總結(jié)是把一定階段內(nèi)的有關(guān)情況分析研究，做出有指導(dǎo)性的經(jīng)驗(yàn)方法以及結(jié)論的書面材料，它可以使我們更有效率，不妨坐下來好好寫寫總結(jié)吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的總結(jié)呢？下面是我給大家整理的總結(jié)范文，歡迎大家閱讀分享借鑒，希望對大家能夠有所幫助。

腦梗教學(xué)查房總結(jié)篇一

護(hù)士長（護(hù)師）：腦梗死又稱缺血性腦卒中（cis），是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙、缺血缺氧而發(fā)生的軟化壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死又可分為腦栓塞和腦血栓形成。腦栓塞是各種栓子（血流中的固體、液體、氣體）隨血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈。腦血栓是顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，官腔狹窄形成血栓。為了指導(dǎo)檢查責(zé)任護(hù)士整體護(hù)理落實(shí)情況，提升護(hù)理專業(yè)知識和護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)對24床郭成熙腦梗死患者進(jìn)行護(hù)理查房，下面請責(zé)任護(hù)士楊琴匯報(bào)病史。

張曦（護(hù)師）：患者郭成，男性，87歲，系“(代）右側(cè)肢體活動障礙、失語30年，加重伴飲水嗆咳1周”入院，患者30年前無明顯誘因情況下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動障礙，失語，外院行頭顱ct檢查明確診“腦梗死”予以活血化瘀、營養(yǎng)腦細(xì)胞治療，仍遺留右側(cè)肢體偏癱、失語。平時口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次癥狀再發(fā)加重入住我科。1周前患者上述癥狀加重，同時出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，飲水時癥狀更明顯，急來我院，門診查頭顱ct提示：多灶性腦梗死?；颊呓?周時有咳嗽、咳痰，痰難咳出，無畏寒、發(fā)熱，時有氣喘。近1周無嘔吐、意識障礙，一直臥床，大小便不能自理，能進(jìn)食糊狀食物，睡眠尚可。既往史：平素健康狀況一般，高血壓病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血壓控制尚可。慢性支氣管炎40年，每年冬春季均有發(fā)作。否認(rèn)藥物過敏史，體格檢查：t:36.3℃，p:68次/分，r:20次/分，bp:156/72mmhg，神志清楚，表情淡漠，運(yùn)動性失語，呼吸尚平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，輪椅推入病房,骶尾部可見1cm×1cm大?、⑵趬函?，其上無滲出。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。診斷:1.腦梗死 2.慢性支氣管炎(急性發(fā)作)3.高血壓病(很高危)4.褥瘡（ⅱ期壓瘡）5.食管腫瘤？患者高齡，既往有高血壓和腦卒中病史多年，長期癱瘓?jiān)诖?，生活不能自理，目前腦梗死再發(fā)，同時存在氣管感染和吞咽困難，住院期間隨時可能病情進(jìn)一步加重，有發(fā)生痰窒息、惡性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者不能正常進(jìn)食，也可能營養(yǎng)不良導(dǎo)致全身衰竭，壓瘡惡化，預(yù)后較差。生化

（一）示：alb 33.1g/l，a/g 1，pa 72mg/l，crp2 13.96mg/l，hcy 18.16umol/l。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乙肝五項(xiàng)、凝血四項(xiàng)各項(xiàng)指標(biāo)均正常。心電圖:竇性心動過緩，ⅱ、v4-v6導(dǎo)聯(lián)t波變化 腫瘤十二項(xiàng)示：ca125:80.18u/ml，ca199:128.42u/ml，ca242:90.42ru/l。ct示：肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，食管壁增厚。

護(hù)士長（護(hù)師）：通過責(zé)任護(hù)士介紹，大家對該患者病情已有了一定的了解，下面請責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情，提出存在哪些護(hù)理問題和護(hù)理措施。張曦（護(hù)師）：根據(jù)患者病情及治療方案，提出以下護(hù)理問題及措施：

一、營養(yǎng)失調(diào)；與患者不能進(jìn)食，機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān) 措施：

1..靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多種維生素等 2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.監(jiān)測生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

二、低效性呼吸形態(tài)：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān) 1，評估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。2，觀察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。3，吸痰前后給予純氧吸入。4.保持呼吸道通暢，按時翻身拍背。

預(yù)期目標(biāo)；恢復(fù)正常的呼吸形態(tài)。

三、

1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風(fēng)；

2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時給予翻身、拍背、吸痰； 4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無菌操作； 5.必要時使用振動排痰機(jī)； 6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物。

預(yù)期目標(biāo)；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音

二、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

措施：

1、病人應(yīng)采取平臥位，以便較多的血液供應(yīng)腦部，禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。

2、置患肢功能位，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)主動及被動活動鍛煉。

3、保持患者的舒適體位。

4、協(xié)助患者做好生活護(hù)理，運(yùn)動障礙患者要防跌倒、墜床的預(yù)防措施，床邊加護(hù)欄，加強(qiáng)陪護(hù)宣教。

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng)

三、吞咽困難

措施：

1、指導(dǎo)患者飲食宜低鹽低脂清淡易消化，富含纖維素食物，保持排便通暢。

2、球麻痹患者常有吞咽困難、飲水嗆咳，應(yīng)給與糊狀流質(zhì)及半流質(zhì)飲飲食，小口慢慢喂入。

3、注意觀察患者有無嗆咳明顯、面色發(fā)紺情況，嚴(yán)防窒息，如有異常，應(yīng)積極采取搶救措施。

4、必要時給予鼻飼流質(zhì)飲食。

四、語言溝通障礙

措施：

1、借助非語言溝通方式與病人取得交流，滿足患者需要，如手勢、表情、點(diǎn)頭、搖頭等。

2、指導(dǎo)患者早期進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，可從簡單發(fā)音開始，鼓勵病人開口說話，尤其是對于不完全失語患者。

3、對于混合性失語患者，注意訓(xùn)練患者語言理解能力。

五、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

措施：

1、講解活動的重要性，演示指導(dǎo)患者家屬對受累關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩機(jī)主動及被動活動。防止肌肉萎縮。

2、保證充足睡眠，避免過度勞累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可與軟枕墊起或穿中立鞋。

4、注意天氣變化，避免關(guān)節(jié)受涼，適當(dāng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)攣縮。

六、預(yù)感性悲哀

措施：

1、重視病人的反應(yīng)，提供良好環(huán)境，組織病人家屬學(xué)習(xí)疾病知識或開座談會，已達(dá)到相互學(xué)習(xí)，相互鼓勵，也可組織患者參加集體活動。

2、護(hù)理人員應(yīng)主動關(guān)心病人，開導(dǎo)病人，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

