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二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準版篇一

（試行）

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院評審工作，加強對我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院。下同）的監(jiān)督管理，逐步建立和完善我省中醫(yī)醫(yī)院評價體系，促進中醫(yī)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，為人民群眾提供以中醫(yī)藥技術(shù)為主的醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008）版》等，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是在中醫(yī)藥行政管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，由有關(guān)專家組成的中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，依照本辦法和《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準》（試行），對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量、管理水平和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等進行綜合評價的專業(yè)技術(shù)性活動。

第三條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括醫(yī)院等級評審、等級復(fù)查和抽查。

第四條 四川省各級各類中醫(yī)醫(yī)院申請等級評審均應(yīng)按本辦法參加評審。

第五條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持客觀公正、科學(xué)準確、精簡高效、促進中醫(yī)醫(yī)院堅持中醫(yī)辦院方向的原則。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條 省中醫(yī)藥管理局組建四川省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，負責(zé)二級甲等（含二級甲等）以上中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院的評審工作。

各市州中醫(yī)藥行政管理部門組建市州中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，負責(zé)其余等級中醫(yī)醫(yī)院的評審工作，并報省醫(yī)藥管理局備案。

第八條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為五年。評審結(jié)論的有效期與醫(yī)院的評審周期相同。評審結(jié)論有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評審結(jié)論。

第二章 申報及受理

（一）《四川省中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書》；

（五）其他相關(guān)材料。

上述材料的時限均為評審前三年（含評審年度）的情況和數(shù)據(jù)。

（一）各市州《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》文件；

（二）市州中醫(yī)藥行政管理部門申請醫(yī)院等級評審的請示及審查結(jié)論；

（四）市州中醫(yī)藥行政管理部門對申報醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見；

（五）市州中醫(yī)藥行政管理部門對申報醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見；

（六）其他相關(guān)材料。第十一條 省中醫(yī)藥管理局收到各市州申請后，在45日內(nèi)對申報材料進行審查。審查合格的安排省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會組織評審。

有下列情況之一的，審查為不合格。

（一）申報材料未達到規(guī)定要求的；

（二）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（三）評審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的；

（四）不符合《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的；

（五）因故處于紀檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并將影響評審工作的。第十二條 省中醫(yī)藥管理局受理后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十一條規(guī)定情況之一，或重大違紀違規(guī)事件、重大醫(yī)療事故的，可以立即中止醫(yī)院評審程序，并告知市州中醫(yī)行政管理部門和申報醫(yī)院。

第十三條 醫(yī)院若發(fā)生自然災(zāi)害、重大突發(fā)事件等不可控因素導(dǎo)致評審無法進行的，應(yīng)經(jīng)所在市州中醫(yī)藥行政管理部門同意后及時報省中醫(yī)藥管理局核準。

第十四條 二級乙等及以下中醫(yī)醫(yī)院等級申報及受理程序，由各市州制定。

第三章 評審

第十五條 中醫(yī)醫(yī)院評審申請被受理后，應(yīng)隨時做好接受評審的準備，中醫(yī)藥行政管理部門不安排評審前的輔導(dǎo)檢查。

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審委員會應(yīng)組建評審專家組進行評審。

（一）作風(fēng)正派、堅持原則、責(zé)任心強；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；

（三）原則上具備高級技術(shù)專業(yè)職務(wù)任職資格；

（四）身體健康，能勝任評審工作。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評審醫(yī)院泄露。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)回避。醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。評審專家的回避由中醫(yī)藥行政管理部門決定。

第十八條 評審專家組現(xiàn)場評審時應(yīng)采取聽取匯報、與醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估、突擊檢查等方式進行評審。

第十九條 評審所涉及的有關(guān)文件、文書、材料應(yīng)當(dāng)真實，嚴禁弄虛作假。如在評審過程中有弄虛作假行為的應(yīng)取消本次評審資格。

第二十條 評審結(jié)束時，評審專家組應(yīng)召開會議，評議被評審醫(yī)院取得的主要成效、存在的問題和工作建議并向醫(yī)院通報?，F(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

