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護理教學查房記錄篇一
科別：手術(shù)室
時間：2012年5月18日 主持人：石瑞鳳 責任護士：劉霞
考核人員：倪再香、李香萍、彭春華、劉金華、彭宏、戴紅芳
手術(shù)病例：剖腹產(chǎn)術(shù)
主持人：大家術(shù)前準備做完了吧。手術(shù)9：30時開始，我們利用半個小時對這臺剖腹產(chǎn)手術(shù)進行術(shù)前查房。首先巡回護士介紹一下病人的情況。
責任護士劉霞：手術(shù)通知單是昨天下的，為擇期手術(shù)。產(chǎn)婦26周歲，足月雙胎妊娠，b超顯示右側(cè)胎兒為無腦兒，未動產(chǎn)。下肢水腫+++.左側(cè)胎心136次/分，右側(cè)胎心140次/分。平時身體健康。乙肝表面抗原陽性。無其它傳染病史。無手術(shù)史。血型a，rh陽性。對青霉素有過敏史。今日未進飲食。
主持人：劉霞這樣的病人需要做那些護理計劃？術(shù)前要做好哪些準備？
劉霞：
1、因胎兒有異常，病人會有一定的心理壓力。首先要注意病人的心理護士，解除病人的緊張情緒。
2、雙胎使子宮巨增，可能會發(fā)生子宮收縮不好，要備好繃帶，以防做宮腔填塞時用。做好輸血的準備。
3、做好新生兒的搶救工作。
4、病人乙肝表面抗原陽性，術(shù)前要備好消毒液。做好術(shù)中和術(shù) 后的消毒隔離。
5、病人對青霉素有過敏史，屬于過敏性體質(zhì)。術(shù)中用藥時要注 意觀察有無過敏反應。
肖敏：麻醉完畢要注意病人的體位，防止發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”。
主持人：肖敏，為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征呢？”一般應該哪側(cè)臥位。
肖敏：因為增大的子宮在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈，因而阻礙血流回心，使血壓降低。特別是巨大兒和雙胎更要注意，在擺體位時應該使病人稍向左側(cè)。
熊香敏：哪側(cè)都可以吧，要注意頭高腳低側(cè)臥位。
主持人：熊香敏她說的對嗎？
熊香敏：也對，不過最好是左側(cè)臥位。因為在清理呼吸道時左側(cè)臥位具有解剖學優(yōu)點。側(cè)臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部，保持呼吸道通暢。而左側(cè)臥位又可以防止由于右側(cè)支氣管粗短，吸入異物機會多的危險。
劉霞：10個。
主持人：可以。熊香敏你去檢查一下她們的準備工作。（入手術(shù)間檢查術(shù)前準備）
熊香敏：藥品和物品準備齊全。
主持人：好，準備接病人。
倪再香：今天查房大家準備充分，程序清楚，非常好。
護理教學查房記錄篇二
護理業(yè)務(wù)查房
內(nèi) 科
2021年07月21日
護理業(yè)務(wù)查房
科 別
內(nèi)科
日 期
2021年7月21日
主持人
馬劍蘭
責任護士
鄧福蓉
主查人員
考核人員
患者姓名
鄔澤禮
床 號
2床
查房病例
慢性阻塞性肺疾病
參加
人員
查 房 內(nèi) 容
乏力，在外治療無好轉(zhuǎn)，于今日來我院求醫(yī)經(jīng)過門診收入住院治療?；疾矶銦o明顯異常。
清楚，查體合作。
明顯水腫。
入院診斷：慢性阻塞性肺疾病
主要護理問題：
1、氣體交換受損
2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量
3、焦慮
4、自理能力缺陷
5、患者及家屬知識缺乏
目前主要的治療措施：
1.、鼓勵病人咳嗽，排痰，深呼吸，促進痰液排出。
2、保持床單清潔無褶皺，保持皮膚清潔干燥，指導患者定時翻身，密切觀察皮膚情況。
熱量，富含多種維生素易消化的飲食。
4、評估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之處，指導家屬24小時留陪伴。
遵醫(yī)囑正確用藥。
緒，合理安排護理操作時間，以減少對病人的打擾。
護士長提問：
1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)？
答：1、早期患者會出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象。
吸不暢的現(xiàn)象。
甚至可能危及生命。
2、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么？
延緩病程進展。
3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？如何有效預防？
染，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。
注意減少感冒的發(fā)生，戒煙戒酒，不要長期停留在污染的環(huán)境里
生。
4、慢性阻塞性肺疾病護理有哪些？
答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物，術(shù)前晚安靜休息，保證充足睡眠。
（2）做好心理護理，減輕患者顧慮，使其積極配合治療。
(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶、阿托品等肌肉注射。
5、作為責任護士應該給患者提供怎樣心理護理？
