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科室病歷檢查記錄篇一

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進(jìn)我院的臨床工作質(zhì)量，2013年8月15日至8月31日，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)務(wù)科開(kāi)展了全院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)我院2013年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當(dāng)年度取得很大進(jìn)步的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對(duì)評(píng)比活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和檢查組的建議，我們作出了分析，結(jié)合本院實(shí)際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點(diǎn)，把工作作得更好，取得更大的進(jìn)步。

一、住院病歷 存在問(wèn)題 ：

1、病歷書(shū)寫(xiě)有涂改缺項(xiàng)，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時(shí)記錄、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單等處涂改，首頁(yè)、住院證、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單、入院錄，新生兒記錄等處缺項(xiàng)，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。

2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點(diǎn)不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫(xiě)；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細(xì)記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

5、醫(yī)生病程錄與護(hù)理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫(xiě)為乙肝病毒攜帶

7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無(wú)分析及處理。如貧血無(wú)處理及記錄。

8、三級(jí)查房制度不健全。

9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)等非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)。一些小手術(shù)無(wú)手術(shù)同意書(shū)及簽名。

10、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。

二、門(mén)診病歷 存在問(wèn)題：

1、前記缺項(xiàng)。

2、現(xiàn)病史描寫(xiě)不夠詳細(xì)。

3、缺漏既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進(jìn)一步治療建議。

4、診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)，治療不合理。

病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、專科體查均不夠完善，重點(diǎn)不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不夠，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)意義認(rèn)識(shí)不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實(shí)，用語(yǔ)不夠準(zhǔn)確。忽視病歷書(shū)寫(xiě)要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文件所可能涉及的法律問(wèn)題缺乏警惕。對(duì)病歷處方書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準(zhǔn)備不充分。

三、

1、處方規(guī)格錯(cuò)誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。

2、藥品規(guī)格錯(cuò)誤，如劑型劑量錯(cuò)誤。

3、藥品無(wú)用量，如洗液。

4、藥品無(wú)用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（如年齡）。 整改措施

1、加強(qiáng)《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《湖北省處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的學(xué)習(xí)，要組織全院醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和考試。每月抽查每個(gè)醫(yī)師的各10份病歷及處方。定期針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中討論，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真進(jìn)行落到實(shí)處，要督促科室對(duì)醫(yī)務(wù)科反饋的信息進(jìn)行整改。

2、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律維權(quán)意識(shí)，依法規(guī)范病歷處方書(shū)寫(xiě)。組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，讓其從思想上認(rèn)識(shí)到病歷處方的重要性，增加其對(duì)病歷處方書(shū)寫(xiě)的重視程度。

3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)急危重病人搶救的基本知識(shí)和技能。做到專業(yè)用語(yǔ)應(yīng)用準(zhǔn)確，運(yùn)用科學(xué)的觀點(diǎn)，對(duì)收集的有關(guān)疾病信息進(jìn)行分析、整理、歸納、綜合。結(jié)合實(shí)踐，反復(fù)訓(xùn)練，多問(wèn)、多寫(xiě)，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。請(qǐng)病歷寫(xiě)得好的醫(yī)師進(jìn)行講座，傳

授寫(xiě)作經(jīng)驗(yàn)。建立良好的病歷處方書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，改進(jìn)工作作風(fēng)，及時(shí)完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級(jí)查房制度，及時(shí)在需主任簽名的地方簽名，針對(duì)無(wú)高職稱醫(yī)師現(xiàn)象，在需上級(jí)醫(yī)師簽名的時(shí)候可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)簽名。

5、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象。

2013

老河口市第二醫(yī)院 年 9月25日

科室病歷檢查記錄篇二

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整。 3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書(shū)寫(xiě)中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開(kāi)具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.病程記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。 2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開(kāi)始應(yīng)用主要針對(duì)g+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。

科室病歷檢查記錄篇三

科室整改措施

篇1：杜絕庸懶散科室自查整改報(bào)告-科室

科室治庸問(wèn)責(zé)自查整改報(bào)告

召開(kāi)了全監(jiān)民警治庸問(wèn)責(zé)大會(huì)后，教育科組織全科民警認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)會(huì)議精神，根據(jù)監(jiān)獄黨委要求就如何解決精神之庸、能力之庸、責(zé)任之庸、作風(fēng)之庸深入進(jìn)行“五查”，同時(shí)按照《實(shí)施方案》的要求圍繞四個(gè)方面的主題進(jìn)行了討論，現(xiàn)通過(guò)集體學(xué)習(xí)和會(huì)后科室人員交流討論，結(jié)合本科室日常工作實(shí)際，針對(duì)科室現(xiàn)階段存在的庸、懶、散的問(wèn)題，自查情況如下：

