每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫(xiě)一篇文章。寫(xiě)作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。寫(xiě)范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控篇一

篇1：住院病歷的整改措施

篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施

打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程和病情專(zhuān)柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來(lái)，隨著軍衛(wèi)一號(hào)軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識(shí)。我院自20xx年實(shí)行電子病歷書(shū)寫(xiě)以來(lái)，書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷及原因分析

1.電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。

2.各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同 在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒(méi)有突出重點(diǎn)，沒(méi)有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一 般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，多是僅有臺(tái)頭而沒(méi)有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫(xiě)為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱(chēng)，未能從患者的癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒(méi)有達(dá)到鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。

4.病程記錄不及時(shí)甚至超前完成 國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本

規(guī)范》明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，超過(guò)7天甚至十幾天未寫(xiě)病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫(xiě)日期不同；有時(shí)甚至日期已過(guò)去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)目前我院電子病歷書(shū)寫(xiě)主要由“三生”即：實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核，晉升比較重視，而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷書(shū)寫(xiě)在考核中沒(méi)有多少分量，不會(huì)影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€(gè)模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病情。

2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不足。他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行書(shū)面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。

3.上級(jí)醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫(xiě)論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)

合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)

同，未進(jìn)行必要的具體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)新來(lái)院的三生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時(shí)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用

個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行科室自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，杜絕問(wèn)題病歷出科?？浦魅螌?duì)本科室出院病歷進(jìn)行抽查，如有問(wèn)題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔病歷進(jìn)行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合格病歷及時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率達(dá)到95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出2個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)未能及時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激勵(lì)青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表?yè)P(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。對(duì)有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。每年舉行病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo)志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇2：20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施

20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施

20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:

病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下：

1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多；

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)；

3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示；

5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。

3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。篇3：20xx上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施

20xx年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施

20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺

小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

篇2：醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

考核方法：查看委員會(huì)，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。改進(jìn)措施：① 醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問(wèn)題。② 定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力；③ 制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度；④ 制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)；⑤ 每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識(shí)；⑥ 每月召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。

考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。

改進(jìn)措施：① 加強(qiáng)輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要；② 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到3天急癥用血量，具備24小時(shí)為臨床提供輸血服務(wù)的能力；③ 嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)

控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。

改進(jìn)措施：① 不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實(shí)。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全；② 加強(qiáng)血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血和出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全；③ 加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo)；④ 輸血科每月對(duì)臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床用血存在的問(wèn)題及時(shí)反饋意見(jiàn)或通報(bào)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實(shí)施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改進(jìn)措施：① 制定并實(shí)施控制輸血感染的方案；② 嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血液處理規(guī)定；③ 貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)記錄；④ 輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購(gòu)入和使用；⑤ 輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時(shí)后銷(xiāo)毀，做好一次性器材的銷(xiāo)毀記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。

改進(jìn)措施：① 輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全的核對(duì)工作；② 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對(duì)后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全；③ 輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤；④ 病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書(shū)》上簽字并存入病歷；⑤急診用血或患者及家屬不能簽字者時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)同意，備案并記入病歷，用血量超過(guò)20xx毫升需報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門(mén)批準(zhǔn)；⑥加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。

篇3：20xx上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施

20xx年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施

20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查

結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

整改措施：

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控篇二

專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施

護(hù)理質(zhì)量是反映醫(yī)院護(hù)理技術(shù)水平，整體管理水平和服務(wù)水平的聚焦點(diǎn)，質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的核心，為了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高和更好地開(kāi)展以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理部特制定專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施如下：

一、科室建立質(zhì)控體系：實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)→質(zhì)控小組→護(hù)士自控三級(jí)質(zhì)控防法。

1、成立科室專(zhuān)科質(zhì)量控制體系護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，下設(shè)：病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理小分組。特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、急救物品管理小分組，護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)、護(hù)理技術(shù)操作小分組，護(hù)理核心制度、整體護(hù)理小分組，壓瘡管理、高危患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小分組，護(hù)理缺陷管理、患者身份識(shí)別六個(gè)質(zhì)控小分組，護(hù)理缺陷管理、患者身份識(shí)別六個(gè)質(zhì)控小分組，由科室質(zhì)控小組嚴(yán)格管理和控制各項(xiàng)護(hù)理工作指標(biāo)，實(shí)行目標(biāo)化管理以保證專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。

2、各個(gè)質(zhì)控小組各自掌握標(biāo)準(zhǔn)，采取隨時(shí)督導(dǎo)方式，每周檢查1-2次，每月科室召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議，各小組向護(hù)士長(zhǎng)提交質(zhì)量檢查反饋表。檢查督導(dǎo)內(nèi)容與護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)一致，并納入護(hù)士績(jī)效考核。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各小組查出的問(wèn)題進(jìn)行反饋，由大家分析原因。提出整改措施，更新工作方法和流程，全面通過(guò)后貫徹執(zhí)行。不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

二、全面掌握專(zhuān)科知識(shí)及技能，保證護(hù)理質(zhì)量。

1、制定本科室一般護(hù)理常規(guī)機(jī)能體現(xiàn)本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，要求護(hù)士人人掌握并運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體責(zé)任制護(hù)理。

