人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對(duì)大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

門診病歷拿到篇一

門診病歷處罰條例，是衛(wèi)生部近期出臺(tái)的一項(xiàng)重要規(guī)定。該規(guī)定明確規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員門診病歷管理中的相關(guān)責(zé)任和懲罰措施。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，嚴(yán)格遵守該條例顯得尤為重要。本文將就此展開深入探討，分析門診病歷處罰條例的重要性以及自己的心得體會(huì)。

第二段：門診病歷康復(fù)條例初探

門診病歷處罰條例的實(shí)施，是提高門診科室醫(yī)療質(zhì)量、建立良好的醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。從門診病歷處罰條例中我們可以看到，該條例提出了一些強(qiáng)制性的要求，如要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)規(guī)定、把握病人實(shí)際病情，以及遵守藥品處方規(guī)定等。這些規(guī)定的實(shí)施可以有效地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的日常工作行為，增強(qiáng)大眾的對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任。

第三段：遵守門診病歷處罰條例的意義

門診病歷處罰條例雖然對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了許多要求，但是這些要求卻都是有意義的。遵守這些規(guī)定可以使醫(yī)務(wù)人員更好地履行職責(zé)，為病人提供更為準(zhǔn)確、有針對(duì)性的治療方案。同時(shí)，該條例也起到了規(guī)范、引導(dǎo)作用，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。在文明社會(huì)的背景下，遵守該條例也是醫(yī)務(wù)人員的一種社會(huì)責(zé)任。

第四段：自我實(shí)踐——門診病歷的記錄與管理

作為一名醫(yī)務(wù)人員，遵守門診病歷處罰條例是我職責(zé)所在。在實(shí)際工作中，我會(huì)認(rèn)真記錄每個(gè)病人的病情，根據(jù)病情分析出最合適的治療方案。同時(shí)，在病歷記錄時(shí)，我會(huì)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)規(guī)定，確保患者的合法權(quán)益。而在門診病歷的管理上，我會(huì)嚴(yán)格控制門診病歷的流轉(zhuǎn)、避免病情泄露等問題。這些措施的實(shí)施既可以保護(hù)醫(yī)患關(guān)系的和諧，又可以提高門診科室的工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五段：結(jié)語

在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天，遵守門診病歷處罰條例顯得尤其重要。它不僅可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的工作行為，增加大眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，更是一種社會(huì)責(zé)任的主動(dòng)承擔(dān)。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格依照門診病歷處罰條例進(jìn)行記錄和管理時(shí)，可以有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

門診病歷拿到篇二

木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆

5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。

（一）門急診病歷重點(diǎn)要求

1、一般項(xiàng)目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查 首頁內(nèi)容說明

*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

*急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。

*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如ct、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。

初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。

復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。

同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

續(xù)頁中書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。

6、告知、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。

*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。

記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。

處方書寫

1、處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

2010年3月

門診病歷拿到篇三

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

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end

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門診病歷拿到篇四

門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）

1、中醫(yī)門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。

（8）方藥：運(yùn)用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫(yī)師簽全名（右下方）

門診復(fù)診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡要辯證分析。如有上級(jí)醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。

處方管理的一般規(guī)定

處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。醫(yī)生書寫處方應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號(hào)（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號(hào)）。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。同時(shí)藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當(dāng)延長使用天數(shù)但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。

門診病歷拿到篇五

姓名：xxx

性別：女

年齡：27歲

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京

電話：139xxxxxxxx（手機(jī)）

e—mail：xxx

最近工作[1年]

公司：北京xx醫(yī)院

行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

職位：中醫(yī)科醫(yī)生

最高學(xué)歷

學(xué)歷：碩士

專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)

學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)

自我評(píng)價(jià)

開朗、熱情、有團(tuán)隊(duì)精神

求職意向

到崗時(shí)間：三個(gè)月后

工作性質(zhì)：全職

希望行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生，學(xué)術(shù)/科研，政府，教育/培訓(xùn)，美容/保健