一、科室存在問(wèn)題

1、理論學(xué)習(xí)不夠深入。由于科室職能的原因，我科室只限于完成日常工作，忽視了理論知識(shí)和業(yè)務(wù)知識(shí)的深入學(xué)習(xí)，從而造成在理論學(xué)習(xí)的深入性和系統(tǒng)性上還有一定不足，存在時(shí)緊時(shí)松的現(xiàn)象。

2、教育改造工作標(biāo)準(zhǔn)不高，存在畏難情緒?？剖页蓡T有時(shí)滿足于已有的知識(shí)水平和技能，工作上還缺乏“擠勁”、“鉆勁”，總是滿足現(xiàn)狀，對(duì)自身要求不高，日常工作中認(rèn)為表面上能過(guò)關(guān)就行，存在畏難情緒，對(duì)如何能更好的完成工作不去認(rèn)真鉆研。

3、個(gè)別同志工作拖沓，敬業(yè)精神不強(qiáng)。由于許多工作都是分工完成，科室人員有時(shí)會(huì)產(chǎn)生倦怠思想，得過(guò)且過(guò)，除了完成自己必需完成的工作以外，不屬于自己負(fù)責(zé)的部分關(guān)心不夠，科室成員之間缺乏交流與合作，特別是組織活動(dòng)時(shí)不僅影響了工作效率而且會(huì)導(dǎo)致工作嚴(yán)重失誤。

4、服務(wù)意識(shí)有待增強(qiáng)。作為機(jī)關(guān)科室，在工作中服務(wù)意識(shí)不夠，總是有“送上來(lái)”的思想，有什么需要都是打電話讓監(jiān)區(qū)送上來(lái)，“走下去”的意識(shí)不夠。

5、工作不夠細(xì)致、深入。教育改造工作是個(gè)慢工細(xì)活，科室有時(shí)安排工作中不夠細(xì)致、深入，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)再來(lái)補(bǔ)救，往往無(wú)法達(dá)到原來(lái)要求的效果，主要是在認(rèn)識(shí)上不夠，工作主動(dòng)性不強(qiáng)。

二、改正問(wèn)題的措施

經(jīng)過(guò)研究討論，我科室擬采取以下措施：

1、深入學(xué)習(xí)，掌握實(shí)質(zhì)。進(jìn)一步提高對(duì)政治理論學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性。事實(shí)上，學(xué)習(xí)的過(guò)程是一個(gè)提高自我的過(guò)程，也是一個(gè)工作創(chuàng)新的過(guò)程，更是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)積累的過(guò)程，只有勤于學(xué)習(xí)，善于學(xué)習(xí)，才能厚積博發(fā)，游刃有余，才能在錯(cuò)綜復(fù)雜的情勢(shì)下技高一籌。因此，今后要不斷提高自身政治理論水平的同時(shí)，注重將理論與工作實(shí)踐相結(jié)合，做到學(xué)以致用，學(xué)用相長(zhǎng)?？朔图m正輕視理論學(xué)習(xí)傾向，糾正理論學(xué)習(xí)不夠深入的問(wèn)題，更加自覺(jué)處理好工作和學(xué)習(xí)關(guān)系，深入系統(tǒng)的學(xué)習(xí)理論知識(shí)，進(jìn)一步掌握精神實(shí)質(zhì)，指導(dǎo)好工作實(shí)踐。用作樹(shù)新風(fēng)、強(qiáng)作風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照檢查自己，約束自己。

2、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。在工作中要努力做到克服消極思維、模糊認(rèn)識(shí)所造成的各種束縛，破除急躁情緒，迎難而上，積極工作；對(duì)遇到的問(wèn)題進(jìn)行理性思考，深挖其中的規(guī)律性；從事物之間的種種聯(lián)系

去分析和解決問(wèn)題；根據(jù)個(gè)人具體情況和自身工作特點(diǎn)，不斷完善和提高自己，腳踏實(shí)地地投入到教書(shū)育人的事業(yè)中去。