3、囑家屬給予患者物質(zhì)及精神上的鼓勵，親友的關(guān)心會使患者情緒穩(wěn)定，配合治療。

七、活動無耐力

措施：

1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平。

2、監(jiān)測患者生命體征變化，如患者鍛煉時出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動量。

3、指導(dǎo)患者使用輔助設(shè)施，如床欄、輪椅、扶手、拐杖等。

八、知識缺乏

措施：因?yàn)榛颊叩哪挲g的，癡呆貌，給與患者家屬介紹疾病的發(fā)展過程，及時防治高血壓、冠心病及老年性臟器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暫禁食。

3、指導(dǎo)患者合理用藥。

4、教會病人家屬自測血壓。

5、保持心情舒暢，勿激動。

九、有受傷的危險(xiǎn)

措施：

1、正確評估患者的危險(xiǎn)因素。

2、衣物應(yīng)寬松合身，鞋子應(yīng)防滑，地面保持干燥，加床欄。

3、活動宜慢，幅度宜小，防止體位性低血壓。

十、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

措施：

1、保持床單位清潔無皺，保持皮膚清潔干燥。

2、定時翻身、按摩受壓部位。

3、向患者家屬做好宣教，告知更換體味的重要意義。

4、使用充氣床墊。

5、加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。

6、加強(qiáng)生活護(hù)理。 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生 十

一、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)

1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間

2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食

3、給予腹部順時針按摩，促進(jìn)腸蠕動

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物及開塞露灌腸 預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潛在并發(fā)癥：心力衰竭

措施：

1、向病人及家屬解釋心衰的誘發(fā)因素：排便用力、飽餐、感染、情緒激動等及預(yù)防措施。

2、控制輸液速度。

3、嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、紫紺等癥狀。

4、注意觀察有無急性左心衰表現(xiàn)。

護(hù)士長（護(hù)師）：我們聽了責(zé)任護(hù)士介紹,對病人的病情有了一定的了解。下面我們?nèi)ゲ》繉Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理體格檢查。

護(hù)士長（護(hù)師）：“阿姨，郭老最近好嗎？”“還可以，就是不能吃飯不能吞咽，痰又多，又不能講話。“哦”今天我們要對郭老所患疾病的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理查房，以便更好地進(jìn)行護(hù)理，希望得到您們家屬的配合。（患者家屬表示同意）

護(hù)士長（護(hù)師）：郭老的生命體征平穩(wěn)，癥狀較前改善，該病人的護(hù)理問題很多，責(zé)任護(hù)士都能一一闡述清楚,護(hù)理措施得當(dāng)。需要注意的是,患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，需要綜合分析，對患者進(jìn)行全面整體護(hù)理，才能確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全。該患者球麻痹常有吞咽困難、飲水嗆咳，容易造成食物反流嗆咳窒息。我們該如何觀察和護(hù)理呢？下面請謝瑜（主管護(hù)師）來談一談。

王成（主管護(hù)師）：腦梗死為缺血性疾病，腦出血為出血性疾病，腦梗死合并腦出血為護(hù)理工作帶來了新的問題：（1）做好急性期的基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位，床頭抬高15度以減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，每小時監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，做好口腔護(hù)理。（2）做好家屬的解釋工作，腦梗死和腦出血是兩個相對立的疾病，病程會延遲很多，做好解釋工作，樹立患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）腦梗塞合并腦出血在治療上就只能是脫水降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，能量合劑增強(qiáng)機(jī)體抵抗力來促進(jìn)疾病恢復(fù)，而不是采用止血或抗凝治療，故而疾病的康復(fù)與病人的意志力有很大關(guān)系，（4）恢復(fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

護(hù)士長（護(hù)師）：進(jìn)行性延髓（球）麻痹是延髓和橋腦顱神經(jīng)運(yùn)動核的變性疾病，為運(yùn)動神經(jīng)元病的一種類型，呈進(jìn)行性吞咽、構(gòu)音困難及面肌和咀嚼肌的無力。侯玉蘭說說球麻痹的主要表現(xiàn)和護(hù)理

地利（護(hù)師）： 主要表現(xiàn)構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無力，舌肌萎縮明顯伴肌束震顫，咽反射消失；

護(hù)理：晚期患者吞咽無力，講話費(fèi)力，甚至呼吸困難，應(yīng)予鼻飼以保證營養(yǎng)，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸。一旦發(fā)生呼吸道感染，必要時立即進(jìn)行氣管切開，便于清除氣管內(nèi)分泌物，借助器械以維持呼吸功能。護(hù)士長（護(hù)師）：因?yàn)榛颊邥r有咯血，誰說一下咯血和嘔血的鑒別

張曦（護(hù)師）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者咯血與嘔血的鑒別 咯

血 嘔

血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等

出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 血色 反應(yīng) 黑便 鮮紅 堿性 嘔出，可為噴射狀 棕黑、暗紅、有時鮮紅 酸性

有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù) 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?/p>

除非咽下，否則沒有

出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰

護(hù)理： 每日2次進(jìn)行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。護(hù)士長（護(hù)師）：針對這位患者還有誰要補(bǔ)充的張曦（主管護(hù)師）：我來說一下潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護(hù)理措施：

1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時有利于健側(cè)肺的通氣功能。

2、專人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出得血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

曉云（護(hù)士）：我有一點(diǎn)疑慮，聽說腦血栓病人可使用高壓氧艙治療，具體有哪些作用呢？請哪位老師給予指導(dǎo)。曉云（護(hù)士）：高壓氧艙治療腦血栓形成的作用（1）提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。（2）在高壓氧艙狀態(tài)下，正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)。（3）腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

李容（護(hù)士）：我來補(bǔ)充一點(diǎn)，患者的護(hù)理問題還存在，腹脹、便秘——與長期臥床有關(guān)，觀察胃腸功能，關(guān)注腹脹及排泄情況

措施：1.臍周按摩。2.胃腸動力藥物：莫沙必利、四磨湯。3.必要時行胃腸減壓，觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃

內(nèi)潴留情況，＞150ml暫停鼻飼，通知醫(yī)生處理。4 開塞露納肛，灌腸。預(yù)期目標(biāo)：胃腸功能正常

護(hù)士長（護(hù)師）：恢復(fù)期的患者一般都有肢體功能障礙，那么我們應(yīng)如何做好患者在急性期和恢復(fù)期的功能鍛煉？

張曦（護(hù)師）：（1）急性期，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變，及廢用性肌萎縮，保持各關(guān)節(jié)功能位，如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指各關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)旋、環(huán)繞等動作，不可用力過大，防止扭傷或骨折，經(jīng)常翻身改變體位，進(jìn)行床上被動運(yùn)動，教會患者以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行移行運(yùn)動。（2）恢復(fù)期：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我運(yùn)動練習(xí)，指導(dǎo)患者站立練習(xí)，如教病人收腹挺胸、指導(dǎo)患者行走練習(xí)，如上下樓梯、重心轉(zhuǎn)移練習(xí)。