目標(biāo)地點(diǎn)：上海

期望月薪：6000—7999/月

目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師，專業(yè)顧問

工作經(jīng)驗(yàn)

xx/6——xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生

中醫(yī)門診中醫(yī)科醫(yī)生

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法，對(duì)脾、腎、虛寒、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對(duì)減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察。

教育經(jīng)歷

xx/9——xx/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士

xx/12醫(yī)師資格證書

語言能力

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）

英語等級(jí)：英語六級(jí)

門診病歷拿到篇六

門診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄，那么對(duì)病歷有什么管理規(guī)定呢?下面小編給大家介紹關(guān)于門診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料，希望對(duì)您有所幫助。

(一) 門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

(二)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。

(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。近年來,重慶市涪陵區(qū)緊緊圍繞服務(wù)民生這一主線，強(qiáng)化病歷檔案的收集、整理和指導(dǎo)、監(jiān)督，極大地提高了病歷檔案整理質(zhì)量，方便了醫(yī)患的利用。

一、病歷檔案的內(nèi)容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個(gè)方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

(一)門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗(yàn)單、x光檢查報(bào)告單、b超報(bào)告、心電圖報(bào)告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時(shí)包括門診中西處方的存根。

(二)一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論;住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、x光片、心電圖、腦電圖、b超、ct等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等;護(hù)理人員對(duì)病人的觀察、治療護(hù)理所做各項(xiàng)記錄;需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會(huì)診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

(三)醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書，有些事故還含有法醫(yī)進(jìn)行尸體解剖形成的`尸體勘驗(yàn)筆錄。

(四)死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容的通知單。

二、病歷的建立與整理

(一)凡門診病人均應(yīng)建立門診病歷。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應(yīng)詳細(xì)填寫門診病歷首頁、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調(diào)卡片、掛號(hào)證。門診病歷辦理完結(jié)后應(yīng)由相關(guān)部門及時(shí)收回，并查對(duì)姓名、編號(hào)及各種報(bào)告單，如遇姓名、編號(hào)，不符時(shí)應(yīng)及時(shí)查對(duì)更正，將無誤之病歷及各種報(bào)告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內(nèi)，按序號(hào)排列上架保存。

(二)凡住院病人均應(yīng)建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負(fù)責(zé)填寫住院病歷首頁的有關(guān)內(nèi)容、住院號(hào)碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時(shí)，其住院病歷應(yīng)由主治醫(yī)師寫好出院記錄、總結(jié)或死亡記錄，由護(hù)士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應(yīng)將收回的病歷進(jìn)行排序整理。

住院病歷材料排序?yàn)椋鹤≡翰v首頁-出院總結(jié)、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單-住院病史-入院記錄-病程記錄(包括轉(zhuǎn)科交接記錄，按日期順序排列)-護(hù)理記錄-麻醉記錄-手術(shù)記錄-會(huì)診記錄-各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單(按時(shí)間及類別粘貼整齊)-長期醫(yī)囑-臨時(shí)醫(yī)囑-特殊記錄(包括理療、放射治療、中醫(yī)、針灸等治療記錄)-體溫表(即體溫、脈搏、呼吸記錄單)等。醫(yī)療事故病歷，還應(yīng)附加事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書、尸體解剖形成的尸體勘驗(yàn)筆錄等材料。

(三)整理要求：在整理病歷檔案時(shí)，應(yīng)檢查病歷是否完整，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項(xiàng)是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號(hào)按序上架保存。

三、病歷檔案的編號(hào)

病人就診之始，醫(yī)院就要給病人編號(hào)，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號(hào)碼是獨(dú)立的，該病人在就診過程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號(hào)。目前較常用的病歷檔案編號(hào)主要有：

(一)統(tǒng)一編號(hào)法：門診病歷、住院病歷(含醫(yī)療事故及死亡病歷)統(tǒng)一拉通編號(hào)。此法優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)病例只有一個(gè)編號(hào)，一個(gè)醫(yī)院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號(hào)與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

