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工傷委托書填篇一

住所地：______街______號

被委托人：__________________市物證司法鑒定中心

委托事項：

對______的左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。

事實與理由：

______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的.工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經醫(yī)生診斷為：

1、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關節(jié)囊裂傷;

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。

為此，特請求貴鑒定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對______的傷情進行傷殘鑒定。

______年______月______日

工傷委托書填篇二

住所地：______街______號

被委托人：__________________市物證司法鑒定中心

委托事項：

對______的左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。

事實與理由：

______年______月______日下午，______在由______承建的.______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經醫(yī)生診斷為：

1、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關節(jié)囊裂傷;

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。

為此，特請求貴鑒定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對______的傷情進行傷殘鑒定。

______年______月______日

工傷委托書填篇三

受托人：__________

本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________

工傷委托書填篇四

委托事項：

本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認定和領取工傷認定決定，特全權委托用人單位經辦人_______前來辦理工傷認定相關事宜和領取工傷認定決定書。

委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結為止。

受傷職工（簽字）：______________

_______年____月____日

用人單位（蓋章）：______________

_______年____月____日

工傷委托書填篇五

根據有關法律規(guī)定，現委托xxx（單位）權全代表我方（受傷害職工姓名：xxxx）參加工傷認定行政確認活動、辦理工傷保險金理賠和補充工傷保險金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經辦人如下：

委托事項和權限：

有權代為提出工傷認定申請；有權代為簽收工傷認定相關法律文書。有權代為辦理工傷保險金理賠手續(xù)。

委托人（受傷害職工方簽字、手印）：xxx

受委托單位（蓋章）

受委托單位經辦人（簽字、手?。簒xxx

xxxx年x月x日

附：受委托人的身份證復印件

工傷委托書填篇六

__人力資源和社會保障局：

我單位職工___（身份證號：110_______________）于____年__月__日因工作中意外受傷，現委托我單位職工___（身份證號：__________________；聯系電話：____________）前往貴局辦理工傷認定相關事宜。

單位法人簽字：

受委托人簽字：

____年__月__日

工傷委托書填篇七

_______區(qū)人力資源和社會保障局：我(單位)全權委托_______同事(性別_______年齡_______職務_______聯系地址______________郵政編碼_______聯系電話______________)，辦理本單位員工_______的工傷認定相關事宜。

附頁：被委托人身份證復印件正反面。申請單位(蓋章)

被委托人(簽名)________

_______年____月____日

工傷委托書填篇八

本人，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：性別：

聯系電話：

工作單位及職務：

經常居住地：

委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委托人：日期：年月日

受委托人：日期：年月日

工傷委托書填篇九

委托人與受托人系關系，茲委托受托人為我的合法代理人，代表我辦理。代理權限為：

1、一般代理;

2、全權代理

代理起訴、出庭質證、辨認、進行和解，提起反訴等相關一切事宜代為承認、變更、放棄訴訟請求、代為參與調解、提起上訴、代領法律文書等委托期限延續(xù)至該案有效訴訟終止。

工傷委托書填篇十

現委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的`委托代理人。

代理人_______的代理權限為：(代為申請工傷認定事宜代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。

代理人_______的代理權限為：(代為申請工傷認定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。

委托人：______________(簽章)

受委托人：______________(簽章)

_______年____月____日

樣本

工傷委托書填篇十一

______________人力資源和社會保障局：

往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯系電話：______________

工作單位及職務：______________

經常居住地：______________

委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

工傷委托書填篇十二

現委托____（用人單位）的_____（被委托人）辦理_____（工傷職工）的工傷保險待遇的事宜。

代理權限：全權代理，代領工傷保險待遇。

委托人：_____（受傷人員簽字、手?。?/p>

被委托人：____（簽字、手?。?/p>

用人單位法人簽字、蓋公章

____年____月____日