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病歷質量管理制度醫(yī)院篇一

1.建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監(jiān)控體系：

1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔任）、主管醫(yī)師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。

1.2二級質控由科主任、質控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。

1.3三級質控由業(yè)務副院長、質控辦、院醫(yī)療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫(yī)護人員、醫(yī)院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

3.1 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后，醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

3.4 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。

6.依據《蚌埠三院醫(yī)療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷質量管理制度醫(yī)院篇二

病歷質量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

一、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度

（一）、考核目的

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，全面促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量的提高。

（二）、考核標準

以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷評分表的評分內容和分值。

（三）、三級質控二級考核方法

1.一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質量檢查評分表（2008版）”的要求進行書寫、質控。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控（要求：內科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)ⅱ類及以上手術，非本人書寫的病歷），并提交病歷質控報告。

2.二級質控： 為院級質控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

3.三級質控：由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、病歷質控獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2008版）》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分

且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分

且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分

且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

病歷質量管理制度醫(yī)院篇三

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質量管理制度

一、病歷書寫及質量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質量要求。

1、病歷質量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責范圍：

（1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務科核實備案。

4、醫(yī)務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。

（三）處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務質量管理考核，同時根據各級醫(yī)師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內完成。

3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。

4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。

7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉入記錄)

8、學生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的icd-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經醫(yī)務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復印病歷的，醫(yī)務科依據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》嚴格把關，經醫(yī)務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫(yī)務科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務科，通知科室到病案室或醫(yī)務科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫(yī)務科要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。

3、各科室質控小組要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組”、“護理病歷質量檢查小組”、“醫(yī)技質量檢查小組”進行病歷內涵質量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務質量考核；

5、醫(yī)務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務科檢查備案。

八、術前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質等檢查單。

（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片、ct、mri等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術前上級醫(yī)師查房記錄。

（4）手術醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（hbsag、抗hcv、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片、ct、mri、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（hbsag、抗hcv、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷質量管理制度醫(yī)院篇四

住院病歷質量管理制度

（一）病歷質量管理內容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告單、醫(yī)囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內容。

（二）病歷質量管理的直接責任者為臨床醫(yī)護人員。

（三）病歷質量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級質控系統(tǒng)：

1、環(huán)節(jié)管理中的重要關節(jié)點：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負責自查30%出院病歷，做到有問題及時糾正。

2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關在院病歷書寫的及時性及內涵質量，把關出科病歷的終末質量。

3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設專職人員檢查病歷，每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％。

4、最高質控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質量管理委員會，定期抽查歸檔病歷，總結存在問題，制定整改方案。

（四）出院病歷必須出院7天內及時歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄單粘貼。

（五）醫(yī)務處不定期對在架病歷書寫進行質量檢查，每月初由醫(yī)務處組織全院醫(yī)院病歷質量管理委員會專家、住院總對病歷進行全面質量檢查。

（六）每月對病歷質量檢查進行匯總，對優(yōu)秀病歷予以表揚并適當?shù)奈镔|獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款。

附獎罰措施：

（一）對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的醫(yī)師，發(fā)放整改通知書，責令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫(yī)師，除責令其限期改正外，扣發(fā)獎金100元；三次查見乙級病歷的醫(yī)師，給予全院通報批評、扣除當月獎金的處罰。對于查見五份以上乙級病歷的醫(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎金，取消當年的晉升晉級資格，并參加院部組織的病歷書寫學習班，直至醫(yī)務處認為其病歷質量合格后方可享受原有待遇。對于醫(yī)務處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎勵100元。

（二）對醫(yī)技和輔助科室的檢查報告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學、不缺項目、保證診斷符合率。出現(xiàn)差錯者參照上條進行獎罰。

病歷質量管理制度醫(yī)院篇五

病歷質量管理制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要力求通順、完整簡練、準確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應簽全名。

二、診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求。

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫(yī)師應在會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷的書寫要求。

（1）新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既入史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特

殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等等，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

（4）再次入院者應寫再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記錄，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（7）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（8）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或別附手術記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

（10）凡決定轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查報告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

（12）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出

院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應詳細記錄。

（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。

病歷討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫(yī)療質量，特制定病例討論制度。病歷討論時限

一、凡死亡病例均應在1周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。必要時，請醫(yī)務科派入參加。

二、疑難危重患者各臨床科室應選擇適當?shù)牟±M行定期或不定期的臨床病例討論，應保證至少每月進行1次。討論病例的確定

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

三、患者入院后2周以上經治療療效不佳或病情惡化者。

四、病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術或教學意義的病例。病例討論

要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準備。主管醫(yī)師將有關材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。病例討論記錄

病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病例討論記錄的格式

一、討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。

二、經治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

三、參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。

四、主持人對討論病例的總結。

五、記錄醫(yī)師簽名。

每月由醫(yī)院質量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。

運行病歷檢查標準

一、運行病歷的檢查內容

除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術后的病歷。

二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時間內完成入院記錄；

（2）未在規(guī)定時間內完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據、鑒別診斷）及診療計劃；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；