(二)兩號(hào)集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個(gè)系統(tǒng)編號(hào)，當(dāng)病人住院后原門診病歷并入住院病歷內(nèi)，病人出院后由原門診復(fù)查或再住院時(shí)，均以住院號(hào)為準(zhǔn)查找病歷，原門診號(hào)即行作廢或暫留空號(hào)，給其他門診病人使用。

(三)兩號(hào)分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號(hào)，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠(yuǎn)的醫(yī)院。

四、病歷檔案保管期限

根據(jù)衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》規(guī)定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會(huì)鑒定后決定處理，有價(jià)值的繼續(xù)保存，無價(jià)值的登記后予以銷毀。

門診病歷拿到篇七

二、患者住院期間的病歷，在病房要加強(qiáng)保管，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處

四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式

門診病歷拿到篇八

門診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄，那么對(duì)病歷有什么管理規(guī)定呢?下面本站小編給大家介紹關(guān)于門診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料，希望對(duì)您有所幫助。

(一) 門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

(二)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。

(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

門診病歷拿到篇九

方案概述：

天方達(dá)易迅電子病歷《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)主要功能就是幫助門診醫(yī)生規(guī)范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護(hù)。查閱醫(yī)院藥品信息。完善個(gè)人、醫(yī)院、科室的病歷、處方、申請(qǐng)單、診斷模板，操作快捷、方便。

方案內(nèi)容：

易迅電子病歷——門診電子病歷系統(tǒng)，不僅從管理方面優(yōu)化門診流程，而且從臨床方面實(shí)現(xiàn)了對(duì)門診流程的優(yōu)化，最大程度縮短病人等候時(shí)間，提高門診醫(yī)生工作效率，取得了顯著的效果。對(duì)門診流程的優(yōu)化具有重要意義。其作用表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.智能化分診排隊(duì)功能，可以根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況靈活設(shè)置叫號(hào)類別和排隊(duì)方式，可以與第三方叫號(hào)系統(tǒng)無縫連接。

2.結(jié)構(gòu)化病歷書寫，模板式輸入，可實(shí)現(xiàn)續(xù)打、套打等多種特殊打印功能。

3.仿真式處方瀏覽，可通過拼音五筆簡碼和大量處方模板加快處方錄入速度。

4.通過點(diǎn)選式錄入并結(jié)合常見模板，可輕松開具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單。

5.通過先進(jìn)的數(shù)據(jù)同步技術(shù)，可以實(shí)時(shí)查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告單的情況。

方案優(yōu)勢(shì)：

1.通過唯一的 id 號(hào)例如：條形碼或 ic 卡對(duì)就病人進(jìn)行管理，對(duì)于復(fù)診的病人加快了就診的速度，很多復(fù)診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復(fù)錄入。2.通過醫(yī)生開出的電子處方，以及在開處方時(shí)和現(xiàn)有的藥房庫存管理相結(jié)合，能避免病人在收費(fèi)處和醫(yī)生之間的往返次數(shù)，例如：劃價(jià)時(shí)，出現(xiàn)病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫(yī)生處重新改處方再到收費(fèi)處繳費(fèi)，要往返多次，使用醫(yī)生工作站后，醫(yī)生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動(dòng)計(jì)算出處方的價(jià)錢，減少了病人的往返。

3.醫(yī)生隨時(shí)可以調(diào)出病人的信息，包括：還有多少人在候診、已經(jīng)完成的就診人次，每天完成的處方數(shù)量。

4.醫(yī)生開出的處方，直接傳遞給收費(fèi)處和藥房，不用病人拿處方進(jìn)行劃價(jià)，避免出現(xiàn)跑方的情況，能提高醫(yī)院的藥品收益。

5.對(duì)醫(yī)生開除的處方，能進(jìn)行有效金額限制，避免出現(xiàn)高價(jià)處方。

6.能隨時(shí)統(tǒng)計(jì)醫(yī)生開出單個(gè)藥品的數(shù)量，醫(yī)生開出所有藥品的名稱和數(shù)量，統(tǒng)計(jì)單個(gè)藥品所有醫(yī)生開出的數(shù)量，對(duì)醫(yī)務(wù)科可以對(duì)醫(yī)生開出的藥品進(jìn)行全面的監(jiān)控和管理。

