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勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇一

（以下簡(jiǎn)稱甲方）

（以下簡(jiǎn)稱乙方）

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》有關(guān)規(guī)定和城區(qū)供電所（20xx）第08號(hào)文件精神，經(jīng)乙方本人申請(qǐng)，自愿與甲方有償解除勞動(dòng)用工合同關(guān)系，接受企業(yè)一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，為明確雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

乙方同意在與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，按公司改制企業(yè)職工一次性安置標(biāo)準(zhǔn)938元/年計(jì)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金：醫(yī)療費(fèi)一次性補(bǔ)貼按每年40元計(jì)算。

乙方在甲方的工齡計(jì)算從20xx年9月1日至20xx年5月1日止，共計(jì)7年零8個(gè)月。

甲乙雙方自20xx年5月1日起解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。

1、甲方與乙方一致同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系，甲方依照上述計(jì)算方式對(duì)乙方給予一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)和醫(yī)療補(bǔ)償金15322.00元。

2、甲方與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系后，雙方原有的勞動(dòng)合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系即行終止。甲方給乙方支付一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)后，不再支付乙方其他補(bǔ)償費(fèi)用。

1、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字即行生效，具有法律約束力。

2、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)勞動(dòng)部門(mén)和組織各存一份。涂改或未經(jīng)合法授權(quán)代簽無(wú)效。

甲方（蓋章） 乙方（簽字）

法定代表人（簽章）

年 月 日 年 月 日

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇二

乙方：____

身份證號(hào)碼：

現(xiàn)上文述及的甲乙雙方，經(jīng)協(xié)商一致后訂立本《終止勞動(dòng)合同協(xié)議書(shū)》，本協(xié)議書(shū)的條款如下：

1.方同意，自勞動(dòng)合同屆滿日__年__月__日起，甲方終止與乙方簽訂的勞動(dòng)合同，雙方之間基于勞動(dòng)關(guān)系的權(quán)利和義務(wù)隨之終止。

2.乙方的最后工作日為_(kāi)___年__月__日。乙方應(yīng)不遲于最后工作日將屬于甲方的文件、物品以及其他各種財(cái)產(chǎn)返還甲方并辦妥甲方公司規(guī)定的正式離職手續(xù)。

3.甲方同意支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金相當(dāng)于乙方_____個(gè)月的月工資收入，合計(jì)人民幣_(tái)______整。

4.除第三條規(guī)定的款項(xiàng)外，甲方無(wú)需再支付乙方任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、經(jīng)濟(jì)賠償金及法律規(guī)定的其他款項(xiàng)，同時(shí)自__年___月___日起甲方也無(wú)需繼續(xù)為乙方繳納任何保險(xiǎn)費(fèi)用。

5.若乙方如期按照第2條辦理正式的離職手續(xù)并且交還所有屬于甲方的物品、財(cái)產(chǎn)及文件，甲方同意于__年___月___日之前向乙方支付第3條的款項(xiàng)。因這些款項(xiàng)應(yīng)支付的個(gè)人所得稅收由乙方承擔(dān)，如果甲方有扣繳的法定義務(wù)，甲方可以在支付上述款項(xiàng)時(shí)直接予以扣繳。

6.本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后生效。本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

本協(xié)議生效后，甲乙雙方的勞動(dòng)關(guān)系至__年___月___日終止，甲乙雙方基于勞動(dòng)關(guān)系產(chǎn)生的一切權(quán)利義務(wù)已經(jīng)結(jié)清，互無(wú)糾葛。

甲方：____公司乙方：_____

日期：____日期：______

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇三

甲方：

乙方：

甲乙雙方于_____年_____月____日簽訂為期_____年的勞動(dòng)合同，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

2、乙方工資結(jié)算至離職之日，支付時(shí)間為甲方正常發(fā)放工資時(shí)間。乙方獎(jiǎng)金為元，差旅費(fèi)、交通費(fèi)、手機(jī)費(fèi)等費(fèi)用合計(jì)_元，以上費(fèi)用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣_(tái)元。（稅前）甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

4、甲方為乙方繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)金、生育保險(xiǎn)金、住房公積金至_年_月_日止。

6、乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為。

7、乙方應(yīng)為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密（包括本協(xié)議內(nèi)容）進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方，否則應(yīng)向甲方支付違約金_元。

