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全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇一

1、自覺遵守醫(yī)院及科室的各種規(guī)則制定及操作流程，抵制行業(yè)不正之風，堅持潔身自好，牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的思想。

2、認真學習專業(yè)及管理知識，經(jīng)過努力，順利完成了護理專升本的學習課程，通過參加各種學習 班、閱讀課外書籍等多渠道提高自己的急診專業(yè)和管理水平，重視與區(qū)內(nèi)外急診護理同行的交流，虛心請教，取長補短。

二、加強護理管理工作，認真履行崗位職責

1、積極配合科主任做好科室病區(qū)的管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項核心制度及科室各種規(guī)則制度，在科室全體護理人員共同努力下，本年度無護理差錯及事故發(fā)生。

2、積極完善和配合醫(yī)院執(zhí)行急診各種流程及制度的落實。如急診外傷病人的處理流程、急診科“三無”病人的登記、急診無專科診室病人的就診流程、急診發(fā)熱病人的就診流程等等，并能將在執(zhí)行過程中存在的問題及時反饋及時與相關(guān)部門進行溝通。針對新醫(yī)院布局，修訂了急診病人的就診流程，要求急診就診病人都要進行登記、分診、排號。執(zhí)行這流程后，加強了護士的責任心，提高了分診護士分診的準確率，能及時發(fā)現(xiàn)急危重癥的病人，并及時得到處理，同時診室的就診秩序得到了明顯的改善。

3、實行科內(nèi)層級管理，責任區(qū)護士小組長護士長的分層管理。大膽使用護理骨干協(xié)助護士長進行科內(nèi)管理，并嚴格要求，其中2名護士走上了科內(nèi)小組長的管理崗位，在工作中能起到標兵的帶頭作用，在管理上能很好的配合護士長做好科內(nèi)的管理工作。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理隱患報告制度，能及時將科室內(nèi)存在的多起醫(yī)療及護理隱患上報相關(guān)的部門，并能采取積極的應(yīng)對措施。本年度無醫(yī)療護理糾紛發(fā)生。

5、重視每一次檢查，在“百姓放心醫(yī)院檢查”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查活動中，都能認真對待，精心準備，檢查中得到了專家組對急診科護理工作的肯定，較好的完成了檢查任務(wù)。

6、節(jié)假日前重點對急救物品、藥品進行檢查，保證完好率為100%，同時做好應(yīng)對各種突發(fā)事件人員的安排，保證了節(jié)假日期間工作有序進行。

7、在11月份受甲流影響，急診就診病人劇增，護理工作量增加，實行了護士彈性排班，加班加點，在全科護士共同努力下，保證了甲流期間各項護理工作的正常運行。

8、重視與相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院內(nèi)搶救時，盡量選擇左上肢進行穿刺的要求；對急診手術(shù)的病人，急診科護士與手術(shù)室護士交 班的特殊要求等等，既可較少病人被反復(fù)穿刺的痛苦又可為病人的手術(shù)爭取了寶貴的時間。

9、配合醫(yī)院開展窗口單位文明用語活動的同時還制定了分診、觀察室護士文明用語要求，嚴格要求，并能使用在實際工作中。

10、堅持正激勵與負激勵相結(jié)合，對病人寫信提名表揚護士服務(wù)主動、熱情的護士給予物質(zhì)獎勵，而對病人投訴的按相應(yīng)的規(guī)定扣分及處理。

11、深入病房，了解病人的病情、心理需要，給予護士業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)護理或醫(yī)療糾紛的隱患，并能及時排除隱患。

三、加強急診?？谱o士培養(yǎng)，提高護理隊伍的整體素質(zhì)

1、每月能按計劃完成業(yè)務(wù)學習及護理查房，全年共完成16次業(yè)務(wù)學習，12次護理查房。并組織進行了如何做好急診分診工作、如何與病人進行有效溝通進行了專題討論，并取得了良好的效果。

2、分層次對護士進行專科理論考試，每月進行基本、?？萍本燃寄艿?培訓及考核，全年共進行理論考試12次，技能操作培訓及考核16項，合格率達100%。

3、積極參加和組織危重病人搶救及護理工作，指導(dǎo)護士危重病人的搶救工作，并幫助年輕護士搶救后理順搶救流程及注意事項，表揚做得好的一面，增強其自信心，并提出存在的問題，對年輕護士臨床搶救經(jīng)驗的積累起了很大的作用。

4、針對年輕護士小兒頭皮靜脈穿刺難的問題，安排了7名年輕護士輪轉(zhuǎn)輸液室提高小兒頭皮靜脈穿刺的技術(shù)。下一步將計劃對年輕護士輪轉(zhuǎn)ccu、picu、重癥病房等相關(guān)的科室。

5、加強了護士應(yīng)對各種突發(fā)事件能力的培訓，完成了甲型病人的轉(zhuǎn)運流程的培訓及預(yù)演，急診科發(fā)生大批傷病人的處理流程的培訓。其中成功應(yīng)對突發(fā)事件38起，其中外傷25起，氣體中毒4起，食物中毒2起，其他7起。能在應(yīng)對各種事件后中總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

6、選送了2名優(yōu)秀護士外出學習，拓寬眼界，學習新技術(shù)；鼓勵和組織護士積極參加醫(yī)院及護理部組織的各種活動，其中在四月份“三基”理論大賽及“護士節(jié)”服裝展示大賽中分別獲得一等獎、二等獎的好成績。

四、抓好護理帶教工作，培養(yǎng)護生的實際操作能力

1、全年共帶教130實習生，其中本科實習生48人，大專生49人，中專生29人，助產(chǎn)4人，接收2名進修生，接受8名護理骨干的輪轉(zhuǎn)，完成教學講課18次，教學查房18次。

2、重視實習生溝通技巧及急救應(yīng)急能力的培養(yǎng)，安排了體現(xiàn)急診科特色的教學講課如急診科護士的溝通技巧、急診分診護士的分診技巧、氣管插管的配合、急診常見病的搶救流程、心肺復(fù)蘇術(shù)操作等等。

自今年4月以來，我和其他幾名黨員領(lǐng)導(dǎo)干部積極踐行黨的群眾路線，圍繞昭通交通產(chǎn)業(yè)園項目建設(shè)和項目區(qū)群眾對項目建設(shè)的所期所盼，經(jīng)常深入項目區(qū)，體驗民情、體察民苦，聽取群眾意見，指導(dǎo)和抓好項目規(guī)劃設(shè)計，加強與昭陽區(qū)政府的聯(lián)系，配合做好項目區(qū)征地拆遷和群眾安置等與群眾利益相關(guān)的工作，保障項目區(qū)群眾搬得出、穩(wěn)得住、能致富。

