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工傷委托書樣板篇一

______________人力資源和社會保障局：

本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯(lián)系電話：______________

工作單位及職務：______________

經(jīng)常居住地：______________

委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

單位和個人申請工傷認定須提供：

1、工傷認定申請表；

2、受傷害職工的身份證復印件；

3、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明；

4、醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復印件。

工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應當受理。

1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的.，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

（7）對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

（8）受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

工傷委托書樣板篇二

勞動和社會保障局：

我單位職工______________于______________年________月________日因____________________________發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：____________________________；聯(lián)系電話：____________________________；送達地地：____________________________）前往貴局處理有關事宜。

委托事項：

申請工傷認定；

簽收工傷認定相關文書；

其他委托事項：

委托人簽章：______________公司

受委托人簽章：____________________________

______________年________月________日

工傷委托書樣板篇三

_______區(qū)人力資源和社會保障局：

我(單位)全權委托_______(性別_______年齡_______職務_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________)，辦理本單位員工_______的工傷認定相關事宜。

附頁：被委托人身份證復印件正反面。

申請單位(蓋章)

被委托人(簽名)

_______年____月____日

工傷委托書樣板篇四

委托人：

身份證號：

被委托單位：

被委托單位經(jīng)辦人員：

經(jīng)辦人員身份證號：

委托事項：代為辦理

(受傷職工xxx)

工傷認定相關事宜。委托權限：

1．代為提交有關材料；

2．代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委托人。

委托人簽名（按指印）：

被委托單位蓋章：

委托人電話：

委托單位經(jīng)辦人員電話：

委托日期：

年 月 日

工傷委托書樣板篇五

身份證(其他有效證件)號碼________________

工作單位_________________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

[(法人或者其他組織)名稱_________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

法定代表人或者主要負責人姓名______職務______ ]

委托代理人：姓名______電話_____________

被申請人：名稱______________________

行政復議請求：______________________

_____________________________。

事實和理由：_______________________

___________________________________________________________________________。

此致

______________(行政復議機關)

年 月 日

工傷委托書樣板篇六

受托人：__________

委托事項：

本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認定和領取工傷認定決定，特全權委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認定相關事宜和領取工傷認定決定書。

委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結為止。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________

工傷委托書樣板篇七

______________人力資源和社會保障局：

往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯(lián)系電話：______________

工作單位及職務：______________

經(jīng)常居住地：______________

委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

工傷委托書樣板篇八

本人，于____年_月_日在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：性別：____

聯(lián)系電話：____

工作單位及職務：_____

經(jīng)常居住地：____

委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委托人：___

日期：____年_月_日

受委托人：___

日期：____年_月_日

工傷委托書樣板篇九

委托人因（事由）?，F(xiàn)委托:姓名：

身份證號：為工傷事務代理人。授權其權限為：

1、負責提出（或辦理）工傷認定申請、撤銷工傷認定申請、提交工傷認定申請各種材料、提出（或辦理）勞動能力鑒定申請等。

2、負責簽收各種工傷認定、勞動能力鑒定等法律文書。

委托人（或用人單位）：

受委托人（簽字蓋章）：

20xx年x月x日