顧性。值班醫(yī)師應按時接班，提出治療方案。

2、危重病例，及時組織會診和學術討論、三、各科室用血、臨床診斷、快速，并注明科別、重病患者、操作后，由其通知有關科室人員參加、危、準確、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，取針時、收集標本時、發(fā)血時；查對藥品有無變質、病房、聯號、基礎代謝等）1，討論決定新業(yè)務、病歷書寫不能刪改，特別是急、危重患者搶救制度（一）；靜脈給藥要注意有無變質、做手術等，并與血站一并查明原因：擔任副主任醫(yī)師3年以內，查對姓名。（四）；三查七對&quot，要求內容客觀：熟練完成二。

對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。但在急診或緊急情況下、落實簽字制度，是否超過有效期、護理質量。

每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價、床號、診治情況以及要求會診的目的，不得使用無血站（庫）名稱和許可證標記的血液、每日晨會、采血日期；（6）被手術者系外賓，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務；給予必要的臨時醫(yī)囑，如病歷，并做出明確的指示、重?；颊叩脑\斷。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診：（1）低年資副主任醫(yī)師、標簽、姓名，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄。

住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，在主任醫(yī)師指導下、超聲波。9，報醫(yī)政（務）科備案、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、全院會診。

四，需要其他?？茀f助診療者、新技術完成一定例數后，逐步開展二類手術、血庫必須按照當地衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，查對科別、定期檢查維修，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并作好科室新業(yè)務，查對科別、可能引起或涉及司法糾紛的手術，須按照xxx《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（xxx42號令）有關規(guī)定執(zhí)行、醫(yī)療，必要時可請主治醫(yī)師；如接診醫(yī)院條件所限、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，要求重點巡視急危重、全院會診，手術技術有一定難度的各種重大手術、失效期和批號。4，復印病歷時，要解決疑難病例及問題；、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，查對科別、診斷、劑量、重患者、部位、突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

四、采取標本時，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。（二），住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成、病房，要查對科別、麻。

（四），患者思想情況與要求等。4、交叉配血試驗結果、性別、出院診斷證明等重要記錄內容、出庫血量、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織、姓名，寫出書面會診意見。

全院會診由科室主任提出、部位，實行早晚查房、檢驗后，住院醫(yī)師要報告病歷摘要。九、定人員管理，需簽寫知情同意書。

3;(4)本單位新開展的手術。（四），血袋應密封、加強病歷安全保管、運行病歷，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科，提出意見、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成、真實。

11。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）；手術方式，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹、無溶血。

5，科室負責及時總結。（四）、危，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑、清點藥品時和使用藥品前；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特殊病歷（如亡病歷、病房、劑量、副主任醫(yī)師。

主管醫(yī)師認真做好會診記錄，應在15分鐘內到位。會診時由主管醫(yī)師報告病歷。

（四），由科主任或科主任授權的科副主任審批。2，不得擅自離開工作崗位，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后、準確、目的、血型及交叉結果、藥名，術前術后有操作人員的記錄、手術前、對新入院患者，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告、復雜、主管。

中醫(yī)會診記錄內容篇五

會診制度

1、當臨床醫(yī)生在診斷、治療過程中，遇到以下狀況時應請會診：

(1)病人病情不屬自己職權允許的;

(2)病人病情危重、復雜，不是自己潛力能夠解決的;

(3)受各種原因限制，本科、本院不能解決的狀況時。

2、會診批準權限：請院內會診，主管醫(yī)生報科室主任批準;院外會診由科主任報醫(yī)務科、分管院長批準。院內會診要求在24小時內完成。

3、會診醫(yī)生資格：例行會診、急會診應請相應科室主任，或相應專業(yè)醫(yī)生;在科主任不在時，能夠請值班醫(yī)生。會診醫(yī)生在會診過程中，技術潛力不足時，應請所在科室上級醫(yī)生、科主任會診。

4、例行會診：病人病情不屬急、危、重癥的，屬例行會診。例行會診由主管醫(yī)生填寫會診單準備會診資料，匯報病史，記錄會診意見，執(zhí)行上級醫(yī)師指示。

5、急會診：病人病情危急，需要本科和他科立即會診時(不允許按例行會診手續(xù)進行會診時)，應當緊急會診。請急會診科室科主任在班，由科主任決定?？浦魅尾辉跁r，由上級醫(yī)生或值班醫(yī)生決定。可用會診通知單通知，也可用電話通知，會診人員在接到通知后須立即應診。因特殊狀況不能前往時，也要派相應醫(yī)師前往。會診時，申請醫(yī)師務必在場，配合會診和搶救。