8、甲乙雙方之間無(wú)任何競(jìng)業(yè)限制協(xié)議，合同解除后，乙方無(wú)需履行任何競(jìng)業(yè)限制義務(wù)。

9、本協(xié)議是解決雙方之間勞動(dòng)爭(zhēng)議的`所有安排和規(guī)定，雙方之間不再存在其他任何勞動(dòng)爭(zhēng)議。

此協(xié)議書(shū)一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。

甲方（蓋章）：____乙方（簽或蓋章）：____

法定代表人或授權(quán)委托人

（簽或簽章）：____

____年__月__日____年__月__日

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇四

甲方：xxx公司

乙方：

甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商一致，訂立如下協(xié)議，以資共同遵守。

一、甲乙雙方確認(rèn)，雙方之間的勞動(dòng)關(guān)系于 年月日予以解除；

二、本協(xié)議簽訂后一周內(nèi)，甲方向乙方支付補(bǔ)償費(fèi)人民幣 元。（此款項(xiàng)包含因勞動(dòng)報(bào)酬、社會(huì)保險(xiǎn)、福利、離職所發(fā)生的一切經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金及其他所有的權(quán)益。）

三、乙方在此確認(rèn)：乙方已經(jīng)認(rèn)可其在充分了解相關(guān)法律和自己權(quán)利的前提下，甲方已經(jīng)完全履行了法律法規(guī)規(guī)定的用人單位義務(wù)，包括但不限于足額及時(shí)支付勞動(dòng)報(bào)酬、依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、依法支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、依法支付所有加班費(fèi)和獎(jiǎng)金、依法支付應(yīng)休未休年假的補(bǔ)償以及甲方依法應(yīng)向乙方支付的其他所有費(fèi)用。

四、甲乙雙方確認(rèn)本協(xié)議簽訂并履行后，雙方不存在任何勞動(dòng)爭(zhēng)議及任何其他權(quán)利義務(wù)爭(zhēng)議，乙方承諾不再就勞動(dòng)權(quán)利義務(wù)關(guān)系事宜向甲方提出任何主張。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字蓋章之日起生效。

甲方： 乙方：

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇五

甲方：

乙方：

雙方參照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等法律法規(guī)，經(jīng)協(xié)商，在互諒互讓的基礎(chǔ)上，就解除勞動(dòng)關(guān)系及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意于 年 月 日解除勞動(dòng)關(guān)系，雙方勞動(dòng)關(guān)系即行解除，工資結(jié)算至解除勞動(dòng)關(guān)系日。

2、甲方應(yīng)于 年 月 日前一次性支付給乙方人民幣計(jì)： 元作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

3、乙方應(yīng)于 年 月 日前與用人單位辦理好移交手續(xù)，同時(shí)對(duì)甲方應(yīng)盡保密義務(wù)，保證甲方秘密資料不外泄，不在外散播損害甲方利益形象的言論，如因泄密給甲方造成重大損失，甲方將追究乙方法律責(zé)任。

4、乙方確認(rèn)雙方勞動(dòng)關(guān)系履行時(shí)的權(quán)利義務(wù)從協(xié)議簽訂之日起即行終止，并無(wú)任何不了事宜，確認(rèn)對(duì)工作期間的薪資及相關(guān)費(fèi)用已結(jié)清并無(wú)任何異議。雙方對(duì)協(xié)議解決勞動(dòng)關(guān)系程序及結(jié)果均無(wú)任何異議，保證不再提出任何仲裁和訴訟請(qǐng)求。

5、本協(xié)議一經(jīng)簽訂即具有法律效力，本協(xié)議書(shū)一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

乙方(簽字)

年 月 日

年 月 日

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇六

乙方：xxx，身份證號(hào)

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)的'規(guī)定，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就解除勞動(dòng)關(guān)系事宜達(dá)成一致協(xié)議如下：

一、因乙方自xxxx年7月3日起至今一直患病未能上班，甲、乙雙方一致同意自xxx年1月4日起正式解除雙方之間的勞動(dòng)合同(勞動(dòng)關(guān)系)。

二、甲方于本協(xié)議簽訂之日一次性給予乙方相關(guān)補(bǔ)償款人民幣元【該款項(xiàng)包括但不限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、社會(huì)保險(xiǎn)待遇(養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)及失業(yè)保險(xiǎn)等)補(bǔ)償、工資福利補(bǔ)償?shù)取俊?/p>

三、乙方取得上條所述款項(xiàng)后，不得再以勞動(dòng)關(guān)系為由向甲方主張任何權(quán)利，甲、乙雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系事項(xiàng)全部了結(jié)，甲方不再為乙方承擔(dān)或支付勞動(dòng)關(guān)系解除前后的任何社會(huì)保險(xiǎn)金等費(fèi)用。

