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腦出血教學(xué)查房小結(jié) 臨床教學(xué)查房心得篇一

戴蔣亞護(hù)師：今天我們來對29床耿小兵進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，首先請護(hù)生胡一知匯報一下患者的病情。

護(hù)生胡一知：患者耿小兵，男，42歲，武進(jìn)人。因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴語言不清1小時”入院。首診血壓：270/160mmhg，攝頭顱ct顯示：“右側(cè)基底區(qū)血腫”。初步診斷為“腦出血”。為進(jìn)一步診治收住入院。有高血壓病史五年；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史按規(guī)定。查體：t 37℃ p 80次/分 r 20次/分 bp 276/160mmhg。神志清，反應(yīng)遲鈍，失語，查體欠合作，雙眼球各方向運(yùn)動不受限，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.25cm，光反射靈敏，鼻唇溝左側(cè)較淺，伸舌不合作，咽反射正常。頸軟，布氏征陰性，克氏征陰性。兩肺呼吸音清，未聞及干啰音，心率80次/分，心律齊，四肢 肌張力正常，右側(cè)肢體肌力近端v級、遠(yuǎn)端v級，左側(cè)肢體肌力近端i級、遠(yuǎn)端i級。戴蔣亞：該患者診斷為右側(cè)腦出血，那么腦出血的定義是什么？什么原因會導(dǎo)致腦出血呢？ 護(hù)生胡琳琳：腦出血定義是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血。腦出血病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化。2.顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈粥樣硬化性動脈瘤和外傷性動 脈瘤。3.其他：腦動脈炎、血管病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣變、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。

戴蔣亞護(hù)師：腦出血有哪些臨床表現(xiàn)呢？

護(hù)生蔣超湘：腦出血多見于50歲以上的有高血壓病史者，在體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰；有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。戴蔣亞護(hù)師：腦出血是如何診斷的呢？

護(hù)生胡一知：頭顱ct是確診腦出血的首選檢查方法，可清晰、準(zhǔn)確顯示出血部位、出血量大小及腦水腫情況。

戴蔣亞護(hù)師：針對該腦出血患者，有哪些護(hù)理問題呢？

護(hù)生胡琳琳：護(hù)理問題：

一、生命體征的改變 目標(biāo)：病人生命體征恢復(fù)平穩(wěn) 措施：1.給予心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察生命體征變化 2.遵醫(yī)囑給予藥物控制血壓

二、自理缺陷目標(biāo)：患者基本生活需要得滿足 措施：1.病人臥床期間保持床單位干燥平整，予翻身拍背每2小時一次，每日擦身二次。2.協(xié)助病人床上進(jìn)食3.協(xié)助病人床上大小便4.每日口腔護(hù)理二次，便后清洗肛周皮膚，保持會陰部清潔。

三、

護(hù)生蔣超湘：護(hù)理問題：

四、語言溝通障礙 目標(biāo)：病人能夠有效的表達(dá)基本需要 措施：1.運(yùn)用簡單的提問方式，只讓病人回答是/否或點頭/搖頭2.鼓勵病人慢慢說，并重復(fù)他的要求。3.鼓勵病人家屬多探視，提供交流機(jī)會。4.對待病人態(tài)度和藹，面對病人，以便病人聽清聽懂。

五、有受傷的危險 目標(biāo)：病人不發(fā)生身體受傷 措施：1.使用保護(hù)性約束，如床擋約束帶等。2.鼓勵病人活動時尋找?guī)椭?.保持周圍環(huán)境中無障礙物。4.把病人經(jīng)常使用的物品放在病人手能拿到的地方。

六、潛在并發(fā)癥：腦疝 目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)腦疝并處理

措施：1.密切觀察患者生命體征、意識及瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，使用脫水劑2.在使用脫水劑過程中要保證絕對快速輸入，以達(dá)到脫水降顱內(nèi)壓的效果3.在搶救過程中保持呼吸道通暢，有痰者及時吸痰 4.為防止嘔吐物反流造成誤吸，應(yīng)將頭偏向一側(cè) 戴蔣亞護(hù)師：同學(xué)們說的都很好，充分評估了患者的病情，提出了有針對性的護(hù)理問題，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得良好的護(hù)理效果?，F(xiàn)在患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院，對于該患者我們該如何給予相應(yīng)的出院宣教呢？

護(hù)生胡一知：1.情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素，保持心情舒暢。2.清淡，多吃含水分、含纖維的食物、多食蔬菜水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大便時用力過度和憋氣。4.重體力勞動，堅持做 保健體操、打太極等適當(dāng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合。5.訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。.監(jiān)測血壓、復(fù)查病情，及時治療可能并存在的動脈粥樣硬化、高血脂、冠心病等。

腦出血教學(xué)查房小結(jié) 臨床教學(xué)查房心得篇二

腦出血護(hù)理查房

護(hù)士長：今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護(hù)理，首先請責(zé)任護(hù)士簡要匯報一下病史。

責(zé)任護(hù)士：患者，女，74歲，農(nóng)民。入院診斷：1.左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血；2.高血壓??；3.高心病，心臟擴(kuò)大；4.骶尾部褥瘡。主訴：因“右側(cè)肢體功能障礙1周”入院。一周前休息時突感右側(cè)肢體活動障礙，伴頭昏，頭痛，小便失禁，神志清楚，無嘔吐，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生測血壓為200/140mmhg。予甘露醇等藥物治療（其他藥物不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院。入院時：t：36.5攝氏度，p：90次/分，r：20次/分，bp：190/110mmhg。平車推入病房，神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，光敏。骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出，雙下肢凹陷性水腫，右上肢肌力0級，右下肢肌力0～1級，ct提示左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血，量約8ml。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療。

護(hù)士長：下面請甲護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點。

甲護(hù)士：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

護(hù)士長：下面請乙護(hù)士談一下相關(guān)檢查。

乙護(hù)士：：ct檢查較mri精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，ct可顯示出血量、出血部位。

2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。

護(hù)士長：請責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

責(zé)任護(hù)士：1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。

（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。

（3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動。

（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。

4.皮膚完整性受損：

護(hù)理措施：（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

護(hù)士長：下面請丙護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

丙護(hù)士：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會陰部清潔、干燥。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

護(hù)士長：下面請康復(fù)護(hù)士給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。

康復(fù)護(hù)士：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。

其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

護(hù)士長：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識

腦出血教學(xué)查房小結(jié) 臨床教學(xué)查房心得篇三

腦出血護(hù)理查房

一、病情介紹

患者黃貴英，女，59歲，診斷：“高血壓腦出血、腦疝”，于2012年9月20日22時27分由平車送入急診科。主訴：患者家屬發(fā)現(xiàn)患者沐浴后在家中無明顯誘因突然暈 倒，神志不清，呼之不應(yīng)，遂就診于我院急診，查頭顱ct提示“左側(cè)基地街區(qū)腦出血并破入腦室；左側(cè)額頂葉軟化灶；腦萎縮”，即擬“高血壓腦出血”收住院。入院體查：神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)瞳孔4mm，均對光反射遲鈍，t:37.4 ℃，p:80次/分，bp:170/110mmhg.r:20次/分。既往史：患者發(fā)病前有“高血壓”病史10年。診療措施：

1.予一級護(hù)理，鼻塞法吸氧，床邊多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，予留臵尿管接引流袋，絕對臥床休息； 2.長期醫(yī)囑予啟用20%甘露醇125ml靜注q8h及速尿 20mg靜注q8h交替使用，予防外滲標(biāo)示；

3.患者腦出血診斷確診，即予床邊無菌操作技術(shù)下行“腦室外引流術(shù)”，術(shù)后留置右側(cè)側(cè)腦室微創(chuàng)針接引流袋并計量；

4.患者血壓高，臨時醫(yī)囑予硝酸甘油組液為泵注入，依血壓調(diào)速，于9月23日8時bp值110/62mmhg,予暫停使用硝酸甘油組液。5.9月24日予留置胃管，定時鼻飼流質(zhì)飲食；

6.患者于9月21日3時始出現(xiàn)體溫升高（t：38.5℃），予頭部冰枕及肌注復(fù)方氨基比林，9月28日t:39.9℃,予啟用降溫毯物理降溫?；颊哂?月21日神志轉(zhuǎn)朦朧狀態(tài),9月22日神志轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為2.5mm，對光反射遲鈍。頭部右側(cè)側(cè)腦室引流管引流液術(shù)后4天呈暗紅色血性液，9月25日始呈淺血性，9月27日予夾管。因持續(xù)高燒，擬“顱內(nèi)感染”于9月28日留取腦脊液送檢，并予ns5ml+萬古霉素20mg+地塞米松5mg經(jīng)右側(cè)側(cè)腦室引流管注入血腫腔夾管2h開管?，F(xiàn)患者在我科繼續(xù)積極治療。

二、體查結(jié)果

1.患者神志呈清醒狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為 2.5mm,對光反射靈敏；

2.測得生命體征：t:36.8℃，p:80次/分，bp:170/110mmhg.r:20次/分；3.雙側(cè)肺部呼吸音正常，腹軟，腸鳴音為6次/分；

4.運(yùn)動功能：左上肢、下肢肌力3級，右上肢肌力0 級，右下肢肌力2級；

5.神經(jīng)反射：(1)淺反射:角膜反射及腹膜反射存在，（2）深反射：肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射均存在（3）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直弱陽性，kerning征陰性，brudzinski征陰性，（4）病理反射： babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon 征、hoffmann征均為陰性。

6.頭部切口周圍敷料干潔，右側(cè)側(cè)腦室引流管固定，接引流袋通暢，引流液呈淺血性，10ml；胃管固定，插入深度為45cm；尿管固定接袋通暢，尿液呈淡黃色。7.全身皮膚完整。

三、護(hù)理診斷

（一）初步提出的護(hù)理診斷：

1.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)； 2.清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關(guān)； 3.有誤吸的危險：與腦損傷后意識不清、鼻飼流質(zhì)有關(guān)；

4.體液不足的危險：與顱內(nèi)壓增高引起嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)；

5.體溫過高：與感染或中樞性高熱有關(guān) 6.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、高熱、嘔吐有關(guān)；

8.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，不能自主活動，營養(yǎng)不良有關(guān)；