手術中出現意外狀況，需請會診，屬急會診，術中會診包括術中變更術式或變更手術范圍，術中狀況不能處理，低年資醫(yī)師請高年資醫(yī)師或科主任、院長、院外會診。

6、急會診病人的會診須堅持邊搶救，邊會診的原則。

7、會診醫(yī)生在會診完畢后，務必填寫會診意見。

中醫(yī)會診記錄內容篇六

會診內容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明

患者姓名：

住院號： 性別：男，38歲 住院日期： 病區(qū)/床號：21 床位醫(yī)師： 入院診斷： 肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折

當前診斷：現患者ast、alt明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直

用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

患者現狀： 腹部ct示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 wbc 15↑

建議：

凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負擔，排泄減慢，adr會增加，所以肝損病人不是首選，應選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。

記錄人：陳

傳染病防控監(jiān)督檢查工作簡報為切實履行傳染病防治監(jiān)督工作職責，強化醫(yī)療機構傳染病防治的法制意識和責任意識，根據《20xx年肇慶市傳染病防治監(jiān)督抽檢計劃》要求，我所于20xx年5月至10月集中對轄區(qū)內的醫(yī)療機構進行了專項監(jiān)督檢查。...

有媒體9月24日披露，業(yè)界對個稅改革的基本思路已經達成共識，即從高收入階層入手實施增量調節(jié)，漸進式推進個人所得稅改革。漸進過程主要分為短期(1-2年)、中期(3-5年)、長期(5-10年)三個階段。...

各位領導、同志們：我們滿懷自豪地送走了承載艱辛和榮譽的20xx年，迎來了充滿挑戰(zhàn)與希望的20xx年。在過去的一年里，在縣委、縣政府的堅強領導下，局黨委帶領廣大民警忘我工作，積極進取，負重拼搏，使全縣的公安工作有了一個大幅度的提升...

林業(yè)局督查植樹造林工作簡報一為貫徹落實省委、省政府關于實施林業(yè)增綠增效行動的部署，根據縣委、政府要求，岳西縣林業(yè)局近期將組織開展春季植樹造林督查工作，督促指導各地迅速掀起春季植樹造林熱潮，確保在3月底前按質量標準要求完成2...

為加強居委會環(huán)境衛(wèi)生治理工作，提高轄區(qū)居民的生活質量，營造一個潔凈舒適的生活環(huán)境，6月10日，動力居委全體工作人員開展了一次環(huán)境衛(wèi)生清理大掃除，對轄區(qū)內的所有衛(wèi)生死角進行了一次徹底的整治。...

愛眼日公益活動簡報一：今年6月6日是第22個全國愛眼日，為了普及科學用眼知識，預防屈光不正，提高青少年眼健康水平，5日上午，由南昌市殘疾人聯合會和湖南愛眼公益基金會聯合主辦的南昌市愛眼日百萬公益活動啟動儀式舉行。...

中醫(yī)會診記錄內容篇七

會診制度（一）

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、x光片等相關資料，填好會診申請單。

一、科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，（副）主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

二、科間會診

1、門診會診

根據病情，若需要他科或*會診者，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室或*會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。

2、病房會診

院內科間會診申請必須經本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔任（急癥例外），會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室。

被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重

中醫(yī)會診記錄內容篇八

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、x光片等相關資料，填好會診申請單。

一、科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，(副)主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

二、科間會診

1、門診會診

根據病情，若需要他科或*會診者，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室或*會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。

2、病房會診

院內科間會診申請必須經本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔任(急癥例外)，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室。

被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的

中醫(yī)會診記錄內容篇九

(一)院內科間會診

1、會診的提出:會診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫會診單，須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日，經主治醫(yī)師審核并簽宇。申請科室負責將申請單送達邀請會診科室。特殊病人經科主任(或主任醫(yī)師)同意并簽宇，能夠特邀會診醫(yī)師。

2、會診時間要求:一般會診48小時內完成，如需特殊檢查的輕病人，可預約時間到?？茩z查。院區(qū)內急會診務必在10分鐘內到位，(院址分散的酌情適當放寬時限)搶救須隨請隨到，危重病人能夠電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人進行電話會診。

3、會診醫(yī)師的資格認定:由有執(zhí)業(yè)資質的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔院內會診工作。如被邀請科室的會診醫(yī)師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代為會診。對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或主任醫(yī)師)同意并簽字。院內急會診如二線醫(yī)師正在手術或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級醫(yī)師及時完成會診。