五、存在的不足和今后努力的方向

一年來，在醫(yī)院和護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，在全科醫(yī)護人員的理解和支持下，做了一些應(yīng)做的事情，還存在著一些不足：科研意識及能力有待提高；年輕護士的急救能力有待進一步提高。將在明年工作中將重點加強核心制度的學習及落實，嚴格護理管理，保障護理質(zhì)量；提高科研意識；細化和完善急診各種工作流程，為病人提供快捷、高效的服務(wù)；加強對年輕的急診護士急救能力培訓及考核。

在新年度的工作中，我將進一步明確自己的工作目標：要在思想上做好大家的指導(dǎo)員，在業(yè)務(wù)上做好大家的輔導(dǎo)員，扎扎實實抓學習，實實在在地做工作，努力讓急診科護理工作質(zhì)量再上一個臺階。

20xx度，本人在醫(yī)院黨總支的領(lǐng)導(dǎo)下，全面樹立和落實科學發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，加強醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，堅持把追求社會效益，維護群眾利益放在第一位，認真開展各項醫(yī)療工作，全面履行了急診科護士長的崗位職責。

一、加強學習，提高素質(zhì)

一年來，本人能夠積極參加醫(yī)院組織的政治理論學習活動，堅持學以致用、用有所成的原則，把學習與工作有機結(jié)合，做到學習工作化、工作學習化，兩者相互促進，共同提高。特別是通過參加醫(yī)院組織的各項評比活動，對照先進找差距，查問題，找不足，自己在思想、作風、紀律以及工作標準、工作質(zhì)量和工作效率等方面都有了很大提高。

二、加強培訓，提高能力

急診科是診治和搶救病人的場所，所以，僅有良好的服務(wù)態(tài)度是遠遠不夠的，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力。對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫(yī)務(wù)人員認真鉆研業(yè)務(wù)。自己能夠熟練掌握科室各種搶救儀器和搶救技術(shù)。組織科內(nèi)同事不定期定期的業(yè)務(wù)學習及加強各種急救技術(shù)的培訓。如心肺復(fù)蘇術(shù)、機械通氣、心電監(jiān)護、電復(fù)律、除顫、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作。積極對急、危、重、疑難病人的搶救，充分發(fā)揮科副主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，每天親自參加查房，對相關(guān)病例及時進行業(yè)務(wù)討論，堅持學習急危重科學理論研究的新成果。

不斷汲取新的營養(yǎng)，促進自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高。堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者，堅持抓好院前急救這項工作，嚴格急診出診制度，院前急救24小時待命，組織安排專人急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續(xù)。堅持把工作獻給社會，把愛心捧給患者，從而保證了各項醫(yī)療工作的質(zhì)量，受到了患者的好評。同時，加強傳染病防治知識的培訓，認真細致診治每個病人，尤其是發(fā)熱病人，才能確實做到及時發(fā)現(xiàn)，及時報告，及時隔離，及時治療。

三、規(guī)范管理，服務(wù)人民

抓遵守醫(yī)院勞動記紀律保證門診工作的進行門診科室容易出現(xiàn)遲到早退現(xiàn)象，在今年的工作中抓門診的勞動紀律，使門診避免了遲到早退現(xiàn)象，并且從自己帶頭做起，使現(xiàn)在門診基本保證了病人隨到隨看。同時完善工作制度保證工作順利進行急診科室人員少，排班困難，休息日少，在這較困難的情況下，積極和值班人員協(xié)商解決，并且要求值班人員值好班，在科室人員的理解和配合下，急診科室才能按部就班開展，更好的讓急診科服務(wù)于廣大人民。

今后本人一定會發(fā)揮成績，克服不足，以對黨和人民負責的態(tài)度，在維護醫(yī)院大的利益前提下，進一步解放思想，保持高昂的斗志，旺盛的工作熱情，努力拼搏，為發(fā)展壯大盡心盡力，做出更大貢獻，團結(jié)同志，尊重患者，不為名，不為利，當一個默默無聞的好配角，最后再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)對我的信任和厚愛。

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇二

xx年度，本人在醫(yī)院黨總支的領(lǐng)導(dǎo)下，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，加強醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，堅持把追求社會效益，維護群眾利益放在第一位，認真開展各項醫(yī)療工作，全面履行了急診科護士長的崗位職責。

一年來，本人能夠積極參加醫(yī)院組織的政治理論學習活動，堅持學以致用、用有所成的原則，把學習與工作有機結(jié)合，做到學習工作化、工作學習化，兩者相互促進，共同提高。特別是通過參加醫(yī)院組織的各項評比活動，對照先進找差距，查問題，找不足，自己在思想、作風、紀律以及工作標準、工作質(zhì)量和工作效率等方面都有了很大提高。

急診科是診治和搶救病人的場所，所以，僅有良好的服務(wù)態(tài)度是遠遠不夠的，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力。對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫(yī)務(wù)人員認真鉆研業(yè)務(wù)。自己能夠熟練掌握科室各種搶救儀器和搶救技術(shù)。組織科內(nèi)同事不定期定期的業(yè)務(wù)學習及加強各種急救技術(shù)的培訓。如心肺復(fù)蘇術(shù)、機械通氣、心電監(jiān)護、電復(fù)律、除顫、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作。積極對急、危、重、疑難病人的搶救，充分發(fā)揮科副主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，每天親自參加查房，對相關(guān)病例及時進行業(yè)務(wù)討論，堅持學習急危重科學理論研究的新成果。

不斷汲取新的營養(yǎng)，促進自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高。堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者，堅持抓好院前急救這項工作，嚴格急診出診制度，院前急救24小時待命，組織安排專人急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續(xù)。堅持把工作獻給社會，把愛心捧給患者，從而保證了各項醫(yī)療工作的質(zhì)量，受到了患者的好評。同時，加強傳染病防治知識的培訓，認真細致診治每個病人，尤其是發(fā)熱病人，才能確實做到及時發(fā)現(xiàn)，及時報告，及時隔離，及時治療。