（一）評審工作概況；

（二）被評醫(yī)院取得的主要成績、問題及改進意見；

（三）各專業(yè)組意見；

（四）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

上述材料應(yīng)由評審專家組組長及專家簽字。

第二十二條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后，應(yīng)組織人員匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后呈報評審委員會。評審委員會審議后，將評審結(jié)果報省中醫(yī)藥管理局。

第二十三條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審委員會辦公室存檔，保存期至少五年。

第四章 評審結(jié)論

第二十四條 中醫(yī)醫(yī)院評審的基本結(jié)論是“合格”與“不合格”。

中醫(yī)醫(yī)院評審實行1000分制。各級中醫(yī)醫(yī)院評審合格分值劃分如下：三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評分不得低于900分，三級乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于850分，二級甲等中醫(yī)醫(yī)院不得低于800分，二級乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于750分。

一級中醫(yī)醫(yī)院合格標(biāo)準由各市州劃定，報省中醫(yī)藥管理局備案。醫(yī)院評審沒有達到申報等次合格線的，由中醫(yī)藥行政管理部門根據(jù)實際得分或一票否決情況重新確定等次。

第二十五條 中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)及時審核醫(yī)院評審結(jié)論，對合格者予以公示，公示期15天。公示無異議的，中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)發(fā)出醫(yī)院等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關(guān)中醫(yī)藥行政部門和被評審醫(yī)院，同時報送上級中醫(yī)藥行政管理部門備案。公示有異議并經(jīng)調(diào)查核實確有問題的，應(yīng)暫緩發(fā)放醫(yī)院等級確認通知。

第五章 復(fù)查與抽查

第二十六條 醫(yī)院在評審結(jié)論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審中醫(yī)藥行政管理部門申請復(fù)查。中醫(yī)藥行政管理部門也可以不定期對醫(yī)院等級進行抽查。

申請材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 復(fù)查及抽查結(jié)論與評審相同的，中醫(yī)藥行政管理部門可根據(jù)復(fù)查或抽查專家組的結(jié)論，以及第二十四條的標(biāo)準直接確定結(jié)論。

第二十八條 評審、復(fù)查及抽查結(jié)論為不合格的，應(yīng)對原等次進行降等。

第二十九條 當(dāng)醫(yī)院隸屬關(guān)系、機構(gòu)類別或經(jīng)營性質(zhì)發(fā)生變化時，應(yīng)在變更登記之日起3個月內(nèi)報告評審中醫(yī)藥行政管理部門，并申請復(fù)查。超過三個月未按時申請復(fù)查的，中醫(yī)藥行政管理部門查實后可直接取消其評審結(jié)論，并通報相關(guān)部門和向社會公布。

第三十條 醫(yī)院等級實行浮動制。醫(yī)院取得等次以后，經(jīng)復(fù)查或抽查未達到《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準》的，中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)對其進行降等。

被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審。

第六章 監(jiān)督管理

第三十一條 上級中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)對下級中醫(yī)藥行政管理部門的評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

第三十二條 在評審結(jié)論有效期間，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，評審中醫(yī)藥行政管理部門有權(quán)予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結(jié)論。

第三十三條 中醫(yī)藥行政管理部門工作人員、中醫(yī)醫(yī)院評審委員會委員和評審專家組成員應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，堅持評審標(biāo)準，客觀、公正、廉潔評審，不得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標(biāo)準。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀違規(guī)行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術(shù)學(xué)會；造成影響評審結(jié)論等不良后果的，由所在單位按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀、政紀處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法部門。

第三十四條

參評醫(yī)院不得以任何不正當(dāng)手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，評審委員會應(yīng)立即終止評審并取消醫(yī)院評審資格，并追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任，已經(jīng)完成評審的，撤銷評審結(jié)論。

第三十五條

中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)建立醫(yī)院評審檔案，定期對醫(yī)院評審工作進行總結(jié)，對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進對策與措施，不斷完善醫(yī)院管理評審工作，建立醫(yī)院管理長效機制。