3、克服困難，務(wù)求實(shí)效。解放思想、實(shí)事求是、與時(shí)俱進(jìn)，是我們黨的思想路線。教育科要克服現(xiàn)階段面臨的重重困難，不斷努力，讓工作真正取得實(shí)效。一是想問(wèn)題、辦事情，做決策都要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，遵循客觀規(guī)律，不要憑主觀臆斷行事。二是要敢于講實(shí)話、真話，敢于聽(tīng)實(shí)話、真話。重實(shí)際、辦實(shí)事、求實(shí)效，不搞形式主義，不擺花架子。三是創(chuàng)造性地工作，大膽地投身到工作實(shí)踐中去，在工作中勇于開(kāi)拓創(chuàng)新、不墨守陳規(guī)、不固步自封、從實(shí)際出發(fā)，不斷探索真理、研究新問(wèn)題、解決新問(wèn)題，不斷總結(jié)和完善已有的經(jīng)驗(yàn)，提出新思想、新方案，拿出新舉措，開(kāi)創(chuàng)工作新局面。

4、轉(zhuǎn)變作風(fēng)，服務(wù)基層。要改進(jìn)工作作風(fēng)，求真務(wù)實(shí)，狠抓落實(shí)。端正良好的工作態(tài)度，積極進(jìn)取，將工作落到實(shí)處，嚴(yán)禁杜絕形式主義。從小事做起，從身邊做起，樹(shù)立開(kāi)

拓創(chuàng)新思想，養(yǎng)成勤于思考的習(xí)慣，增強(qiáng)工作主動(dòng)性，深入了解當(dāng)前形勢(shì)，培養(yǎng)正確的價(jià)值取向，使分管的工作和目標(biāo)得以圓滿完成。

5、強(qiáng)化措施，提高效率。加強(qiáng)科室成員間的交流與協(xié)作，工作量化分解落實(shí)到每個(gè)人，最大限度地調(diào)動(dòng)工作積極性，推進(jìn)協(xié)同協(xié)作，科室成員之間互

相監(jiān)督，互相督促，在遇到困難時(shí)齊心協(xié)力，共同解決，做到工作效率最大化。

總之，需要在今后的工作中，著力提高自身的思想、政治、理論

和專業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)責(zé)任感、使命感和緊迫感，把工作落到實(shí)處。開(kāi)拓進(jìn)取，全面推進(jìn)，使工作取得更好的成績(jī)。篇2：科室存在問(wèn)題及整改措施--陳亞玲

科室存在的問(wèn)題

一、1.

2.

二、三、1.

2.

3.

4.

四、1.

2.

五、1.

2.

3.

六、1.

2.

七、1.

2.

八、1.

2.

九、1.

2.

3.

4.

5.搶救車(chē)存在的問(wèn)題： 搶救車(chē)重新歸置，并設(shè)專人保管，定期檢查搶救車(chē)內(nèi)的物品及藥品有效期。加強(qiáng)搶救的培訓(xùn)，包括搶救物品及搶救藥品的使用，做到人人掌握。病房存在的問(wèn)題： 病房患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，病房物品雜亂，空氣差，物品沒(méi)有進(jìn)行定置定位管理。晨間護(hù)理流于形式，護(hù)理人員不能按時(shí)到位。病房管理差，病歷存在的問(wèn)題： 護(hù)理病歷及醫(yī)療病歷分開(kāi)放置，導(dǎo)致責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的情況掌握不全面，書(shū)寫(xiě)較繁瑣。護(hù)理病歷健康教育欄評(píng)價(jià)不及時(shí)。出院病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)?？剖椅醋龀善凡v，入院評(píng)估較亂。檢查化驗(yàn)方面存在的問(wèn)題： 檢查單發(fā)放不及時(shí)，延誤患者的檢查。血液標(biāo)本管的放置不合理，容易漏抽或誤抽血液標(biāo)本。輸液中存在的問(wèn)題： 脂肪乳、中藥前后不沖管，容易造成輸液反應(yīng)。臨時(shí)醫(yī)囑較多，輸液卡較亂，容易漏輸液體。液體巡視不及時(shí)，輸液卡巡視時(shí)間未勾簽。護(hù)理業(yè)務(wù)查房及護(hù)理

教學(xué)

20xx年重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施

一、指導(dǎo)思想

根據(jù)《20xx年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》的具體要求，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施，目的在于保障科室醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量，提升整體服務(wù)水平。