2、護(hù)士掌握本科室急、危、重危搶救流程。每位護(hù)士掌握并熟知本科所編制的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，能熟練操作本科儀器設(shè)備。

3、護(hù)士長(zhǎng)每月組織專(zhuān)科知識(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每月組織專(zhuān)科操作或急救技能培訓(xùn)并考核。

三、切實(shí)做好安全管理，保障患者安全

1、建立科室急救物品及設(shè)備安全檢查小組；每月負(fù)責(zé)急救物品及意義設(shè)備檢查，檢查急救藥品有效期，排查儀器設(shè)備安全隱患，調(diào)試處于完好備用狀態(tài)。

2、按照患者身份識(shí)別制度及核對(duì)流程正確識(shí)別病人。

3、改善用藥的安全性：組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)科室重點(diǎn)；特殊藥物使用的注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)；嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；查對(duì)好每一個(gè)環(huán)節(jié)。

4、減少患者因跌倒、墜床造成傷害：為患者發(fā)放跌倒、墜床告知書(shū)，認(rèn)真做好高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及落實(shí)預(yù)防措施。

5、防止壓瘡：認(rèn)真做好高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格落實(shí)壓瘡防范措施，壓瘡高危者按時(shí)翻身，保持皮膚干燥，根據(jù)評(píng)估幸虧決定患者是否使用氣墊床。

6、做好醫(yī)院感染管理工作：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，治療室、換藥室、產(chǎn)房等無(wú)菌操作場(chǎng)所。每日消毒2次，每日濕式拖地2次。痰盂、便器每日消毒，監(jiān)測(cè)員每月做好空氣監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，科室使用的器械消毒液定時(shí)更換，并監(jiān)測(cè)有效濃度，并有監(jiān)測(cè)記錄。

7、落實(shí)整體護(hù)理及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：護(hù)士掌握分管病人“八知道”，落實(shí)健康教育；心理護(hù)理、改善服務(wù)態(tài)度。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的科室，遵照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

8、加強(qiáng)護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控：提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，出院病歷護(hù)理文書(shū)質(zhì)量符合要求。

9、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，遵守護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。

10、加強(qiáng)病房管理：保持床單元清潔整齊，病房及走廊清潔，家屬親友按探視時(shí)間探視病人，治療時(shí)間減少陪客。禁止在病房?jī)?nèi)抽煙，禁止大聲喧嘩。床頭物品放置規(guī)范，床下清潔無(wú)雜物。

11、護(hù)士長(zhǎng)抓好護(hù)理質(zhì)控工作：每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量自查并召開(kāi)護(hù)士會(huì)進(jìn)行自查分析、討論、講評(píng)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 以上專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施，各科室參照?qǐng)?zhí)行。成立專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量控制小組，嚴(yán)格控制護(hù)理質(zhì)量環(huán)節(jié)。使專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的效果。

醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控篇三

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控整改措施

篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量能直接反映醫(yī)院醫(yī)療工作過(guò)程質(zhì)量,反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平高低。相對(duì)于病歷終末質(zhì)量而言,加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷并進(jìn)行快速有效的反饋,對(duì)于提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量,堵塞漏洞,保證醫(yī)療安全具有重要意義。筆者結(jié)合工作實(shí)踐,分析住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的主要表現(xiàn)、發(fā)生原因并提出管理對(duì)策。1病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷主要表現(xiàn)1。1重要缺陷①病歷缺乏客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性:尤其是在電子病歷使用中隨意進(jìn)行復(fù)制粘貼,同病種病歷大量使用模板,雷同化現(xiàn)象比較突出,這樣的病歷不可能準(zhǔn)確反映患者疾病特點(diǎn),也無(wú)法體現(xiàn)診療工作的個(gè)體化原則,失去病歷的科學(xué)價(jià)值;②未按規(guī)定時(shí)限記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)熏記錄中缺乏病情系統(tǒng)分析、診斷及鑒別診斷、治療原則及注意事項(xiàng):有的下級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房作出的指示,在病歷中既不記載,也不說(shuō)明理由;③執(zhí)行制度不嚴(yán)格,尤其重?；颊卟荒苷J(rèn)真執(zhí)行危重病例討論制度、術(shù)前討論制度、會(huì)診制度、交接班制度,嚴(yán)重影響診療質(zhì)量;④時(shí)限性差,入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)患者術(shù)后病程記錄、手術(shù)記錄等書(shū)寫(xiě)不及時(shí),首次病程記錄層次不清晰,診斷分析內(nèi)容簡(jiǎn)單,診斷依據(jù)不充分,術(shù)后病程記錄不能詳細(xì)提。

打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程和病情專(zhuān)柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來(lái)，隨著軍衛(wèi)一號(hào)軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識(shí)。我院自20xx年實(shí)行電子病歷書(shū)寫(xiě)以來(lái)，書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷及原因分析

1.電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。

2.各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同 在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄

中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒(méi)有突出重點(diǎn)，沒(méi)有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一

般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，多是僅有臺(tái)頭而沒(méi)有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫(xiě)為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱(chēng)，未能從患者的癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒(méi)有達(dá)到鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。