7.通過醫(yī)生診臺(tái)和分診系統(tǒng)的連接，能優(yōu)化病人候診的環(huán)境和就診次序，能很好的解決醫(yī)患關(guān)系。

門診病歷系統(tǒng)與 his 系統(tǒng)接口方案：

一、與門診掛號(hào)系統(tǒng)的接口

當(dāng)病人在掛號(hào)處掛完號(hào)以后，門診系統(tǒng)將會(huì)從掛號(hào)系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和掛號(hào)信息。門診系統(tǒng)開始就診后將會(huì)自動(dòng)回傳就診標(biāo)志給掛號(hào)系統(tǒng)。

二、與門診收費(fèi)系統(tǒng)的接口

當(dāng)門診醫(yī)生開完處方和申請(qǐng)單以后，門診收費(fèi)系統(tǒng)將會(huì)從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和收費(fèi)項(xiàng)目信息。門診收費(fèi)系統(tǒng)收完費(fèi)后將會(huì)回傳收費(fèi)標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站和藥房藥庫系統(tǒng)。

三、與藥房系統(tǒng)的接口

當(dāng)門診醫(yī)生開完處方以后，門診藥房系統(tǒng)將會(huì)從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和藥品項(xiàng)目信息。門診藥房系統(tǒng)發(fā)完藥后將會(huì)回傳發(fā)藥標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站。

四、與檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)的接口

當(dāng)門診醫(yī)生開完申請(qǐng)單后，檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)可以通過病人的就診卡號(hào)從門診電子病歷系統(tǒng)中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項(xiàng)目。病人做完檢查后，與檢查相關(guān)的診斷信息和圖片信息將會(huì)自動(dòng)回傳到門診電子病歷中。門診系統(tǒng)可將這些信息整合在一起形成報(bào)告顯示出來以便查看。

制定嚴(yán)密的實(shí)施方案：

門診醫(yī)生工作站是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)，因此必須嚴(yán)格地按照系統(tǒng)工程的規(guī)范來實(shí)施項(xiàng)目管理，科學(xué)地劃分工作階段，并對(duì)每個(gè)階段規(guī)定明確的任務(wù)、起點(diǎn)和終點(diǎn)，每個(gè)階段都要有易于檢查的目標(biāo)，每個(gè)階段結(jié)束后，都要有專家小組進(jìn)行評(píng)審，只有評(píng)審?fù)ㄟ^后才能進(jìn)入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過嚴(yán)密的實(shí)施方案加以詳細(xì)的控制。天方達(dá)公司在建立全國各地近百家醫(yī)院信息系統(tǒng)的過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，全面掌握了如何利用電腦對(duì)醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范，形成了完善而嚴(yán)密的實(shí)施方案，這些將對(duì)貴院電腦系統(tǒng)的建立起到積極的作用。

售后服務(wù)承諾：

天方達(dá)公司一直致力于醫(yī)療保健行業(yè)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施工作，積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)實(shí)力雄厚，與許多硬件供應(yīng)商有著緊密的聯(lián)系，掌握著計(jì)算機(jī)行業(yè)的最新信息和技術(shù)。針對(duì)醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)，天方達(dá)公司將提供以下的主要服務(wù)：

安裝培訓(xùn)服務(wù)

在系統(tǒng)實(shí)施期間，公司將指派專業(yè)的工程師到用戶現(xiàn)場(chǎng)軟件的安裝、培訓(xùn)和實(shí)施服務(wù)。詳細(xì)的實(shí)施方案由項(xiàng)目實(shí)施工程師制定。

免費(fèi)維修服務(wù)