肺疾病有關(guān)知識，針對不同的對象樹立疾病可以治愈的信心。
2）耐心傾聽患者的訴說，了解患者的疑慮。
3）護士應鼓勵患者表達其內(nèi)心感受，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息，
幫助患者澄清問題，解除思想顧慮，擺脫焦慮。
6、怎樣對患者做好出院健康宣教？
食習慣，多吃新鮮蔬菜水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡。
種并發(fā)癥的發(fā)生第三、要建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任與配合。
時 間
項 目
內(nèi) 容
主查人
2021年07月21日
慢性阻塞性肺疾病
參加人員
內(nèi)科護士長、內(nèi)科護士
效果評價：慢性阻塞性肺疾病是一種可導致呼吸困難的肺部疾病，吃飯運動后更加困難，嚴重可危及生命。
持續(xù)改進： 通過此次護理查房，讓護理人員對慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了進一步的認識，同時還應重點做好以下工作 第一、醫(yī)護人員，應熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識 第二、嚴密監(jiān)測預防及減少各種并發(fā)癥 第三、要建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任與配合。
2021年07月21日
護理教學查房記錄篇三
時間 ：12：15
地點：精神三科會議室 病區(qū)：精神3、4科
住院號： xxxxxx 床號：1床
姓名：xxx 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏
主 查 人：a護士（n4）指 導 者：科護士長 記錄人：b護士
參加人員:n1-n4護士：見附表 查房目的：
4.了解抑郁癥護理最新的動態(tài)及發(fā)展
查房內(nèi)容：
主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： c護士（n2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：xxxxxx。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。
入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。
精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。
1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變
1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護理。
3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。
1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。
論：
1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。
主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應急預案。
e護士（n0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護士長 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報。
1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。
2.建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，并給予安慰、指導。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學習和訓練新的應對技巧。5.焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。
主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進行討論。
護士長（n4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。
h護士（n0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上。可偶發(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。
早搏預防：首先要保持規(guī)律的生活及適當?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓練會帶來長久的益處。
第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學習的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時到醫(yī)院就診。