抓遵守醫(yī)院勞動記紀律保證門診工作的進行門診科室容易出現(xiàn)遲到早退現(xiàn)象，在今年的工作中抓門診的勞動紀律，使門診避免了遲到早退現(xiàn)象，并且從自己帶頭做起，使現(xiàn)在門診基本保證了病人隨到隨看。同時完善工作制度保證工作順利進行急診科室人員少，排班困難，休息日少，在這較困難的情況下，積極和值班人員協(xié)商解決，并且要求值班人員值好班，在科室人員的理解和配合下，急診科室才能按部就班開展，更好的讓急診科服務(wù)于廣大人民。

今后本人一定會發(fā)揮成績，克服不足，以對黨和人民負責的態(tài)度，在維護醫(yī)院大的利益前提下，進一步解放思想，保持高昂的斗志，旺盛的工作熱情，努力拼搏，為發(fā)展壯大盡心盡力，做出更大貢獻，團結(jié)同志，尊重患者，不為名，不為利，當一個默默無聞的好配角，最后再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)對我的信任和厚愛。

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇三

開展“學準則，守紀律”活動，深入開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動。繼續(xù)落實手足口病等傳染病的防控工作，加強醫(yī)療質(zhì)量安全的管理，積極完成醫(yī)院下達的各項任務(wù)，現(xiàn)把20____年的工作總結(jié)如下：

首先，積極開展中醫(yī)急危重癥業(yè)務(wù)技術(shù)培訓

認真貫徹落實國家中醫(yī)藥管理局及衛(wèi)生廳“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案”貫徹落實會議精神，充分發(fā)揮急診科中醫(yī)藥人員的人才優(yōu)勢，運用中醫(yī)藥療法為廣大患者服務(wù)。為此我們急診科制定好科室發(fā)展計劃，工作計劃，并組織實施。建立人才梯隊不斷滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。制定并不斷完善常見病及特色的具體措施，并組織實施，提高特色病種的辯證論治水平，提高中醫(yī)治療率。開展了針刺療法、耳穴壓豆、拔罐療法、中藥灌腸、中藥濕覆、紅外線治療;制定了急診科常見病臨床路徑。我科中醫(yī)甲級病歷率100%，辯證論證優(yōu)良率≥92%，中成藥辯證使用率≥92%，中醫(yī)治療率≥92%，中西醫(yī)結(jié)合治療率≥94%，急危重癥搶救成功率≥82%，急重癥中醫(yī)治療率≥90%，急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率≥50%，急救物品完好率≥100%、

其次，加強醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、科室業(yè)務(wù)的管理

對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫(yī)務(wù)人員認真鉆研業(yè)務(wù)，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術(shù)。因此科內(nèi)組織定期的業(yè)務(wù)學習及加強各種急救技術(shù)的培訓。如心肺復(fù)蘇術(shù)、機械通氣、心電監(jiān)護、電復(fù)律、除顫、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作。堅持三級醫(yī)師查房制度，對相關(guān)病例及時進行業(yè)務(wù)討論，提高全科醫(yī)護人員的急救水平。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)展，今年我科把發(fā)展院前急救這項工作當成重要任務(wù)抓，嚴格急診出診制度，院前急救小組24小時待命，5分鐘安排急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續(xù)。我們不僅有良好的服務(wù)態(tài)度，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力。

最后，希望我們醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)能夠越加完善，讓更多患者可以放心、安心、舒心地在我們這里接受治療，然后開心而歸。

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇四

20xx年，本人在醫(yī)院、護理部及科室領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力指導(dǎo)下，通過科室全體醫(yī)護人員的共同努力，逐步完善急診科各種工作流程，逐步提升護理工作質(zhì)量，較好的完成了各項護理工作任務(wù)?，F(xiàn)將20xx年的工作匯報如下：

1、自覺遵守醫(yī)院及科室的各種規(guī)則制定及操作流程，抵制行業(yè)不正之風，堅持潔身自好，牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的思想。

2、認真學習專業(yè)及管理知識，經(jīng)過努力，順利完成了護理專升本的學習課程，通過參加各種學習班、閱讀課外書籍等多渠道提高自己的急診專業(yè)和管理水平，重視與區(qū)內(nèi)外急診護理同行的交流，虛心請教，取長補短。

1、積極配合科主任做好科室病區(qū)的管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項核心制度及科室各種規(guī)則制度，在科室全體護理人員共同努力下，本年度無護理差錯及事故發(fā)生。

2、積極完善和配合醫(yī)院執(zhí)行急診各種流程及制度的落實。如急診外傷病人的處理流程、急診科“三無”病人的登記、急診無?？圃\室病人的就診流程、急診發(fā)熱病人的就診流程等等，并能將在執(zhí)行過程中存在的問題及時反饋及時與相關(guān)部門進行溝通。針對新醫(yī)院布局，修訂了急診病人的就診流程，要求急診就診病人都要進行登記、分診、排號。執(zhí)行這流程后，加強了護士的責任心，提高了分診護士分診的準確率，能及時發(fā)現(xiàn)急危重癥的病人，并及時得到處理，同時診室的就診秩序得到了明顯的改善。

3、實行科內(nèi)層級管理，責任區(qū)護士小組長護士長的分層管理。大膽使用護理骨干協(xié)助護士長進行科內(nèi)管理，并嚴格要求，其中2名護士走上了科內(nèi)小組長的管理崗位，在工作中能起到標兵的帶頭作用，在管理上能很好的配合護士長做好科內(nèi)的管理工作。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理隱患報告制度，能及時將科室內(nèi)存在的多起醫(yī)療及護理隱患上報相關(guān)的部門，并能采取積極的應(yīng)對措施。本年度無醫(yī)療護理糾紛發(fā)生。

5、重視每一次檢查，在“百姓放心醫(yī)院檢查”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查活動中，都能認真對待，精心準備，檢查中得到了專家組對急診科護理工作的肯定，較好的完成了檢查任務(wù)。

6、節(jié)假日前重點對急救物品、藥品進行檢查，保證完好率為100%，同時做好應(yīng)對各種突發(fā)事件人員的安排，保證了節(jié)假日期間工作有序進行。

7、在11月份受甲流影響，急診就診病人劇增，護理工作量增加，實行了護士彈性排班，加班加點，在全科護士共同努力下，保證了甲流期間各項護理工作的正常運行。

8、重視與相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院內(nèi)搶救時，盡量選擇左上肢進行穿刺的要求；對急診手術(shù)的病人，急診科護士與手術(shù)室護士交班的特殊要求等等，既可較少病人被反復(fù)穿刺的痛苦又可為病人的手術(shù)爭取了寶貴的時間。