護(hù)士長（護(hù)師）：今天的護(hù)理查房大家都準(zhǔn)備的很充分，從各個方面進(jìn)行了闡述，希望通過這次學(xué)習(xí)，大家能對腦梗死疾病的護(hù)理有了一個全新的認(rèn)識和提高，從而有利于 我們今后的工作，護(hù)理起此類病人來得心應(yīng)手。腦梗死患者早期康復(fù)治療和生活自理能力的觀注已越來越多醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注，希望大家共同關(guān)注此方面護(hù)理最新進(jìn)展，不斷提高我科護(hù)理水平，好，今天的查房到此結(jié)束。

腦梗教學(xué)查房總結(jié)篇二

腦梗死護(hù)理查房

x床，xxx，女，74歲，因突發(fā)眩暈、胸悶伴發(fā)作性嘔吐十小時于1月11日抬送入院，查：神志清醒，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm大小，對光反射靈敏。t 36.8° p 86次∕分，bp 150/100mmhg.急性面容，口齒清晰，伸舌居中，口角不歪，雙肺未聞及啰音，四肢肌力正常，巴氏征未引起，克尼格征（+），雙下肢未見水腫。頭部ct示多發(fā)腔隙性腦梗死并腦出血，＋e4a示k3.15mol/l,clˉ3.3mol/示竇性心律,br正常，胃液ob（+）。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，予以中心吸氧，改善腦缺氧，予以禁食、補(bǔ)液、護(hù)胃、改善循環(huán)、護(hù)心、穩(wěn)定斑塊、減輕腦水腫等對癥處理。目前診斷：

1、腦梗死后并出血

2、多發(fā)腔隙性梗死

3、消化道出血

4、高血壓3級（極高危）

5、冠心病、心絞痛型、新功能不全 目前護(hù)理的主要問題

1、急性意識障礙，與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān) 護(hù)理措施：（1）急性期絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15-30，以減輕腦水腫(2)保持環(huán)境的安靜，安全

（3）保持呼吸道的通暢

（4）嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細(xì)記錄

2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與長期進(jìn)食減少有關(guān) 護(hù)理措施：（1）注意鼻飼飲食的營養(yǎng)，應(yīng)予以高蛋白，高維生素，易消化的流質(zhì)，保證機(jī)體的需要量。

（2）監(jiān)測24h出入水量，定期檢測白蛋白等指標(biāo)的變化。

3、皮膚完整性受損，與長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：（1）保持床單位的清潔、干燥，及時更換汗?jié)竦谋环?，有條件者可使用氣墊床

（2）每2h翻身一次，翻身時注意避免推拉拖等動作，骨隆突處墊軟枕。

（3）病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品、勤更換。（4）合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（5）每天早晚各檢查1次，以確定有無膚色改變，以便早期處理

4、有誤吸的危險(xiǎn)，與鼻飼有關(guān) 護(hù)理措施：（1）每次鼻飼前搖高床頭，確定胃管在胃內(nèi)才可喂食。

（2）每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間為2～3小時，鼻飼前回抽，鼻飼時推注速度不宜太快。

5、有感染的危險(xiǎn)，與長期臥床留置胃管有關(guān) 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,做好口腔護(hù)理

（2）嚴(yán)密觀察與感染有關(guān)的早期跡象

（3）按醫(yī)囑使用抗生素

6、焦慮，與知識缺乏有關(guān) 護(hù)理措施：（1）給病人做相關(guān)疾病知識的健康宣教，讓病人了解疾病的發(fā)展過程及轉(zhuǎn)歸

（2）給病人做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)

腦梗教學(xué)查房總結(jié)篇三

附錄10

教學(xué)查房記錄姓名：鐘衍全

科別：內(nèi)一科

床號：1112-33

住院號：17-00809 時間：2017年2月8日15:00 主持人：歐陽聲遠(yuǎn)副主任醫(yī)師參加人員：歐陽聲遠(yuǎn)副主任醫(yī)師，劉德頻主任醫(yī)師，卓菁主任醫(yī)師，王俊副主任醫(yī)師，張支金主治醫(yī)師，卓龍主治醫(yī)師，曹賢溪住院醫(yī)師，陳宏淡住院醫(yī)師及規(guī)培生、實(shí)（見）習(xí)生等查房過程討論記錄：記錄學(xué)生提問、教師答疑及教學(xué)查房小結(jié)，包括中醫(yī)（病因、病機(jī)、中醫(yī)診斷、鑒別診斷、方藥、調(diào)護(hù)）和西醫(yī)（診斷依據(jù)、診斷重點(diǎn)、鑒別診斷、進(jìn)展）兩部分。一、病房內(nèi)1.順序進(jìn)入病房2.聽取實(shí)習(xí)生匯報(bào)病歷：患者，鐘衍全，男，75歲，以"右側(cè)肢體無力4小時余"為主訴于2017年01月22日18:28由門診擬"急性腦血管病：腦梗死"收入院。緣于入院前4小時余無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為行走拖步，持筷不穩(wěn)，伴頭暈，惡心欲吐，上癥逐漸加重，為明確診治，遂今就診于我院；急診科擬"急性腦血管?。耗X梗死"收住入院。入院查體：bp: 169/86mmhg，神志清楚，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈弦滑，語聲低微，定向、理解力正常，額紋存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。

++雙鼻唇溝對稱，伸舌居中。右上肢肌力3級，右下肢肌力3級，肌張力正常，腱反射+。左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，腱反射++。右側(cè)肢體針刺痛覺減弱，觸覺、位置覺正常。巴氏征、奧氏征均陰性。小腦征、腦膜征陰性，無吞咽困難。入院查核磁共振：左側(cè)丘腦、顳枕葉急性腦梗死，雙側(cè)額頂葉缺血灶，腦白質(zhì)變性，腦萎縮，鼻竇炎癥，鼻中隔偏曲；頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜增厚（符合頸動脈硬化聲像改變），右側(cè)頸動脈斑塊形成，雙側(cè)椎動脈顱外段未見明顯異常；并完善其他相關(guān)檢查。卓菁主任醫(yī)師、王俊副主任醫(yī)師同時詳細(xì)檢閱病歷。3.曹賢溪住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療：患者入院后予以硫酸氫氯吡格雷薄膜衣片抗血小板凝聚；阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；注射用還原型谷胱甘肽清除氧自由基；注射用泮托拉唑鈉預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；甲鈷胺注射液營養(yǎng)神經(jīng)；瑞巴派特膠囊保護(hù)胃黏膜等對癥治療。中醫(yī)診斷：中風(fēng)?。L(fēng)痰阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷:1.急性腦血管?。耗X梗死,2.高膽固醇血癥3.高血壓3級（極高危）4.肝功能異常5.肺部感染6.一度房室傳導(dǎo)阻滯7.主動脈及冠脈硬化8.雙側(cè)頸動脈硬化伴右側(cè)頸動脈斑塊形成,9.肝內(nèi)膽管結(jié)石,10.膽囊壁囊腫,11.雙腎結(jié)石,12.前列腺增生伴結(jié)石,13.甲狀旁腺功能亢進(jìn),14.腦萎縮,15.鼻竇炎,16.鼻中隔偏曲.4.卓菁主任醫(yī)師、王俊主治醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查，并告知體檢手法和順序； 5.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解