主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請c護士為我們講一下本病國內(nèi)外護理研究新進展、新動態(tài)。
c護士：我查閱有關(guān)文獻，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護理方法
1、激勵護理：激勵護理是持續(xù)激發(fā)動機的心理過程，是指管理者通過設(shè)計適當?shù)莫剟畲胧?，調(diào)動被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實情況，給予適當?shù)莫剟畲胧?，激發(fā)患者參與的主動性，誘導患者積極融入社交人群，提高生活適應能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。
2、閱讀療法：指導患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學和精神病學上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復干預方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。
主查人：通過本次查房我們復習有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關(guān)知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設(shè)置、行動計劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學科，強調(diào)健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的觀察，首先評估患者學習需求，確定學習目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學化，從而調(diào)動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會適應、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。
護理教學查房記錄篇四
一、時間：2015年3月20日16:00
二、地點：急診科
三、主持人：章莉護士長
四、參加人員： 副主任護師：陶 瓊 主管護師：萬艷芳
五、查房內(nèi)容：消化道潰瘍出血期的護理
章莉護士長：今天是中醫(yī)護理查房，查房內(nèi)容為：消化道潰瘍出血期的護理，通過查房提高大家對消化道潰瘍認識的同時，對本病的護理有一個整體的了解。
（一）簡要病史：
患者林杰，男，85歲，因“嘔血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者入院前一晚無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物1次，伴鮮紅色血塊，非噴射性，量約500ml，伴頭暈、乏力，無心悸、反酸、噯氣，無腹脹、腹痛、排黑便2次，呈糊狀，每次量約100ml。患者于入院當天7am再次出現(xiàn)嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量約1000ml，伴頭暈、黑朦、乏力、胸悶、心悸，無神志不清、暈厥、抽搐，無腹脹、腹痛、腹瀉、黑便。于我院急診查血常規(guī)：wbc 8.61*10^9/l,hb 110g/l,plt 103*10^9/l,擬“上消化道出血”收入院。起病以來，患者面色萎黃，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無厭油、身目黃染，無尿頻、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃納和睡眠欠佳，近期沒有明顯消瘦。否認“高血壓、心臟病、糖尿病”等病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史；否認藥物食物過敏史；否認外傷史和手術(shù)史。無輸血史?；颊卟皇葻?，飲白酒40余年，每天約100ml。
測t36.3c，p62次/分，r18次/分，bp144/64mmhg 專科體查結(jié)果：神清，面色萎黃，營養(yǎng)稍差，皮膚未見黃染、皮下出血點和瘀斑，未見蜘蛛痣，肝掌（+），全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾未及，膽囊未及。murphy征陰性，麥氏點無壓痛及反跳痛；雙腎區(qū)無叩擊痛，叩診肝脾濁音界存在、肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫。
1、食道靜脈曲張
2、復合多發(fā)潰瘍
3、門脈高壓性胃病。床邊b超提示消化及泌尿系統(tǒng)未見明顯異常。大便潛血陽性。現(xiàn)患者一般情況較前稍好轉(zhuǎn)，無嘔血，無解黑便，無心悸氣促、無惡心、反酸、噯氣、無腹脹腹痛、精神睡眠可、建議患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，暫禁食。
（二）入院診斷
中醫(yī)診斷：血癥
西醫(yī)診斷：消化道潰瘍出血期
（三）治療方案
1、西醫(yī)治療：禁食、抑酸、補液等對癥
2、中醫(yī)治療：涼血止血，收斂生肌
（四）護理診斷
1、體液不足 與消化道出血相關(guān)。