9.有外傷的危險：與肢體偏癱、肌力下降有關(guān)； 10.自理缺陷：與肌體偏癱有關(guān)； 11.語言溝通障礙：與腦出血、腦疝有關(guān)； 12.肢體移動障礙：與腦出血、腦疝有關(guān)； 13.活動無耐力：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)； 14.焦慮，緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。

15.潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、顱內(nèi)感染、深靜脈血栓、便秘、肢體廢用性萎縮、消化道出血； 16.知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識；

四、護(hù)理措施

1.降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注 （1）一般護(hù)理

1）體位：抬高床頭15°~30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

2）給氧：持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，是腦血管收縮，降低腦血流量。

3）適當(dāng)限制入液量：每日補(bǔ)液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml，注意水、電解質(zhì)平衡。4）休息：讓病人安心休養(yǎng)、避免情緒激動，以免血壓驟升而增加顱內(nèi)壓。

5）避免情緒激動和便秘：劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內(nèi)壓力驟然升高而導(dǎo)致腦疝。避免并及時治療感冒、咳嗽。因病人有脫水劑治療，會出現(xiàn)大便干結(jié)，應(yīng)鼓勵患者多吃蔬菜水果以防止便秘，必要會可用開塞露或小劑量灌腸。

（2）病情和生命體征觀察與監(jiān)測

1.意識：主要是觀察患者是否清醒、意識障礙的程度而演變的過程。通過患者對語言的回答、眼睛的活動、定位動作來判斷患者是清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷或深昏迷等。術(shù)后24小時內(nèi)容易出現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識繼續(xù)加重，呼吸變慢、脈搏慢而有力，或者躁動患者突然安靜嗜睡或突然出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

2.瞳孔：瞳孔是反應(yīng)腦出血患者術(shù)后病情變化的窗口，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。 是診斷腦疝的可靠依據(jù)。瞳孔變化與意識障礙程度反應(yīng)有一致性。應(yīng)密切觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在。術(shù)后瞳孔再次增大是顱內(nèi)再次出血的征象；或者術(shù)后已開始縮小的瞳孔再度散大，對光反射消失，說明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。但應(yīng)與冬眠合劑所出現(xiàn)的瞳孔改變相鑒別。3.血壓與脈搏：

高血壓腦出血患者血壓往往較高，術(shù)后加上腦水腫，有時血壓可達(dá)200mmhg以上，血壓高不僅會加重腦水腫，還會繼發(fā)顱內(nèi)出血。所以要密切注意血壓變化，血壓過高者應(yīng)及時應(yīng)用降壓藥物，保持收縮壓在140-160mmhg，*壓在90-95mmhg。對血壓的觀察應(yīng)前后比較，并結(jié)合基礎(chǔ)血壓及脈搏的變化綜合分析。如基礎(chǔ)血壓及術(shù)前、術(shù)后血壓一直較高，脈搏變化不明顯，可能為原發(fā)性高血壓，但超過160/100mmhg，應(yīng)給與降壓藥處理，以防再次出血。如術(shù)后血壓本已降至正常的范圍又突然呈階梯狀升高，脈搏慢而有力，說明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

4.呼吸：腦疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸的變化。尤其是對后顱窩病變者，更應(yīng)警惕呼吸驟停的發(fā)生。如呼吸變慢或驟停，應(yīng)立即報告醫(yī)生給予氣管插管，接呼吸機(jī)等搶救措施。避免呼吸驟停后腦缺氧過久加重腦損傷。（3）藥物治療的護(hù)理

按照醫(yī)囑定時使用脫水劑，輸液時要注意穿刺部位皮膚的變化以防液體外滲造成局部組織的壞死，但大量應(yīng)用會增加腎臟的負(fù)擔(dān)，因此臨床應(yīng)用要注意患者尿 量的變化。另外，多種降壓藥不可同時使用，以免血壓驟降或過低導(dǎo)致腦供血不足。（4）呼吸道護(hù)理：

術(shù)后患者的咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物墜積于肺部，可引起墜積性肺炎，加之細(xì)胞免疫能力低下，易發(fā)生肺部感染。所以保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。早期每日給予超聲霧化吸入3-4次，稀釋痰液，并定時翻身叩背。同時保證供給足夠的氧氣，提高血氧濃度，預(yù)防和糾正患者缺氧。另外，還應(yīng)嚴(yán)格病房管理，限制人流量，定時空氣消毒，控制交叉感染。如痰量較多且黏稠，應(yīng)及時早期行氣管切開術(shù)，氣管切開后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，除定時霧化吸入外，還要加強(qiáng)氣道濕化，防止過度脫水 造成痰液黏稠形成痰痂；并定時做痰培養(yǎng)，以便選用有效抗生素預(yù)防肺部感染?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清后清醒，應(yīng)鼓勵其咳嗽、咳痰。2.控制感染，降低體溫（1）腦室引流管的護(hù)理

側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時應(yīng)戴手套帽子及口罩，洗手，必要時戴無菌手套。嚴(yán)

密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液。如有滲出及時更換，消毒穿刺點，每日 1次。頭部引流管要有足夠長度，引流裝臵要始終保持密閉、無菌、通暢。防止管道牽拉、扭曲、受壓，適當(dāng)限制患者的頭部活動。翻身和護(hù)理操作時避免牽拉，搬動患者時暫時夾閉引流管，避免引流液返流發(fā)生逆行感染。護(hù)士應(yīng) 密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。腦室內(nèi)引流管，引流液為血性腦脊液，引流袋應(yīng)高于基線15-20cm，（仰臥位以耳屏為基線，側(cè)臥位以正中矢狀面為基線）正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24小時分泌400-500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每 24小時測量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。及時報告醫(yī)生處理，必要時送腦脊液常規(guī)檢查或培養(yǎng)。引流時間最多不超過7d。保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗感染。

（2）降溫治療及護(hù)理

腦出血患者早期發(fā)熱的主要原因多由于腦干損傷或血液侵入丘腦，引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而產(chǎn)生的中樞熱，如體溫下降后再度升高或高熱持續(xù)不退，應(yīng)警惕 顱內(nèi)感染的發(fā)生。持續(xù)性高熱不僅造成機(jī)體過度消耗，增加腦的耗氧量造成乳酸堆積，還可加重腦水腫，促進(jìn)全身衰竭，故應(yīng)及時予降溫治療，以降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧，防止或減輕腦水腫，可以減輕腦損傷的繼發(fā)性病理損害，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。降溫處理常以物理降溫，在大血管位置放置冰袋，并給予頭戴冰帽。如體溫仍高于39℃，應(yīng)給予降溫毯，如物理降溫效果差，及時采用冬眠低溫治療和護(hù)理。

1）冰敷試用后30分鐘需測量體溫，并做好記錄。2）注意避開冷療禁忌部位：枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、足底。

3）防凍傷：冰袋外加用布套并定時更換部位，觀察防止冰袋處的皮膚及肢體末端，如手指、足趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定是局部按摩，以防凍傷。4）用冷時間不得超過30分鐘，以防繼發(fā)效應(yīng)。5）試用降溫毯時，應(yīng)調(diào)好肛溫上、下限值，注意監(jiān)測肛溫，感器是否固定，水槽內(nèi)水量是否足夠等。

6）使用冬眠低溫治療時，應(yīng)注意觀察病情，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmhg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則，應(yīng)及時通知醫(yī)生，停止冬眠療法或更換冬 眠藥物。

3.加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生

1）飲食護(hù)理：應(yīng)予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，術(shù)后患者意識未轉(zhuǎn)清醒，吞咽功能未恢復(fù)，予留臵胃管鼻飼流質(zhì)飲食。鼻飼時，溫度38-40°，每次鼻飼量為 200ml，兩餐之間間隔2小時以上，鼻飼時要搖高床頭，以防逆流誤吸。同時在每次鼻飼前回抽胃液，觀察了解是否有消化道出血及出血的量。

2）患者長期臥床，容易因為皮膚受擠壓、受汗液浸泡、受大小便污染等影響發(fā)生壓瘡。為了預(yù)防和減少壓瘡發(fā)生，對該患者要保持床單位清潔干燥，在床鋪加用氣墊床，還應(yīng)定期翻身，溫水擦浴1-2次/天，還應(yīng)特別加強(qiáng)口腔護(hù)理和會陰護(hù)理，以保持清潔。3）患者肢體無力，右側(cè)肢體偏癱需加強(qiáng)生活照料，防止墜床或跌、碰傷，應(yīng)予床邊加防護(hù)欄，必要時予安全性約束。

4）患者有語言溝通障礙，應(yīng)及時了解患者需求，并給與滿足，鼓勵家屬多陪伴患者，多與患者溝通。4.緩解疼痛

1）切口疼痛多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，給與一般止痛劑可緩解。

2）顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛，多發(fā)生在術(shù)后2~4日腦水腫高峰期，嚴(yán)重時可伴有嘔吐，需依賴脫水劑、激素治療降低顱內(nèi)壓，頭痛始能緩解；使用脫水劑和激素應(yīng)注意在24 小時內(nèi)合理分配。

3）若是術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛，需與術(shù)后早期行腰椎穿刺引流血性腦脊液，不僅可以減輕腦膜刺激癥狀，還可以降低顱內(nèi)壓，之腦脊液逐漸轉(zhuǎn)清，頭痛自行消失。5.預(yù)防及處理并發(fā)癥 1.呼吸系統(tǒng)感染

主要預(yù)防方法：常規(guī)使用抗菌藥，嚴(yán)格無菌操作，保持病房每 空氣流通，加強(qiáng)營養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理。2.尿管：

患者術(shù)后常有排尿功能的紊亂以至尿儲留或尿失禁，留置尿管期間必須加強(qiáng)會陰部的護(hù)理，保持引流通暢，及時排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、結(jié)晶應(yīng)及時處理貨按醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗，留置尿管 時間不宜過長。3.癲癇發(fā)作：

多發(fā)生在術(shù)后2-4天腦水腫高峰期，系因術(shù)后腦組織缺氧及皮層運(yùn)動區(qū)受激惹所致。當(dāng)水腫消退、腦循環(huán)改善后，癲癇常可自愈。癲癇發(fā)作時，應(yīng)及時給與抗癲癇藥物控制，病人臥床休息，保證睡眠，避免情緒激動；吸氧，注意保護(hù)病人，避免意外受傷；觀察發(fā)作時表現(xiàn)并記錄。4.深靜脈血栓：