第七章 附則

第三十六條 本辦法的解釋權(quán)由省中醫(yī)藥管理局負責(zé)解釋。第三十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準版篇二

為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達標(biāo)，加快完成各項指標(biāo)的實施、落實，特制定以下計劃，將評審標(biāo)準實施分類，以盡快完成各項任務(wù)目標(biāo)。

一、關(guān)于手術(shù)室可以順利完成的指標(biāo)

7.3.2文化建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院員工言語、儀表規(guī)范

2.2.1建立手術(shù)室安全核查，風(fēng)險評估制度與工作流程

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

二、關(guān)于手術(shù)室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點部門手術(shù)室分區(qū)，布局存在不合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室，2手術(shù)間缺少空氣消毒機。

3.4.4.3.1為醫(yī)護人員提供符合國家標(biāo)準的消毒與防護用品。手術(shù)室目前為零防護，無c型臂下防x射線鉛衣，無感染手術(shù)防護眼鏡及專用防護手套。

5.5手術(shù)室護理質(zhì)量管理目標(biāo)：

1.根據(jù)院方及護理部制定的計劃中，制定本科室工作計劃并逐級分層，落實到每個月工作中。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會制定本日工作計劃，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中，每周按時總結(jié)于質(zhì)控記錄中，發(fā)現(xiàn)問題及時跟蹤驗證，并記錄詳細時間。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業(yè)知識）4.合理編排手術(shù)，合理分配管理時間，合理安排人員結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)手術(shù)護士，提高護理質(zhì)量，以手術(shù)為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量查房、安全日討論、讀書報告會等活動并詳細記錄。

6.手術(shù)績效管理方法：通過工作量、患者滿意度、科室定期考核對手術(shù)室進行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級人員應(yīng)遵守崗位職責(zé)。

3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測：

2.消毒滅菌物品監(jiān)測：針對不能高壓滅菌的物品，采用浸泡、氣熏消毒的物品，每月進行物品消毒滅菌監(jiān)測。

3.常用消毒劑的監(jiān)測：含氯消毒劑的監(jiān)測、戊二醛的監(jiān)測。4.紫外線輻射強度指示卡的監(jiān)測。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

包括手術(shù)室環(huán)境、空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準。

手術(shù)室 段美玲

2012/9/8

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準版篇三

第一章 總 則

第一條 為促進中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進發(fā)展、深化改革、加強管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構(gòu)。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準化的分級管理。

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責(zé)同志兼任。

第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責(zé)具體實施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責(zé)具體實施。

第十一條

上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十二條 評審組織負責(zé)以下事項：

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案。

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審重點和組織實施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（一）醫(yī)院評審申請書；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院評審小組時，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結(jié)果；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（三）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準版篇四

二 級 甲 等 醫(yī) 院 評 審 申 報 書

一、醫(yī)院簡介：

醫(yī)院編制床位張,實際開放床位張

醫(yī)院占地面積約（m）,建筑面積（m）,其中業(yè)務(wù)用房面積（m）,每床建筑面積（m）

醫(yī)院設(shè)職能科室個,臨床科室個,醫(yī)技科個。

二、人員情況

三、設(shè)備情況

醫(yī)院診療設(shè)施齊全,中醫(yī)診療設(shè)備均在正常運行中。醫(yī)院基本設(shè)備擁有ct、mbi、dr、彩超、全自動生化分析儀、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機、中藥煎藥機，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進的診療設(shè)備。

222

2不同情況，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項考核指標(biāo)。

隊伍建設(shè)方面：目前，醫(yī)院職工人，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人，衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例89.9%，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名，護理人員人，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)技術(shù)人員比例為%，院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為57.1%，醫(yī)院主要職能科室負責(zé)人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為%。年度沒有新招聘人員。2年度比2016年度沒有增長。