2、活動無耐力 可能與周圍失血性衰竭相關(guān)。
3、皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān)。
4、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與長期禁食（五)護理目標
1、患者體液得到補充。
2、患者臥床期間生活護理得到落實。
3、患者臥床期間皮膚完整無破損。
4、患者住院期間得到足夠的營養(yǎng)
（六）護理措施
1、一般護理：
（1）休息與臥位：臥床休息，平臥位，抬高下肢，促進靜脈回流并保持腦部供血。定時更換體位，注意保暖。
（2)保持呼吸道順暢：嘔血時頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液、嘔吐物；給予吸氧。
2、飲食護理：禁食。期間保持熱量供給，維持水、電解質(zhì)，積極預防和糾正體液不足。止血后1~2天，進食高熱量、高維生素的溫良流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，以免加重腹水和誘發(fā)肝性腦??；避免粗糙、堅硬、刺激性食物，細嚼慢咽，防止 損傷曲張靜脈再次出血。少量多餐。
3、心理護理：患者多易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理反應。觀察患者心理變化，關(guān)心、安慰患者，解釋病情及治療方案，說明安靜休息的重要性，耐心聽取并解答患者及家屬的提問，減輕他們的疑惑。及時清除血跡，以減少對患者的不良刺激。
4、病情觀察：
（1）檢測指標：生命體征，必要時心電監(jiān)護；精神和意識狀態(tài)；觀察皮膚和甲床顏色，四肢溫度和濕度，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；準確記錄出入量，疑有休克時，留置導尿，保持尿量30ml/h；觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、糞便潛血，以了解貧血程度及出血是否停止；監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。
a、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；
b、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，顏色轉(zhuǎn)為暗紅，伴有腸鳴音亢進；
e、在補液足量、尿量正常情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；
f、門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾 恢復腫大也提示出血未止。（5）原發(fā)病觀察：肝硬化并發(fā)出血的患者，注意觀察有無并發(fā)感染、腹水、黃疸的加重、肝性腦病等情況發(fā)生。并遵醫(yī)囑及時清除腸道內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。
5、對癥護理：嘔血時頭偏向一側(cè)，防止誤吸；迅速建立靜脈通道，及時補充血容量，并做好輸血準備；隨時做好口腔護理。行胃管沖洗時，觀察有無新的出血。
6、用藥護理：
為調(diào)整輸液、輸血量和速度的依據(jù)，避免引起急性肺水腫。（2）使用垂體后葉素應注意觀察有無頭暈、面色蒼白、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，靜脈滴注不宜過快，否則易引起高血壓、心律失常、心絞痛甚至心肌梗死，禁用于高血壓、冠心病或者孕婦。使用奧曲肽應現(xiàn)配現(xiàn)用，注意觀察有無不良反應，嚴格控制速度。
章莉護士長：消化道潰瘍是一種多因素疾病，像幽門螺桿菌感染。因為消化性潰瘍病人在應用根除螺桿菌的治療后，潰瘍復發(fā)率明顯下降，這表明潰瘍的形成和幽門螺桿菌有關(guān)。還有胃酸分泌過多也可導致潰瘍。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸、胃蛋白酶對粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要鹽酸，由此可見，胃潰瘍的形成和胃酸的分泌量有著密不可分的關(guān)系。
陶瓊（副主任護師）：我認為還有一個很重要的原因是服用非甾體抗炎藥(如阿司匹林)，這類藥物可以直接作用于胃、十二指腸粘膜，透過細胞膜彌散入粘膜上皮細胞內(nèi)，細胞內(nèi)高濃度的非甾體抗炎藥可以產(chǎn)生細胞毒而損壞胃黏膜屏障。此外，這類藥物還可以抑制體內(nèi)還氧化酶的活性而干擾了胃、十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素的合成，使前列腺素減少，削弱了其對胃、十二指腸黏膜的保護作用導致潰瘍的發(fā)生。
萬艷芳（主管護師）：此外呢，我覺得還有一些原因可以引發(fā)消化道潰瘍，比如胃排空延緩和膽汁反流，胃腸肽的作用，如胃腸肽影響胃酸的分泌；遺傳因素：家族胃潰瘍史者比一般家族發(fā)病率高三倍；環(huán)境因素：吸煙飲酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸煙飲酒引起血管收縮，抑制胰液和膽汁的分流減弱在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，導致十二指腸酸性化；精神因素：根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式觀點看，消化性潰瘍屬于典型的身心疾病范疇之一等等。