強化護理人員服務(wù)意識，提升護理服務(wù)質(zhì)量

1、配合醫(yī)院開展窗口單位文明用語活動的同時還制定了分診、觀察室護士文明用語要求，嚴格要求，并能使用在實際工作中。

2、堅持正激勵與負激勵相結(jié)合，對病人寫信提名表揚護士服務(wù)主動、熱情的護士給予物質(zhì)獎勵，而對病人投訴的按相應(yīng)的規(guī)定扣分及處理。

3、深入病房，了解病人的病情、心理需要，給予護士業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)護理或醫(yī)療糾紛的隱患，并能及時排除隱患。

1、每月能按計劃完成業(yè)務(wù)學習及護理查房，全年共完成16次業(yè)務(wù)學習，12次護理查房。并組織進行了如何做好急診分診工作、如何與病人進行有效溝通進行了專題討論，并取得了良好的效果。

2、分層次對護士進行?？评碚摽荚?，每月進行基本、?？萍本燃寄艿呐嘤柤翱己?，全年共進行理論考試12次，技能操作培訓及考核16項，合格率達100%。

3、積極參加和組織危重病人搶救及護理工作，指導(dǎo)護士危重病人的搶救工作，并幫助年輕護士搶救后理順搶救流程及注意事項，表揚做得好的一面，增強其自信心，并提出存在的問題，對年輕護士臨床搶救經(jīng)驗的積累起了很大的作用。

4、針對年輕護士小兒頭皮靜脈穿刺難的問題，安排了7名年輕護士輪轉(zhuǎn)輸液室提高小兒頭皮靜脈穿刺的技術(shù)。下一步將計劃對年輕護士輪轉(zhuǎn)ccu、picu、重癥病房等相關(guān)的科室。

5、加強了護士應(yīng)對各種突發(fā)事件能力的培訓，完成了甲型xxx病人的轉(zhuǎn)運流程的培訓及預(yù)演，急診科發(fā)生大批傷病人的處理流程的培訓。其中成功應(yīng)對突發(fā)事件38起，其中外傷25起，氣體中毒4起，食物中毒2起，其他7起。能在應(yīng)對各種事件后中總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

6選送了2名優(yōu)秀護士外出學習，拓寬眼界，學習新技術(shù)；鼓勵和組織護士積極參加醫(yī)院及護理部組織的各種活動，其中在四月份“三基”理論大賽及“5·12護士節(jié)”服裝展示大賽中分別獲得一等獎、二等獎的好成績。

1、全年共帶教130實習生，其中本科實習生48人，大專生49人，中專生29人，助產(chǎn)4人，接收2名進修生，接受8名護理骨干的輪轉(zhuǎn)，完成教學講課18次，教學查房18次。

2、重視實習生溝通技巧及急救應(yīng)急能力的培養(yǎng)，安排了體現(xiàn)急診科特色的教學講課如急診科護士的溝通技巧、急診分診護士的分診技巧、氣管插管的配合、急診常見病的搶救流程、心肺復(fù)蘇術(shù)操作等等。

一年來，在醫(yī)院和護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，在全科醫(yī)護人員的理解和支持下，做了一些應(yīng)做的事情，還存在著一些不足：

科研意識及能力有待提高；年輕護士的`急救能力有待進一步提高。將在明年工作中將重點加強核心制度的學習及落實，嚴格護理管理，確保護理質(zhì)量；提高科研意識；細化和完善急診各種工作流程，為病人提供快捷、高效的服務(wù)；加強對年輕的急診護士急救能力培訓及考核。

在新年度的工作中，我將進一步明確自己的工作目標：要在思想上做好大家的指導(dǎo)員，在業(yè)務(wù)上做好大家的輔導(dǎo)員，扎扎實實抓學習，實實在在地做工作，努力讓急診科護理工作質(zhì)量再上一個臺階。

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇五

【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成，也可由實習醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說明。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟病（風心?。?，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。

8．個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。

10．?？魄闆r：根據(jù)專科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實驗結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個人史 月經(jīng)史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

專科情況

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無藥物過敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結(jié)腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結(jié)果：

血常規(guī)：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇六

今年，是我在急診科工作的第五年，也是我們在急診小樓里摸爬滾打的最后一年了，明年，我們就要搬到專為急診科騰出的門診大樓里，屆時，我們的工作環(huán)境和條件將會有很大的改觀，科室業(yè)務(wù)工作將會有更快的發(fā)展。

做為一名急診科護士，我們肩負著“120”院前急救、轉(zhuǎn)運、院內(nèi)急救的任務(wù)，以快捷、高效、優(yōu)質(zhì)的急救醫(yī)療服務(wù)，充分保障了轄區(qū)內(nèi)“120”院前急救及院內(nèi)急診急救工作的順利開展，確保了我院“120”急救站“綠色生命通道”的暢通，保證了門急診工作的正常進行。在我們的共同努力下，急診科全年門急診量、累計收住院人次、急診搶救與往年同期對照均有顯著增長，為醫(yī)院各病區(qū)及輔助檢查科室輸送了大量病源，有力地促進了醫(yī)院各科室的“兩個效益”的增長，提高了全院醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

一、加強思想政治教育，營造團結(jié)和諧氛圍在__年度，急診科全體護理人員認真學習各種醫(yī)療法律法規(guī)，自覺遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高思想道德教育修養(yǎng)，力爭文明行醫(yī)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到小事講風格，大事講原則。工作中互相支持，互相理解，人員分工明確、各司其職、各負其責、團結(jié)務(wù)實、和諧相處、順利圓滿的完成了醫(yī)院的各項工作任務(wù)。

二、加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓，提高應(yīng)急搶救能力急診科護士處處以“質(zhì)量管理年標準”、“全國醫(yī)療萬里行”檢查標準為準繩，加強急診科的醫(yī)療護理質(zhì)量建設(shè)，以醫(yī)療護理核心制度為重點，認真執(zhí)行了各項操作規(guī)程和搶救工作流程，嚴防差錯、醫(yī)患糾紛等醫(yī)療護理不良事件的發(fā)生。按照醫(yī)院及科室制度的培訓和考核計劃，定期對急救隊員進行業(yè)務(wù)學習及急救技術(shù)的培訓，在科室形成了良好的學習風氣，認真鉆研業(yè)務(wù)，互相交流、互相促進，從而使科室人員熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、機械通氣、氣管插管、電除顫、電動洗胃術(shù)、心電監(jiān)護等操作技術(shù)，進一步提高了急救隊員的急診急救能力，對科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行檢查、質(zhì)控、培訓、考核、督導(dǎo)，嚴格醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范，嚴格按照國家xxx制定的相關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)療行為規(guī)范開展急診搶救工作，做到防醫(yī)療差錯、防醫(yī)療事故于未然，杜絕醫(yī)療行為過程中的麻痹大意思想。