鼓勵病人床上運(yùn)動，如，定時翻身，協(xié)助患者做四肢肢體功能鍛煉，也可用溫水泡腳；促進(jìn)靜脈回流。避免在西夏墊硬枕、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。靜脈損傷也是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素，長期靜脈輸 液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。5.防治消化道出血：

高血壓腦出血術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起上消化道出血，多發(fā)生于術(shù)后3-4天，表現(xiàn)為嘔吐或胃內(nèi)抽出咖啡色液體，并有柏油樣便。早期應(yīng)使用保護(hù)胃黏膜劑，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻飼前抽吸胃液觀察有無胃出血，如有出血應(yīng)及早控制，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素或云南白藥、凝血酶從胃管內(nèi)注入，夾閉2 小時后放開，直到胃液顏色正常后給予鼻飼飲食。6.心理護(hù)理及健康教育

1）由于患者發(fā)病突然，病情危重，患者及家屬沒有足夠的思想準(zhǔn)備，往往大部分患者及家屬有不同程度的恐懼，因此，做好患者的心理護(hù)理是十分重要的。護(hù) 士應(yīng)沉著、穩(wěn)重、嫻熟的操作技能，贏得患者及家屬的信任，以穩(wěn)定患者或家屬的情緒。我們要用良好的服務(wù)態(tài)度關(guān)心患者，用溫和的語言與患者及家屬進(jìn)行交流，由醫(yī)生向患者家屬講解病情、各項治療目的和重要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。讓患者家屬充分了解相關(guān)情況，增強(qiáng)他們共同戰(zhàn)勝疾病的信心。

2）高血壓性腦出血病人有再出血的危險，病人應(yīng)保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒激動，應(yīng)特別注意氣候變化、規(guī)律服藥，降血壓控制在適當(dāng)水平。3）康復(fù)鍛煉應(yīng)在病情穩(wěn)定早期開始，包括肢體的被動及主動練習(xí)、語言能力及記憶力；教會患者及家屬自我護(hù)理方法，加強(qiáng)鍛煉，盡早、最大程度而恢復(fù)功能，回復(fù)自理，回歸社會。

（一）病情和生命體征觀察與監(jiān)測

1.意識：主要是觀察患者是否清醒、意識障礙的程度額演變的過程。通過患者對語言的回答、眼睛的活動、定位動作來判斷患者是清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷或深昏迷等。術(shù)后24小時內(nèi)容易出現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識繼續(xù)加重，呼吸變慢、脈搏慢而有力，或者躁動患者突然安靜，嗜睡或突然出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

2.瞳孔：瞳孔是反應(yīng)腦出血患者術(shù)后病情變化的窗口，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。 是診斷腦疝的可靠依據(jù)。瞳孔變化與意識障礙程度反應(yīng)有一致性。應(yīng)密切觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在。術(shù)后瞳孔再次增大是顱內(nèi)再次出血的征象；或者術(shù)后已開始縮小的瞳孔再度散大，對光反射消失，說明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。但應(yīng)與冬眠合劑所出現(xiàn)的瞳孔改變相鑒別。

3.血壓與脈搏：高血壓腦出血患者血壓往往較高，術(shù)后加上腦水腫，有時血壓可達(dá)200mmhg以上，血壓高不僅會加重腦水腫，還會繼發(fā)顱內(nèi)出血。所以要密切注意血壓變化，血壓過高者應(yīng)及時應(yīng)用降壓藥物，持收縮壓在140-160mmhg，舒張壓在90-95mmhg。對血壓的觀察應(yīng)前后比較，并結(jié)合基礎(chǔ)血壓及脈搏的變化綜合分析。如基礎(chǔ)血壓及術(shù)前、術(shù)后血壓一直較高，脈搏變化不明顯，可能為原發(fā)性高血壓，但超過160/100mmhg，應(yīng)給與降壓藥處理，以防再次出血。如術(shù)后血壓本已降至正常的范圍又突然呈階梯狀升高，脈搏慢而有力，說明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

4.呼吸：腦疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸的變化。尤其是對后顱窩病變者，更應(yīng)警惕呼吸驟停的發(fā)生。如呼吸變慢或驟停，應(yīng)立即報告醫(yī)生給予氣管插管，接呼吸機(jī)等搶救措施。避免呼吸驟停后腦缺氧過久加重腦損傷。

5.體溫：腦出血患者早期發(fā)熱的主要原因多由于腦干損傷或血液侵入丘腦，引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而產(chǎn)生的中樞熱，持續(xù)性高熱不僅造成機(jī)體過度消耗，增加腦的耗氧量造成乳酸堆積，還可加重腦水腫，促進(jìn)全身衰竭。因此，術(shù)后患者高熱應(yīng)予以物理降溫，在大血管位臵放臵冰袋。放臵冰袋時用毛巾或雙層布包裹，注意觀察降溫部位，防止凍傷。并給予頭戴冰帽。如體溫仍高于39℃，應(yīng)給予頭部亞低溫治療及上身鋪冰毯，以降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧，防止或減輕腦水腫，可以減輕腦損傷的繼發(fā)性病理損害，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。如體溫下降后再度升高或高熱持續(xù)不退，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染的發(fā)生。物理降溫效果差，需及時采用冬眠低溫治療和護(hù)理。

（三）顱內(nèi)感染：

側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時應(yīng)戴手套帽子及口罩，洗手，必要時戴無菌手套。嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液。如有滲出及時更換，消毒穿刺點，每日1次。頭部引流管要有足夠長度，引流裝臵要始終保持密閉、無菌、通暢。防止管道牽拉、扭曲、受壓，適當(dāng)限制患者的頭部活動。翻身和護(hù)理操作時避免牽拉，搬動患者時暫時夾閉引流管，避免引流液返流發(fā)生逆行感染。護(hù)士應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。腦室內(nèi)引流管，引流液為血性腦脊液，引流袋應(yīng)高于基線15-20cm，（仰臥位以耳屏為基線，側(cè)臥位以正中矢狀面為基線）正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24小時分泌400-500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每24小時測量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。及時報告醫(yī)生處理，必要時送腦脊液常規(guī)檢查或培養(yǎng)。引流時間最多不超過7d。保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗感染。

呼吸道護(hù)理：高血壓腦出血患者術(shù)后呼吸道護(hù)理十分重要，對于清醒患者要鼓勵他們咳嗽、咳痰，痰液粘稠者采取霧化吸入和靜注或口服化痰藥物；而對于 舌后墜而呼吸不暢的患者，應(yīng)采用口咽導(dǎo)管使舌根離開咽后壁，解除呼吸道梗阻，同時給予面罩吸氧。腦出血患者術(shù)后多數(shù)昏迷，由于昏迷，患者的咳嗽及 吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物墜積于肺部，可引起墜積性肺炎，加之細(xì)胞免疫能力低下，易發(fā)生肺部感染。所以保持呼吸道通暢，預(yù) 防肺部感染，是圍手術(shù)期護(hù)理的重要措施之一。早期每日給予超聲霧化吸入3-4次，稀釋痰液，并定時翻身叩背。同時保證供給足夠的氧氣，提高血氧濃度，預(yù)防和糾正昏迷患者缺氧。另外，還應(yīng)嚴(yán)格病房管理，限制人流量，定時空氣消毒，控制交叉感染。如痰量較多且黏稠，應(yīng)及時早期行氣管切開術(shù)，氣管切開后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，除定時霧化吸入外，還要加強(qiáng)氣道濕化，防止過度脫水造成痰液黏稠形成痰痂； 并定時做痰培養(yǎng)，以便選用有效抗生素預(yù)防肺部感染。

（三）管道護(hù)理：正確連接各種管道如頭部引流管、輸液管、吸氧管、導(dǎo)尿管及心電監(jiān)護(hù)裝臵，并妥善固定防止滑脫。特別是頭部引流管要有足夠長度，引 流裝臵要始終保持密閉、無菌、通暢。防止管道牽拉、扭曲、受壓，適當(dāng)限制患者的頭部活動。翻身和護(hù)理操作時避免牽拉，搬動患者時暫時夾閉引流管，避免引流液返流發(fā)生逆行感染。

（五）頭痛:顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。引流時間過長致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無惡心嘔吐，有無強(qiáng)迫體位，如異常及時通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位臵，防止腦脊液過度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥 6h，防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時應(yīng)避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動。解釋疼痛原因，制定減輕疼痛的措施，并教會患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸，保持病室安靜。

（六）基礎(chǔ)護(hù)理措施：

1.體位護(hù)理：術(shù)后患者回到監(jiān)護(hù)室后絕對臥床休息，按照麻醉方式、病灶部位、手術(shù)切口的不同選擇體位，并抬高床頭15°-30°，利于靜脈回流，以減少顱 內(nèi)血流量，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；未清醒患者予以平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。對躁動不 安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2.飲食護(hù)理：予高熱量、高蛋白、高維生素應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食，溫度38-40°，每次鼻飼量為200ml，兩餐之間間隔2小時以上，鼻飼時要搖高床頭。同時在每次鼻飼的時候通過對胃液的觀察了解是否有消化道出血及出血的量。

2.生活護(hù)理：昏迷癱瘓患者長期臥床，容易因為皮膚受擠壓、受汗液浸泡、受大小便污染等影響發(fā)生壓瘡。 為了預(yù)防和減少壓瘡發(fā)生，對該患者要保持床單位清潔干燥，在床鋪加用氣墊床，還應(yīng)定期翻身，溫水擦浴1-2次/天，還應(yīng)特別加強(qiáng)口腔護(hù)理和 會陰護(hù)理，以保持清潔。

2.保持大便通暢：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理和保持大便通暢，都是針對臥床或昏迷患者的主要基礎(chǔ)護(hù)理。高血壓腦出血患者，因長期臥床活動減少，易出現(xiàn)便秘。為此，對排便困難，按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露納肛或灌腸。

（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理措施

2.呼吸系統(tǒng)感染:吸痰感染（最常見）；吸入污染的空氣；鼻腔內(nèi)細(xì)菌；交叉感染；

3.壓瘡：床墊應(yīng)松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時翻身、拍背，給予背部護(hù)理1次/d，促進(jìn)局部血循環(huán)。除此之外，還可用氣墊床，對預(yù)防壓瘡效果良好。