總結(jié)

75%的心源性栓子栓塞于腦部，引起腦栓塞的常見的心臟疾病有心房顫動、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟?。▉碜泽w循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子，經(jīng)先天性心臟病如房間隔缺損、卵圓孔未閉等的異常通道，直接進(jìn)入顱內(nèi)動脈而引起腦栓塞，為反常栓塞）、心臟粘液瘤等。非心源性腦栓塞動脈來源包括主動脈弓和顱外動脈（頸動脈和椎動脈）的動脈粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導(dǎo)致栓塞；同時損傷的動脈壁易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落時也可致腦栓塞；其它少見的栓子有脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵、羊水和異物等。不明少數(shù)病例利用現(xiàn)在檢查手段和方法查不到栓子的來源。3、提問曹賢溪住院醫(yī)師：中風(fēng)的定義和概念？【解答】：指由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語，偏身麻木等，相當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管病相似。4、提問陳宏淡住院醫(yī)師：中風(fēng)的病因病機(jī)？臨床表現(xiàn)？臨床常見證候？【解答】：其病因病機(jī)與年老體衰、陽氣不足、五志所傷、氣滯血瘀、勞倦傷脾、痰濁化生、血脈凝滯等因素相關(guān)。本病其位在腦，與心、腎、肝、脾有關(guān)，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。基本病機(jī)為氣血逆亂，上犯于腦。中風(fēng)臨床表現(xiàn)以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語，偏身麻木為主癥，多急性起病，好發(fā)年齡以

40歲以上多見。中風(fēng)?。X梗死）急性期臨床常見證候：痰蒙清竅證，痰熱內(nèi)閉證，元?dú)鈹∶撟C，風(fēng)火上擾證，風(fēng)痰阻絡(luò)證，痰熱腑實(shí)證，陰虛風(fēng)動證，氣虛血瘀證，其對應(yīng)方藥詳見我院內(nèi)一科中風(fēng)病診療常規(guī)。5、提問鄒志剛住院醫(yī)師：中風(fēng)的鑒別診斷、中西醫(yī)治療原則？【解答】：中風(fēng)鑒別診斷：1．中風(fēng)病與口僻 2．中風(fēng)病與癇病 3．中風(fēng)病與厥病。中醫(yī)治療原則：急則治其標(biāo)，治療以祛邪為主。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰固陽。西醫(yī)治療原則：及早治療，及早住院，并加強(qiáng)住院前的急救處理，治療重點(diǎn)是防止梗死擴(kuò)大，急性期的治療首先應(yīng)盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，使腦血流達(dá)到缺血閾.15%-20%。

值以上，阻止缺血性損害的發(fā)展；三項(xiàng)基本原則即管理血壓、適當(dāng)處理腦水腫、積極處理各種并發(fā)癥，防止猝死。6、提問卓菁主任醫(yī)師醫(yī)師：腦栓塞的診斷及鑒別診斷？【解答】：診斷本病診斷主要依靠臨床特點(diǎn)及相應(yīng)的輔助檢查：本病任何年齡均可誘發(fā)，以青壯年較多見，病前多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。臨床上有時不容易區(qū)分栓子來源，可參考

staf評分（見表1）。腦栓塞患者多起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，多數(shù)患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征，可表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭顱ct在發(fā)病24小時內(nèi)可無明顯異常，但腦ct掃描陰性不能排除腦栓塞，發(fā)病24-48小時后可見栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并可有一定的占位效應(yīng)；頭mri有助于早期發(fā)現(xiàn)小的栓塞病灶，對于腦干和小腦病變的顯示于ct。鑒別診斷本病需要與動脈粥樣硬化性腦梗死、別。（1）動脈粥樣硬化腦梗死:多發(fā)生在中年以后，是由于腦血管自身粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄或閉塞引起相應(yīng)血管供應(yīng)區(qū)腦組織缺血、壞死、軟化而產(chǎn)生偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，多起病緩慢，常在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病前可有先兆，如短暫性腦缺血發(fā)作等有高血壓、糖尿病、冠心病和動脈硬化等，腦上的表現(xiàn)更易伴有出血。（2）腦出血：腦出血多有高血壓、動脈瘤、動靜脈畸形的病史，一般在情緒激動或劇烈活動中起病，病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓的癥狀及腦膜刺激征等。腦見高密度出血灶，據(jù)此可與缺血性腦血管病鑒別。7、提問王俊副主任醫(yī)師：腦梗死的治療進(jìn)展有哪些？【解答】：包括針對腦栓塞本身的治療及針對原發(fā)病即栓子來源的治療。一般治療急性期應(yīng)臥床休息，保持呼吸道的通暢和心臟功能；注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡；加強(qiáng)護(hù)理，防止肺炎、泌尿系感染和褥瘡等的發(fā)生。腦栓塞本身的治療原則是要改善腦循環(huán)、防止再栓塞、消除腦水腫、保護(hù)腦功能。針對栓子來源的不同進(jìn)行對癥治療：（1）抗凝及溶栓治療，對于心源性栓塞者，推薦早期、長期抗凝治療，房顫患者危險(xiǎn)分層可參考chads2評分（表2），抗凝治療禁忌及非心源性栓塞者不推薦抗凝治療，建議抗血小板治療；溶栓類藥物（如尿激酶、鏈激酶等）亦可能僅在早期發(fā)揮作用。（2）對癥治療：出現(xiàn)顱高壓者可給予脫水劑減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。常用高滲脫水劑有甘露醇、甘油果糖等，也可用利尿劑如速尿等；血壓明顯升高者可適當(dāng)給予降壓治療；在急性期還可適當(dāng)應(yīng)用一些神經(jīng)保護(hù)劑保護(hù)腦細(xì)胞；（3）當(dāng)發(fā)生出血性腦梗死時，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴(kuò)大，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；若血腫量較大，內(nèi)科保守治.[

mri要明顯優(yōu)

