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病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇一

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：

1、對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

2、對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

3、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責(zé)出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理部主任為負責(zé)人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室“護理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護士認(rèn)真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生。

7． “護理病案質(zhì)控員”負責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護士各100元，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責(zé)任人取消當(dāng)月質(zhì)控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責(zé)任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，質(zhì)控獎金考核不計入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。

（九）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇二

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實備案。

4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。

（三）處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴(yán)重錯誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的icd-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習(xí)、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片、ct、mri等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項（hbsag、抗hcv、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如b超、拍片、ct、mri、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（hbsag、抗hcv、愛滋病抗體、梅毒rpr試驗）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇三

2014年12月護理病歷書寫質(zhì)量分析 時間：2014-12-11

17：00 地點：三樓婦產(chǎn)科護士長辦公室 主持人：** 參加人員： 內(nèi)容：

護理病歷存在的問題：

（一）、體溫單

1、無皮試記錄。

2、婦科優(yōu)勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。

3、大便次數(shù)不真實，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。

4、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計在體溫單中。

5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單

1、存在漏項的情況。

2、書寫記錄時未頂格。

3、婦科優(yōu)勢病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。

4、跌倒風(fēng)險評估評分表評分不準(zhǔn)確。

（三）患者交接記錄單

1、存在漏項的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護士簽字。

（四）待產(chǎn)記錄單

1、待產(chǎn)孕婦入院后無待產(chǎn)記錄填寫。

2、中夜班無待產(chǎn)記錄。

3、交接班無記錄。

4、孕婦入手術(shù)無手術(shù)室交接記錄。

5、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6、宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過記錄，主要體現(xiàn)在入院時宮口開大>3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。

（五）產(chǎn)程經(jīng)過

1、生命體征未定時監(jiān)測。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無羊水情況記錄。

3、產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護理記錄單

1、患者護理記錄單 1）惡露觀察不準(zhǔn)確。

2）引產(chǎn)記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。

2、新生兒護理記錄單

1）出院當(dāng)日無當(dāng)天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。

（八）辯證施護記錄單

1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。

2、主管護士未及時進行辯證而施護。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內(nèi)容沒有進行綜合，而 是每個病種給予1個辯證施護。

（九）病歷順序有誤

1、第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學(xué)習(xí)《中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及護理文書書寫內(nèi)涵2013.10.10》。

（二）、組織學(xué)習(xí)《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》

（三）、根據(jù)我科護理病歷存在的具體情況進行改進：

1、轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時時間空項，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間和皮試結(jié)果，在體 溫單中記錄。

2、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計｛統(tǒng)計時間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當(dāng)日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。

3、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當(dāng)天 15：00（包括15：00）

4、新入院病人體溫監(jiān)測：當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測量2天，2天后每天1次。

5、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9 ℃每天測3次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測；>38.5 ℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測。如果是一級護 理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數(shù)一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。

7、待產(chǎn)護理記錄單中由當(dāng)班護士及時規(guī)范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。

8、產(chǎn)科病歷嚴(yán)格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫。

8、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證 施護動態(tài)記錄。

9、架上病歷質(zhì)量由主管護士修改、評價，病歷順序由夜班護士、主管護士進行 整理，護理病歷滿頁及時打??；出院病歷順序整理由辦公班負責(zé)。

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇四

病歷書寫與管理制度

（一）病歷書寫制度

1.病歷書寫應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定。

2.病歷書寫應(yīng)符合“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整” 的基本原則。

（二）病例質(zhì)控制度

1.病歷質(zhì)量主要由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實行分段負責(zé)。

2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病例應(yīng)及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。

3.科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士應(yīng)對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責(zé)任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。

4.質(zhì)量管理處、護理部、專家組每月應(yīng)對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。質(zhì)量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術(shù)病例的病例質(zhì)量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。

5.病案室負責(zé)對歸檔病歷質(zhì)量進行初步檢查，及時督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報告病例質(zhì)量情況，不斷促進病歷書寫質(zhì)量的提高。