4.深靜脈血栓：鼓勵病人床上運(yùn)動，如，定時翻身，協(xié)助患者做四肢肢體功能鍛煉，也可用溫水泡腳；促進(jìn)靜脈回流。避免在西夏墊硬枕、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。靜脈損傷也是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素，長期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。5.癲癇發(fā)作：多發(fā)生在術(shù)后2-4天腦水腫高峰期，系因術(shù)后腦組織缺氧及皮層運(yùn)動區(qū)受激惹所致。當(dāng)水腫消退、腦循環(huán)改善后，癲癇?？勺杂?。癲癇發(fā)作時，i應(yīng)及時給與抗癲癇藥物控制，病人臥床休息，保證睡眠，避免情緒激動；吸氧，注意保護(hù)病人，避免意外受傷；觀察發(fā)作時表現(xiàn)并記錄。

6.尿管：患者術(shù)后常有排尿功能的紊亂以至尿儲留或尿失禁，留臵尿管期間必須加強(qiáng)會陰部的護(hù)理，保持引流通暢，及時排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、結(jié)晶應(yīng)及時處理貨按醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗，留臵尿管時間不宜過長。

7.防治消化道出血：高血壓腦出血術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起上消化道出血，多發(fā)生于術(shù)后3-4天，表現(xiàn)為嘔吐或胃內(nèi)抽出咖啡色液體，并有柏油樣便。早期應(yīng)使用保護(hù)胃黏膜劑，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻飼前抽吸胃液觀察有無胃出血，如有出血應(yīng)及早控制，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素或云南白藥、凝血酶從胃管內(nèi)注入，夾閉2小時后放開，直到胃液顏色正常后給予鼻飼飲食。

（八）其他：

1.控制高血糖和加強(qiáng)營養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者的血糖升高是人體的一種保護(hù)性反應(yīng)，利于身體對危重病變的對抗，但由于腦組織缺血缺氧，大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解使組織細(xì)胞能量生成減少及能量代謝障礙，影響細(xì)胞功能，乳酸生成增多，直接損傷腦組織，增加co2的生成。

2.用藥指導(dǎo)：術(shù)后需按照醫(yī)囑定時使用脫水劑，輸液時要注意穿刺部位皮膚的變化以防液體外滲造成局部組織的壞死，但大量應(yīng)用會增加腎臟的負(fù)擔(dān)，因此臨床應(yīng)用要注意患者尿量的變化。另外，多種降壓藥不可同時使用，以免血壓驟降或過低導(dǎo)致腦供血不足。

3.飲食：術(shù)后持續(xù)昏迷，吞咽功能障礙的患者，應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食，溫度38-40°，每次鼻飼量為200ml，兩餐之間間隔2小時以上，鼻飼時要搖高床頭。同時在每次鼻飼的時候通過對胃液的觀察了解是否有消化道出血及出血的量。4.白癜風(fēng)

患

者的皮

膚

保

（1）注意防曬：夏天紫外線過于強(qiáng)烈，過量照射會加速黑色素細(xì)胞的消耗，使黑素細(xì)胞中堆積大量有毒物質(zhì)，對細(xì)胞造成損傷，白癜風(fēng)患者皮膚尤其敏感，因此一定要做好適當(dāng)?shù)姆罆翊胧?，不要讓?/p>

膚

直

接

暴

曬

在烈

日下，并使用適合膚質(zhì)、適合場地的防曬品，帽子、陽傘、長袖外衣等也能較有效地阻擋紫外線的傷害。

（2）、避免外傷、摩擦：外傷和摩擦患處皮膚會使病情加重或疾病復(fù)發(fā)，從

事

戶

外

工

作的白癜風(fēng)患者要特別注意，不要讓肌膚再次遭受損害。另外白癜

風(fēng)

患

者

洗

澡

時

不

要用力搓皮膚。（3）避

免

直

接

接

觸

化

學(xué)

物質(zhì)：化學(xué)物質(zhì)對黑色素細(xì)胞有盡學(xué)合嚴(yán)量物物重避質(zhì)，的免，比損

害皮特如，直別橡

生接是膠

活接酚、中觸類瀝

應(yīng)化化青、汽油等。

5.有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。

腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患 者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指 導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉

腦出血教學(xué)查房小結(jié) 臨床教學(xué)查房心得篇四

腦出血病人的教學(xué)查房

●【疾病概述】（指導(dǎo)老師）

定義：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。

好發(fā)部位：大多發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主，其余可發(fā)生于腦干和小腦。

預(yù)后：輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者病死率高。

病因和發(fā)病機(jī)制：高血壓是最常見的病因，其次是動脈粥樣硬化；還可見于腦動脈瘤、腦動脈炎、腦血管畸形、腦瘤、血液病、梗死后腦出血、抗凝和溶栓治療等。其發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)為是在以上病因基礎(chǔ)上，遇到情緒激動、體力過度等誘因時，使血壓急劇升高、血管破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。

臨床特點：本病多見于50多歲以上的中老年人，多在活動狀態(tài)下、緊張、興奮、用力排便、氣候劇烈變化時發(fā)病。起病突然且進(jìn)展迅速，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。

臨床表現(xiàn)：

1.全腦表現(xiàn)：

① 生命體征異常：呼吸一般較快，重癥者深慢或呈潮式呼吸、嘆息樣呼吸；血壓早期多升高，如不穩(wěn)和持續(xù)下降是循環(huán)中樞功能衰竭的征象；出血后常出現(xiàn)高熱，若始終低熱者可能為出血后的吸收熱。

② 頭疼與嘔吐：神志清醒或輕癥者常訴頭痛，以病灶側(cè)為重；意識模糊或淺昏迷病人表現(xiàn)用健側(cè)手觸摸病灶側(cè)頭部；嘔吐多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物或伴應(yīng)激性潰瘍呈咖啡色。

③ 意識障礙：輕者躁動不安、意識模糊；重者則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，鼾聲大作，眼球固定于正中位，面色潮紅或蒼白、大汗、尿失禁或尿潴留等。

④ 瞳孔變化：早期雙瞳可時大時??；若病側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝征象；雙側(cè)瞳孔散大、反射消失則是雙側(cè)小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝及深昏迷征象；雙瞳縮小呈針尖樣，提示橋腦出血。

2.局灶性神經(jīng)癥狀：出血灶的部位不同表現(xiàn)也不同。如基底節(jié)區(qū)出血出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，雙眼偏向患側(cè)。橋腦出血表現(xiàn)為周圍性面癱、對側(cè)肢體癱瘓或四肢癱瘓、雙瞳針尖樣縮小、體溫升高、少數(shù)可出現(xiàn)去大腦僵直。腦室出血病情嚴(yán)重常伴有強(qiáng)直性抽搐和腦膜刺激征。小腦出血表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)枕后疼痛、眩暈、視物不清、惡心嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、頸項強(qiáng)直等。腦葉出血出現(xiàn)對側(cè)單癱或偏癱或局部肢體抽搐和感覺障礙。主側(cè)大腦半球出血可有失語失用等癥狀。

3.并發(fā)癥：主要有應(yīng)激性潰瘍、腦疝、腦心綜合征、壓瘡、繼發(fā)感染、卒中后焦慮或抑郁癥和多臟器功能衰竭等。

4.實驗室及其他檢查：① 頭顱ct檢查為首選，可顯示出血部位呈高密度影。②血常規(guī)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可增高。③尿液檢查可出現(xiàn)暫時性尿糖和蛋白尿。④腦脊液：壓力增高，多呈血性。⑤數(shù)字減影腦血管造影：可檢出腦血管病變。⑥腦電圖：顱內(nèi)壓增高呈彌散性慢波，出血側(cè)可有局灶性慢波。

治療原則：急性期原則是保持安靜；防止進(jìn)一步出血；降低顱內(nèi)壓；控制腦水腫；維持生命體征；加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥和意外?；謴?fù)期治療主要是進(jìn)行功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥及預(yù)防復(fù)發(fā)。

●【護(hù)理評估】（學(xué)生）

1.病史：患者張、男、64歲，2010年2月10日入院。主訴：“頭痛伴雙下肢無力9天”。平車入病房，訴病程中頭痛明顯，無惡心嘔吐。右髖骨骨折術(shù)后兩年，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。（指導(dǎo)補(bǔ)充：代訴患者系2月1日行走途中突發(fā)頭痛、步態(tài)不穩(wěn)，家人未予充分重視，僅在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間歇治療，具體用藥不詳。近日癥狀加重、伴間歇性神志模糊遂入我科進(jìn)一步求治。）

2.護(hù)理查體：體溫 38.2℃

脈搏 96次/分

血壓 160/90mmhg 嗜睡，言語欠清晰，雙瞳等大等圓，直徑2mm，光反射存在，四肢活動自如。（指導(dǎo)補(bǔ)充：體檢合作，雙下肢肌力3級。巴氏征陽性。）

3.輔助檢查：頭顱ct示：左側(cè)枕葉腦出血。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率78.2%↑。心電圖示：竇性心律。血生化：未見明顯異常。

★ 指導(dǎo)老師評價：學(xué)生在采集病史時基本做到了結(jié)合病情，突出要點，但不是很全面，具體細(xì)節(jié)還有待完善。病史采集很重要，完善的病史是分析診斷和治療護(hù)理疾病的重要依據(jù)。病史采集時要注意詢問起病時情況、誘發(fā)因素、伴隨癥狀及診治經(jīng)過和效果，特別要注意詢問與現(xiàn)病史關(guān)系密切的相關(guān)病史。查體前應(yīng)備齊所需的工具，查體時態(tài)度要和藹認(rèn)真，取得患者充分合作，既要全面，又要根據(jù)病史掌握重點。檢查中要隨時注意觀察患者的精神狀態(tài)和病情變化，發(fā)現(xiàn)有異常情況及時給予處理。

●【重點護(hù)理診斷及措施】（學(xué)生）

（一）頭痛：與顱內(nèi)壓增高、腦組織缺氧、水腫有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：短期內(nèi)病人頭痛明顯緩解，意識逐漸恢復(fù)。