腦出血等急性腦血管病鑒別。腦ct掃描有助于出血性與缺血性腦血管病的鑒別，在排除出血性腦血管病后，主要是與動脈粥樣硬化性腦梗死鑒，多伴

ct掃描不易與腦栓塞區(qū)別，但腦栓塞者在影像

ct掃描可

療無效時，考慮手術(shù)治療；對感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝藥物，防止感染擴(kuò)散；在脂肪栓塞時，可應(yīng)用肝素、低分子右旋糖酐（不能用于對本藥過敏者）、氫鈉及脂溶劑（如酒精溶液等），有助于脂肪顆粒的溶解；（4）早期進(jìn)行積極的康復(fù)治療，有助于神經(jīng)功能缺損癥狀的早期恢復(fù)。外科治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(cea)對防治腦栓塞也有一定的療效。對伴有重度頸動脈狹窄（即狹窄> 70%）者可酌情予cea，不推薦發(fā)病24 小時內(nèi)緊急cea 治療；腦水腫明顯時，采用顱骨開窗減壓或切除部分壞死組織對大面積腦梗死可能挽救生命。介入治療包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

(pta)及血管內(nèi)支架置入(cas)，或與溶栓治療結(jié)合。對伴有頸動脈狹窄>70% 者, 可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。8、提問劉德頻主任醫(yī)師：腦梗死的預(yù)防和調(diào)護(hù)有哪些？【解答】：預(yù)防主要是進(jìn)行抗凝和抗血小板治療，能防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓形成和預(yù)防復(fù)發(fā)，同時要治療原發(fā)病，糾正心律失常，針對心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病，進(jìn)行有效治療，根除栓子的來源，防止復(fù)發(fā)。護(hù)理上注意讓病人急性期應(yīng)臥床休息，防止栓子脫落再次栓塞，同時由于長期臥床還要注意吞咽功能及口腔的護(hù)理，防止吸入性肺炎，泌尿系感染，褥瘡，下肢深靜脈血栓形成等。歐陽聲遠(yuǎn)主任醫(yī)師總結(jié)：腦栓塞可以發(fā)生在腦的任何部位，由于左側(cè)頸總動脈直接起源于主動脈弓，故發(fā)病部位以左側(cè)大腦中動脈的供血區(qū)較多，其主干是最常見的發(fā)病部位。由于腦栓塞常突然阻塞動脈，易引起腦血管痙攣，加重腦組織的缺血程度。因起病迅速，無足夠的時間建立側(cè)枝循環(huán)，所以栓塞與發(fā)生在同一動脈的血栓形成相比，病變范圍大，供血區(qū)周邊的腦組織常不能免受損害。在栓子的來源未消除時，腦栓塞可以反復(fù)發(fā)作。某些炎癥栓子可能引起腦膿腫、腦炎及局灶腦動脈炎等。有時在血管內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)栓子，如寄生蟲、脂肪球等。腦栓塞的預(yù)后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數(shù)量，以及原發(fā)病的嚴(yán)重程度。急性期病死率為5%-15%，多死于嚴(yán)重腦水腫引起的腦疝，肺炎和心力衰竭等。腦栓塞容易復(fù)發(fā)，10%-20%在10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞，復(fù)發(fā)者病死率更高。

5%的碳酸.

腦梗教學(xué)查房總結(jié)篇四

腦梗死的護(hù)理及早期康復(fù)的護(hù)理查房

a謝金娣（責(zé)任組長）

b成建群（主查）c楊翠娟（責(zé)任護(hù)士）

d程春云（高責(zé)護(hù)士）e小廖（學(xué)生）

o小陳（學(xué)生）p患者

進(jìn)病房前匯報(bào)病史

a：各位同學(xué)、同事下午好！齊：下午好。

a：我是病區(qū)的教學(xué)組長叫謝金娣，今天我們將進(jìn)行一次護(hù)理教學(xué)查房，查房的內(nèi)容是腦梗死的護(hù)理及早期康復(fù)。腦梗死是缺血性卒中的總稱：包括腦血栓形成，腦栓塞等，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限腦組織缺血性壞死或腦軟化。它的致殘率很高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，我們在臨床上是根據(jù)病人情況進(jìn)行具體的護(hù)理。大家都準(zhǔn)備好了嗎？ 齊：準(zhǔn)備好了。

a：那很好，今天的查房形式就是以提出問題進(jìn)行討論的形式進(jìn)行的。查房的安排先由主管此病人的護(hù)士匯報(bào)病情，然后我們?nèi)ゲ∪说拇策呥M(jìn)行針對性的護(hù)理體查及健康宣教。然后再圍繞查房的目的進(jìn)行討論，最后進(jìn)行總結(jié)。那下面請小成匯報(bào)一下病情吧。

b：我們今天查房的病人是31床，張寶雄，男，32歲，因“左側(cè)肢體無力2天”入院。診斷為：腦梗死。予抗血小板、降脂、穩(wěn)定斑塊，活血，疏通血管等對癥治療后?，F(xiàn)患者情緒低落，我們給予心理護(hù)理并協(xié)助其生活護(hù)理。d：看來小成對病人的病情還是了解得比較詳細(xì)的，我要補(bǔ)充一點(diǎn)，我們在匯報(bào)病史的時候還要注意病人的專科情況及實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果。病人的?？魄闆r:神志清晰，言語清，雙側(cè)瞳孔等圓等大的，直徑約2.5mm，對光反射存在，口角稍向右歪斜，伸舌左偏，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，病理征均陰性。入院血壓170/100mmhg.a：好，那針對該病人目前的情況，待會我們?nèi)ゲ∪说牟〈睬安榉烤鸵伎家韵聨讉€問題。第一，該病人的護(hù)理問題有哪些？第二，針對提出的護(hù)理問題怎樣為病人做好護(hù)理措施？第三，怎樣為病人做好健康宣教？那好，我們現(xiàn)在去病房吧。

病房中護(hù)理查房

a；您好，我是您的責(zé)任組長謝金娣，請問您叫什么名字？ p：我叫張寶雄。

a：好的，那我們就稱呼你張大哥吧，張大哥，這是我的同學(xué)和同事，我們一起來看看你主要是想了解一下您的病情，以便為您實(shí)施更好的護(hù)理，以促進(jìn)您的康復(fù)。好嗎？ p：好的。

a：張大哥，昨晚睡得好嗎？現(xiàn)在感覺左側(cè)肢體好點(diǎn)了嗎？ p：還好，就是還有點(diǎn)沒力。

a：是這樣的，這是由于你右側(cè)大腦的血管被堵塞了，引起肢體無力的。

不過您不用太擔(dān)心，很多病人在腦梗死后都會出現(xiàn)肢體乏力的問題，我們會給你進(jìn)行肢體功能鍛煉的。p：好的。

a：那大家還記不記得我剛才提出的思考題，針對張大哥目前的情況，我們應(yīng)該

1 進(jìn)行哪方面的護(hù)理體查？ c：要評估肌力，肌張力情況。d:還有病理征

a：那好，接下來我們進(jìn)行一個肌力的評估，請小成為我們做這個體查好嗎？ b:好的，首先我們來說一下肌力的分級：0級 完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動。ⅰ級 可見肌肉輕微收縮。

