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完整病歷?？茩z查篇一
【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】
本季度共抽查801份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。
2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。
4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。
與病人實際情況不符合。
強化醫(yī)護人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應(yīng)對自身的病案進行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。 xx市中醫(yī)院
醫(yī)務(wù)科
2012年04月05日
本季度共抽查752份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。
出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。
1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。
xx市中醫(yī)院
醫(yī)務(wù)科
2012年07月02日
本季度抽查860份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。
2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。 3.部分醫(yī)師不能準確辨證使用中成藥物。
5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。 6.部分病歷四診不全。
3.加強優(yōu)勢病種的管理。
加大對臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎勵。 xx市中醫(yī)院
醫(yī)務(wù)科
2012年10月10日
【篇2：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改
措施】
2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題
持續(xù)整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
整改措施：
3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。
對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
【篇3：病歷書寫規(guī)范整改方案】
病歷書寫規(guī)范整改計劃
目的：針對前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題，為進一步避免和糾正此類錯誤發(fā)生，加強和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。
具體制度：1、門診書寫規(guī)范：
1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準。 2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。 3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。
4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況。
5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。
1）同門診病歷書寫規(guī)范。 2）嚴格遵守急診留觀制度。
3）留觀病歷要在當班醫(yī)師下班之前完成，嚴格規(guī)范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫(yī)師補寫完成。
如：201308001
說明：序號為積累計數(shù)，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數(shù)
實施計劃：
病歷質(zhì)控小組組成：
組長：李來傳
副組長：史有奎
成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9
完整病歷?？茩z查篇二
篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復(fù)制，粘貼功能，對病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。
電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。 4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
這些人員工作實習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實，反映不出患者的實際病情。 2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。 3.上級醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導(dǎo)。 電子病歷質(zhì)量缺陷的控制
加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風(fēng)。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。
充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用
個臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。 加大對在院病歷實時監(jiān)控力度
由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。 建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇2：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施
2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下： 1、應(yīng)標識頁碼部分空項多；
3、主訴不規(guī)范，不精練；
醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 整改措施：
各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
關(guān)。 3、認真落實三級醫(yī)師負責(zé)制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。 4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。
篇3：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施
2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；
術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。 整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。
組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。
對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
完整病歷?？茩z查篇三
2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 整改措施：
各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
關(guān)。
完整病歷?？茩z查篇四
菏澤市第二人民醫(yī)院
原因分析：
整改措施：
針對以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要加強責(zé)任心，積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對不規(guī)范情況對相應(yīng)科室每月進行醫(yī)療質(zhì)控扣分，對責(zé)任人進行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫(yī)療水平進一步提高。
醫(yī)務(wù)科 2014.11.22
完整病歷?？茩z查篇五
2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題
持續(xù)整改措施
2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。
整改措施：
組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。
對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
完整病歷?？茩z查篇六
篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制
病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。
一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷
張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復(fù)制，粘貼功能，對病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。
在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。
電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。 4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本
規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。
電子病歷缺陷的分析
這些人員工作實習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復(fù)制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實，反映不出患者的實際病情。 2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高
三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。 3.上級醫(yī)師重視不夠
部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導(dǎo)。 電子病歷質(zhì)量缺陷的控制
加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風(fēng)。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。
充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用
個臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。 加大對在院病歷實時監(jiān)控力度
由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。 建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師
根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。
總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇二：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施
2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 整改措施：
各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
關(guān)。
篇三：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施
2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。 整改措施：
組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。
對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