二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)。科室質(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。

組長(zhǎng)：王競(jìng)軍（科主任）

副組長(zhǎng)：趙琳（科副主任）、李麗（護(hù)士長(zhǎng)）

質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維

具體分工：

王競(jìng)軍負(fù)責(zé)全面醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。

趙琳負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、診斷、安全）。李麗負(fù)責(zé)全面護(hù)理質(zhì)量管理。

劉洪波、黃一維負(fù)責(zé)院內(nèi)感染工作。

褚亞昆負(fù)責(zé)科室繼續(xù)教育、帶教、培訓(xùn)工作。

李雪蓮負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)量

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)：

主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

負(fù)責(zé)本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質(zhì)量控制。

科室質(zhì)控員職責(zé)：

其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室的醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及一起以書(shū)面形式上報(bào)質(zhì)控辦。

三、計(jì)劃與措施

1、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)控小組嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的要求開(kāi)展工作。具體標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

（1）病歷、處方管理目標(biāo)：

1）住院處方書(shū)寫(xiě)合格率≥98

2）住院病歷甲級(jí)率≥90%（無(wú)丙級(jí)病歷）

3）五種表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95%

（2）診斷質(zhì)量：

1)

2)

3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%

（2）治療質(zhì)量

1）抗感染藥物合理使用率≥95%

2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值

（3）搶救質(zhì)量

1）危重病人搶救成功率≥80%

2）危重病人用藥有會(huì)診，疑難及危重癥要求緊急會(huì)診

（4）院內(nèi)感染

1）院內(nèi)感染率≤8%

2）院內(nèi)感染漏報(bào)率0

3）傳染病登記漏報(bào)率0

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

（1）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥85%

（2）、特級(jí)護(hù)理合格率≥95%

（3）、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%

（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%

（5）、急救物品完好率100%

（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%

（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0

（8）、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0

醫(yī)療、理缺陷管理：

（1）、全年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生率0

（2）、年護(hù)理事故發(fā)生率0

（3）、丙級(jí)病歷0 2、科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃

（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；

（2）、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；

（3）、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)工作計(jì)劃化質(zhì)量和安全意識(shí)；

（4）、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。

3、具體措施

（1）要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者，按照規(guī)定處理。

（2）嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，體現(xiàn)在各項(xiàng)具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟(jì)處罰和通報(bào)批評(píng)。

（3）各項(xiàng)技術(shù)操作必須規(guī)范達(dá)標(biāo)，定期進(jìn)行考核。

（4）要求每一位患者診治規(guī)范化，嚴(yán)格按照指南進(jìn)行。

（5）嚴(yán)格三級(jí)查房制度，必須主任醫(yī)師每周至少查房一次，主治醫(yī)師每周2次，主管醫(yī)師每日查房2次，值班醫(yī)師值班時(shí)至少巡視

病房4~6次，遇病情變化時(shí)及時(shí)處理。

（6）嚴(yán)格控制病歷質(zhì)量。要求臨床醫(yī)師責(zé)任心強(qiáng)，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，認(rèn)真學(xué)習(xí)《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范20xx版》，按照三級(jí)醫(yī)院管理病歷標(biāo)準(zhǔn)，科室每周抽查運(yùn)行病歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)提出批評(píng)，立即整改，嚴(yán)格把好終末病歷出科

管，要求終末病歷甲級(jí)率達(dá)100%。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。嚴(yán)格遵守抗生素分級(jí)使用原則，特殊級(jí)別抗生素必須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù)，符合國(guó)家抗微生物治療指南要求。嚴(yán)禁濫用抗生素。

（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜絕過(guò)期使用。手衛(wèi)生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護(hù)師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，加強(qiáng)一次性醫(yī)用耗材管理，做好醫(yī)療垃圾的處理管理。

（9）加強(qiáng)安全意識(shí)。在做好臨床診治工作的同時(shí)，應(yīng)履行好知情告知義務(wù)，加強(qiáng)與患者家屬溝通，防患于未然。

（10）對(duì)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期總結(jié)評(píng)價(jià)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：