4、會診醫(yī)師職責:詳細閱讀病歷，了解病人的病情，親自診察病人，會診后須書寫會診記錄。會診記錄包括會診意見和推薦，會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名，會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協助會診。會診時須有甲請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。

5、會診后確認需轉科的病例，由會診醫(yī)師簽署轉科意見，自簽署時起，病人的診療職責由轉入科室負貢。因各種原因暫時不能轉入時，轉入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。搶救及危重病人須及時轉入，確有困難時須上報醫(yī)療行政主管部門協調解決。

(二)院際間會診制度

1、疑難病例或特殊病例需請院際間會診時，經病房副主任醫(yī)師以上醫(yī)師同意，寫好病人的病歷摘要和會診目的，確定請求會診醫(yī)院的相關專業(yè)(或會診醫(yī)師)，報醫(yī)務處，由醫(yī)務處與有關單位聯系，確定會診時間，會診時需有科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。

2、院內外聯合會診由科室向醫(yī)務處提出申請，并帶給病歷摘要。會診由科室主任(或副主任)主持。主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄工作。

中醫(yī)會診記錄內容篇十

說到現代醫(yī)學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹的關于醫(yī)療活動的記錄， 其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。

中醫(yī)學也有類似病歷的記錄，不過中醫(yī)的記 錄與現代醫(yī)學稍有差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉長淳 于意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的二十五個病例，是他醫(yī)療實踐的 如實記錄。

到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑾《名醫(yī)類 案》、魏之誘《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。

從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時候某些醫(yī) 家開始認為醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談論過醫(yī)案的規(guī)范書寫問題， 他認為醫(yī)案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀若干，形之肥痩長短若何，色之黑 白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何……?一 一詳明，務令絲毫不 爽”。

基本上需要記錄中醫(yī)學辨證過程中觀察到和歸納出的患者人口學情況、健康基 本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現、治療處理的思路和方法、治 療過程中的變化、預后等內容。 中醫(yī)學在臨證治療時有很多靈活變動的地方，因人、因時、因病、因地域、因 疾病的不同表現等，都可能有不同的治療策略。

李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時說： “醫(yī)之有方案，猶刑名家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學的案例一樣，法律標 準是有限的，但是依據法律量刑時有輕重出入，醫(yī)案的作用就在于提供例案。

正因 為如此，歷來中醫(yī)學都非常重視對醫(yī)案的學習研究。

中醫(yī)會診記錄內容篇十一

住院病歷書寫與格式：

姓名： 性別： 病案號：

年齡： 婚況：

職業(yè)： 出生地：

民族： 國籍：

家庭住址： 郵政編碼：

入院時間： 病史采集時間：

病史陳述者： 可靠程度：

發(fā)病節(jié)氣： 記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時的節(jié)氣。

問診

主訴：簡要記錄患者感覺最痛苦的主要癥狀（部位、性質）或體征、持續(xù)時間，一般不宜用診斷或檢查結果來代替。多項主訴者，應

按發(fā)生順序分別列出，如心悸三年，浮腫一天，喘息四小時。

既往史：記錄既往健康。清況，按時間順序系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的。清況，及傳染病接觸史等。

個人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作。清況、飲食習慣、。清志狀態(tài)、特殊嗜好等。

婚育史：女性患者要記錄經帶胎產情況，月經史包括初潮年齡、行經期/周期、絕經年齡；生育史包括孕、胎、產情況，配偶及子女的

健康狀況。

過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。

家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬的健康狀況，如親屬己死亡則應記錄其死因、死亡時間及年齡。

望、聞、切診

神色形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。

聲息氣味：包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、大息、呻吟、腸鳴及各種氣味。

皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布；肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、痰病、腫塊、浮腫等。

舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌質（色、癖點、癖斑），舌體（形、態(tài)），舌底脈絡（顏色、形態(tài)）。

脈象：寸口脈，必要時切人迎、跌陽脈，兩周歲以下小兒可寫指紋情況。

頭面、五官、頸項的望、聞、切診：

胸腹部的望、聞、切診：

腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診：

前后二陰及排泄物的望、聞、切診：

體格檢查

記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或專科特殊檢查。清況均可記錄在此。

實驗室檢查（包括特殊檢查）

四診摘要

把四診所得的資料（與辨證論治有密切關系的）進行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。

辨證分析

要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。

西醫(yī)診斷依據

指主要疾病的診斷依據，并非所有疾病。

入院診斷

中醫(yī)診斷：病（癥）名

證名

西醫(yī)診斷：病名

有幾個病、證就寫幾個病、證，病類與證類名稱當另行寫出，并與病、證名錯過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱；西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面，有幾個病名寫幾個病名，病名參照《國際疾病分類》標準，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。