對(duì)于軟件系統(tǒng)，天方達(dá)公司提供一年的免費(fèi)維護(hù)服務(wù)，在系統(tǒng)的實(shí)施階段，派專人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維護(hù)；系統(tǒng)正式運(yùn)做以后，如出現(xiàn)緊急問題，在保證 1 小時(shí)內(nèi)及時(shí)響應(yīng)醫(yī)院的維修申請(qǐng)，同時(shí)，提供電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)等多種形式的服務(wù)，如果電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)解決不了問題時(shí)，公司將提供上門服務(wù)在和用戶協(xié)商商定后在 12 小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)提供現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)支持。通過電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)、以及現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)最終達(dá)到系統(tǒng)能夠 7 天/24 小時(shí)不間斷運(yùn)作的目的。

永遠(yuǎn)免費(fèi)的錯(cuò)誤更正服務(wù)

軟件系統(tǒng)，在系統(tǒng)正式運(yùn)行之日起一年內(nèi)后，公司另行收取系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)，費(fèi)用由雙方另行協(xié)商。

門診病歷拿到篇十

姓名：年齡：歲性別：民族：族 職業(yè)：科別：就診時(shí)間：年月日 主訴：

既往史：藥物過敏史：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫(yī)診斷：

2.西醫(yī)診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項(xiàng)：

5.調(diào)護(hù)

醫(yī)生簽名：

門診病歷拿到篇十一

一、住院病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行。

二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病房。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

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門診病歷拿到篇十二

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個(gè)人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個(gè)人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個(gè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實(shí)上醫(yī)院對(duì)門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時(shí)報(bào)告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時(shí)間進(jìn)行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對(duì)一的進(jìn)行，醫(yī)師對(duì)病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查，因此，上級(jí)醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質(zhì)量問題的對(duì)策

3．1強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識(shí)，使每一個(gè)臨床醫(yī)師都認(rèn)識(shí)到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時(shí)的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動(dòng)而到處展示，展示對(duì)象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個(gè)醫(yī)院的形象及水準(zhǔn)。因此，每個(gè)臨床醫(yī)師要有較強(qiáng)的質(zhì)量意識(shí)。在開展質(zhì)量教育時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對(duì)于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識(shí)，上級(jí)醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級(jí)醫(yī)師。

3．2加強(qiáng)考核，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強(qiáng)對(duì)門診病歷的考核，責(zé)任落實(shí)到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個(gè)環(huán)節(jié)，該由誰負(fù)責(zé)就由誰負(fù)責(zé)，并不因?yàn)橐环蓍T診病歷由多人書寫而無人負(fù)責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個(gè)人業(yè)務(wù)考核，要具體通報(bào)考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎(jiǎng)懲掛鉤。

3．3各科室要加強(qiáng)監(jiān)控對(duì)于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時(shí)要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對(duì)存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時(shí)反饋科室。此外在進(jìn)行三級(jí)查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時(shí)，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出。

3．4質(zhì)量管理委員會(huì)要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭，院質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總，通報(bào)評(píng)分，抽查結(jié)果作為對(duì)科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)的作用。

門診病歷拿到篇十三

每個(gè)應(yīng)屆畢業(yè)生在學(xué)校畢業(yè)前都需要進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)，以下是由中國人才網(wǎng)提供一篇實(shí)習(xí)心得范文，提供給應(yīng)屆畢業(yè)生寫心得時(shí)參考所用。更多實(shí)習(xí)材料盡在shixi/

二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對(duì)社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境有了一個(gè)粗略的印象，也讓我有了一些思考。

大概是受小的時(shí)候家屬區(qū)里的醫(yī)務(wù)室的溫馨環(huán)境的影響，我一直在心中保留著做一個(gè)社區(qū)醫(yī)生的小愿望。因?yàn)槲矣X得社區(qū)醫(yī)生有更多的時(shí)間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎(chǔ)，這在中國這一特定的環(huán)境下，非常有助于提高患者的就醫(yī)依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫(yī)生，并沒有好的依從性，這一點(diǎn)對(duì)于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對(duì)于醫(yī)生有著強(qiáng)烈的不信任感，這與現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境不無關(guān)系，但也與醫(yī)生因?yàn)樽陨砉ぷ鞣泵?，沒有時(shí)間和精力與患者進(jìn)行良好的溝通有關(guān)。對(duì)于這兩點(diǎn)問題，我一直認(rèn)為，有責(zé)任感和醫(yī)術(shù)高超的社區(qū)醫(yī)生是一種解決問題的方法。