4.病程記錄不及時(shí)甚至超前完成 國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本

規(guī)范》明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，超過(guò)7天甚至十幾天未寫(xiě)病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫(xiě)日期不同；有時(shí)甚至日期已過(guò)去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病程早就復(fù)

制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)目前我院電子病歷書(shū)寫(xiě)主要由“三生”即：實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核，晉升比較重視，而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷書(shū)寫(xiě)在考核中沒(méi)有多少分量，不會(huì)影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€(gè)模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病情。

2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不足。他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行書(shū)面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。

3.上級(jí)醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫(xiě)論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)同，未進(jìn)行必要的具體指導(dǎo)。

電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)新來(lái)院的三生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時(shí)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用

個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行科室自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，杜絕問(wèn)題病歷出科?？浦魅螌?duì)本科室出院病歷進(jìn)行抽查，如有問(wèn)題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔病歷進(jìn)行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合格病歷及時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率達(dá)到95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。

加大對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出2個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)未能及時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激勵(lì)青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表?yè)P(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。對(duì)有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。每年舉行病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo)志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇2：住院病歷的整改措施

篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施

住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施

打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程和病情專(zhuān)柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來(lái)，隨著軍衛(wèi)一號(hào)軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識(shí)。我院自20xx年實(shí)行電子病歷書(shū)寫(xiě)以來(lái)，書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷及原因分析

1.電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。

2.各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同 在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒(méi)有突出重點(diǎn)，沒(méi)有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一 般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，多是僅有臺(tái)頭而沒(méi)有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫(xiě)為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱(chēng)，未能從患者的癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒(méi)有達(dá)到鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。

4.病程記錄不及時(shí)甚至超前完成 國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本

規(guī)范》明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，超過(guò)7天甚至十幾天未寫(xiě)病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫(xiě)日期不同；有時(shí)甚至日期已過(guò)去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)目前我院電子病歷書(shū)寫(xiě)主要由“三生”即：實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生，住院醫(yī)師擔(dān)任。這些人員工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核，晉升比較重視，而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷書(shū)寫(xiě)在考核中沒(méi)有多少分量，不會(huì)影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€(gè)模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病情。

2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不足。他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行書(shū)面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。

3.上級(jí)醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫(xiě)論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)

合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)同，未進(jìn)行必要的具體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)新來(lái)院的三生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時(shí)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用

個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行科室自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，杜絕問(wèn)題病歷出科?？浦魅螌?duì)本科室出院病歷進(jìn)行抽查，如有問(wèn)題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔病歷進(jìn)行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合格病歷及時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率達(dá)到95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對(duì)在院

病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出2個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)未能及時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)

容的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激勵(lì)青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表?yè)P(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。對(duì)有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。每年舉行病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo)志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇2：20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施

20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施

20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:

病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下：

1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多；

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)；

3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽(yáng)性未在體溫單上標(biāo)示；

5、個(gè)別醫(yī)囑無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。

3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

5、要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。篇3：20xx上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施

20xx年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施

20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

篇3：20xx上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施

20xx年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施

20xx年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

整改措施：

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控篇四

分級(jí)護(hù)理質(zhì)控整改措施

篇1：分級(jí)護(hù)理整改措施

篇1：分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析篇2：創(chuàng)優(yōu)護(hù)理服務(wù)存在問(wèn)題及整改措施 存在問(wèn)題及整改措施

神經(jīng)內(nèi)科

一、存在問(wèn)題：

1、護(hù)理人員不足。

2、由于護(hù)士社會(huì)地位低、經(jīng)濟(jì)收入低使護(hù)士缺乏工作熱情，消極怠工、敷衍、應(yīng)付態(tài)度仍然存在，護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)淡薄，缺乏主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。

3、病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位。

4、基礎(chǔ)操作不規(guī)范，部分護(hù)士在操作時(shí)為了省時(shí)省力，忽略操作細(xì)節(jié)，違反操作流程，工作較忙時(shí)更加突出，表現(xiàn)為無(wú)菌操作不洗手、不戴口罩，不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

5、健康教育宣傳不到位，缺乏多樣化。

6、科室床位緊張，導(dǎo)致加床多，護(hù)士人員不足，導(dǎo)致環(huán)境欠整潔。

7、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)占用了護(hù)士大量時(shí)間，造成護(hù)士到患者床旁時(shí)間不夠。

8、分級(jí)護(hù)理要求落實(shí)不到位。

9、經(jīng)濟(jì)價(jià)值在護(hù)理工作中未體現(xiàn)

10、年輕護(hù)士多，各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)有待提高。

11、由于本科室護(hù)理工作量大，護(hù)士人員欠缺，護(hù)士不能按時(shí)完成護(hù)理工作，經(jīng)常需要加班加點(diǎn)。

二、措施

1、加強(qiáng)宣傳和教育：組織護(hù)士學(xué)習(xí)《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》、《茂名市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》及《茂名石化醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)工作方案》等文件精神。