護(hù)理措施：1.絕對臥床休息，頭部制動，改變體位動作應(yīng)輕穩(wěn)，由家人協(xié)助。2.保持病室安靜，減少探視，避免與病人大聲、長時間交談。3.建立通暢、有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察生命體征、神志、尿量變化及用藥后反應(yīng)。4.給予吸氧，以增加腦組織含氧量，減少腦細(xì)胞損傷，降低顱內(nèi)壓。5.給予心理護(hù)理，分散注意力，減輕疼痛。告知疾病相關(guān)知識，使病人了解頭痛原因，耐心配合治療。

（二）體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：防止體溫過高，通過治療使體溫恢復(fù)正常。

護(hù)理措施：1.臥床休息，注意防寒，密切監(jiān)測體溫變化，必要時采用物理或藥物降溫。2.在病人進(jìn)食水無嗆咳前提下，鼓勵多飲水，并給予清淡、高熱量流質(zhì)飲食，補(bǔ)充機(jī)體的消耗，必要時靜脈補(bǔ)充液體及營養(yǎng)。3.出汗多時要及時更換衣物、床單，保持皮膚清潔干燥，減少不良刺激。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺炎及尿路感染。

（三）生活自理缺陷：與肢體癱瘓、感覺障礙有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬能理解臥床的重要性，臥床期間患者基本生活需要得到滿足，無壓瘡、繼發(fā)感染及墜床等意外發(fā)生。

護(hù)理措施：1.使用枕頭等協(xié)助病人維持正確的身體姿勢，保持肢體功能位，每2小時為病人翻身1次，翻身時動作輕穩(wěn)勿拖拉。2.保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素、水的攝入。吞咽困難時可暫停喂食，好轉(zhuǎn)時進(jìn)食取半坐或坐位，食物以糊狀為佳，進(jìn)食后30分鐘才躺下。3.定時給病人便壺，加強(qiáng)便后護(hù)理，保持會陰部清潔干燥，預(yù)防便秘?？稍黾语嬍持欣w維素含量或給予軟便劑。4.幫助盡早開始肢體按摩和關(guān)節(jié)運(yùn)動，一般在生命體征平穩(wěn)、意識清醒、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展24-48小時后即可進(jìn)行。每天3-4次，每次每個動作5-10回。（指導(dǎo)補(bǔ)充：5.囑陪護(hù)加強(qiáng)床邊看護(hù)，防墜床?；贾M量不施行靜脈滴注，輸液時加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)滲出及時處理。局部給予熱水袋保暖，應(yīng)注意水溫勿過高，防燙傷。）

（四）言語溝通障礙：與意識障礙及腦功能區(qū)受損有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人能與外界有效地溝通。

護(hù)理措施：1.保持病室安靜，對神志模糊的患者，陪護(hù)可適當(dāng)時候在其耳邊輕聲說話，呼叫其姓名或輕拍其肩膀，使其感覺到周圍有熟悉的人、事和物。2.在病人面前盡量強(qiáng)調(diào)其完好的知覺并鼓勵病人運(yùn)用尚存的知覺，減少其挫折感。3.交談時應(yīng)減少外來的干擾，如關(guān)掉收音機(jī)等，對表達(dá)能力有缺陷的病人，用簡短的“是”、“不是”讓病人回答，說話時語速緩慢，并給病人充分時間回答問題，可用手勢輔助表達(dá)某些情感和需要。

（五）潛在并發(fā)癥—腦疝：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人顱內(nèi)壓控制平穩(wěn)，無腦疝發(fā)生。

護(hù)理措施：1.病人絕對臥床，頭部提高15-30度，改變體位動作緩慢。2.遵醫(yī)囑給予吸氧、脫水降顱壓、止血等治療，減輕腦缺氧，防止再次出血及顱內(nèi)壓增高。3.保持病人情緒穩(wěn)定和大便通暢，保持病室安靜，避免用力咳嗽。4.記錄并評估24小時液體出入量，維持平衡。5.密切觀察病人意識、瞳孔及生命體征等變化，觀察有關(guān)腦疝先兆，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、伴有不同程度意識障礙、血壓增高等，應(yīng)通知醫(yī)生緊急處理。

●【護(hù)理評價】（學(xué)生）

患者住院已一周，經(jīng)過精心及時的治療護(hù)理，頭痛明顯減輕，體溫已恢復(fù)正常。住院期間患者的基本生理需要得到了良好的滿足，無壓瘡、感染、營養(yǎng)失調(diào)等并發(fā)癥及意外發(fā)生。病人神志清楚，情緒穩(wěn)定，能耐心配合治療，病情穩(wěn)定并趨于好轉(zhuǎn)，上述護(hù)理目標(biāo)基本實現(xiàn)。

★指導(dǎo)老師評價：該患者的護(hù)理診斷較全面、準(zhǔn)確，符合病情，重點突出；采取的護(hù)理措施具體詳細(xì)，切實可行；護(hù)理目標(biāo)的制定也較為合理；護(hù)理效果良好。但護(hù)理措施尚需在預(yù)防并發(fā)癥及意外方面加以完善，另外需注意用藥期間護(hù)理，諸如甘露醇的滴速、防滲漏及長期用藥的靜脈保護(hù)等?！瘛締栴}討論】

學(xué)生提問：請問該患者出院時我們應(yīng)該向其宣教哪些康復(fù)治療及日常生活注意事項呢？

指導(dǎo)老師答：1.出院前訓(xùn)練病人生活自理，鼓勵自行進(jìn)食、穿脫衣服。以健側(cè)肢體輔助患肢功能鍛煉，維持身體平衡，完成每日的個人清潔衛(wèi)生，進(jìn)行訓(xùn)練，盡快恢復(fù)自理能力。2.保持情緒穩(wěn)定，避免過分喜悅、恐懼等不良刺激。3.合理飲食，減少動物內(nèi)臟和脂肪攝入，控制體重，保持大便通暢。4.規(guī)律生活，每天適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，堅持癱瘓肢體的主動及被動運(yùn)動，但要注意休息，避免過度勞累。5.經(jīng)常監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑合理使用降壓藥，勿隨意增減及更換、停藥。

6.出院后及時復(fù)查，如出現(xiàn)血壓過高、頭痛等異常癥狀，隨時就診。

學(xué)生提問：請問怎樣才能更好的列出護(hù)理診斷，而不至于照本宣科？

指導(dǎo)老師答：護(hù)理診斷是護(hù)理程序的五個步驟之一，我們強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理、以人為本的個性化護(hù)理也是和這個問題密切相關(guān)的。書本上列舉該疾病所有的護(hù)理診斷并不是每個病人都會存在，雖然是同一種疾病，但在不同的患者身上其所表現(xiàn)出的癥狀、體征及病情輕重不一樣。這就需要我們在病人入院時要首先對病人進(jìn)行專業(yè)、全面的評估，然后根據(jù)收集到的資料找出其現(xiàn)存和即將出現(xiàn)的護(hù)理診斷，預(yù)測其潛在的危險，并由此制定可行的計劃和措施。護(hù)士在作出某個護(hù)理診斷時，不是憑想當(dāng)然，其所列出的每個護(hù)理診斷都應(yīng)在該患者的病史、體檢及其他相關(guān)資料中找到相應(yīng)的依據(jù)才能成立。只有診斷正確，才能保證護(hù)理措施的切實可行，有針對性，從而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，取得良好的護(hù)理效果。

【

總結(jié)

我們開展教學(xué)查房的目的是讓同學(xué)們初步學(xué)習(xí)并逐漸掌握運(yùn)用護(hù)理程序去進(jìn)行各種臨床疾病的護(hù)理，并進(jìn)一步增強(qiáng)以病人為中心的整體護(hù)理理念。通過本次教學(xué)查房，同學(xué)已初步學(xué)會按照護(hù)理程序的步驟去實施疾病護(hù)理的過程，同時也對腦出血這種疾病的治療和護(hù)理有了更加深刻和全面的理解?？傮w看來，護(hù)理診斷準(zhǔn)確、主次分明；目標(biāo)科學(xué)合理；護(hù)理措施也切實可行；護(hù)理效果良好，基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。不足之處：護(hù)理評估不夠細(xì)致和全面，護(hù)理措施也有待于進(jìn)一步完善，具體細(xì)節(jié)已在上述階段評價中指出。本次查房，雖然經(jīng)過指導(dǎo)老師和同學(xué)的一致努力，但由于知識和經(jīng)驗有限，不足之處在所難免。我們將在以后的工作中，不斷吸取借鑒臨床教學(xué)和實踐經(jīng)驗，去進(jìn)一步改進(jìn)和完善具體工作，提高護(hù)理的質(zhì)量和效果，從而更好地為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

腦出血教學(xué)查房小結(jié) 臨床教學(xué)查房心得篇五

六月護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房

床位護(hù)士***匯報病史：***床，李玉珍，女，61歲，2013年06月12日入院，診斷：腦出血、高血壓1級，入院后入神經(jīng)內(nèi)科予脫水降顱壓，保護(hù)腦功能對癥治療，請我科會診后予06月14日轉(zhuǎn)入我科，繼予保守治療，現(xiàn)患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體偏癱，保留胃管一根在位通暢，尿管在位通暢，尿色清，受壓部位皮膚正常，予鼻飼流質(zhì)，脫水、化痰健腦營養(yǎng)支持對癥處理。

護(hù)士長：下面請陳秋萍談?wù)勗摬〉呐R床特點。

***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量及出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

護(hù)士長：誰來談?wù)勏嚓P(guān)檢查。

***：：ct檢查較mri精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，ct可顯示出血量、出血部位。

2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。

護(hù)士長：誰來說說他的主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

***：1.意識障礙：與腦出血、腦水腫有關(guān) 護(hù)理措施：

（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。（2）協(xié)助做好生活護(hù)理。（3）保持呼吸道通暢。（4）協(xié)助患者舒適臥位。

2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動。

（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。

4.潛在皮膚完整性受損的可能：與長期臥床、偏癱有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）骶尾部予減壓貼，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。

護(hù)士長：誰還有補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施嗎？

***：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：

（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會陰部清潔、干燥，尿道口消毒每日一次。

（3）做好引流管護(hù)理，每周更換引流袋。

2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：

（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

護(hù)士長：我們再來談?wù)勀X出血的急救。***：腦出血急救主要有以下幾方面：

1.保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

2.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。

3.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時收縮，可減少出血量。

5.患者大小便失禁時，應(yīng)就地處理，不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。 6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動;同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。