在“120”急救工作中，我們堅決服從“120”指揮中心的調(diào)度，做到隨時出診、迅速出車、準備及時到達急救現(xiàn)場。始終做到急救藥品，物品完好率100%，搶救設(shè)備處于應(yīng)急備用功能狀態(tài)，在“120”院前急救及院內(nèi)急救搶救過程中，從病情評估、預(yù)檢、分診、分流到安全正確地轉(zhuǎn)運入科。每個環(huán)節(jié)都能做到無縫銜接，有力地保障了轄區(qū)居民的生命安全。

三、加強科室護理管理，做好急診工作中的醫(yī)院感染管理工作在急診搶救工作中，加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保證護理安全。落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和工作標準，防止傳染病的傳播，做好自身防護、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理，嚴防院內(nèi)交叉感染。

四、加強科室對外宣傳，樹立醫(yī)院窗口形象急診科是醫(yī)院面向社會的重要窗口，其醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量直接影響和反映出醫(yī)院的精神面貌和社會形象?！?20”是救死扶傷的生命救護者，是保護人民生命健康的“綠色通道”，在日常急救工作和院前急救的時候，做為一名急診科護士，代表著醫(yī)院的形象，我們時時刻刻注重樹形象、抓內(nèi)涵，為醫(yī)院的全面和諧健康發(fā)展奉獻出了一份光和熱。

五、實踐與思考并重，__年度工作反思回顧__年，我們雖取得一定的成績，但同時也意識到在急診工作中存在著一些缺陷和不足。如何在急診工作中進一步改進，程度地發(fā)揮自己的潛力?

小結(jié)如下：

1.急診科就醫(yī)環(huán)境簡陋，布局不合理，衛(wèi)生條件差，患者滿意度低，急待搬遷后加以改善。

2.急診科醫(yī)護人員應(yīng)急急救經(jīng)驗不足，急救技能有待提高，要注意對搶救室儀器設(shè)備的熟練掌握，如呼吸機、除顫儀等，關(guān)鍵時刻及時跟進，還需要加強專科培訓、進修學習，以提高整體搶救水平。3.急診急救工作中缺乏靈活性，要時刻注意和患者、家屬進行醫(yī)患溝通，及時了解患者的心理、情緒、發(fā)病原因，有利于改善醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全，今后需加強溝通交流技巧的培訓。

4.要熟練掌握急診危重癥的監(jiān)護和搶救流程，如急腹癥、昏迷、休克、中毒等，對昏迷患者，第一時間開放氣道、吸氧，在實施緊急救護的同時，及時通知醫(yī)生搶救，注意血糖、瞳孔及對光反射、是否頸項強直等，抓住重點，有的放矢，避免手忙腳亂。

5.掌握常用急診搶救藥品的用法和用量，嚴格執(zhí)行搶救過程中的口頭醫(yī)囑制度，注意患者過敏史、血糖、心肺功能等，注意用藥安全。

6.注意動態(tài)觀察患者病情，具備整體觀和全局觀，在急診患者病情尚未穩(wěn)定前，一定要加強巡視和溝通，盡量把患者安排在自己實力范圍內(nèi)，以便及時觀察和急救。

7.當遇到突發(fā)公共事件或接診的患者較多時，切記及時向上級匯報，組織搶救，分解危難，做好分診分流，保障醫(yī)療護理安全。

回顧過去，展望未來，希望醫(yī)院在新的一年加以考慮急診科醫(yī)護人員的繼續(xù)教育及待遇問題，以促進急診科建設(shè)的可持續(xù)性發(fā)展，為此我們將以自己的實際行動，齊心協(xié)力、真抓實干、與時俱進，共創(chuàng)醫(yī)院和諧美好明天。

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇七

一年來，急診科在院部的正確領(lǐng)導(dǎo)及具體指導(dǎo)下，

經(jīng)過一年來的努力，我科全年總收入達136萬，比去年(106萬)增長22%，其中急診病人收入為98萬，比去年(84萬)增長，留觀病人收入為38萬，比去年(22萬)增長，急診病人為10000人次，120小組出診為344人次，具體做法如下：

一、抓思想政治教育，營造良好政治氛圍

全科人員能夠自覺遵守院內(nèi)各項規(guī)章制度和勞動紀律，做到小事講風格，大事講原則，從不鬧無原則糾紛，工作中互相支持，互相理解，科工作人員分工明確，各司其職，各負其責，團結(jié)務(wù)實，較好地完成了領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項臨時指令性工作任務(wù)。

二、加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓，提高搶救能力

急診科是診治和搶救病人的場所，所以，僅有良好的服務(wù)態(tài)度是遠遠不夠的，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力。對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫(yī)務(wù)人員認真鉆研業(yè)務(wù)，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術(shù)。因此科內(nèi)組織定期的業(yè)務(wù)學習及加強各種急救技術(shù)的培訓。如心肺復(fù)蘇術(shù)、機械通氣、心電監(jiān)護、電復(fù)律、除顫、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作。對急、危、重、疑難病人充分發(fā)揮科主任及護長的業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，親自參與管理，堅持三級醫(yī)師查房制度，對相關(guān)病例及時進行業(yè)務(wù)討論，這樣更助于提高全科醫(yī)護人員的急救水平。

為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)展，今年我科把發(fā)展院前急救這項工作當成重要任務(wù)抓，嚴格急診出診制度，院前急救小組24小時待命，5分鐘安排專人急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續(xù)。

三、加強管理，做好傳染病及突發(fā)事件的防控工作

特別是今年出現(xiàn)的手足口病，我們按照院部的安排，大力宣傳普及手足口病防治知識，消除百姓對手足口病的恐慌心理;并做好防控及篩查工作，避免了大面積的轉(zhuǎn)播。