2、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，組織培訓(xùn)及考核。

3、針對(duì)科室病人多，工作量大等情況，不單以經(jīng)濟(jì)效益為目的，適量增加護(hù)理人員，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度，為科室的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展做鋪墊。

4、根據(jù)科室特點(diǎn)，重新調(diào)整工作流程，修訂工作職責(zé)、各班次內(nèi)容等，完善健康教育內(nèi)容并實(shí)施。

5、護(hù)理部表格式護(hù)理記錄單的使用，大大縮短護(hù)理書(shū)寫(xiě)時(shí)間，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)。

6、實(shí)行管床護(hù)士負(fù)責(zé)制，護(hù)理組長(zhǎng)檢查督促，讓每個(gè)護(hù)士都分管床位，負(fù)責(zé)所管病人的健康宣教等，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感。

7、針對(duì)護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)淡薄，進(jìn)行個(gè)人思想指導(dǎo)，使護(hù)士建立服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，使工作更主動(dòng)、積極。

8、加大基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況的檢查力度，并與護(hù)士績(jī)效掛鉤，使護(hù)理質(zhì)量得到提高。

9、針對(duì)年輕護(hù)士護(hù)理操作技術(shù)不高，進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，鼓勵(lì)年輕護(hù)士多與資深護(hù)士交流學(xué)習(xí)。

10、合理利用人力資源，積極調(diào)動(dòng)每一位護(hù)士的積極性。篇3：護(hù)理部自查報(bào)告和整改措施 護(hù)理部自查報(bào)告及整改措施

我院根據(jù)大院附黨發(fā)20xx（18）號(hào)文件，認(rèn)真組織全員職工學(xué)習(xí)文件精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各方面的工作進(jìn)行了自查和專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。通過(guò)整改活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，現(xiàn)將我院護(hù)理部自查時(shí)存在的問(wèn)題及整改措施匯報(bào)如下：

一、存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問(wèn)題：

1、簡(jiǎn)化操作流程，不能?chē)?yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

2、交接班不仔細(xì)，不能?chē)?yán)格執(zhí)行交接班制度，交接不清。

3、巡回不及時(shí)，疏于對(duì)病人病情及液體滴速的觀察。

4、無(wú)菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，消毒隔離不夠徹底，操作仍需進(jìn)一步提高，一次性物品的銷(xiāo)毀不徹底、不規(guī)范。

（二）服務(wù)質(zhì)量方面存在不足：

1、政治理論學(xué)習(xí)不夠深入。

2、服務(wù)宗旨不夠牢固。

3、業(yè)務(wù)失去追尋目標(biāo)，提升滯緩。

二、原因分析

1、對(duì)加強(qiáng)學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不夠；學(xué)習(xí)不扎實(shí)，主動(dòng)性、自覺(jué)性學(xué)習(xí)不夠，從而使自己的觀念更新滯后。

2、沒(méi)有把理論學(xué)習(xí)放在重要位置，學(xué)習(xí)存在片面性，這是政治理論不成熟的具體表現(xiàn)。

3、理論與實(shí)踐“兩張皮”，沒(méi)有完全結(jié)合起來(lái)。

三、

（一）切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全教育，樹(shù)立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)的思想。

具體措施：

1、護(hù)理人員必須堅(jiān)持例會(huì)制度，參加醫(yī)療安全教育學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。

2、結(jié)合我院開(kāi)展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)的理念，提供主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，提倡護(hù)理人員用“愛(ài)心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人評(píng)選活動(dòng)。

3、通過(guò)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，在全社會(huì)樹(shù)立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，做到“三好一滿意”弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。 具體措施：

1、要進(jìn)一步落實(shí)《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。

2、建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。

1)醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計(jì)劃、目標(biāo)任務(wù)和實(shí)施措施，護(hù)理人員經(jīng)注冊(cè)上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2)建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

3)建

立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。

4)建立護(hù)士績(jī)效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合。

3、明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范，必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)。

4、明確臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目要包括為患者實(shí)施的病情觀察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開(kāi)，作為向患者公開(kāi)的內(nèi)容，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)機(jī)制。

（三）加強(qiáng)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)。

具體措施：

1、開(kāi)展《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)理人員掌握各項(xiàng)規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范護(hù)理工作流程，制定病人安全管理預(yù)案。

3、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控措施管理，加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度，科室建立質(zhì)控小組，定期檢查制度落實(shí)情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，把質(zhì)量問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生。

4、反復(fù)強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，利用晨會(huì)和平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行法律知識(shí)與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告知護(hù)士，任何一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成無(wú)法挽回的損失。定期召開(kāi)安全分析會(huì)，讓護(hù)理人員結(jié)合崗位工作，尋找容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)，尤其對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，分析原因并制定改進(jìn)措施。更新管理理念，鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)安全隱患，并設(shè)立隱患自查報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度，如隱瞞不報(bào)，則按相應(yīng)制度懲罰。

（四）加強(qiáng)護(hù)理“三基”“三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)考核。

具體措施：

1、強(qiáng)化理論考試和技術(shù)操作考核。

2、鼓勵(lì)護(hù)理人員參加院內(nèi)外的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。

3、制訂優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加成人高等教育以提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識(shí)。