ⅱ級 肢體能在床上平行移動。

ⅲ級 肢體能抬離床面。但不能對抗阻力

ⅳ級 肢體能對抗外界阻力，但比正常弱

ⅴ級 肌力正常，運(yùn)動自如。

大家看，張大哥右側(cè)肢體運(yùn)動自如，可以判斷為5級，左上肢可以抬離床面，但不能對抗阻力，應(yīng)該是3級，左下肢可以對抗阻力，但又比正常弱一點(diǎn)，是4級，b:那接下來再查兩個病理征，巴彬斯基征和查多克征，奧本海姆征，都是陰性的。a:那像張大哥這樣的情況，他有哪些護(hù)理問題呢？ d：軀體活動障礙，與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

e：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與不能自行翻身，長期臥床有關(guān) 0：知識缺乏，與對病情及治療不了解有關(guān)

c: 有廢用綜合征的危險(xiǎn)，與肢體乏力長期臥床有關(guān)

a：那好，針對這些護(hù)理問題我們應(yīng)該為病人做好哪些護(hù)理措施呢？軀體活動障礙，我們應(yīng)該指導(dǎo)病人怎樣進(jìn)行患肢功能鍛煉呢？ a：請小成為我們做個演示好吧？

b：好的，bobath握手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患手拇指下面，余下4指對應(yīng)交叉，并盡量向前伸展肘關(guān)節(jié)，以堅(jiān)持健手帶動患手上舉，在30℃，60℃, 90℃ ,120℃時視病情情況停留5-10分鐘，要求手不要晃動，不要過度用力或憋氣。還可以進(jìn)行橋式運(yùn)動：囑病人平臥，兩手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，雙膝關(guān)節(jié)盡量靠攏。做此運(yùn)動時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人保持平靜呼吸，從5秒開始，逐漸增至1-2分鐘，每日2-3次，每次5下，這有助于甩髖，拖步等不良步態(tài)。還有就是關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，起坐訓(xùn)練等等。馮叔，謝謝你的配合，以后您就要按我剛才教你做的方法鍛煉哦！

a：好，小成做得很好，那接下來要為病人做一個翻身防壓瘡的操作，這是很重要的內(nèi)容，我想問問大家，知不知道在這個操作中要注意哪方面的內(nèi)容。b：要注意避免拖，拉病人。c：還要注意良肢位的擺放 d：天氣冷，注意保暖。

2 a：大家都說得對，良肢位有三種，仰臥位，健側(cè)臥位，患側(cè)臥位，偏癱患者最佳的體位是患側(cè)臥位。該體位有如下好處：①拉長短縮的患側(cè)軀干；②通過體重增加患側(cè)的感覺功能輸入；③解放健側(cè)肢體，方便患者自由活動。

那下面由小成為大家演示患側(cè)良肢位的擺放，b：好，張大哥，現(xiàn)在我?guī)湍惴瓊€身，讓你睡得舒服點(diǎn)。p：好

b: 患側(cè)臥位:患側(cè)上肢肩向前伸,前臂往后旋,使肘和腕關(guān)節(jié)伸展,手掌向上,手指伸開,下肢健肢在前,患肢在后,患側(cè)屈膝稍稍被 動背屈踝關(guān)節(jié).b：張大哥，這樣的體位舒不舒服??？ p；還可以。

a：好的，謝謝你的配合。您有什么問題需要問我們的嗎？ p：腦梗死是什么原因引起的？以后我要怎樣預(yù)防？

o：引起腦梗死的原因有很多：高血壓，糖尿病，血脂異常，冠心病，腦動脈硬化等。平時要注意低鹽低指糖尿病飲食，多鍛煉。定期檢查身體。

a：嗯，說得沒錯，那針張大哥目前的情況，我們應(yīng)該進(jìn)行哪方面的指導(dǎo)呢？ e：進(jìn)行患肢功能鍛煉，注意翻身防壓瘡，注意良肢位的擺放。d：還要注意飲食。調(diào)節(jié)好心情，配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。

c：是啊，保持開朗的心情很重要的，對疾病的恢復(fù)很有重要性。鼓勵進(jìn)行力所能及的日?；顒樱喝绱┮拢燥埖?。加強(qiáng)自理能力訓(xùn)練。穿衣先穿患側(cè)，脫衣先脫健側(cè)。p：好。

a：那很好，看來大家對張大哥做了一個很詳細(xì)的健康指導(dǎo)，那我們注意在給病人進(jìn)行健康宣教的時候，首先要評估病人的病情能不能合作，第二我們要注意宣教的語言要通俗易懂，那剛才我們給張大哥指導(dǎo)那么多，我們現(xiàn)在來進(jìn)行一個總結(jié)反饋吧。小楊，你來吧。

c：好，張大哥，剛才我們講了這么多，我們有沒有什么地方?jīng)]有講明白的。p：都明白了。

c：那你跟我們說說你現(xiàn)在要注意些什么問題？

p：要注意患肢功能鍛煉，翻身防壓瘡，注意清淡飲食。o：是的，說的很好。

a；那好，張大哥，你現(xiàn)在還有沒有其他的需要呢？ p；沒有了。

a；那我們今天非常感謝你的配合，我現(xiàn)在就把呼叫器放在這里，如果你有什么事可以隨時按鈴叫我們。我們也會經(jīng)常來看你的。那你好好休息吧。齊：謝謝張大哥！