此外，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門和縣委、縣政府的統(tǒng)一部署和要求，針對問題奶粉致嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒的情況，迅速按照院部的安排，開展對我縣問題奶粉致嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒的篩查診斷和救治工作，并負責收治問題奶粉致嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒，配合中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，且取得較好的療效。

四、加強內(nèi)涵建設(shè)，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生

1、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量

我科醫(yī)護人員樹立“以病人為中心”的思想，把病人是否滿意作為醫(yī)療服務(wù)的準則，切實做好“服務(wù)”這篇大文章。要始終把病人的愿望作為第一信號，把病人的滿意作為第一追求，把病人的利益作為第一目標，時時處處想病人所想，急病人所急，盡快實現(xiàn)從“以疾病為中心”向“以病人為中心”的轉(zhuǎn)變。不斷強化服務(wù)意識，充分尊重病人對服務(wù)便捷性、人性化溝通等方面的要求，開展“親情化”、“人性化”服務(wù)。還要強化減負意識，進行換位思考，替患者算賬，做到因病施治，合理用藥，合理檢查。當醫(yī)生要“一手拿著聽診器，一手拿著計算器”，為老百姓精打細算。進一步落實藥品“收支兩條線”制度，按照總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，嚴格控制藥品費用的增長。

2、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生

醫(yī)療文件是醫(yī)患雙方有爭議時最有效的法律依據(jù)，結(jié)合《醫(yī)療事故處理條例》，我科認真組織學習各種醫(yī)療文件的書寫規(guī)范，并由專人負責病案的質(zhì)控及保管，要求各醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行新規(guī)定的病案要求書寫留觀病案及相關(guān)的記錄，增強自我保護意識及法制觀念。同時完善各種知情同意書的書寫，以免發(fā)生醫(yī)患糾紛，減少不必要的爭議。

回想過去，我們創(chuàng)造輝煌，但是也認識到許多不足，如急診設(shè)備參差不齊，醫(yī)護人員技術(shù)有待加強，上述問題的存在，需要我們認真加以思考，進一步加大設(shè)備投入及促進醫(yī)護人員再繼續(xù)教育，才能把握時機及時解決。總之，放眼__，我們倍增信心。在未來的日子里，我科一如既往地支持醫(yī)院的工作，繼續(xù)發(fā)揚優(yōu)點，克服缺點，將一路凱歌，走向美好的明天。

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇八

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

8 、門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇九

20xx年急診科作為醫(yī)院急診重癥醫(yī)學的重點科室，急診科護理人員熱心為群眾服務(wù)，保證搶救及時、服務(wù)及時，完成了各項護理工作?，F(xiàn)將半年來的工作總結(jié)匯報如下：

工作量：急診xx人，各種注射共計xx人，洗胃xx人，留置導(dǎo)尿xx人，灌腸xx人，重危搶救x次，死亡xx人 ，群傷xx例/人數(shù)，應(yīng)急演練3次。

工作達標情況：急救物品完好率100%、消毒滅菌合格率100%、服務(wù)態(tài)度滿意度98%、護理技術(shù)操作考核合格率90%、護理文件書寫合格率95%。

由于急診科護理人員較年輕化，溝通能力和護患交際能力缺乏，科室根據(jù)醫(yī)院為了“提高服務(wù)滿意度”的規(guī)定，護士行為規(guī)范，包括著裝、儀表、用語、行為等符合要求，遵章守紀。制定科室相關(guān)的服務(wù)用語，并讓護士利用業(yè)余時間學習蘇州地方語言，便于老年患者的溝通，晨間護理在上班前提前15分鐘完成，使上班后能立即進行護理操作縮短輸液病人的等待時間。

急診科制定學習制度和計劃，堅持每月組織護理業(yè)務(wù)學習、不良事件討論、護理安全教育、?？谱o理操作技能的培訓與考核，每季度進行應(yīng)急預(yù)案演練；完成臨床實習護生的帶教工作。根據(jù)護理部要求進行各層級護士的理論考核，為加固護士的理論知識不定時的進行理論提問。為了培養(yǎng)和鍛煉護士的急救能力，護士長制定了新護士入科必讀，并認真帶教達到快速成長的目的。

醫(yī)療文件是醫(yī)患雙方有爭議時最有效的法律依據(jù)，我科根據(jù)各種醫(yī)療文件的書寫規(guī)范由專人負責護理文書質(zhì)控及保管，要求護理人員嚴格執(zhí)行病案要求書寫相關(guān)的護理記錄，增強自我保護意識及法制觀念。規(guī)范了各種特殊操作同意書，結(jié)合急診室特點制定了氣管插管同意書、洗胃操作同意書等，以上操作必須經(jīng)過醫(yī)生及患者家屬同意并簽字后，護士才可以執(zhí)行操作。嚴格按照規(guī)章制度，操作流程與規(guī)范工作，熟練掌握現(xiàn)場各項急救護理技術(shù)，熟練掌握儀器設(shè)備的使用方法，急救中嚴防事故差錯的發(fā)生。保證綠色通道暢通，全科護理人員掌握應(yīng)急預(yù)案，合理有序的組織搶救工作的順利開展。做好急救藥品及急救儀器的管理，急救藥品準備及各種急救設(shè)備的調(diào)試是急診工作的基礎(chǔ)，現(xiàn)已施行每項工作專人負責，責任到人，做到班班清點、定期檢查，這一年里未出現(xiàn)因急救藥品和急救儀器的原因而影響搶救工作，從而保證了搶救患者的及時、準確、快速。

急診科的護理工作還很艱巨，存在的不足如：健康宣教工作、護理質(zhì)控、護理服務(wù)、護理急救能力的培養(yǎng)等方面還需全科護理人員共同努力不斷的改進。

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇十

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測尿液妊娠實驗（+） 既往史：體健 過敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無特殊 體?。和怅帲阂鸦槭? 陰道：暢，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛

，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書寫留意事項

。門診病歷首頁基本

全面，病歷記載用藍黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫，字跡要分明

、不涂改。如有藥物過敏，須標明。無藥物過敏，寫“未發(fā)現(xiàn)”。 2、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長篇大論、規(guī)范

。 3、重要的或本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史?，F(xiàn)代病史內(nèi)容要完好、規(guī)范

。復(fù)診病人可連續(xù)寫（可寫“上診復(fù)診”、“病史同前”、但不能寫“上證”，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經(jīng)。