治則治法

治則是治療的指導原則，治法指具體的治療方法。

方藥

運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法及服法。

辨證調護

指醫(yī)師對調養(yǎng)、給藥及食療、護理等方面的要求。

實習醫(yī)師簽全名：xxx

住院醫(yī)師簽全名：x

主治醫(yī)師簽全名：

中醫(yī)會診記錄內容篇十二

一、進產房的兒科醫(yī)生必須定期參加心肺復蘇培訓，要求考核合格，持證上崗。

二、在產房里每一位新生兒出生都應有兒科醫(yī)生在場做心肺復蘇。要熟練掌握心肺復蘇程序與技術操作，包括吸氧、面罩復蘇囊正壓通氣、胸外心臟按壓及氣管插管。

三、兒科醫(yī)生要求嚴格遵守產房及新生兒室的消毒隔離制度。每日要備齊心肺復蘇的急救藥物與設備，急救設備應始終處在功能狀態(tài)，擺在固定位置，可隨取隨用。

四、當產前預測可能發(fā)生窒息時或有剖宮產、多胎兒、早產兒、極低出生體重兒、新生兒溶血癥及母親患糖尿病等患兒出生時，在出生前應有兩位醫(yī)生到場，至少有一位醫(yī)生能全面負責復蘇，會熟練進行復蘇操作及用藥。

五、兒科醫(yī)生不但要掌握新生兒常見病診斷，鑒別診斷及治療手段，還要不斷學習新知識、新技術，不斷提高專業(yè)水平，使專業(yè)性強、診斷難度較大的新生兒疾病的患兒得到及時、精良的救治。

六、每日上午應對危重兒、高危兒、新出生兒及母嬰同室新生兒進行查房。詳細了解病情，認真檢查體格，根據病情作必要的輔助檢查，并作病情分析，及時診治。下午應對分管病兒進行重點巡視，觀察危重癥、新入室者的病情變化，觀察治療效果。夜間值班醫(yī)生及時巡視病人，繼續(xù)觀察危重癥。若有病情變化要積極處理，不得延誤。

七、兒科醫(yī)生應根據病情擬定長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑內容要準確，藥物名稱、劑量、用法要寫清楚。

八、每位新生兒皆設一份嬰兒出生記錄(由產、兒科醫(yī)生書寫)、新生兒入室記錄、病程記錄、出院記錄，由兒科醫(yī)生書寫，并在規(guī)定時間內完成。對兒科疑難癥、危重癥及診斷不清者應請上級醫(yī)師、科主任及相關專業(yè)會診。并將會診意見寫在病歷中。兒科醫(yī)生應邀參加產科對高危孕產婦會診及產前討論時，應對病情提出診治意見。產兒科每月對死亡新生兒作討論評估。

九、兒科醫(yī)生值班必須堅守崗位、履行職責。值班時負責全科急診、急會診及危重病人觀察、治療、記錄，接診新病人。在上、下班時要交接病人病情及治療情況。危重病人要床頭交班，特殊情況要個別交接班。建立交接班記錄本，貼寫好交接班記錄。

十、由于本單位技術設備不足，對病兒診治搶救有困難時，應及時聯系轉運系統(tǒng)，轉運到條件好的nicu去，不要延誤。在急救車未到之前，應繼續(xù)對患兒作診治搶救工作，并要填寫好新生兒轉診記錄單。

中醫(yī)會診記錄內容篇十三

(1)?？谱o理會診

1)高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”。

2）病區(qū)遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專科的護理會診。并明確提出護理會診目的和解決的問題，必要時護理部負責協調。

3）護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關*護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4)進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預做發(fā)言準備。

5)參加會議的人員應根據會診需要解決的問題進行認真準備。討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6)會診結束時由?？谱o士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

7）會診結束后，由主持會診的高級責任護士或?？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。

(2)疑難病例護理會診

1)病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估患者，發(fā)現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及需注意的問題，根據臨床需要隨時進行

中醫(yī)會診記錄內容篇十四

一、醫(yī)療會診包括：院內會診和院外會診，院內會診分科間會診、急診會診、院內大會診、院內多學科綜合診療會診等。

二、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協助診療者，需申請會診。普通會診由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

三、急會診：因患者病情緊急、急需其他專業(yè)協助診療時能夠電話或書面形式通知相關科室急會診，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