四、本協(xié)議簽訂之日，雙方已經(jīng)結(jié)清所有賬目(包括但不限于工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)助、加班費(fèi)等所有債權(quán)債務(wù))，雙方之間已沒(méi)有任何經(jīng)濟(jì)關(guān)系。雙方共同承諾：今后雙方均不得以任何理由或任何形式要求對(duì)方承擔(dān)任何法律責(zé)任。

五、乙方離開(kāi)甲方公司后，對(duì)知悉的甲方商業(yè)秘密及本協(xié)議相關(guān)解除勞動(dòng)關(guān)系事項(xiàng)等，負(fù)有保密義務(wù)。

六、本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信守約，任何一方違反本協(xié)議任一條款，均視為違約，違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣壹萬(wàn)元。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

年 月 日

乙方(簽字)：

年 月 日

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇七

乙方:

經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商一致,就終止雙方之間的'勞動(dòng)關(guān)系及補(bǔ)償事宜達(dá)成本協(xié)議:

2、乙方自 年 月開(kāi)始在華峰花園從事 職務(wù),至今已經(jīng) 年,期間乙方最后三個(gè)月平均工資為 元;根據(jù)勞動(dòng)法及有關(guān)規(guī)定,雙方同意甲方一次性給予乙方 個(gè)月平均工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(管理公司征詢發(fā)展商方面的同意)。

4、本協(xié)議在雙方簽字后即可生效,任何一方不得反悔,否則視為放棄所有補(bǔ)償權(quán)利。

甲方:東莞市華峰物業(yè)管理有限公司 乙方:

代表:

時(shí)間: 時(shí)間:

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇八

甲方：

乙方： ，身份證號(hào)

根據(jù)《勞動(dòng)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就解除勞動(dòng)關(guān)

系事宜達(dá)成一致協(xié)議如下：

一、因乙方自 年7月3日起至今一直患病未能上班，甲、乙雙方一致同意自 年1月4日起正式解除雙方之間的勞動(dòng)合同(勞動(dòng)關(guān)系)。

二、甲方于本協(xié)議簽訂之日一次性給予乙方相關(guān)補(bǔ)償款人民幣元【該款項(xiàng)包括但不限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、社會(huì)保險(xiǎn)待遇(養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)及失業(yè)保險(xiǎn)等)補(bǔ)償、工資福利補(bǔ)償?shù)?。

三、乙方取得上條所述款項(xiàng)后，不得再以勞動(dòng)關(guān)系為由向甲方主張任何權(quán)利，甲、乙

雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系事項(xiàng)全部了結(jié)，甲方不再為乙方承擔(dān)或支付勞動(dòng)關(guān)系解除前后的任何社會(huì)保險(xiǎn)金等費(fèi)用。

四、本協(xié)議簽訂之日，雙方已經(jīng)結(jié)清所有賬目(包括但不限于工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)助、加班費(fèi)等所有債權(quán)債務(wù))，雙方之間已沒(méi)有任何經(jīng)濟(jì)關(guān)系。雙方共同承諾：今后雙方均不得以任何理由或任何形式要求對(duì)方承擔(dān)任何法律責(zé)任。

五、乙方離開(kāi)甲方公司后，對(duì)知悉的甲方商業(yè)秘密及本協(xié)議相關(guān)解除勞動(dòng)關(guān)系事項(xiàng)等，負(fù)有保密義務(wù)。

六、本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信守約，任何一方違反本協(xié)議任一條款，均視為違約，違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣壹萬(wàn)元。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇九

甲方：

乙方：

甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，一致同意于xx年xx月xx日解除雙方之間的勞動(dòng)關(guān)系，并達(dá)成以下協(xié)議，以茲共同遵守：

第一條 甲方支付乙方工資至xx年xx月xx日止。甲方為乙方交納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)至 年 月。乙方應(yīng)于解除勞動(dòng)合同之日起15日內(nèi)，將本人社保、檔案、黨工團(tuán)等關(guān)系轉(zhuǎn)出。

第二條 乙方于xx年xx月xx日前辦理完畢工作移交、歸還借用甲方的財(cái)產(chǎn)、清結(jié)財(cái)務(wù)賬目和離職等各項(xiàng)手續(xù)。