4、采用請(qǐng)進(jìn)來(lái)走出去的辦法，加強(qiáng)護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，每二月請(qǐng)上級(jí)專(zhuān)家來(lái)我院指導(dǎo)講課，護(hù)理人員輪流到上級(jí)醫(yī)院短期培訓(xùn)。

（五）加強(qiáng)護(hù)士條例的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅(jiān)決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。具體措施：

加大督促檢查力度，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)士用藥與醫(yī)囑不符，嚴(yán)肅處理。

（六）加強(qiáng)無(wú)菌操作規(guī)程的培訓(xùn)、無(wú)菌物品的管理、做好各種無(wú)菌物品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測(cè)督促檢查工作；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。

具體措施：合力分工，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心。

（七）加強(qiáng)值班交接班制度。

具體措施：

1、一周一次核心制度的學(xué)習(xí)。

2、一周一次至少護(hù)理人員集體交接班。

3、加大行政查房的檢查督促力度。 篇2：分級(jí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)表

督查部門(mén)：護(hù)理部 時(shí)間： 20xx 年10月 篇3：專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施

專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施

護(hù)理質(zhì)量是反映醫(yī)院護(hù)理技術(shù)水平，整體管理水平和服務(wù)水平的聚焦點(diǎn)，質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的核心，為了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高和更好地開(kāi)展以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理部特制定專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施如下：

一、科室建立質(zhì)控體系：實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)→質(zhì)控護(hù)士二級(jí)質(zhì)控方法。

1、成立科室專(zhuān)科質(zhì)量控制體系護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，質(zhì)控項(xiàng)目：病房管理、分級(jí)護(hù)理、急救物品管理、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、護(hù)理技術(shù)操作考核、護(hù)理核心制度、壓瘡管理、高?；颊叩?、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理不良事件管理、患者身份識(shí)別等，由科室質(zhì)控小組嚴(yán)格管理和控制各項(xiàng)護(hù)理工作指標(biāo)，實(shí)行目標(biāo)化管理以保證專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。

2、科室質(zhì)控小組各自掌握標(biāo)準(zhǔn)，采取隨時(shí)督導(dǎo)方式，每月檢查1-2次，每季科室召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，反饋質(zhì)量檢查情況，分析原因，提出整改措施，更新工作方法和流程，全面通過(guò)后貫徹執(zhí)行，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。檢查督導(dǎo)內(nèi)容與護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)一致，并納入護(hù)士績(jī)效考核。

二、全面掌握專(zhuān)科知識(shí)及技能，保證護(hù)理質(zhì)量。

1、制定本科室一般護(hù)理常規(guī)機(jī)能體現(xiàn)本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，要求護(hù)士人人掌握并運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體責(zé)任制護(hù)理。

2、護(hù)士掌握本科室急、危、重危搶救流程。每位護(hù)士掌握并熟知本科所編制的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，能熟練操作本科儀器設(shè)備。

3、護(hù)士長(zhǎng)每月組織專(zhuān)科知識(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每月組織專(zhuān)科操作或急救技能培訓(xùn)并考核。

三、切實(shí)做好安全管理，保障患者安全

1、科室設(shè)急救物品及設(shè)備安全責(zé)任人，每月負(fù)責(zé)急救物品及儀器設(shè)備檢查，檢查急救藥品有效期，排查儀器設(shè)備安全隱患，調(diào)試處

于完好備用狀態(tài)。

2、按照患者身份識(shí)別制度及核對(duì)流程正確識(shí)別病人。

3、改善用藥的安全性：組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)科室重點(diǎn)、特殊藥物

使用的注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，查對(duì)好每一個(gè)環(huán)節(jié)。

4、減少患者因跌倒、墜床造成傷害：為患者發(fā)放跌倒、墜床告知書(shū)，認(rèn)真做好高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及落實(shí)預(yù)防措施。

5、防止壓瘡：認(rèn)真做好高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估，嚴(yán)格落實(shí)壓瘡防范措施，壓瘡高危者按時(shí)翻身，保持皮膚干燥，根據(jù)評(píng)估 結(jié)果決定患者是否使用氣墊床。

6、做好醫(yī)院感染管理工作：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，治療室、換藥室、產(chǎn)房等無(wú)菌操作場(chǎng)所，每日消毒2次，每日濕式拖地2次，痰盂、便器每日消毒，監(jiān)測(cè)員每月做好空氣監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，科室使用的器械消毒液定時(shí)更換，并監(jiān)測(cè)有效濃度，并有監(jiān)測(cè)記錄。

7、落實(shí)整體護(hù)理及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：護(hù)士掌握分管病人“八知道”，落實(shí)健康教育；心理護(hù)理、改善服務(wù)態(tài)度。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的科室，遵照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

8、加強(qiáng)護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控：提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，出院病歷護(hù)理文書(shū)質(zhì)量符合要求。

9、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，遵守護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。

10、加強(qiáng)病房管理：保持床單元清潔整齊，病房及走廊清潔，家屬親友按探視時(shí)間探視病人，治療時(shí)間減少陪客。禁止在病房?jī)?nèi)抽煙，禁止大聲喧嘩。床頭物品放置規(guī)范。