護(hù)理查房后的討論

3 a；那好，大家都注意了啊，剛才我們通過評估病人發(fā)現(xiàn)病人的主要問題是肢體乏力，不能自行翻身，知識缺乏，針對病人的表現(xiàn)，我們討論一下幾個問題。第一：引起腦梗死的危險(xiǎn)因素有哪些？第二：腦梗死的臨床表現(xiàn)有哪些？并發(fā)癥有哪些？第三：臨床上如何進(jìn)行護(hù)理？那我們現(xiàn)在討論第一個問題：引起腦梗死的危險(xiǎn)因素有哪些？

b：不能改變的危險(xiǎn)因素：年齡，男性，種族，卒中/冠心病家族史?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素：吸煙，飲食，靜息生活方式，酒精/毒品，肥胖，房顫，腦供血動脈疾病，高血壓，糖尿病，血脂異常

a：看來大家都做了充分的準(zhǔn)備，其他同學(xué)還有沒有要補(bǔ)充的。齊：沒有了。

a：好，那我們現(xiàn)在來討論第二個問題：腦梗死的臨床癥狀有什么表現(xiàn)？并發(fā)癥有哪些？

c：腦梗死的臨床表現(xiàn)有肢體乏力，言語不清，失語，惡心，b：前驅(qū)癥狀一般有頭暈，頭痛，一過性黑朦，困倦或嗜睡等

d：肢體乏力的并發(fā)癥有關(guān)節(jié)痙攣，肌肉萎縮，下肢靜脈血栓。墜積性肺炎 a：那大家都說得很好，這些都是腦梗死具體的表現(xiàn)和肢體乏力的并發(fā)癥，那我們應(yīng)該怎樣為病人進(jìn)行護(hù)理呢？

o：像張大哥這樣肢體乏力，有軀體活動障礙的，應(yīng)協(xié)助其做好生活和安全護(hù)理，告知病人及家屬功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)功能鍛煉。

c：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)翻身，拍背，按摩骨突處，必要時睡氣墊床。

d：做好心理護(hù)理，努力為患者創(chuàng)造一個清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時還要針對不同病人的性格特點(diǎn)、文化程度和社會閱歷等有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。e：做好良肢位的擺放。

b：告訴病人一些安全的護(hù)理常識，怎樣預(yù)防跌倒。

a：大家都說得很好，那其他同學(xué)、同事還有沒有其他的補(bǔ)充？ 齊：沒有了。

a：那很好，大家都準(zhǔn)備得很好，都掌握得不錯，達(dá)到了我們今天教學(xué)查房的目的。那我們這次查房主要是腦梗死的護(hù)理及康復(fù)，肢體乏力只是腦梗死的一個癥狀，腦梗死還有其他許多癥狀及并發(fā)癥。以后如果有相關(guān)的病例我會組織大家再進(jìn)行學(xué)習(xí)討論的，大家也可以查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料共同學(xué)習(xí)。那我們今天的查房就到此結(jié)束了，謝謝各位同事與同學(xué)的配合和參與。齊：謝謝老師。

腦梗教學(xué)查房總結(jié)篇五

神經(jīng)內(nèi)科個案查房

時間：2013年07月8日 地點(diǎn)：四病區(qū) 參加人員：

查房者（護(hù)士長）：大姐，您好，我們想對畢大媽進(jìn)行一次護(hù)理查房，也就是了解大媽目前的身體情況，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。整個過程在30分鐘左右，希望得到您的配合。

查房者：現(xiàn)在我們對一個腦梗塞后遺癥患者進(jìn)行臨床查房，查房的目得有兩個：

1、通過查房復(fù)習(xí)相關(guān)知識要求大家重點(diǎn)掌握腦梗塞后遺癥患者穩(wěn)定期的護(hù)理常規(guī)，癱瘓病人的飲食、活動等的護(hù)理要點(diǎn)。

2、檢查責(zé)任護(hù)士對患者健康教育、護(hù)理措施等的落實(shí)情況?，F(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士介紹病情及護(hù)理情況。

責(zé)任護(hù)士：患者姓名：畢恒榮，性別：女，年齡：67歲，因"左側(cè)肢體無力10年，加重1年，納差嘔吐2天"于3013年6月30日入院，其病史特點(diǎn)為：

一、既往史：既往有“高血壓”病史10余年，服藥及血壓控制不詳。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史。

二、現(xiàn)病史：患者10余年前曾因“突發(fā)左側(cè)肢體無力”在本院住院治療，頭顱ct示腦梗死，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)肢體無力，可攙扶行走，出院后間斷服藥，3年前再次新發(fā)腦梗死，左側(cè)肢體無力加重，不能行走，少語，住院治療后好轉(zhuǎn)，后長期口服“阿司匹林”。1年前出現(xiàn)不語、反應(yīng)差，完全不能行走，一直臥床，大小便失禁。2天前出現(xiàn)納差，反復(fù)嘔吐，無肢體抽搐，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來院，急診擬“腦梗死后遺癥”收入病房，發(fā)病以來，睡眠較多，鼻飼飲食，大小便失禁。

三、入院查體：體溫36.4℃，脈搏112次/分，呼吸18次 /分，血壓158/109mmhg，患者老年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦，平車推入病房，查體不合作。患者骶尾部有一2.0×2.0cm壓瘡（院外帶入）。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，副鼻竇無壓痛。咽部無充血，扁桃體不腫大?？诖綗o發(fā)紺，口腔無特殊氣味。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，未及胸膜摩擦音。心率112次 /分，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹部無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無移動性濁音，肝區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清，完全性失語，反應(yīng)下降，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動到位，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)面部感覺對稱正常，下頜無偏斜，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，雙側(cè)腭咽弓動度可，懸雍垂居中，舌不伸，四肢肌力檢查不合作，肌張力正常，雙側(cè)babinski征、chaddock征陰性，雙側(cè)掌頦反射陽性，頸軟，克氏征陰性，布氏征陰性。

四、輔助檢查：心電圖示（2013-06-30）竇性心動過速，右束支傳導(dǎo)阻滯，非特異性t波改變。隨機(jī)血糖（2013-06-30）8.6mmol/l。血常規(guī)示白細(xì)胞12.30×10*9g/l,生化示血清鈉134.0，輕度低鈉。

五、初步診斷及診斷依據(jù)：1.腦梗死后遺癥 2.高血壓 3.電解質(zhì)紊亂? 4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

目前診斷：1.腦梗死后遺癥 2.高血壓

六、患者目前的診療內(nèi)容：監(jiān)測控制血壓，抗栓、抗血小板聚集改善腦循環(huán)，補(bǔ)液、護(hù)胃、通便等對癥處理；進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

七、患者入院后經(jīng)過：6月30日入院后予以急查血，床邊心電圖，心電監(jiān)護(hù)，生命體征：心率110次/分，呼吸20次/分，血壓140~170/85~110mmhg。入后予以禁食。07月03日停心電監(jiān)護(hù)。07月04日遵醫(yī)囑進(jìn)流食?；颊吣壳扒闆r：癱瘓，臥氣墊床，鼻飼流食，無惡心、嘔吐。4日解大便一次。血壓在130/85mmhg,心率90次/分，大便難解。

（一）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān)

1、勤翻身：一般臥床病人每2h翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每1h翻身1次，翻身時注意避免托、拉、推等動作，并用軟襯墊在骨突部位，氣墊床使用。 2.注意皮膚清潔衛(wèi)生：