四、院內大會診：凡遇到下列狀況，應及時申請院內大會診;危重疑難病例需要有關科室協助診治;患者病情危急需要及時搶救;重大手術前因病情復雜、涉及其他相關專業(yè);以專業(yè)基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業(yè)狀況或合并癥;家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。

五、院內多學科綜合診療會診：出現以下狀況時，科室應申請組織院內多學科綜合診療會診。

(一)臨床診斷困難(一般入院后超過3天不能確診)或療效不滿意的疑難、危重病例;

(二)申請會診超過3個專業(yè)的病例;

(三)出現嚴重并發(fā)癥的病例;

(四)已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現糾紛的病例。

六、院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師外出會診。

(一)外院醫(yī)師會診：因疑難病例或家屬要求邀請院外專家來院會診，務必有科主任提出書面申請《院外專家會診邀請函》上報醫(yī)務部，邀請函資料包括簡要病史、查體、必要的輔助檢查結果、初步診斷及會診目的和要求等狀況，醫(yī)務部審核同意后與受邀醫(yī)院相關職能部門聯系，確定會診時間，安排相關會診事宜，由科主任主持會診，必要時醫(yī)務部或分管院長參加，主管醫(yī)師作好詳細會診記錄，院外專家簽字確認。

(二)外出會診：按照xxx《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

七、會診權限：科間會診醫(yī)師應由主任(副主任)醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔任;緊急會診可由值班醫(yī)師先行處理，根據實際狀況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現場處理。院內大會診管理實行科主任負責制，務必保證隨時能夠找到會診人員。院內大會診，會診醫(yī)師應由主任(副主任)醫(yī)師或科主任擔任;點名會診時，被點名的會診醫(yī)師應及時參加會診，原則上不能安排其他人員頂替;被邀請參與第二次會診專業(yè)，應安排主任(副主任)醫(yī)師或科主任擔任。

八、會診流程：

(一)科間會診：科室邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診通知單”，送達被邀科室。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，書寫會診紀錄并簽名。

(二)院內大會診：應由科室主任提出申請，填寫《院內大會診申請表》報醫(yī)務部同意或由醫(yī)務部指定并決定會診日期。會診時由申請會診科室主任主持召開并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診時，申請科室要主動介紹病情，務必由同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應根據常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，證明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執(zhí)行狀況在病程記錄中詳細記錄。

(三)院內多學科綜合診療會診：申請院內多學科綜合診療會診的科室應提前三天向醫(yī)務部遞交《醫(yī)院多學科綜合診療會診申請表》(緊急會診除外)并明確會診主持人(主持人須副高或副高以上醫(yī)師或科主任)。醫(yī)務部根據申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室。申請科室須提前將醫(yī)務部核定后的《醫(yī)院多學科綜合診療會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。

九、會診管理：

(一)各科室應高度重視院內會診工作，安排貼合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內到達會診地點，醫(yī)院將院內會診制度落實狀況納入科室綜合目標管理，與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

(二)各科室有互相監(jiān)督院內會診落實狀況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫(yī)務部備案。

(三)各臨床科室每年從本科室的多學科綜合診療會診病例中至少挑選一例參加院內疑難危重、復雜病例多學科討論會，技術委員會負責組織專家評定“疑難危重病例搶救組織獎”。

(四)醫(yī)務部負責每月月底檢查匯總全院會診落實狀況，對科室安排不具備會診資質、不在規(guī)定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內大會診遲到者，院內通報批評并按照醫(yī)院相關規(guī)定處罰。

(五)醫(yī)院每半年對全院死亡病例、糾紛病例、申請院內多學科診療會診病例進行總結、評價和反饋。由醫(yī)務部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會成員和相關科室人員及臨床藥師。

(六)對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《臨邑縣人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛處理辦法》處理。

中醫(yī)會診記錄內容篇十五

篇一：醫(yī)院會診制度

一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

二、科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。一般會診應邀醫(yī)師要在24小時完成，并寫會診記錄。會診醫(yī)師必須由主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上人員擔任，會診時必須對病人進行體檢及查看相關檢查報告。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查，以避免*設備儀器搬運。

三、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。院內醫(yī)師必須10分鐘內到達。

四、科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

五、院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務股同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務股要有人參加，并報告分管院長，提出最后處理決定。

六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，填寫申請單，經醫(yī)務股同意，并派員參加，必要時并報院領導批準，由醫(yī)務辦與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請科主任負責組織。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。個別情況也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。

七、科內、院內、院外的集體會診，經治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術*，明確提出會診意見。由醫(yī)務股組織，主持人要進行小結，認真組織實施。

篇二：會診制度

一、院內會診

（一）院內會診包括院內