11、護(hù)士長(zhǎng)抓好護(hù)理質(zhì)控工作：每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量自查和每季召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)進(jìn)行自查分析、討論、改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制 醫(yī)院質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控篇五

篇一：護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施07 護(hù)理質(zhì)控檢查及整改措施篇二：第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施 神經(jīng)外科一區(qū)李群香 消毒隔離：

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。

2、組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護(hù)士掌握職業(yè)暴露的處理程序。

3、培養(yǎng)護(hù)士良好的習(xí)慣凡是液體、棉枝、茂康碘開(kāi)包或開(kāi)瓶后及時(shí)填寫(xiě)使用日期，同時(shí)經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。

4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測(cè)登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。

護(hù)理文書(shū)：

存在問(wèn)題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁(yè)碼。

護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單缺項(xiàng)。一份護(hù)理記錄不全善。住院須知缺項(xiàng)。大交班本：一班未簽名。整改措施：

1、針對(duì)存在問(wèn)題組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)及時(shí)修正。

2、督促醫(yī)生在開(kāi)醫(yī)囑及時(shí)填寫(xiě)頁(yè)碼。

3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正。 特一級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查情況

病人護(hù)理存在問(wèn)題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫(xiě)不全

考核存在問(wèn)題：病情觀察無(wú)針對(duì)性：腦損傷病人無(wú)觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對(duì)病人異?；?yàn)、檢查欠熟悉。整改措施：

1、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理三級(jí)質(zhì)控檢查：即責(zé)任護(hù)士—護(hù)理組長(zhǎng)—護(hù)長(zhǎng)，每天進(jìn)行質(zhì)控查房。實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，護(hù)長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督。加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)專(zhuān)科疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，如組織學(xué)習(xí)專(zhuān)科疾病常見(jiàn)癥狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對(duì)病人負(fù)責(zé)。篇三：護(hù)理質(zhì)控記錄 一月份護(hù)理工作小結(jié) 一月份工作計(jì)劃：

1、制定護(hù)理工作年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)

2、制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃。

3、組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，明確職責(zé)與分工。

4、對(duì)衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，找出原因，認(rèn)真整改。

2、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，制訂了 2010 年護(hù)理工作 年計(jì)劃、季安排和月重點(diǎn)，擬定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施 各項(xiàng)工作。組織了護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)議，明確職責(zé)與分工，以便各 負(fù)其責(zé)開(kāi)展工作。對(duì)衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行 了及時(shí)整改。一月份護(hù)理工作存在的問(wèn)題：

1、病房雜物較多，健康宣教無(wú)床尾標(biāo)識(shí)，2、門(mén)診注射室輸液日卡不規(guī)范，個(gè)別護(hù)士著裝不規(guī)范。

3、兩病區(qū)護(hù)理文書(shū)有字跡潦草、涂改現(xiàn)象，三測(cè)單繪制欠美觀；執(zhí) 行醫(yī)囑皮試結(jié)果未填寫(xiě)。

4、手術(shù)室環(huán)境欠安靜，接送車(chē)欠整潔；巡回護(hù)士對(duì)抽考相關(guān)制度不 知曉，患者出手術(shù)室無(wú)輸液卡。

5、供應(yīng)室布局欠合理，不符合院感要求。

6、護(hù)士在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動(dòng)紀(jì)律較松懈。

3、整改措施：

1、護(hù)理部加強(qiáng)制度落實(shí)的督導(dǎo)。

2、強(qiáng)調(diào)護(hù)士長(zhǎng)在科室管理中的重要性。

3、科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理文 書(shū)的書(shū)寫(xiě)。

4、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。

6、向分管院領(lǐng)導(dǎo)反映供應(yīng)室布局不合理，院領(lǐng)導(dǎo)表示將和其它院領(lǐng) 導(dǎo)協(xié)商，酌情整改。

4、護(hù)理部 二月份護(hù)理工作小結(jié) 二月工作計(jì)劃：

1、深入科室檢查、督導(dǎo)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況。

2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。

5、工作小結(jié)： 本月按計(jì)劃圓滿完成工作任務(wù)，針對(duì)上月護(hù)理文書(shū)中存在的問(wèn)題進(jìn)行 檢查和督導(dǎo)，本月護(hù)理文書(shū)缺項(xiàng)漏項(xiàng)現(xiàn)象大有好轉(zhuǎn)，各區(qū)域醫(yī)療廢物 按規(guī)范處理。護(hù)理部還組織科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了春節(jié)前巡查：

1、各科 室春節(jié)值班人員已落實(shí)。

2、急救藥械管理規(guī)范，完好率 100%。

3、備用藥品及各類(lèi)物品準(zhǔn)備充足，但門(mén)診觀察室要多準(zhǔn)備2 各備用氧氣 以備急需。

6、存在問(wèn)題：

1、病房雜物較多，三短九潔落實(shí)不到位。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無(wú)菌容器封閉不嚴(yán)，地面欠清潔等。