護(hù)士長：下面請葛維給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。

***：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。

其次是對手的鍛煉，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

護(hù)士長：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！

腦出血教學(xué)查房小結(jié) 臨床教學(xué)查房心得篇六

眼耳鼻喉科教學(xué)查房記錄

床號 06 姓名 劉天容 性別 女 年齡 58歲 住院號 1049238 查房時間：2013-10-20 主持人：李浩全 記錄者：蘇萍

參加人員：李浩全 蘇萍 劉代恩 江毓玲 鄭晚秋 莫春艷 呂靜

內(nèi)容：鼻出血

鄭晚秋（住院醫(yī)生）：匯報病史，劉天容，女性，58歲，因右側(cè)鼻腔反復(fù)出血2+天入院，入院時t36.3℃,p85次/分，r18次/分，bp170/102mmhg。自動體位，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕羅音，心界不大，心率85次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦，軟，肝脾肋下均未觸及，雙下肢無水腫。既往無高血壓病史。檢查右側(cè)鼻腔未發(fā)現(xiàn)明顯出血點，遂做后鼻孔填塞后仍有少量出血，給予止血及降血壓等對癥治療?，F(xiàn)血壓控制尚可，今晨血壓bp140/80mmhg。

江毓玲主治醫(yī)師：鼻出血易發(fā)生的部位多為1.鼻中隔前下方: 易出血區(qū)、利氏區(qū).2.鼻腔頂部: 篩前、篩后及蝶腭動脈出血.3.鼻腔后段: 鼻中隔后部動脈出血.鼻道后外側(cè)壁出血。其中利氏區(qū)最常見，是因為（1）位置靠前,易受外界物理化學(xué)刺激，（2）粘膜菲薄,粘膜下 毛細(xì)血管收縮性差;（3）血運(yùn)豐富:利特爾 動脈叢,克氏靜脈叢氏。

出血可由（1)外傷；（2)炎癥；（3)腫瘤；（4)其他 如鼻腔異物等原因引起，也可由全身原因如（1)急性發(fā)熱性傳染病;(2)心血管疾;(3)血液病;(4)營養(yǎng)障礙或維生素缺乏;(5)肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱;(6)中毒;(7)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;(8)內(nèi)分泌失調(diào)等引起。主要為單側(cè)出血，雙側(cè)同時出血不多，反復(fù)多次可致貧血

劉代恩主治醫(yī)師：臨床上常見的情況：兒童鼻出血幾乎全部發(fā)生在鼻腔前部；青年人也以鼻腔前部出血多見。中老年人的鼻出血，常與高血壓和動脈硬化有關(guān)，如發(fā)生出血一般量較多，不容易止住，必須在止血的同時治療原發(fā)疾病。

蘇萍副主任醫(yī)師：鼻出血治 療的一般原則是

1、控制出血，搶救休克；

2、明確出血部位；

3、找出病因；

4、按病因和病情不同區(qū)別對待。

指壓法：此法作為臨時急救措施，用手指壓緊出血側(cè)和鼻翼10～15分鐘，然后再進(jìn)一步處理。

收斂法：用浸以1～2%麻黃素液或0.1%腎上腺素液的棉片填入鼻腔內(nèi)止血，然后尋找出血點。

燒灼法：30%-50%硝酸銀、30%三氯醋酸、鉻酸珠、次碳酸溶液，凝固蛋白質(zhì)。適用于反復(fù)少量出血并有明確出血點者。

冷凍、微波、低溫等離子止血法：對鼻腔前部出血較為適宜。翼腭管注射法（腭大孔注射法）：對鼻腔后部出血有效。注射后可封閉上頜動脈的分支蝶腭動脈。方法為將注射器針頭在第三磨牙內(nèi)側(cè)刺入腭大孔內(nèi)，注入含少量腎上腺素的1%利多卡因3ml。針頭刺入不宜超過28mm，以免將藥液注入圓孔或眶內(nèi)。

填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，壓迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而達(dá)到止血目的。

（1）鼻腔填塞法：常用凡士林紗條經(jīng)前鼻孔填塞鼻腔。此法對鼻腔前部出血效果較好。也可用明膠海綿、膨脹海綿等填塞或醫(yī)用生物膠粘合。局部壓迫止血后，出血點或出血創(chuàng)面涂以薄層快速醫(yī)用生物膠，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。還可用乳膠或硅橡膠氣囊填入鼻腔，注入空氣或水使氣囊膨脹，進(jìn)行壓迫止血。（2）后鼻孔填塞

全身治療：

1、半坐位休息，并及時處理。失血嚴(yán)重者，須予輸血、輸液。

2、找出血病因，進(jìn)行病因治療。給予足夠的維生素，并給予適量的鎮(zhèn)靜劑。

3、止血藥。反復(fù)鼻腔填塞時間較長者，應(yīng)加用抗生素預(yù)防感染。

李浩全副主任醫(yī)師：該患者血壓高，此類患者的出血一般位于鼻腔頂部或后鼻孔，出血易反復(fù)，鼻腔前部無明顯出血點，需做后鼻孔填塞，同時需降血壓等治療，如在此期間有少量間斷出血都屬正常，需告知患者無須緊張，配合治療，同時觀察鼻腔填充物有無松脫，有無呼吸困難及皮膚色澤改變現(xiàn)象，防止紗球墜入咽喉部引起窒息。，對需長時間填塞的患者在治療上可全身給予抗菌藥物，防止感染，密切觀察血壓變化，必要時可邀請內(nèi)科會診，協(xié)助治療。

患者治愈后出院前幫助患者學(xué)會自我檢測病情，教會患者簡便的止血方法；取半臥位。用手指捏緊鼻翼15秒或冷水袋冰敷前額，保持情緒穩(wěn)定出血量大時應(yīng)到醫(yī)院治療，積極查找病因，如合并高血壓、腫瘤或常有少量出血應(yīng)先治療原發(fā)病，糾正挖鼻的不良習(xí)慣，盡量減少刺激鼻腔，避免煙酒，少到空氣污染嚴(yán)重的地方。補(bǔ)充足量的維生素，多吃蔬菜水果，如氣候干燥可用金霉素或四環(huán)素眼膏涂在鼻腔內(nèi)，保持鼻腔黏膜避免干燥出血。

腦出血教學(xué)查房小結(jié) 臨床教學(xué)查房心得篇七

腦出血后遺癥期護(hù)理查房

一般資料：

姓名：菅守告 性別:男 年齡：72歲 職業(yè)：農(nóng)民 住院號：10002748 入院日期：2013-01-22 主訴：

言語不流利，頭脹10個月，進(jìn)食減少，體重減輕10公斤2個月?，F(xiàn)病史：

t：36.4℃ p：80次/分 r：20次/分 bp142/87mmhg 腦出血后言語不流利，左側(cè)肢體活動不靈活，間斷性頭脹不適10個月，伴有飲水嗆咳，無吞咽困。左手不能持物，左下肢不能負(fù)重，伴口角歪斜，流涎，無頭痛，無頭暈，無惡心、嘔吐，無意識不清、四肢抽搐及大小便失禁。平時大便困難，需用藥物或開塞露輔助排便。近2個月來食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，遂來我院檢查就診。門診以“腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；褥瘡”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，飲食差，睡眠可，二便正常。查體：

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音。心率80次/分，律齊，腹肌略緊張，有壓痛、無反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，腸鳴音活躍。

神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r：神志清楚，精神狀態(tài)正常。未引出幻覺、妄想。遠(yuǎn)近記憶正常，定向力完整，計算力正常。言語不流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射靈敏。雙眼球居中，各方向活動充分，未發(fā)現(xiàn)眼球震顫。雙耳聽力正常。雙側(cè)面部痛覺正常，咀嚼有力。額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝略淺，鼓腮口角漏氣。雙側(cè)聳肩有力。舌在口內(nèi)位置居中，伸舌無偏向，無舌肌震顫及萎縮。右側(cè)手，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。未發(fā)現(xiàn)不自主運(yùn)動。雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗不合作。全身淺感覺系統(tǒng)檢查未配合。左側(cè)babinski征（+）、查多克征（+），頸部略抵抗、皮膚劃痕反應(yīng)正常。

輔助檢查: 2013-01-22 顱腦ct 多發(fā)性腔隙性腦梗死 2013-01-22 腹部透視 不完全性腸梗阻

初步診斷：腦出血后遺癥期

不完全腸梗阻

營養(yǎng)不良

褥瘡

白癜風(fēng)

治療計劃：

1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，ⅱ級護(hù)理，低鹽低脂飲食。

2、給予活血化瘀、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支持、換藥等對癥治療。

3、完善血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化等進(jìn)一步檢查。

4、密切觀察其病情變化，及時對癥處理。 日常病程記錄：

2013月1月22日患者因“言語不流利，頭脹10個月，進(jìn)食減少，體重減輕10公斤2個月”入院。查體見全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。腹部透視示不完全性腸梗阻。予以請普外科張道全主治醫(yī)師會診，會診意見：1.同意貴科目前治療。2.給予灌腸、補(bǔ)液及對癥治療。3.加強(qiáng)壓瘡換藥（康復(fù)新液外用）。

2013年1月23日患者病情尚穩(wěn)定，禁食，今日大便一次，開始質(zhì)硬，后為稀薄便。壓瘡處清創(chuàng)后以安普貼覆蓋。查體：老年男性，神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約80次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm，有膿性分泌物。孟憲良主治醫(yī)師查房分析病情：1.“腦梗死”病史3年，“高血壓”病史1年，“腦出血”病史10個月。遺留有左側(cè)肢體活動不靈活，以臥床或坐輪椅為主，是壓瘡的高發(fā)患者。2.近兩個月來進(jìn)食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。3.顱腦ct示多發(fā)腔隙性腦梗死。腹部透視示不完全性腸梗阻。綜上所述，目前患者腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；營養(yǎng)不良、褥瘡；白癜風(fēng)的診斷明確。給予清創(chuàng)、換藥、活血化瘀、營養(yǎng)支持等對癥治療。4.密切觀察患者大便、褥瘡情況的變化。