（一）ｉｃｕ-1 非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）

（二）ｉｃｕ-2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ｖａｐ）的預(yù)防率（‰）

（三）ｉｃｕ-3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ｖａｐ）發(fā)病率（‰）

（四）ｉｃｕ-4 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）

（五）ｉｃｕ-5 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）

（六）ｉｃｕ-6 重癥患者死亡率（%）

科室病歷檢查記錄篇四

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整。 3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書(shū)寫(xiě)中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開(kāi)具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.病程記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書(shū)寫(xiě)病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。 2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開(kāi)始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開(kāi)始應(yīng)用主要針對(duì)g+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。

科室病歷檢查記錄篇五

一：病歷

病歷及處方考核細(xì)則

1:原則上三天完成，考慮到我院情況，減輕醫(yī)生工作壓力，要求一周必須上交到醫(yī)

務(wù)科。

2：首次病程六小時(shí)內(nèi)必須完成，大病歷24小時(shí)內(nèi)必須完成。

3：入院第一天要有上級(jí)醫(yī)生查房記錄，入院前三天每天要有病程記錄，出院前一天

要有科主任查房記錄，（自動(dòng)出院除外，要有患者簽字。）病人出院后要積極完成 病歷并主動(dòng)找上級(jí)醫(yī)師簽字。

4：住院病歷要有三大常規(guī)，手術(shù)病人要有術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)。

5：住院醫(yī)師要及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，要主動(dòng)讓上級(jí)醫(yī)師簽字認(rèn)可。不超過(guò)24 小時(shí)

6：必須保證病歷的完整性（包括首頁(yè)，各項(xiàng)檢查單及各種告知書(shū)上的簽字及日期）7：病歷出現(xiàn)問(wèn)題先給予提出改正意見(jiàn)，但不超過(guò)每月3次，違者給予一定的處罰。

二：處方

1：每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥。2：抗生素每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)二種。

3：用漢字書(shū)寫(xiě)，要有診斷、劑量、數(shù)量、用法及用量。4：以基本藥物制度為主，合理使用抗生素。

科室病歷檢查記錄篇六

科室整改措施

針對(duì)近期發(fā)生的醫(yī)療安全事件，科室內(nèi)部高度重視，大科主任、大科護(hù)士長(zhǎng)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、專業(yè)組長(zhǎng)不同層面多次碰頭、開(kāi)會(huì)，且在全科會(huì)上反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療安全是醫(yī)院、科室的重中之重，時(shí)刻不能松懈。同時(shí)，認(rèn)真檢討工作流程中的各種環(huán)節(jié)，查找漏洞，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的互相協(xié)作，優(yōu)化工作流程。通過(guò)認(rèn)真檢討、不斷總結(jié)，提出以下整改措施：

一．安全意識(shí)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療安全是醫(yī)院、科室發(fā)展的根本，沒(méi)有醫(yī)療安全，無(wú)論技術(shù)有多高，態(tài)度有多好，都不可能創(chuàng)造良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)于每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人而言，醫(yī)療安全意識(shí)必須常記心中，一旦出現(xiàn)安全事件，個(gè)人、科室、醫(yī)院都會(huì)承受極大的壓力，花費(fèi)大量的人力、物力去處理，身心俱疲，正常工作和生活都會(huì)受到嚴(yán)重的影響。因此，全科醫(yī)務(wù)人員必須時(shí)刻繃緊安全這根弦。

二． 高度的責(zé)任心

我們從事的醫(yī)療工作是一項(xiàng)崇高的事業(yè)，之所以崇高，是因?yàn)槲覀冊(cè)诰人婪鰝?，在挽救患者的生命，生命所托，?zé)任重大。稍有閃失，都會(huì)給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的后果。只要我們?cè)诠ぷ鲘徫簧?，必須牢記自己的工作職?zé)，一刻也不能松懈，一刻也不能掉以輕心，戒驕戒躁。我們的每一個(gè)醫(yī)囑，每一個(gè)操作，可以挽救患者的生命，如果出現(xiàn)失誤，也可以造成嚴(yán)重的后果，甚至致命的后果。只有認(rèn)真的工作，工作順心，才會(huì)享有舒心的生活。全科醫(yī)務(wù)人員必須時(shí)刻保持高度的責(zé)任心。

三． 醫(yī)療制度

醫(yī)療工作是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作，正因如此，國(guó)家、醫(yī)院制定了一系列的規(guī)章制度來(lái)規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者，很多制度都是有血的教訓(xùn)的，我們?cè)谌粘５尼t(yī)療工作中，必須嚴(yán)格執(zhí)行這些規(guī)章制度，防范于未然。全科醫(yī)生和護(hù)士，每一個(gè)人都應(yīng)該熟悉各項(xiàng)醫(yī)療制度，嚴(yán)格按制度辦事，規(guī)范自己的醫(yī)囑、手術(shù)操作、護(hù)理操作。