3、門(mén)診注射室一人一巾一帶落實(shí)不到位。

4、兩病區(qū)護(hù)理文書(shū)仍有涂改現(xiàn)象，三測(cè)單繪制欠主觀、有漏缺項(xiàng)；護(hù)理記錄單內(nèi)容填寫(xiě)不完整。

7、整改措施：

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。

8、護(hù)理部 三月護(hù)理工作存在問(wèn)題及整改措施

一、存在問(wèn)題：

1、病房管理仍需加強(qiáng)，床單位欠整潔，雜物較多。

2、健康宣教工作落實(shí)不夠到位，少數(shù)病人對(duì)健康知識(shí)不知曉。

3、護(hù)士言行舉止欠規(guī)范，有個(gè)別護(hù)士上班時(shí)做與工作無(wú)關(guān)的事情。 對(duì)待病患態(tài)度欠熱情周到。

4、個(gè)別科室護(hù)士拔針未帶拔針盤(pán)，輸液卡有未簽名現(xiàn)象。

5、檢查各科室相關(guān)登記，有漏缺和代簽名現(xiàn)象。

9、二、整改措施

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、認(rèn)真落實(shí)健康宣教工作，責(zé)任到人，護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)，對(duì)未嚴(yán)格落實(shí) 的給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。每日晨會(huì)護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。

5、嚴(yán)格各項(xiàng)制度的落實(shí)，每班做好本職工作并做好相關(guān)的登記，對(duì) 不認(rèn)真落實(shí)的給予批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的給予通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。

10、護(hù)理部 2010-3 四月護(hù)理工作小結(jié) 四月工作計(jì)劃

1、護(hù)士節(jié)活動(dòng)安排（護(hù)士禮儀培訓(xùn)、護(hù)士節(jié)慶?；顒?dòng)文藝節(jié)目演練）

2、重點(diǎn)檢查各科室院感管理情況。

11、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn)題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理，健康宣教工作落實(shí)到責(zé) 任人，避免了許多安全隱患；嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和護(hù)理操作規(guī)程，巡 視病房及時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對(duì)各科室院感管理情況進(jìn) 行了檢查，個(gè)別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分不嚴(yán)，對(duì)不符合院感標(biāo) 準(zhǔn)的加大力度整改，逐步完善。護(hù)士節(jié)文藝活動(dòng)準(zhǔn)備工作有條不紊進(jìn) 行。

12、三月份工作中存在的問(wèn)題如下：個(gè)別病人物品放置過(guò)多、過(guò)亂，個(gè) 別病人使用小電鍋熱飯；護(hù)理文書(shū)周測(cè)血壓漏測(cè)記。醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑 漏簽名；護(hù)理記錄中外出病人未歸院漏記錄。

13、整體護(hù)理存在問(wèn)題：對(duì) 病情、用藥、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確。

14、整改措施：對(duì)以上存在的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行

總結(jié)

15、護(hù)理部 五月護(hù)理工作小結(jié) 五月工作計(jì)劃

1、組織慶祝 5.12 護(hù)士節(jié)活動(dòng)。

2、檢查科內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況

16、工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn) 題按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病 歷書(shū)寫(xiě)后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；成功舉辦了“5.12”護(hù)士節(jié)文藝活動(dòng)，對(duì)全體護(hù)理人員的文化素養(yǎng)有了一定的提升。對(duì)各科室內(nèi)各種登記及護(hù)理八大本完成情況做了一次詳細(xì)的 檢查，總體執(zhí)行情況較好，個(gè)別科室流于形式，落實(shí)不夠到 位。查對(duì)醫(yī)囑記錄本登記不規(guī)范，有代簽名現(xiàn)象。本月存在問(wèn)題：病房管理存在問(wèn)題是個(gè)別病人物品多而亂，要求 各個(gè)班次均要參與病房管理，隨時(shí)督促整理，分管護(hù)士要深入細(xì) 致地做好解釋工作，對(duì)病人暫時(shí)無(wú)法帶走的物品，放倉(cāng)庫(kù)拒廚暫存。對(duì)新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩(wěn)定后及 時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置。技術(shù)操作主要是細(xì)節(jié)問(wèn)題，要反復(fù)練習(xí)，才能精益 求精。消毒隔離存在的問(wèn)題主要是責(zé)任心不強(qiáng)，明知故犯，加強(qiáng)自覺(jué) 執(zhí)行制度的意識(shí)教育。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)個(gè)別護(hù)士仍沒(méi)有養(yǎng)成寫(xiě)完記錄后 自查一遍的習(xí)慣，繼續(xù)強(qiáng)化教育。護(hù)理部 2010 年 5 月 六月護(hù)理工作存在問(wèn)題及整改措施

一、存在問(wèn)題：

1、病房管理存在問(wèn)題是仍有個(gè)別病房物品雜亂；個(gè)別科室“三短 九潔”落實(shí)不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時(shí)；

2、辦理病人出院流程不合理，手續(xù)繁雜。

3、消毒隔離存在的問(wèn)題主要是無(wú)菌容器的消毒滅茵未按無(wú)菌技術(shù) 要求嚴(yán)格落實(shí)，供應(yīng)室消毒記錄欠完整；產(chǎn)房進(jìn)出未換鞋 和未穿隔離衣．