唐文娟（護師）：我認為應該從觀察病情，維持血容量，飲食這些方面來進行護理。還可以對患者實施心理護理。
吳丹（護士）：我認為可以提出的護理診斷有：血容量不足：與大量失血有關(guān)。針對這項護理診斷可以采取的護理措施有：侯小琴同學：取平臥位，臥床休息，頭偏向一側(cè)。建立多條暢通的靜脈通路，及時補充血容量。遵醫(yī)囑合理補液，預防失血性休克的發(fā)生。
羅麗萍（護師）：應用一些止血藥物或給予冰鹽水洗胃。嚴密觀察生命體征，尿量和周圍循環(huán)情況。觀察有無鮮紅色血液持續(xù)從胃管引出，以判斷有無活動性出血和止血效果。此外。還需要暫時禁食，出血停止后可以進流質(zhì)或無渣半流質(zhì)飲食。還應該注意心理護理，緩解病人的焦慮及恐慌情緒，安慰病人，及時清理口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，情緒緊張不能緩解者，可以適當給予鎮(zhèn)靜劑。立即建立多條靜脈通道，快速準確的實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥的搶救措施，觀察治療效果及不良反應。
熊妍（護師）：還可以提出的護理診斷有：有誤吸的危險。與消化道大量出血時引發(fā)嘔吐致嘔吐物進入口鼻腔有關(guān)?？梢圆扇〉淖o理措施有：嘔吐時讓病人頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。
我認為還可以提出的護理診斷有：活動無耐力。與失血性循環(huán)衰竭有關(guān)?？梢圆扇〉淖o理措施有： 精神上的安靜和減少活動有利于出血停止，所以讓病人多臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位，注意保暖。治療和護理應該有計劃的執(zhí)行，讓病人有充足的睡眠和休息。協(xié)助病人完成日常生活活動，做好生活護理，如入廁、口腔清潔等。
吳娟娟（護師）由于消化道出血期病人應盡量臥床休息，所以對于老年患者我們應該注意防壓瘡，從而可以提出的護理診斷可以是：有皮膚完整性受損的危險，與長期臥床有關(guān)。所對應的護理措施有：定時翻身；使用水囊、水墊、氣墊床；在壓瘡易發(fā)部位使用賽膚潤等。
章莉護士長總結(jié)：通過這次護理查房，我們掌握了消化道潰瘍發(fā)生的原因以及出血期的護理。也讓我們對護理查房的程序及技巧有了更加熟練的掌握，經(jīng)過指點，我們認識到了自身的不足之處。
護理教學查房記錄篇五
護理業(yè)務(wù)查房
內(nèi) 科
2021年07月21日
護理業(yè)務(wù)查房
科 別
內(nèi)科
日 期
2021年7月21日
主持人
馬劍蘭
責任護士
鄧福蓉
主查人員
考核人員
患者姓名
鄔澤禮
床 號
2床
查房病例
慢性阻塞性肺疾病
參加
人員
查 房 內(nèi) 容
乏力，在外治療無好轉(zhuǎn)，于今日來我院求醫(yī)經(jīng)過門診收入住院治療?；疾矶銦o明顯異常。
清楚，查體合作。
明顯水腫。
入院診斷：慢性阻塞性肺疾病
主要護理問題：
1、氣體交換受損
2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量
3、焦慮
4、自理能力缺陷
5、患者及家屬知識缺乏
目前主要的治療措施：
1.、鼓勵病人咳嗽，排痰，深呼吸，促進痰液排出。
2、保持床單清潔無褶皺，保持皮膚清潔干燥，指導患者定時翻身，密切觀察皮膚情況。
熱量，富含多種維生素易消化的飲食。
4、評估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之處，指導家屬24小時留陪伴。
遵醫(yī)囑正確用藥。
緒，合理安排護理操作時間，以減少對病人的打擾。
護士長提問：
1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)？
答：1、早期患者會出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象。
吸不暢的現(xiàn)象。
甚至可能危及生命。
2、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么？
延緩病程進展。
3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？如何有效預防？
染，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。
注意減少感冒的發(fā)生，戒煙戒酒，不要長期停留在污染的環(huán)境里
生。
4、慢性阻塞性肺疾病護理有哪些？
答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物，術(shù)前晚安靜休息，保證充足睡眠。
（2）做好心理護理，減輕患者顧慮，使其積極配合治療。
(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶、阿托品等肌肉注射。
5、作為責任護士應該給患者提供怎樣心理護理？
肺疾病有關(guān)知識，針對不同的對象樹立疾病可以治愈的信心。
2）耐心傾聽患者的訴說，了解患者的疑慮。