1、現(xiàn)病史主要書寫什么？ 【答】起病狀況

、主要的病癥和特性、病情的展開

與演化、隨同

病癥、診療經(jīng)過。

2、病史記載需求填寫哪些內(nèi)容？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體魄檢查、化驗檢查、特殊檢查。

3、病歷書寫的重要性有哪些？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

； ③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料

； ④是病人的安康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

； ⑤是處置醫(yī)療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇十一

我于20xx年1月12日被任命為綜合門診負責人。任職以來，在上級領(lǐng)導(dǎo)的幫助、指導(dǎo)下，在兄弟科室的支持下，在全科人員的協(xié)助下，按照院領(lǐng)導(dǎo)的要求，在病房查房、門診接診、社區(qū)衛(wèi)生室建設(shè)方面做了一些工作。下面就我所做的工作進行具體匯報：

1、參與制定了《關(guān)于進一步規(guī)范內(nèi)科工作的管理規(guī)定》、《關(guān)于進一步規(guī)范綜合門診醫(yī)療行為的規(guī)定》、《關(guān)于規(guī)范乳腺外科手術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定》、《關(guān)于進一步規(guī)范內(nèi)科查房和會診的規(guī)定》等規(guī)章制度，并帶領(lǐng)全科人員認真學習，在病房查房、門診接診等日常工作中貫徹執(zhí)行；

2、根據(jù)臨床需要制定了《關(guān)于糖尿病病人血糖監(jiān)測、胰島素應(yīng)用及統(tǒng)一醫(yī)囑規(guī)范的說明》、《關(guān)于我院胰島素品種及處方開具的說明》、《關(guān)于“提高內(nèi)科會診、查房質(zhì)量，建立兩本登記制度”執(zhí)行意見的說明》等文件，使制度的執(zhí)行更具可操作性；

3、認真學習醫(yī)院及醫(yī)務(wù)科制定的各項規(guī)章制度、診療流程，檢查門診病歷、門診處方的書寫，擔任院級病歷質(zhì)控員，協(xié)助醫(yī)務(wù)科審查終末病歷、運行病歷；

4、落實晨會制度，利用晨會時間傳達院周會精神及上級文件、通知；開展專家晨間講課，有針對性的進行相關(guān)討論，提高臨床知識技能，統(tǒng)一思想認識；

1、響應(yīng)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年活動”號召，制定優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，增加觀察床數(shù)量，調(diào)整輸液大廳布局，開展為老年及行動不便患者提供抽血、送標本、取報告及刷卡、取藥等便民服務(wù)；

2、xx年1月至10月完成門診內(nèi)科接診1669人次，較去年同期增加1301人次，門診輸液1233人次，乳腺門診334人次。自2月份開展病房內(nèi)科查房工作，截止今年10月份完成病房內(nèi)科查房2393人次，病房內(nèi)科會診368人次，病房心電圖報告2250人次，病房監(jiān)護室查房460人次；3月份新開展心電圖室工作，為骨科門診就診患者提供保障，截止今年10月份出具門診心電圖報告1560人次，發(fā)現(xiàn)異常心電圖，及時與接診醫(yī)師溝通，調(diào)整治療方案。

1、按照衛(wèi)生室建設(shè)要求完善硬件配置，合理進行“六室”建設(shè)，制定、懸掛相關(guān)規(guī)章制度及公示臺，按照要求落實迎檢前的細節(jié)，并與9月21日順利通過了城陽區(qū)的驗收；

2、自9月14日開診來，積極完善基本藥物制度，將藥品價格進行公示，按照基本藥物目錄配備藥品，由開診時的104種增加到目前的238種，不斷滿足患者就診需求。

3、根據(jù)衛(wèi)生室工作需要，制作了前古鎮(zhèn)衛(wèi)生室門診病歷，統(tǒng)一書寫要求。按要求執(zhí)行雙處方與銷售記錄登記制度，做到處方、銷售記錄、發(fā)票三統(tǒng)一。

4、采取張貼海報、橫幅、顯示屏等多種形式宣傳社區(qū)衛(wèi)生室開診，零差價藥品銷售等優(yōu)惠政策；9月14日~11月15日接診病人986人次。

5、與夏莊街道衛(wèi)生服務(wù)中心、前古鎮(zhèn)村委保持積極聯(lián)系，按要求推行相關(guān)工作的開展。11月份根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求為前古鎮(zhèn)村居民建立居民健康檔案，在白天入戶登記的基礎(chǔ)上，利用下班時間夜間入戶登記建檔，一周內(nèi)完成200余份。

工作中取得了一些成績，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺，門診病歷、處方書寫不規(guī)范等。在今后的工作中我將重點從以下幾點做好各項工作：

1、認真落實各項規(guī)章制度，積極開展科內(nèi)討論，促進各項制度落實。

2、進一步落實內(nèi)科查房會診制度，加強與病房醫(yī)師的溝通，及時處理住院病人的內(nèi)科疾病，做到發(fā)現(xiàn)問題盡快解決，達到內(nèi)外共管。

3、加強門診病歷、處方書寫的督查，組織全科人員認真學習《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》，對不合格處方及病歷及時與書寫者溝通。

4、加強內(nèi)科門診工作，認真查體，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診、誤診；做好與患者的溝通，對特殊患者留取電話，及時電話隨訪；嚴格執(zhí)行藥品零差率銷售，雙處方書寫及銷售登記。

5、適時開展中醫(yī)適宜技術(shù)，篩選療效好、成本低、適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的適宜技術(shù)，如穴位注射、隔物灸等，并作為經(jīng)常性、長期性工作。發(fā)揮中醫(yī)護理特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)護理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平，開展中醫(yī)護理技術(shù)的臨床應(yīng)用。

對于科室管理我只是在摸索中尋求經(jīng)驗，還希望大家一如既往的支持我，及時為我找出不足。我堅信在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，通過自己不斷努力，我一定會把綜合門診的工作開展的更好。

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇十二

病歷是醫(yī)生在對患者尋醫(yī)問診時所記錄醫(yī)療活動過程的本子。那么，國家醫(yī)療機構(gòu)對于病歷的書寫有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？

●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；

2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾于當?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步診治而來我院。