臨床科室建設(shè)方面：

醫(yī)院設(shè)置有兒科、口腔科、中風(fēng)科、骨傷科、康復(fù)科、肛腸科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個臨床科室。符合臨床科室設(shè)置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內(nèi)科和中風(fēng)科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫(yī)、中醫(yī)科。

10個臨床科室中，內(nèi)科開展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。

2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.59%；2017年度非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.64%；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜伪壤仙?.05個百分點。

重點?？平ㄔO(shè)方面：醫(yī)院有3個重點專科科室：分別為科（省級重點?？疲?，科和科（市級重點?？疲渲?，科開展的中醫(yī)診療方案有各重點?？瓶剖艺J真按照各科中醫(yī)診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實中醫(yī)診療方案內(nèi)容。

中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購制度，采購前根據(jù)流程提前做好采購計劃采購藥品，同時認真核對供應(yīng)商資質(zhì)并保存留檔，并對供應(yīng)商資質(zhì)進行定期評估作好記錄。

中醫(yī)護理方面：中風(fēng)科開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目有拔火罐法、熏洗法；內(nèi)科開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫(yī)護理技術(shù)項目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中醫(yī)藥文化建設(shè)方面：門診、住院部走廊都根據(jù)每個科的具體情況設(shè)置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容，體現(xiàn)各科的特色，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍；院外庭院設(shè)計、中藥候藥區(qū)的設(shè)計體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色，有、涼亭.五、核心指標(biāo)“綜合服務(wù)能力”項目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務(wù)方面：我醫(yī)院根據(jù)上級衛(wèi)生行政主管部門精神指導(dǎo)結(jié)合自身發(fā)展特點制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃，進一步落實了中醫(yī)藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動性。

患者安全方面：

在診療活動中，各臨床科室醫(yī)護人員能夠嚴格執(zhí)行“查對制度”，能夠使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確患者實施正確的操作。外科建立有完整的手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，能夠按照手術(shù)流程操作，手術(shù)部位標(biāo)示符合要求。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會，下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員分工、職責(zé)明確。針對全院醫(yī)師藥師隊伍，每年都要組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，同時對每位參訓(xùn)人員進行閉卷考試，成績匯總以后留檔。護理質(zhì)量管理：醫(yī)院護理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃，有年度開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范活動的實施方案及目標(biāo)，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，進修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨自執(zhí)業(yè)。各科室嚴格按照規(guī)定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標(biāo)、有任務(wù)。醫(yī)師病歷書寫符合《病歷書寫質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。急救科室急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備目錄清晰，設(shè)備定期維護保養(yǎng)，始終保持在待用狀態(tài)。

六、“單項否決”項目完成情況

（一）依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院資質(zhì)方面:無或偽造,出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

2、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)方面：無違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》從事診療活動情況,無實習(xí)生,進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)情況。

3、醫(yī)院經(jīng)營方面:無對外出租、承包科室,院中院情況。

4、采供血管理方面:醫(yī)院有相關(guān)制度,但無血庫,開展輸血業(yè)務(wù)，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議，由縣醫(yī)院血庫提供血源。附相關(guān)制度。

5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果情況。

6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項目情況。

7、設(shè)施設(shè)備方面：按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，已經(jīng)申請上級衛(wèi)生行政部門批準相關(guān)事項，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備使用人員具備上崗證。

8、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準注冊的供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用過未經(jīng)批準的醫(yī)院制劑。

(二)醫(yī)療安全

我院在評審期內(nèi)沒有發(fā)生過負完全或主要責(zé)任一級醫(yī)療事故。也沒有發(fā)生過經(jīng)調(diào)解組織判定為負完全或主要責(zé)任的醫(yī)療爭議。

(三)重大事件

財務(wù)無違紀、違法事件（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國有資產(chǎn)無自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途。沒有發(fā)生過因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任務(wù) 醫(yī)院能夠按時完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)。同時，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項任務(wù)。

(五)誠信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)院無不良事件,無亂收費、出具虛醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象。無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療質(zhì)量安全問題。