4、病歷文書(shū)仍有字跡潦草、刮涂現(xiàn)象。

二、整改措施

1、要求護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)病房管理，在護(hù)理查房時(shí)嚴(yán)格督導(dǎo)，各個(gè)班次均 要參與病房管理，隨時(shí)督導(dǎo)整理；加強(qiáng)病人基礎(chǔ)護(hù)理，做好病床單 位的終末消毒。

2、簡(jiǎn)化病人出院流程，減輕病人的負(fù)擔(dān)。避免不必要的繁瑣。

3、嚴(yán) 格 落 實(shí) 消 毒 隔 離 制 度 的 落 實(shí)，嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無(wú) 菌 技 術(shù) 操 作 規(guī) 程 做 好 消 毒 滅 菌 和 隔 離 工 作。

4、護(hù) 士 長(zhǎng) 加 大 管 理 力 度，做 好 各 項(xiàng) 病 歷 文 書(shū) 的 書(shū) 寫(xiě) 和 各 項(xiàng) 登 記 工 作。著 重 強(qiáng) 調(diào) 正 確 的 書(shū) 寫(xiě) 方 式，加 強(qiáng) 工 作 責(zé) 任 心。護(hù) 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月護(hù)理工作小結(jié) 七月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試．

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)及考試．

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn)題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理．做好衛(wèi)生健康宣教：病歷書(shū) 寫(xiě)后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位． 按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率90%．開(kāi)展母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)并 組織考試，合格率 100%。抽查病人及家屬對(duì)相關(guān)健教知識(shí)知曉 ． 本月存在問(wèn)題：

1、病房雜物較多，三姐九潔落實(shí)不到位． 2.消毒隔離制度執(zhí)行不到位，無(wú)菌容器封閉不嚴(yán)地面欠清潔等．

3、健康教育工作仍需加強(qiáng)．安全管理知識(shí)應(yīng)宣傳到每位患者．

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極． 整改措施： 1.加強(qiáng)晨晚問(wèn)護(hù)理．做好衛(wèi)生宜教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作．

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理又書(shū)的書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量． 對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考． 護(hù)理部 2010 年 7 月 八月護(hù)理工作小結(jié) 八月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況。 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn)題按 整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷書(shū) 寫(xiě)后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率 100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率 95%。開(kāi)展三基三嚴(yán)知識(shí)培訓(xùn)并組織考試，合格率 100%,.各科室無(wú)菌物品完好率 100%;護(hù)士行為基本規(guī)范；各科室質(zhì)控工 作開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問(wèn)題：

1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對(duì)病人病情未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，物表清潔消毒未嚴(yán)格執(zhí)行，地面欠 清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

3、個(gè)別護(hù)士對(duì)核心制度未做到熟練知曉，仍需加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)還需繼續(xù)加強(qiáng)，極個(gè)別護(hù)士學(xué)習(xí)態(tài)度消極。

5、兒科靜脈留置針注射時(shí)未注明注射時(shí)間。 整改措施：

1、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員嚴(yán)格督查病歷質(zhì)量。

4、對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度不端正的給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，考核不合格的 人重新學(xué)習(xí)再補(bǔ)考。

5、加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，做到每個(gè)護(hù)理人員熟練知 曉。

6、對(duì)特殊管道的護(hù)理操作嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，特殊導(dǎo)管有 標(biāo)識(shí)，記錄留置時(shí)間有更換敷料時(shí)間，按要求更換。護(hù)理部 2010 年 8 月 九月護(hù)理工作小結(jié) 九月工作計(jì)劃

1、組織全院護(hù)理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點(diǎn)科室的三基培訓(xùn)及考試。

3、重點(diǎn)檢查健康教育落實(shí)情況。 工作小結(jié) 本月按計(jì)劃順利完成各項(xiàng)護(hù)理工作，對(duì)上個(gè)月工作中存在的問(wèn)題 按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)病房管理，做好衛(wèi)生健康宣教；病歷 書(shū)寫(xiě)后認(rèn)真核查，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；嚴(yán)格消毒隔離制度落實(shí)到位。急救藥品物品器械管理規(guī)范，完好率100%;按時(shí)組織護(hù)理操作考試，考試合格率95%。開(kāi)展三基三嚴(yán)知識(shí)培訓(xùn)并組織考試，合格率100%。各科室無(wú)菌物品完好率 100%;各科室質(zhì)控工作開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)，有記錄和質(zhì)量追蹤。本月存在問(wèn)題：

1、病房雜物較多，抽查經(jīng)管護(hù)士對(duì)病人未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執(zhí)行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時(shí)，治療車(chē)清潔消毒未嚴(yán)格落實(shí)。

3、護(hù)理文書(shū)字跡潦草，有刮涂現(xiàn)象，皮試結(jié)果漏填。

4、護(hù)士?jī)x表行為欠規(guī)范，有指甲過(guò)長(zhǎng)、著裝不規(guī)范，私自換班現(xiàn)象。工 作中未做到四輕。

5、交接班制度落實(shí)不到位，交