（4）未在規(guī)定時間內完成手術記錄；

（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書或有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書缺患者（近親屬）簽名確認；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

三、入院記錄 20分

要求：入院24小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷。

扣分標準：

未在患者入院24不時內完成入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）-10分

未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄-1分

患者一般項目填寫不全-0.2/項

缺主訴-3分

主訴描述有明顯缺陷-1分

缺現(xiàn)病史-5分

主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分

缺既往史-2分

缺個人史-2分

缺月經婚育史-2分

缺家族史-2分

缺體格檢查-5分

表格病歷體格檢查記錄有漏項-0.2/項

需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r-3分

缺輔助檢查（無標題或內容）-2分

缺入院診斷-3分

缺住院醫(yī)師簽名-3分

四、病程記錄 40分 要求：

（1）首次病程記錄應當在患者入院當日完成。

（2）日常病程記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。（4）上級醫(yī)師日常查房記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

（5）手術相關記錄：手術者術前查看病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應于術后24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術后病程記錄及手術或上級醫(yī)師查房記錄。扣分標準：

未在患者入院當日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據、鑒別診斷）及診療計劃。-10分 首次病程記錄缺某一部分-2分/部分 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷-1分/部分 未按規(guī)定書寫日常病程記錄-1分/次 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-2分/次 搶救記錄內容有缺陷-1分/部分 缺交（接）班記錄-3分/次 交（接）班記錄有缺陷-1分/處 未在規(guī)定時限內完成交（接）班記錄-2分/次 缺轉出（入）記錄-3分/次 轉出（入）記錄有缺陷-1分/次 未在規(guī)定時限內完成轉出（入）記錄-2分/次 缺階段小結-3分/次 階段小結有缺陷-2分/次 缺會診記錄單-2分/次 會診記錄有缺陷-1分/處 缺特殊檢查（治療）的操作記錄-5分 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷-2分/處 缺上級醫(yī)師首次查房記錄-5分 首次查房記錄未在48小時內完成-2分

首次查房記錄有缺陷-1分/處

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記-5分 未按規(guī)定書寫日常查房記錄-2分/次 擇期手術缺術前討論-3分 缺術前第一手術者查看病人的記錄-2分 缺術前麻醉師查看病人的記錄-2分 缺麻醉記錄單-5分 麻醉記錄有缺陷-1分/處 未在規(guī)定時間內完成手術記錄-10分 缺術后當天的病程記錄-3分 缺術后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）-1分 缺術后3天內上級醫(yī)師查看病人的記錄-2分 病程記錄缺醫(yī)師簽名-1/次

五、輔助檢查 5分

要求：病人住院超過48小時要有常規(guī)化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結果。扣分標準：

住院超過48小時缺常規(guī)化驗結果-1分 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單-1分/次 病程記錄中已記錄輔助檢查結果，缺相應檢查報告單-1分 已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果-1分/項 檢查報告單粘貼不規(guī)范或缺標記-1分/處

六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書 10分 要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術必須有患者（近親屬）簽名確認 的有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書?？鄯謽藴剩?/p>

缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。-10分

缺手術同意書或手術同意書缺患者（近家屬）簽名確認。-10分

輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認-10分

有創(chuàng)檢查（治療）、手術、輸血同意書缺項-2分/項 有創(chuàng)檢查（治療）、手術、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名-2分/次 使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書-2分/次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名-3分 知情同意書類書寫內容有缺陷-1分/處

七、病歷書寫基本要求 25分

要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復拷貝；各項記錄應及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有?？鄯謽藴剩?/p>

有明顯涂改-10分 有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤-10分 僅有書寫者印刷體姓名而無手寫簽名-2分/處 排版格式、字型、字體、字號明顯混亂無規(guī)律-3分 字跡潦草難認或有3處以上錯別字-2分 修改處缺修改日期或修改人簽名-1分/處 正常修改明顯影響病歷整潔-1分 重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版

-1分/處 簽名潦草不能辨認-1分/處 病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）-0.2分/項 用非藍黑墨水或碳素筆書寫-1分

住院病歷終末質量評分標準

一、住院病歷終末質量評價每周進行1次

二、住院病歷終末質量評價實行百分制，評分由終末書寫質量、首頁簽字、回收率三項內容組成。

三、病歷終末書寫質量占總分權重0.8。病歷質量評分依據衛(wèi)生部《病歷書寫本規(guī)范》及相關評分標準中規(guī)定進行。

四、首頁簽字是醫(yī)院病歷質量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質量管理，是三級醫(yī)師負責制的具體表現(xiàn)，故列為評價內容之一，占總分權重0.1。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時限內每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項目得分。未及時歸檔病歷視為無簽字。

五、回收率占總分權重0.1，病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項目得分。