(六)其它

我院污水、污物處理符合相關(guān)規(guī)定，消防已經(jīng)驗收合格。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅持“小綜合、大?？啤陌l(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯、綜合服務(wù)功能較強的中醫(yī)醫(yī)院”。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求相適應(yīng)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)體系,建立和完善中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運行機制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機制,推進中醫(yī)藥科教和文化建設(shè),推進中醫(yī)藥信息化建設(shè),促進中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平,為創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院努力奮斗。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準版篇五

第一章 總 則

第一條 為促進中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進發(fā)展、深化改革、加強管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構(gòu)。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準化的分級管理。

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責(zé)同志兼任。

第十條

三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責(zé)具體實施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責(zé)具體實施。

第十一條

上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十二條

評審組織負責(zé)以下事項：

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計劃，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案。

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（一）醫(yī)院評審申請書；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院 4 的，在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審小組時，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結(jié)果；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。省級中醫(yī)藥管理部門擬作出三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論的，應(yīng)將評審報告、打分匯總表、核心指標(biāo)檢查記錄表等材料復(fù)印件報送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。6

公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)專科建設(shè)等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，視為評審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù) 8

正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（三）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

標(biāo)識：

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責(zé)人行政處分或者紀律處分。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準版篇六

為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達標(biāo)，加快完成各項指標(biāo)的實施、落實，特制定以下計劃，將評審標(biāo)準實施分類，以盡快完成各項任務(wù)目標(biāo)。

一、關(guān)于手術(shù)室可以順利完成的指標(biāo)

7.3.2文化建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院員工言語、儀表規(guī)范

2.2.1建立手術(shù)室安全核查，風(fēng)險評估制度與工作流程

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

二、關(guān)于手術(shù)室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點部門手術(shù)室分區(qū)，布局存在不合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室，2手術(shù)間缺少空氣消毒機。

3.4.4.3.1為醫(yī)護人員提供符合國家標(biāo)準的消毒與防護用品。手術(shù)室目前為零防護，無c型臂下防x射線鉛衣，無感染手術(shù)防護眼鏡及專用防護手套。

5.5手術(shù)室護理質(zhì)量管理目標(biāo)：

1.根據(jù)院方及護理部制定的年度計劃中，制定本科室年度工作計劃并逐級分層，落實到每個月工作中。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會制定本日工作計劃，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中，每周按時總結(jié)于質(zhì)控記錄中，發(fā)現(xiàn)問題及時跟蹤驗證，并記錄詳細時間。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業(yè)知識）4.合理編排手術(shù)，合理分配管理時間，合理安排人員結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)手術(shù)護士，提高護理質(zhì)量，以手術(shù)為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量查房、安全日討論、讀書報告會等活動并詳細記錄。

6.手術(shù)績效管理方法：通過工作量、患者滿意度、科室定期考核對手術(shù)室進行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級人員應(yīng)遵守崗位職責(zé)。

3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測：

2.消毒滅菌物品監(jiān)測：針對不能高壓滅菌的物品，采用浸泡、氣熏消毒的物品，每月進行物品消毒滅菌監(jiān)測。

3.常用消毒劑的監(jiān)測：含氯消毒劑的監(jiān)測、戊二醛的監(jiān)測。4.紫外線輻射強度指示卡的監(jiān)測。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

包括手術(shù)室環(huán)境、空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準。

手術(shù)室 段美玲

2012/9/8

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準版篇七

茲有醫(yī)院，根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準》進行了自查自評，基本符合級等醫(yī)院要求，特申請評審驗收。附《中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》自查匯總一份。

申請單位：（公章）

年月日

— — 156

附件9

貴局（院）遞交的“中醫(yī)醫(yī)院申報級等評審”申請已受理，我辦將于級中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》的要求，安排好工作、提供相關(guān)資料、配合評審驗收。

— — 157

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準版篇八

2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實施方案。

一、整改目標(biāo)

通過**省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進了我院進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準化管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、存在問題

（一）、管理組存在問題：

1、醫(yī)院實行了績效管理，但沒有實行成本管理。

2、沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施。

3、醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設(shè)相對于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。