6.質(zhì)量管理處、護理部應(yīng)按月對病歷質(zhì)量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應(yīng)的整改措施。

7.醫(yī)院對病歷質(zhì)量實行“零缺陷” 管理，對日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷，按有關(guān)規(guī)定處理。

（三）病歷保管制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。2.凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼。

3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應(yīng)附在住院病歷后，出院時連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回，可復(fù)印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕瀱巍⑨t(yī)學(xué)影像檢查報告等應(yīng)在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。

5.出院后由患者所在病區(qū)負責(zé)將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對號粘貼在相應(yīng)的病歷中。出院病歷回收率100%，有關(guān)病歷資料歸檔率100%。6.病案室應(yīng)按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責(zé)對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向醫(yī)務(wù)處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。

7.病區(qū)和病案室應(yīng)嚴(yán)格管理病歷，應(yīng)保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。

（四）病歷查（借）閱制度

1.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、管理人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說明目的并填寫申請單，經(jīng)病案室負責(zé)人同意后方可借閱。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。

2.病歷原則上應(yīng)盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應(yīng)在到期前由本人提出申請并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數(shù)量超過10份應(yīng)提前2天預(yù)約，借出的病例應(yīng)按規(guī)定時間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。

4.借閱病歷室管理人員應(yīng)做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時追究；歸還的病例應(yīng)及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應(yīng)達100%。對逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對丟失病歷者，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任。

（五）病歷復(fù)印制度

1.醫(yī)務(wù)處負責(zé)受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。

2.公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。

3.可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

4.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，若醫(yī)患雙方認(rèn)為必要，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

（六）電子病歷管理制度 1.總則

（1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運作水平，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復(fù)雜病例的網(wǎng)上遠程會診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床，科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規(guī)則》等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)符合“客觀、真實、準(zhǔn)確，及時、完整” 的基本原則。

（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負責(zé)計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。

（4）使用計算機制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計算機書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護士長審核，報醫(yī)務(wù)處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)職能處室應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處、護理部提出注銷其使用電子病歷權(quán)限，信息處接到通知后應(yīng)及時辦理注銷。醫(yī)務(wù)處、護理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細賬，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限，一經(jīng)查實按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。

（5）所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個人工作密碼，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，以實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、及時、正確地完成病歷、醫(yī)囑及其他醫(yī)療文書，實施保護性醫(yī)療措施，做到不泄露病人的隱私，不泄露醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計信息。（6）為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運行。2.電子病歷的制作與修改

（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關(guān)要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入。

（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護人員應(yīng)依法制作紙質(zhì)病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實性、準(zhǔn)確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點。

（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

（4）住院期間的病歷如有必要修改，其修改必須符合有關(guān)規(guī)定。除所屬上級醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時、認(rèn)真地審核、修改，在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時應(yīng)注明修改時間。（5）在病例制作過程中，任何作假行為致病力不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。3.電子病歷的保管與留痕

（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應(yīng)對每一份病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

（2）每一位出院病人，應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關(guān)科室應(yīng)按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。

（3）為保護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時有據(jù)可查，信息處應(yīng)做好電子病歷的書寫和修改痕跡保留，包括書寫人、書寫時間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時間及修改內(nèi)容，同時建立安全日志保存在數(shù)據(jù)庫中。4.電子病歷的查閱與傳遞

（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災(zāi)害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫(yī)、藥、護、技及行政人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。

（4）因遠程會診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可將當(dāng)事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務(wù)需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷。

（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

（7）參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負。哎，

病歷書寫質(zhì)量管理制度及流程 病歷質(zhì)量監(jiān)管制度篇五

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護理部備案。主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計的表格、檢查報告單等一律為a4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認(rèn)可。

（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2．病案室質(zhì)控人員負責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。

2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責(zé)全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護士認(rèn)真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。

8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。