第三條 在離職之前，乙方仍應(yīng)履行其工作職責(zé)，遵守甲方勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度，并根據(jù)甲方的安排，積極配合完成工作移交、歸還借用甲方的財(cái)產(chǎn)、清結(jié)財(cái)務(wù)賬目和辦理離職手續(xù)。

第四條 根據(jù)法律的規(guī)定，甲方(是/否)需要向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方在本協(xié)議簽訂前12個(gè)月的月平均工資為 元，在甲方處的工作年限為 年 月。甲方將于乙方工作交接完畢后，一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 元，乙方應(yīng)于xx年xx月xx日到甲方處領(lǐng)取。

或?qū)懗桑弘p方協(xié)商，乙方確認(rèn)，甲方共需向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 元，乙方應(yīng)于xx年xx月xx日到甲方處領(lǐng)取。

第五條 經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，在甲方工作期間的所有薪酬福利等已結(jié)算完畢，雙方不存在任何糾紛，乙方不再就勞動(dòng)關(guān)系等各項(xiàng)內(nèi)容向甲方主張任何權(quán)利。

第六條 本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具同等效力。

甲方：(蓋章)

____年______月______日

乙方：(簽字)

____年______月______日

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇十

崗位：____

勞動(dòng)合同期限自____年__月__日起至____年__月__日止。

關(guān)系：

甲方：?jiǎn)挝唬ㄉw章）

法人代表：（蓋章）

____年__月__日

乙方：簽字（蓋章）

____年__月__日

說(shuō)明：

本證明一式2份，手續(xù)完備后，勞動(dòng)者檔案、用人單位各存一份。用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，不能復(fù)寫(xiě)，涂改無(wú)效。

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇十一

甲方：

法定代表人：

乙方姓名：____性別：____民族：____生于：____年____月____日，住址：____身份證號(hào)碼：____。

甲、乙雙方依照《勞動(dòng)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，遵照平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用、協(xié)商一致的原則，經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下,并承諾共同遵守:

一、經(jīng)甲、乙雙方當(dāng)事人協(xié)商一致，從____年____月____日起解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。

二、在互諒互讓的基礎(chǔ)上，經(jīng)雙方協(xié)商一致由甲方給予乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，共計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫(xiě)____)。

三、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金在本協(xié)議簽訂后三日內(nèi)由甲方一次性支付給乙方。

四、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)即行終止，乙方不得再要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和責(zé)任。

五、甲、乙雙方應(yīng)遵守本協(xié)議之約定，否則由違約方向守約方支付相當(dāng)于補(bǔ)償金數(shù)額的違約金。

六、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

七、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或者蓋章后即生效。

甲方:

法定代表人或代理人簽字：

乙方簽字：

簽訂日期：____年____月____日

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇十二

甲方：

乙方：

甲乙雙方于____年____月____日簽訂為期____年的勞動(dòng)合同，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

2、乙方____結(jié)算至離職之日，支付時(shí)間為甲方正常發(fā)放_(tái)___時(shí)間。乙方獎(jiǎng)金為元，差旅費(fèi)、交通費(fèi)、手機(jī)費(fèi)等費(fèi)用合計(jì)__元，以上費(fèi)用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次____支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)__________元。（稅前）甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次____支付給乙方。

4、甲方為乙方繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)金、生育保險(xiǎn)金、住房公積金至__年__月__日止。

6、乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為。

7、乙方應(yīng)為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密（包括本協(xié)議內(nèi)容）進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方，否則應(yīng)向甲方支付違約金__元。

8、甲乙雙方之間無(wú)任何競(jìng)業(yè)限制協(xié)議，合同解除后，乙方無(wú)需履行任何競(jìng)業(yè)限制義務(wù)。

9、本協(xié)議是解決雙方之間勞動(dòng)爭(zhēng)議的所有安排和規(guī)定，雙方之間不再存在其他任何勞動(dòng)爭(zhēng)議。

此協(xié)議書(shū)一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權(quán)委托人（簽字或簽章）：

____年____月____日

乙方（簽字或蓋章）：

____年____月____日

勞動(dòng)關(guān)系解除協(xié)議書(shū)篇十三

乙方：**

鑒于乙方已于20xx年5月14日向甲方提出解除勞動(dòng)關(guān)系并書(shū)面提請(qǐng)辭去所有職務(wù)，甲方已同意乙方的辭職申請(qǐng)，現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致，甲、乙雙方同意解除勞動(dòng)關(guān)系，并達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂之日起解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止;

七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效;

八、本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份。

甲方(蓋章)：乙方(簽字或蓋章)：

負(fù)責(zé)人：

年月日年月日