4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機房比較臟亂。

5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。

（二）、?？平M存在問題：

1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。

2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。

（三)、藥事組存在問題：

1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達標(biāo)。

2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。

3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

4、查閱相關(guān)資料，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。

5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片，補佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。

6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度和程序不完善。

（四）、護理組存在問題：

1、中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評析會上獨缺專項質(zhì)量討論內(nèi)容。

2、責(zé)任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行，宣教內(nèi)容不突出。

3、護理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實際層級職責(zé)不合，考核護理人員未能完全掌握層級的職責(zé)。

4、科室護理人員對科室本優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃不能完全掌握。

（五）、檢驗、輸血組存在問題：

1、實驗室場地面積小，實驗室流程布局不合理。

2、實驗室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細胞計數(shù)儀、溶漿機、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實驗室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。

3、微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標(biāo)本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細菌培養(yǎng)標(biāo)本對臨床合理用藥不能提供支持。

4、室間質(zhì)控項目沒做全，二甲要求達到七項以上，我院只有六項，血細胞計數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。

5、檢驗單雙簽名執(zhí)行不符合，為lis默認設(shè)臵，24小時審核者均為科室主任，在實際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。

（六）、影像組存在問題：

1、機房面積小，不達標(biāo)。

2、人員偏少，人才梯隊建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。

3、疑難病例討論深度不夠。

4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。

5、科室有詳細的操作規(guī)范但未嚴格落實。

（七）、感控組存在問題：

1、成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核。

2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項目設(shè)臵不規(guī)范，重量與暫存點不一致。

3、傳染病科室漏報嚴重（13%），補報率較高。

4、醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。

5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。

6、醫(yī)院重點部門布局及流程不符合院感要求。

(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題

1、人員梯隊不足，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒有高級職稱。

2、繼續(xù)教育做得不夠。

3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足。

4、診室、治療室場地狹小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、從2016年6月起，醫(yī)院財務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實到位。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務(wù)科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加強與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學(xué)化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風(fēng)格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機的結(jié)合起來，成為**的新地標(biāo)。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾人群的需要。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、?？平ㄔO(shè)方面：

一、搬遷新院時，醫(yī)院建設(shè)一棟獨立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時請上級市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸?？茷槲铱圃O(shè)計、布局。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5

財務(wù)科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請進來。

1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔(dān)任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。

2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)先進的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗。

3、今年招聘二名針灸推拿應(yīng)屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲備人才。

4、根據(jù)我院中醫(yī)重點?？频男枨筇砼Z必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè)備。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：

1、新院建設(shè)計劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、對煎藥房后面的臭水溝進行清潔疏浚，并按照專家建

議近期將對該臭水溝進行暗溝改建。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負責(zé)人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績效考核方案進行處罰。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時上報醫(yī)院對相關(guān)人員進行處罰。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進行處方規(guī)范化學(xué)習(xí)。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對于麻醉、精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時采購程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實到位。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、護理方面：

1、及時召開二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審驗收總結(jié)會議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護士長。整改期限：立即整改。

2、護理部隨查各臨床護理單元整改措施落實情況，對不能及時進行整改及整改措施落實不到位者，按照“護理部績效考核細則”進行嚴肅處理。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：2016年6月30日前。

3、護理部及時修訂護理人員職稱職責(zé)與層級職責(zé)內(nèi)容，將二者內(nèi)容進行綜合梳理，便于各臨床護理單元層級管理及合理使用護理人員，明確職責(zé)，保證護理安全。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：立即整改。

4、要求各臨床護理單元護士長認真落實整改措施，對

科室各種工作計劃、方案及措施等，認真加以培訓(xùn)，定期進行考核。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強中醫(yī)護理健康教育制度的落實，針對患者實際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

6、加強對中醫(yī)特色護理評價工作的督查，嚴格落實考核、討論評析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進護理工作質(zhì)量。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、醫(yī)學(xué)檢驗和臨床輸血方面：