四． 醫(yī)療技術(shù)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)不斷發(fā)展的科學(xué)，隨著科技水平的發(fā)展，醫(yī)學(xué)不斷前進(jìn)，新技術(shù)、新方法層出不窮，需要我們不斷學(xué)習(xí)，只有不斷學(xué)習(xí)，才能跟上時(shí)代，才能用最好的醫(yī)療手段造福人民，才能最大限度地減輕疾病給人民帶來(lái)的痛苦。要想作好我們的工作，必須不斷學(xué)習(xí)，提高自己的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

針對(duì)此次事件，按照醫(yī)院的要求，科室內(nèi)部對(duì)責(zé)任人xxx作出以下處理：1，在科室內(nèi)部作出深刻的認(rèn)識(shí)，反思，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，杜絕類似事件的發(fā)生。2，本人獎(jiǎng)金系數(shù)下調(diào)xx,為期半年，視工作業(yè)績(jī)半年后再作調(diào)整。

科室病歷檢查記錄篇七

病歷書(shū)寫(xiě)整改措施

【篇1：2012年病歷問(wèn)題反饋及整改措施】

本季度共抽查801份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到95.2%，乙級(jí)病歷率4.8%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史” 與病人實(shí)際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。

2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)容的討論。

3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.7%，乙級(jí)病歷率3.3%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。

2.首頁(yè)：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫(xiě)不全等。

3.出院記錄：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫(xiě)隨診期限。

4.臨床路徑落實(shí)不到位。

5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)。

二、整改措施： 1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。

2.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

4.進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。 xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.5%，乙級(jí)病歷率3.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中患者對(duì)病史認(rèn)可的簽字不及時(shí)。 2.個(gè)別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物。

4.部分科室本科確定的優(yōu)勢(shì)病種未達(dá)到收治病種的前列。 5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢(shì)病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。

2.各科室要加大對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。 3.加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種的管理。

4.提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。加大對(duì)臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年10月10日

【篇2：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改

措施】

2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題

持續(xù)整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象； 2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

整改措施：

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。 3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

【篇3：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范整改方案】

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范整改計(jì)劃

目的：針對(duì)前期病歷書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題，為進(jìn)一步避免和糾正此類錯(cuò)誤發(fā)生，加強(qiáng)和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷和急診留觀病歷。

具體制度：1、門(mén)診書(shū)寫(xiě)規(guī)范：

1）以《最新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范解讀》為基準(zhǔn)。2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。3）藥物用法用量書(shū)寫(xiě)清楚，要與電腦處方一致。

4）病歷各項(xiàng)書(shū)寫(xiě)要全面，首頁(yè)必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫(xiě)，不得出現(xiàn)代簽等情況。

5）必須每個(gè)患者進(jìn)行病情交待，必要時(shí)將過(guò)程記在病歷上并由患者交待。

2、留觀病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范： 1）同門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。2）嚴(yán)格遵守急診留觀制度。

3）留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成，嚴(yán)格規(guī)范交接班制度，如未完成留觀病歷書(shū)寫(xiě)，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書(shū)寫(xiě)，則由此醫(yī)師補(bǔ)寫(xiě)完成。

3、留觀病歷號(hào)規(guī)定（暫定）：日期1+序號(hào)（先后順序編號(hào)）每月一歸總

如：201308001

說(shuō)明：序號(hào)為積累計(jì)數(shù)，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號(hào)為003，下個(gè)月從001開(kāi)始計(jì)數(shù)

實(shí)施計(jì)劃：

1、擇期由熊文主講病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)

2、至培訓(xùn)日期始，每?jī)芍苊咳藭?shū)寫(xiě)大病歷1份交予病歷質(zhì)控小組審閱，并且做出評(píng)分總結(jié)，并制定整改計(jì)劃，電子版存檔。

3、質(zhì)控小組不定期進(jìn)行門(mén)診病歷質(zhì)量抽查，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題病歷責(zé)任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，并做好記錄、分析、總結(jié)及整改措施。

病歷質(zhì)控小組組成：

組長(zhǎng)：李來(lái)傳

副組長(zhǎng)：史有奎

成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9