自發(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。

生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇十三

20____年6月11日，我懷著一顆忐忑不安的心來到了急診科。因為從未在急診科實習或上班過，又習慣了內(nèi)科的的護理模式和工作流程，很多急救知識、急救技能和急救儀器都不熟悉，我怕自己會遲遲不能進入狀態(tài)。但是，幸好有護士長____老師及科室其他姐妹的幫助和鼓勵，我慢慢適應(yīng)并融入進了這個急、忙、雜的工作環(huán)境中。從第一次出診在車上還詢問醫(yī)生可能出現(xiàn)的現(xiàn)場狀況的應(yīng)急處理，到現(xiàn)在在車上聯(lián)系現(xiàn)場指導(dǎo)病人應(yīng)急處理，我看到了自己的成長。從剛開始還想著自己會在急診科待多久，到現(xiàn)在自己堅持要和急診科共發(fā)展，不過短短半年時間。但這半年時間，卻對我的工作生涯來說，是個質(zhì)的改變。是的，我真的學習到了很多很多。

在專業(yè)知識技能方面，我們是以醫(yī)療護理核心制度為重點，認真執(zhí)行了各項操作規(guī)程和搶救工作流程，嚴防差錯、醫(yī)患糾紛等醫(yī)療護理不良事件的發(fā)生。按照醫(yī)院及科室制度的培訓和考核計劃，護士長的晨間提問、每月定期對我們進行業(yè)務(wù)學習及急救技術(shù)的培訓，使我熟練掌握了科室的各項流程，如院前急救流程、科內(nèi)搶救流程、突發(fā)公共事件處理流程等等;各種應(yīng)急預(yù)案，如呼吸機故障應(yīng)急預(yù)案等;各種搶救儀器的使用，如電除顫、電動洗胃術(shù)、呼吸機等操作技術(shù);各做搶救技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)等等，這些都進一步提高了我的急診急救能力。

在優(yōu)質(zhì)護理方面，我科是7月正式成為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)。我始終堅持^v^以病人為中心^v^的思想來對待每一個患者。主動巡視病房，關(guān)懷患者，急病人所急，想病人所想。曾在護理部調(diào)查中被患者點名最滿意護士。不過，這半年也只有一次而已，所以說我為病人付出的還欠缺，還需要更用心的對待患者。

在科室質(zhì)控方面。在護士長____老師的指導(dǎo)和鼓勵下，我從病區(qū)病房質(zhì)控，到救護車的質(zhì)控，再到教學組質(zhì)控，我深深的體會到工作中仔細和嚴謹?shù)闹匾?。工作一定要有責任心。偷懶躲躲藏藏是一天，工作仔細認真也是一天，雖然后者辛苦些，但至少對的起這份工資，對的起自己的明天!而且，急診科的工作就更需要嚴謹仔細。比如使用了救護車未及時補充搶救物資，也許只是小小的一個空針，可突然出診現(xiàn)場搶救病人時，未能給危重病人及時用藥所造成的后果，恐怕自己一輩子都會有個陰影。所以我們更需要把5s管理落到實處!

在醫(yī)院感染控制方面，我正在不斷的向曾老師學習。院感質(zhì)控對我們醫(yī)護人員來說，不僅僅是為了防止交叉感染，更是對我們自身的保護?，F(xiàn)在，我已經(jīng)大致的了解了院感質(zhì)控內(nèi)容和范圍。但我欠缺的還是一些院感應(yīng)急預(yù)案的處理經(jīng)驗，還未能在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上讓全科醫(yī)護人員的感控意識進一步提高，所以我還需更加的努力。

當然，我知道我仍然存在著許多的不足，比如應(yīng)急急救經(jīng)驗不足，急救技能有待提高，遇到特殊事件的溝通與處理欠缺等等。并且，明年科室也給我安排了很多重要的質(zhì)控工作。所以，20____年即將過去，世界既然沒毀滅，那么我們更該珍惜自己的每一天，爭取做的更好!

全科醫(yī)療完整病歷免費查詢篇十四

急診科圍繞護理部提出的工作中心，把握重點，突出特色，全體醫(yī)務(wù)人員團結(jié)協(xié)作，出色地完成各項搶救工作?，F(xiàn)將一年來的工作總結(jié)匯報：

堅持以病人為中心，以病人的利益需求為出發(fā)點。如要求護士聽到救護車的鳴聲后要迅速推車到急診室大門接診病人。為病人提供面巾紙，紙杯和開水。為無陪人的老弱病人xxx號、取藥。每個急診住院病人均有護士或護工護送入院。為了解決夏天夜間輸液病人多，實行彈性排班，加派夜間上班人數(shù)。這些措施得到病人的好評。特別是在有醫(yī)患糾紛時，甚至打罵我們醫(yī)務(wù)人員時，我們的護理人員做到盡力合理解釋，打不還手，罵不還口，受到醫(yī)院的表揚。

急診科制定學習制度和計劃，加強護理人員的業(yè)務(wù)知識學習。開展急救專業(yè)培訓，選送護士到麻醉科、手術(shù)室學習氣管插管，要求急診八大件操作人人過關(guān)。與醫(yī)生一同學習心肺復(fù)蘇新進展、急性冠脈綜合癥的急診處置、創(chuàng)傷急救。提高了急診急救水平和搶救反應(yīng)速度。全科人員自覺學習尉然成風，目前有8名護士參加全國高等教育護理大專班和本科自學考試。兩位工作一年的護士參加護士執(zhí)業(yè)考試均通過。指派高年資的護士外出學習《急救護理新概念與急診模擬急救培訓》。

根據(jù)急診科的工作特性，制定了新入科護士三個月的培訓計劃，要求其三個月內(nèi)掌握急診的流程，院前急救，如何接急救電話、掌握急診科所有的儀器使用，同時加強理論方面的學習與考核。在實施培訓第一年時，取得了很好的效果。對于實習生做到放手不放眼，每周實行小講課。

關(guān)愛生命，爭分奪秒，這是急診科努力的方向，也是做好“急”字文章的承諾。如2020年x月x日送到急診科的高處墜落傷的患者，既無陪人而且神志不清，躁動不安，呼之不應(yīng)，口腔內(nèi)血性液體溢出，雙下肢開放性骨折。當班護士見狀即給氧、靜脈注射，并果斷采用氣管插管，氣管內(nèi)吸痰，吸氧等處理，同時開通綠色通道，為搶救患者贏得寶貴時間。

急救藥品準備及各種急救設(shè)備的調(diào)試是急診工作的基礎(chǔ)，現(xiàn)已施行每項工作專人負責，責任到人，做到班班清點、定期檢查，這一年里未出現(xiàn)因急救藥品和急救儀器的原因而影響搶救工作。