1、針對實驗室場地面積小，實驗室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設(shè)計規(guī)劃好實驗室用房，不僅要實驗室面積夠用，而且要將實驗室流程設(shè)計合理，符合實驗室生物安全管理要求。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、針對我院檢驗科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問題，科室及時申請購臵報告，申請購臵二級醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝臵和感應(yīng)龍頭基本設(shè)施。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、對于我院微生物室細菌培養(yǎng)標(biāo)本量少，檢驗科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)，申請參加室間質(zhì)量控制，保證細菌培養(yǎng)結(jié)果準確可靠，另外盡量多開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細菌培養(yǎng)要求，加強宣傳管理，提高細菌培養(yǎng)檢驗標(biāo)本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo)。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室間質(zhì)量控制我院檢驗科今年已經(jīng)申請參加**省臨床檢驗中心的臨床微生物學(xué)項目，達到參加七個項目的室間質(zhì)量控制要求。血液細胞計數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、針對我院檢驗科檢驗單雙簽名不符合規(guī)定的問題，10

請lis工程師將默認的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時自己檢驗自己審核并在審核者處簽名。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、檢驗科向醫(yī)務(wù)科申請能多派人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)進修，及時掌握新興檢驗技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗，更好的為我院臨床科室提供全面準確的實驗室支持。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、機房面積因受場地限制短期內(nèi)以無法解決，在搬遷新院時按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準設(shè)計改善。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、醫(yī)院積極引進人才，重視人才梯隊建設(shè)，督促現(xiàn)有工作人員積極學(xué)習(xí)考證。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑難病例討論深度問題采取請進來的措施，邀請中

高級醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復(fù)軍科主任，蒲寶軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、對于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、進一步強化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴格落實。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、醫(yī)院感染管理方面：

1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12

大分類設(shè)臵。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設(shè)施，對醫(yī)療廢物實行稱重實事求是登記，暫存間每天匯總。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、醫(yī)院、科室加強傳染病上報管理，將其納入績效考核。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加強院科兩級培訓(xùn)，加強手衛(wèi)生培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員院感應(yīng)知應(yīng)會知識提問環(huán)節(jié)并納入績效考核。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀清科主任，滕小英護士長。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建醫(yī)院時，重點部門建筑設(shè)計圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達到院感要求。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設(shè)方面：

1、加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時，有計劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個科室安排1名人員赴上級醫(yī)院進修，積極參加省、市乃至全國學(xué)術(shù)會議及繼續(xù)教育培訓(xùn)班，交流經(jīng)驗，向別人學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛(wèi)技人員積極申報評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科兩級加強對西醫(yī)人員的西學(xué)中培訓(xùn)和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓(xùn)考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發(fā)病能夠進行辨證論治。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、醫(yī)院整體搬遷時充分考慮各科室建設(shè)指南的要求，做到面積、流程合理。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組 為保證我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改工作正常運行，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長

黃 石副院長、醫(yī)務(wù)科長

尹先平副院長、內(nèi)一科主任

楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護理部主任）

成 員：肖 俊（糖尿病科主任）

張 鵬（骨傷科主任）

補明秀（婦產(chǎn)科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗、輸血科主任）李復(fù)軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）

鐘 敏（財務(wù)科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設(shè)備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任、基層指導(dǎo)科主任）

下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任由黃石副院長兼任。

我院二級中醫(yī)醫(yī)院評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：制定整改實施方案，負責(zé)督促各組整改措施落實情況，將整改落實情況納入科室績效考核內(nèi)容，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

本整改方案從下發(fā)之日起實施。

2016年5月10日

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準版篇九

各科室：

2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進行討論，并與臨床醫(yī)療、護理、藥劑人員進行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）

專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2015?66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2015?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、 中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點，推進優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進來”的模式，引進學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

嚴格要求全院醫(yī)務(wù)人員認真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》《、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強中醫(yī)辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

切實提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫(yī)院將進一步加強多學(xué)科合作、互補，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點、

專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫(yī)治療難點，定期進行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項目。

整改意見:

醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

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