在社區(qū)門診的這些天，讓我對(duì)這一點(diǎn)有了更多的信心，因?yàn)槲以谶@里收獲了很多知識(shí)和感動(dòng)。

二門診的老師們，學(xué)識(shí)都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫(yī)生的一點(diǎn)，他們看上去都親切而低調(diào)，但他們卻是有著大醫(yī)院?？漆t(yī)生不能小覷的廣博的知識(shí)，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護(hù)者。雖然看每個(gè)病人的時(shí)間還是有限，但是他們還是比專科醫(yī)生多了一份熱情和親切，對(duì)患者的教育和指導(dǎo)也要多一些。尤其是很多患者已經(jīng)在大醫(yī)院就過醫(yī)，他們?cè)诙T診開藥的同時(shí)，醫(yī)生們也不錯(cuò)過任何宣教的機(jī)會(huì)，這一點(diǎn)，使我更加堅(jiān)信，也許大醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)于最新的知識(shí)有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區(qū)醫(yī)生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區(qū)醫(yī)生工作的機(jī)會(huì)。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區(qū)醫(yī)生在患者的基礎(chǔ)保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時(shí)候在家屬區(qū)里醫(yī)務(wù)室里疫苗接種或是看病的溫馨經(jīng)歷?？梢韵胍姡霊暨@種更加體貼周到的醫(yī)療行為，對(duì)于很多醫(yī)療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當(dāng)然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對(duì)的問題。總體上，二門診還是北醫(yī)三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區(qū)居民以外的臨近的社區(qū)患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個(gè)診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫(yī)生們也是很忙碌，每個(gè)病人獲得的時(shí)間并沒有比大醫(yī)院多上多少，醫(yī)生們與患者也并不是特別熟悉，對(duì)患者的宣教也不是特別有效，這一點(diǎn)讓我覺得還是有點(diǎn)小遺憾的。但是這個(gè)也許是國內(nèi)現(xiàn)在醫(yī)療條件不均衡下的必然產(chǎn)物，所有好的醫(yī)院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強(qiáng)大的支持，二門診的醫(yī)生們有了較好的再教育的條件，但是相對(duì)于大醫(yī)院的?？漆t(yī)生，他們還是少了許多參加高水平研討會(huì)和國際會(huì)議等高水平的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。所以在治療上，很可能會(huì)有一些與?？漆t(yī)生不同的治療意見，這點(diǎn)不僅會(huì)不利于患者的治療，也不利于全科醫(yī)生自己的成長。與此相應(yīng)的，在這個(gè)化驗(yàn)檢查對(duì)高精醫(yī)療檢驗(yàn)儀器高度依賴的時(shí)代，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院也有一定差距，這個(gè)也是限制社區(qū)醫(yī)院的診療范圍的一個(gè)因素吧。

新的醫(yī)療改革正在進(jìn)行，我這短短一周的實(shí)習(xí)感受使我相信，社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，會(huì)越來越受到重視，獲得越來越多的醫(yī)療資源，發(fā)揮越來越大的作用。

幼兒園教師

實(shí)習(xí)心得體會(huì)

旅游業(yè)實(shí)習(xí)心得

門診病歷拿到篇十四

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C(jī)轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。可寫疑似診斷，但

門診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范

復(fù)診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填 辯證分析：對(duì)病情變化的簡要病機(jī)分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬

方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動(dòng)靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：hb113g/l wbc10.5×109/l n0.80 l0.20

尿常規(guī)：glu+ pro+ wbc 0～5個(gè)/hp rbc 0～4個(gè)/hp

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂?，蘊(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時(shí)服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。

4.不適隨診。

門診病歷拿到篇十五

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，能夠按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。

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