2013年1月24日患者病情尚穩(wěn)定，頭脹癥狀改善，言語不流利，左側(cè)肢體活動不靈活,禁食。壓瘡敷料處有滲出。查體：患者老年男性，神志清，精神一般，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動正常，無眼震，口唇無紫紺，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm。回歸化驗結(jié)果示：直接膽紅素 7.2umol/l（1.7-6.8）甘油三酯 4.79mmol/l（0-1.7）脂蛋白 362.12mg/l（0-300）氯 93.81mmol/l（90-110）紅細(xì)胞3.07x10*12/l（4.3-5.9）血紅蛋白濃度89g/l（95-123）余各項指標(biāo)大致正常。閆秀玲副主任醫(yī)師查房分析病情：患者低氯，紅細(xì)胞、血紅蛋白低，與患者營養(yǎng)不良有關(guān)，予以行營養(yǎng)支持?；颊邏函彶课欢?，面積大，營養(yǎng)狀態(tài)差，愈合慢。告知患者家屬勤翻身，以防壓瘡擴(kuò)大。補(bǔ)液量要足。遵囑執(zhí)行。

2013年1月27日患者病情好轉(zhuǎn)，無頭痛，飲水嗆咳癥狀改善。腹痛癥狀消失，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食。壓瘡開始愈合。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*5cm。患者病情好轉(zhuǎn)，治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及飲水嗆咳癥狀的變化。

2013年1月30日患者病情好轉(zhuǎn)，已經(jīng)行普通飲食，進(jìn)食量增加，壓瘡面肉芽組織紅潤，愈合快，無腹痛、腹瀉。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm。患者病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量增加，予以減少液體量的攝入。尿液顏色清亮，予以減少膀胱沖洗改為qod。予以復(fù)查異常血液指標(biāo)，尤其是電解質(zhì)。余治療暫不變，遵囑執(zhí)行。

2013年2月2日患者病情出現(xiàn)變化，右側(cè)肋緣下未過中線處有一圈皰疹，色紅。進(jìn)食量增加，壓瘡面積逐漸縮小，肉芽組織紅潤。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm?；貧w化驗結(jié)果示：總蛋白55.7g/l 白蛋白27.8g/l 尿酸74.9umol/l（200-413）鈉 103.71mmol/l?；颊叩鞍椎?，說明患者營養(yǎng)不足，以致抵抗力下降，是帶狀皰疹病毒感染的原因?；颊叩外c，予以補(bǔ)充濃鈉。并加用抗病毒藥利巴韋林。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者皰疹及壓瘡的變化。

2013年2月5日患者病情好轉(zhuǎn)，皰疹處顏色變淡，結(jié)痂，無疼痛。壓瘡面積逐漸縮小，后背處壓瘡基本愈合。進(jìn)食量較前增加，二便正常。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。左側(cè)babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約3*3cm?；颊呤秤棉D(zhuǎn)，予以減少液體量的攝入。已加用更昔洛韋治療帶狀皰疹病毒感染。告知患者家屬皰疹處可用爐甘石洗劑外用。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及皰疹的變化

2013年2月6日患者病情好轉(zhuǎn)，壓瘡面積明顯減少，肉芽組織紅潤。右側(cè)肋緣下皰疹顏色變淡，結(jié)痂。言語不流利，偶有飲水嗆咳，進(jìn)食量明顯增加?；颊咭騻€人原因拒絕繼續(xù)住院治療。請示孟憲良主任準(zhǔn)予其自動出院。出院醫(yī)囑：1.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，勤變換體位，以防壓瘡擴(kuò)大。2.回家后繼續(xù)行抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對癥治療。3.不適隨時就診。

概述

壓瘡定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。

壓瘡(新概念)是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。分期：

ⅰ期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。

ⅱ期：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰

ⅲ期：全層皮膚組織缺失，見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道

ⅳ期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道

不明確分期：全層組織缺失，瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的局部評估 1.壓瘡的大小 2.分期 3.形狀 4.部位

5.滲出液的量 6.感染 7.疼痛

8.危險因素評估 9評估表 護(hù)理診斷

1.營養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量

2.有感染的危險--與皮膚破潰、組織損傷有關(guān)

3.有皮膚完整性受損的危險---與軀體不能活動、排泄物、分泌物、潮濕有關(guān) 4.語言溝通障礙---腦出血后遺癥有關(guān) 5.床上活動障礙---腦出血后遺癥有關(guān) 6.疼痛----與皮膚破潰、組織損傷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)

1.病人接受所規(guī)定的飲食、病人體重增加

2.病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現(xiàn)、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會，能保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。

3.患者或家屬能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法，表示愿意參與對壓力性潰瘍的預(yù)防。保持患者皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

4.患者能有效地和工作人員溝通，能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要，能用非語言交流方式表達(dá)自己的需要。

5.病人在幫助下可以進(jìn)行活動。保持皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。6令患者滿意的止痛措施 現(xiàn)主要護(hù)理措施: 1.一級護(hù)理，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肢體功能康復(fù)，壓瘡給予清創(chuàng)換藥處理一天1--2次。-2.(1)避免局部組織長期受壓,翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情 1~2 小時翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以 30°為宜；半臥位床頭抬高

(2).建立床頭翻身記錄卡，懸掛“高危壓瘡”的標(biāo)識牌。

(3)保護(hù)骨隆突處的皮膚。由于患者長期平臥或者側(cè)臥，故應(yīng)特別注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力。

3.應(yīng)用氣墊床,braden 表評分≤ 11 分，必須使用氣墊床減壓。4.酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈； 5.全身營養(yǎng)支持：

營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須增進(jìn)營養(yǎng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營養(yǎng).保護(hù)患者皮膚

保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應(yīng)及時擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應(yīng)及時更換。

局部皮膚可涂凡士林軟膏保護(hù)潤滑皮膚 床單位保持清潔干燥、無碎屑。

對于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，貼潰瘍貼等，為其創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境。禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩(按摩會加重局部缺氧)(5)及時清理大小便：尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，大便失禁對皮膚損害更大； 7.床頭交接班: 查看病人局部情況及措施落實情況。心理護(hù)理

者的心理狀態(tài)隨時評估，并行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)。健康教育

病人及家屬或照顧者共同參與。教育內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險因素；全身營養(yǎng)的重要性及營養(yǎng)計劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護(hù)理要點；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。

四、小結(jié)

整個護(hù)理過程中護(hù)理人員要做到“六勤”，即“勤觀察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更換”。交接班時嚴(yán)格細(xì)致交接班，注意局部皮膚情況。應(yīng)該經(jīng)常評估患者皮膚情況，并根據(jù)評估內(nèi)容及時修正護(hù)理措施，使患者的壓瘡發(fā)生率減少到最低，若患者發(fā)生壓瘡時，要勤消毒，采取相應(yīng)的措施，使患者的壓瘡盡快愈合。

腦出血教學(xué)查房小結(jié) 臨床教學(xué)查房心得篇八

腦出血病人的整體護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)士長：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。在內(nèi)科治療方面多采用脫水降顱壓、調(diào)整血壓和腦細(xì)胞賦活劑，目前新開展的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，效果滿意。但仍有肢殘現(xiàn)象，部分病人生活不能自理，給家庭和社會帶來負(fù)擔(dān)。因此，為滿足病人生理、心理需要，使病人達(dá)到最佳的康復(fù)狀態(tài)，必須深入細(xì)致地做好病人的整體護(hù)理。今天對腦出血某病人進(jìn)行整體護(hù)理教學(xué)查房。目的是根據(jù)病情規(guī)范病人的護(hù)理診斷，制訂切實可行的護(hù)理措施，重點對腦疝、語言溝通及肢體失用綜合征等進(jìn)行討論，以使病人早日康復(fù)，下面請責(zé)任護(hù)生匯報病例。

責(zé)任護(hù)生：病人，男，56歲，因突發(fā)意識障礙1 h伴噴射性嘔吐1次，于2008年3月12日收入神經(jīng)內(nèi)科病房。1 h前病人在飲酒中突發(fā)意識障礙伴噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，小便失禁，既往有高血壓病史。入院查體：體溫37 ℃，脈搏90/min，呼吸22/min，血壓20.0/12.3 kpa,嗜睡，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，右側(cè)中樞性面癱，頸抗四橫指，右側(cè)肢體肌張力低，肌力0級，左側(cè)肢體不自主亂動，右下肢巴賓斯基征陽性。心臟聽診無雜音，雙肺呼吸音清，腦ct示左側(cè)基底節(jié)及額葉大量腦出血。實驗室檢查：白細(xì)胞1.2×109/l,中性粒細(xì)胞72%,血沉25 mm/h,總膽固醇 6.3 mmol/l,三酰甘油2.4 mmol/l,高密度脂蛋白11.5 mmol/l。治療原則：絕對臥床，脫水降顱壓，調(diào)整血壓，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，腦細(xì)胞賦活劑，加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥。存在的護(hù)理診斷，即①潛在的并發(fā)癥：腦疝；②清理呼吸道無效：與病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有關(guān)；③排尿形態(tài)改變（尿失禁）：與病人嗜睡有關(guān)；④自理缺陷：與病人嗜睡和右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)；⑤語言溝通障礙（運(yùn)動性失語）；與病變累及語言中樞有關(guān)；⑥有皮膚完整性受損的危險：與軀體移動障礙有關(guān)；⑦有便秘的危險：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)；⑧有墜積性肺炎的危險：與長期臥床呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)；⑨有肢體廢用綜合征發(fā)生的危險：與右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)。

采取的主要護(hù)理措施：①絕對臥床，頭部抬高15°～30°，保持病室安靜，頭部放置冰袋以增加腦組織對缺氧的耐受性。遵醫(yī)囑按時應(yīng)用各種藥物，密切觀察病人的生命體征變化。②定時翻身、叩背，保持床面平整、干燥，以預(yù)防肺部感染和壓瘡的發(fā)生。③利用非語言溝通形式，加強(qiáng)語言功能的訓(xùn)練。④做好癱瘓肢體的主動功能鍛煉。