（1）每日用溫水清潔皮膚，對有大小便失禁、嘔吐及出汗的，要及時清洗干 凈，并及時更換衣服和床上用品。

（2）床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平軟、無碎屑，內(nèi)衣保持清潔，柔軟。

（3）使用便器時，取放時均需輕輕托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）應(yīng)用熱水袋和冰袋時要密切觀察局部皮膚，以免燙傷或凍傷。4.每天早晚各檢查1次皮膚：如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，而且30min內(nèi)不 能恢復(fù)，就應(yīng)該高度重視，并采取適當(dāng)?shù)臏p壓措施，（如敷貼安普貼薄膜預(yù)防），直到皮膚恢復(fù)正常為止。(二)有廢用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓有關(guān) 肢體功能障礙病人由于長期臥床、不能自主活動，可引起肢體肌肉萎縮，大小關(guān)節(jié)僵直，造成病人肢體廢用性癱瘓,須及時進(jìn)行功能鍛煉。

1、對肢體癱瘓或功能障礙的病人，應(yīng)早期活動四肢或患肢。可抬起病人的上肢或下肢幫助病人屈曲、伸展，每日上、下午各做一次，每次10分鐘，逐漸增加至30分鐘。

2、臥床時各關(guān)節(jié)要保持屈位、伸位交替放置，下墊軟枕。如平臥時四肢伸直順位，腳下墊軟枕，使雙足與身體垂直，側(cè)臥位時上肢及下肢呈屈曲位，墊軟枕保持屈位，雙足自由放置。

3、肢體按摩，雙手按摩肌肉自上而下、反復(fù)按摩，每次15分鐘至30分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮。

4、有條件可請專職醫(yī)師進(jìn)行穴位按摩和針灸，促進(jìn)肢體康復(fù)。

(三)自理能力喪失:與肢體活動障礙有關(guān)

協(xié)助病人家屬做好病人的生活護(hù)理,其中包括有口腔、皮膚等方面的清潔護(hù)理，對于臥床的重病人，做好口腔護(hù)理有許多方面的好處可以保持口腔的清潔、濕潤、預(yù)防口腔的潰瘍以及感染等并發(fā)癥；可以防止口臭、口垢，有利于促進(jìn)食欲；同時通過對口腔進(jìn)行護(hù)理，可以觀察口腔的變化，及時發(fā)現(xiàn)有無潰瘍、口臭或者感染等。做好頭發(fā)的護(hù)理也有許多的益處，如可以增進(jìn)頭皮的血液循環(huán)，有利于疾病的恢復(fù)。洗頭時，要注意觀察病人的面色、脈搏、呼吸的變化，如果發(fā)現(xiàn)有異常情況，應(yīng)該立即停止洗頭，對于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗頭。

給長期臥床的病人進(jìn)行頭皮、皮膚護(hù)理，也是十分必要的，通過洗澡可以使病人的皮膚清潔，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚的排泄功能，預(yù)防皮膚感染和褥瘡的發(fā)生。

（四）潛在并發(fā)癥 ：感染

1.每日監(jiān)測體溫，定期復(fù)查血常規(guī)尿常規(guī)等.出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理

2.做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會陰護(hù)理等；保持床單元清潔干燥，無飯屑；保持病室潔凈衛(wèi)生，定時開窗通風(fēng)。3.各項(xiàng)操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免醫(yī)源性感染 4．做好翻身拍背及霧化吸入，防止墜積性肺炎

5.提供營養(yǎng)支持，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白高維生素的流食，注意進(jìn)食過程防止嗆咳，增強(qiáng)機(jī)體免疫力

（五）體溫過高：與機(jī)體存在感染有關(guān)

1.每班監(jiān)測體溫，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。根據(jù)體溫升高情況，予以物理降溫藥物降溫等。

2.觀察病人出汗情況，及時予以更換衣物，擦凈汗液，防止受涼。 3.指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化，富于營養(yǎng)的流食，做好口腔護(hù)理。4.病室保持適宜溫濕度，定時開窗通風(fēng)，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。

（六）有便秘的可能：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān) 1.協(xié)助病人進(jìn)食含纖維素豐富食物如芹菜、韭菜。2.鼓勵病人多飲水，指導(dǎo)正確的按摩腹部的方法。3.必要時給予灌腸或緩瀉劑如開塞露等。

（七）知識缺乏：缺少腦梗及高血壓的相關(guān)知識

1、告知家屬腦梗的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)，常用的治療方案及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。指導(dǎo)家屬學(xué)會肢體康復(fù)的鍛煉方法，并講解其重要性。做好飲食的指導(dǎo)，注意進(jìn)食時防止誤吸。

2、指導(dǎo)高血壓的用藥知識，要遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥，漏服或少服；飲食要清單少鹽少油膩。

附件：

（一）根據(jù)肌力的情況，一般均將肌無力為以下六級： 0 級 完全癱瘓，不能做任何自由無能無力。

ⅰ 級 完全癱瘓，肢體運(yùn)動時，可見肌肉輕微萎縮，但肌體不能移動。ⅱ 級 肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。ⅲ 級 肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。ⅳ 級 肢體能做對抗外屆阻力的運(yùn)動。ⅴ 級 肌力正常，行動自如。

（二）翻身注意事項(xiàng)：

1．在給病人翻身前，如病人神志清晰，則應(yīng)預(yù)先說明翻身的意義和方法，以取得病人的積極配合。

2．翻身時動作要輕柔，不應(yīng)采取拖、拉、推等動作，以免將病人皮膚擦破。應(yīng)抬起病人，使身體略離開床面。

3．翻身后應(yīng)將床單鋪平整，不應(yīng)有褶，并應(yīng)使床單保持清潔、干燥。床單應(yīng)用柔軟、耐用的布類制成。

4．每次翻身都要檢查局部受壓皮膚有無紅腫現(xiàn)象，并用酒精按摩骨突部位(因酒精有活血、殺菌、收斂作用)。

5．如病人帶有鼻飼管、尿管、各種引流管、輸血管、輸液管時，翻身前要安放適當(dāng)，翻身后要檢查各種管道是否脫落或受壓。

6．神經(jīng)內(nèi)科腦干梗死病人翻身時要注意頭頸軀干保持同一軸線，防止壓迫腦干引起呼吸心跳驟停。

7．翻身后將病人安置舒適，必要時在背后及兩膝之間墊以軟枕。8．翻身時將滑向床尾的病人向床頭移動。

（三）鼻飼注意事項(xiàng)

1、注入少量溫開水，然后給食物，最后再用溫開水沖管；

2、兩次鼻飼之間可加用果汁，菜汁，溫開水等，以增加水分。

3、每次鼻飼前，應(yīng)用紗布過濾，以防堵管，4、食物和飲料溫度在38-40度，注入速度不宜過快，每次注入200-300ml。

5、注入完畢后，將胃管反折，用線繩扎緊，紗布包好，整理用物，并做好記錄

6、進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位30—60分鐘，防止食物反流。