護(hù)士長：現(xiàn)病人住院第6天，病情有所好轉(zhuǎn)，病人意識清醒，飲食偏少，睡眠好，小便已恢復(fù)正常，大便1次，大便干。病人運(yùn)動性失語，示意頭痛，頸抗三橫指，右側(cè)中樞性面癱，雙肺呼吸音欠清，腹軟，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，右下肢巴賓斯基征陽性。通過以上評估，證明護(hù)理措施比較到位。清理呼吸道無效和排尿形態(tài)改變已解決，其余的護(hù)理診斷仍然存在，對護(hù)理診斷誰還有補(bǔ)充。

護(hù)生甲：病人存在頭痛，與顱內(nèi)壓高有關(guān)。

護(hù)生乙：有下肢深部靜脈血栓形成的危險，與長期臥床有關(guān)。

護(hù)士長：同學(xué)們所提的護(hù)理診斷已比較全面，下面對重點護(hù)理診斷的護(hù)理措施進(jìn)行討論。潛在的并發(fā)癥腦疝是腦出血病人死亡的主要原因，盡管病人現(xiàn)發(fā)病第6天，腦疝的觀察與防治仍是本病護(hù)理的關(guān)鍵。下面請同學(xué)回答腦疝的先兆表現(xiàn)及搶救措施。

護(hù)生丙:腦疝的先兆表現(xiàn)是劇烈頭痛、頻繁的嘔吐、伴有不同的意識改變，煩躁或昏迷，健側(cè)肢體活動障礙，脈搏慢而有力。

護(hù)生?。撼霈F(xiàn)以上情況應(yīng)立即靜脈輸注20%甘露醇250 ml內(nèi)加地塞米松5 mg～10 mg。協(xié)助醫(yī)師做好對癥處理、腦室引流術(shù)前準(zhǔn)備等。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動，做好護(hù)理記錄。

護(hù)士長：預(yù)防顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素是腦出血病人健康教育的重要內(nèi)容之一。下面請同學(xué)對病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。

護(hù)生丁：病人保持情緒穩(wěn)定，盡量減少探視人數(shù)，情緒激動可引起血壓升高導(dǎo)致再次出血。保持大便通暢，排便用力腹壓升高可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。避免用力咳嗽。

護(hù)士長：加強(qiáng)語言功能訓(xùn)練和預(yù)防肢體廢用是提高病人生命生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本病人表現(xiàn)為語言溝通障礙（運(yùn)動性失語），請同學(xué)結(jié)合病人回答其診斷依據(jù)、原因及促成因素。

護(hù)生?。褐饕\斷依據(jù)是病人不會說話。原因及促成因素是病人的左側(cè)腦部出血影響語言中樞所致。

護(hù)生乙：目前病人已發(fā)病6 d，病情穩(wěn)定且能進(jìn)行非語言溝通，可與家屬制訂語言訓(xùn)練計劃，即第1周練習(xí)唇音，如“

八、馬、跑”等。第2周、第3周聽讀、認(rèn)讀簡單的句子，如日常生活用語喝水、吃飯等。第4周練習(xí)簡單的語言交流，如我想吃飯，我渴了。

護(hù)士長：下面再討論預(yù)防肢體失用綜合征的有關(guān)措施。早期進(jìn)行輕緩的按摩和肢體的被動運(yùn)動，可以伸展處于縮短狀態(tài)的肌肉；降低肌張力及興奮性，松弛關(guān)節(jié)周圍各種纖維組織、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形的發(fā)生；還可以改善血液和淋巴循環(huán)，加快新陳代謝，刺激神經(jīng)功能恢復(fù)從而防止肌肉、皮膚、骨骼的失用性萎縮。因此，腦出血病人康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，有關(guān)預(yù)防肢體失用的措施請同學(xué)回答。

護(hù)生?。孩俦粍庸δ苠憻挘瑧?yīng)緩慢而柔和、有節(jié)律，避免做沖動性動作，范圍要逐步加大。盡量不引起病人明顯的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髖、膝、踝關(guān)節(jié)緩慢的伸展和屈曲，肌肉按摩應(yīng)遵循由輕到重、再由重到輕的原則，手法可采用搓、捏、滾等，每日2次，每次20 min。②保持患肢功能位，仰臥位時肩部要用合適的枕頭墊起來，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在體旁的枕頭上，使肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸展并略抬高，髖部放一合適的枕頭，防止骨盆向后傾斜和兩腿外旋，避免下肢伸肌痙攣可用以軟枕置于患肢膝下并使膝關(guān)節(jié)略屈曲，同時應(yīng)避免被子壓在足背上而造成足下垂。③主動功能鍛煉，當(dāng)患肢的肌力有所恢復(fù)時，應(yīng)積極做主動運(yùn)動。不能下床的病人，自己要外展肩關(guān)節(jié)，同時還要做屈曲和伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、握拳和伸掌動作，下肢要堅持做外展和內(nèi)旋動作，每次10 min，每日2次。2周～3周后開始床上坐立訓(xùn)練，然后再做站立行走，剛開始離床下地行走的病人，應(yīng)先在他人幫助下練習(xí)站立逐漸過渡到自己扶持物體，適應(yīng)后再做原地踏步，行走時應(yīng)平穩(wěn)緩慢，培養(yǎng)正確的步態(tài)，糾正八字足，防止身體過于向健側(cè)傾斜?？祻?fù)訓(xùn)練要持之以恒、循序漸進(jìn)、勞逸結(jié)合。

護(hù)士長：這次護(hù)理查房同學(xué)們準(zhǔn)備充分、討論熱烈，明確了本病人此階段的主要護(hù)理問題仍是潛在的并發(fā)癥腦疝、語言溝通障礙、有肢體失用綜合征的危險，并探討了某些切實可行的護(hù)理措施。希望同學(xué)們在今后的工作中注重理論聯(lián)系實際，將措施落到實處，使病人盡早康復(fù)。

5.靜脈滴注甘露醇的注意事項 （1）靜脈穿刺時應(yīng)選擇粗直、彈性好的血管，并確定針頭在血管方可滴注；（2）滴注速度要快，滴注以 10ml 每分鐘為宜；（3）應(yīng)選用 8 號或 9 號針頭穿刺，滴注過程要加強(qiáng)巡視；（4）穿刺時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作外，多次用藥要有計劃，更換注射部位；（5）若發(fā)生靜脈炎局部制動，用 33%硫酸鎂濕敷或紅外線照射；（6）滴注后應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化及排尿情況，準(zhǔn)確記錄尿量。6 腦出血護(hù)理注意事項：（1）患者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，特別是

30項常用護(hù)理診斷的詳細(xì)內(nèi)容

一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

二、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

三、有營養(yǎng)失調(diào)的危險：高于機(jī)體需要量

四、體液不足

五、體液過多

六、腹瀉

七、便秘

八、清理呼吸道無效

九、低效性呼吸型態(tài)

十、氣體交換受損 十

一、睡眠型態(tài)紊亂

十二、穿著/修飾自理缺陷 十

三、沐浴/衛(wèi)生自理缺陷 十

四、進(jìn)食自理缺陷 十

五、如廁自理缺陷 十

六、活動無耐力 十

七、知識缺乏 十

八、身體意象紊亂 十

九、照顧者角色緊張 二

十、恐懼 二十

一、焦慮 二十

二、應(yīng)對無效 二十

三、不依從行為 二十

四、有感染的危險 二十

五、皮膚完整性受損 二十

六、體溫過高

二十七、有體溫失調(diào)的危險 二十

八、體溫過高 二十

九、急性疼痛 三

十、慢性疼痛

腦出血教學(xué)查房小結(jié) 臨床教學(xué)查房心得篇九

腦出血患者護(hù)理病例討論

時間 ： 20

16、8、2

地點：**** 參加人員：**** 主持：*** 記錄:*** 內(nèi)容記錄：

今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護(hù)理，首先請責(zé)任護(hù)士簡要匯報一下病史。

責(zé)任護(hù)士：***

內(nèi)科、31床、患者，***、男，78歲，農(nóng)民。入院診斷：1腦出血；2.高血壓；3.心律失常，；4.腦萎縮。家屬代訴：因“意識障礙一月余”入院。一月前突然出現(xiàn)昏迷，意識障礙、呼之不應(yīng)。到市級醫(yī)院住院一月余，病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍然意識不清，帶留置尿管，胃管、遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院時：t：36.6攝氏度，p：82次/分，r：12次/分，bp：154/100mmhg.抬入病房，神志模糊，言語不清晰，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，右側(cè)直徑約4mm，左側(cè)直徑約3mm,對光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出。在我院未做輔檢。

既往史：有“腦出血”病史四年，高血壓病史10年，左側(cè)面肌痙攣病史多年。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化流質(zhì)飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，改善循環(huán)監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿、褥瘡護(hù)理等治療。

主持人 ***：下面請***護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點。

護(hù)士***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

主持***：下面請護(hù)士***說腦出血的定義

***護(hù)士：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30%，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。

主要臨床特征：為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、大小便失禁、失語和不同程度的意識障礙。

病因：半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見，其他病因包括動脈粥樣硬化、動脈瘤、動靜脈畸形、腦血管淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

主持***：請責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理措施。

***責(zé)任護(hù)士：

1.患者煩躁、有跌倒墜床，拔管的風(fēng)險、與意識不清有關(guān)。

護(hù)理措施：

基礎(chǔ)護(hù)理：a、絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30度，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。d、預(yù)防肺部感染。

2.患者長期留置導(dǎo)尿，有尿路感染的風(fēng)險

護(hù)理措施：

腦出血病人大小便不能自理，需留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。集尿袋低于膀胱，保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護(hù)理。

（1）鼓勵病人多飲水增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會陰部清潔、干燥。每日進(jìn)行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。

4.皮膚完整性受損：褥瘡護(hù)理

壓瘡：是由于局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力潰瘍。皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍用生理鹽水清洗、涂藥，并按摩背部及骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

主持***：下面請***護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

***護(hù)士：潛在并發(fā)癥：便秘 護(hù)理措施：

（1）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘

（2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

(3）能進(jìn)食者多食粗纖維食物，可增強(qiáng)腸蠕動。

主持***：

1.下面我們講一下腦出血的急救知識。

（1）保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

（2）.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。

（3）.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時收縮，可減少出血量。

（5）.患者大小便失禁時，應(yīng)就地處理，不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。

（6）.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動;同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。

2.下面我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。

（1）腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立 最后再進(jìn)行行走鍛煉。

（2）是對手的鍛煉，手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

主持***：今天的護(hù)理病例討論很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！