3）護士應鼓勵患者表達其內(nèi)心感受，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息，
幫助患者澄清問題，解除思想顧慮，擺脫焦慮。
6、怎樣對患者做好出院健康宣教？
食習慣，多吃新鮮蔬菜水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡。
種并發(fā)癥的發(fā)生第三、要建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任與配合。
時 間
項 目
內(nèi) 容
主查人
2021年07月21日
慢性阻塞性肺疾病
參加人員
內(nèi)科護士長、內(nèi)科護士
效果評價：慢性阻塞性肺疾病是一種可導致呼吸困難的肺部疾病，吃飯運動后更加困難，嚴重可危及生命。
持續(xù)改進： 通過此次護理查房，讓護理人員對慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了進一步的認識，同時還應重點做好以下工作 第一、醫(yī)護人員，應熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識 第二、嚴密監(jiān)測預防及減少各種并發(fā)癥 第三、要建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任與配合。
2021年07月21日
護理教學查房記錄篇六
手術(shù)室護理查房(腹腔鏡下膽囊切除術(shù))
時間：2016 年 5月 13 日 地點：手術(shù)室辦公室
手術(shù)病例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)
參加人員：全科護士，該手術(shù)麻醉醫(yī)生
一、外二科、11床、陳小紅、女、47歲、高中文化，精神緊張、對疾病不了解，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院，神志清醒、面色如常、面部表情正常、形態(tài)自如、營養(yǎng)正常、口腔黏膜完整、舌象：舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白。查體：36.8攝氏度、p：80次/分、r20次/分、p：120/70mmhg,b超提示：膽囊結(jié)石。已行血常規(guī)、定型、出凝血時間、大小便常規(guī)、心電圖等檢查，無特殊陽性檢查結(jié)果、無傳染病史、無手術(shù)史及無藥物過敏史。于5月13號上午8：00在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前1日已至病房行術(shù)前宣教給予進行心理護理，講解腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、術(shù)后3天一般可出院，1周后恢復正常工作生活，飲食護理，晚8點禁食、10點禁飲，做好皮膚護理穿寬松衣服，清潔臍部，取下金屬、貴重物品如：耳環(huán)、戒指、項鏈，檢查有無假牙等。
二、護理評估
穿刺損傷內(nèi)臟
臟器電燒傷
四、護理目標
五、護理措施
1、患者取平臥位，與其聊天，緩解緊張情緒，給予吸氧，建立靜脈通道。
2、再次確認患者無攜帶金屬物品，將一次性黏貼負極板貼于患者肌肉豐厚處，固定肢體。
3、協(xié)助麻醉師工作，準備好麻醉機，面罩，協(xié)助靜脈麻醉（嚴格執(zhí)行插隊制度），麻醉誘導安定，平穩(wěn)再給予氣管插管，備好2套吸引裝置，1套供手術(shù)時用，1套供麻醉師吸氣管內(nèi)分泌物。
4、準備好明膠海綿、紗條、連接吸引器并開啟，術(shù)中嚴密觀察患者生命體征變化，輸液肢體情況。
5、傳遞吸引器及時吸引膽汁，給予擦拭，必要時膽囊床放置引流管。
6、手術(shù)畢，用催醒藥新斯的明2mgiv，清醒后拔出氣管擦管，連接氧氣袋同麻醉師將病人送至病房，與病區(qū)護士交接班，交代患者去枕平臥8小時，頭偏一側(cè)，防止誤吸，交代家屬病人注意保暖。
六、術(shù)中配合
1消毒皮膚，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚。
2準備腹腔鏡物品，連接檢查調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像頭系統(tǒng)、co2系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)。
4遞有齒爪鉗夾取膽囊底部、遞分離鉗分離膽囊管及血管，遞施夾器上鈦夾結(jié)扎，遞剪刀剪斷。
5處理膽囊床，遞分離鉗分離膽囊床，遞小紗條或吸引器吸凈液體，單級電凝器電凝止血。
6取出膽囊，遞膽囊爪鉗抓住膽囊頸部從臍部切口提出。
7徹底檢查手術(shù)野，用干紗條擦拭血液，無活動性出血，取出紗條，清點器械物品數(shù)目無誤。
8放出腹腔鏡內(nèi)co2氣體，拔出穿刺套管，立即取回內(nèi)鏡及器械，巡回護士立即關(guān)閉冷光源。
9再次清點器械、縫針、敷料、縫合切口，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚，持針器夾三角針4號縫合線，切口用碘伏棉球消毒后遞小號百傷愈粘貼。10熟悉病人輸血前五項，如有特殊陽性結(jié)果做好布類、器械及敷料的處理，整理手術(shù)間用物，空氣消毒機消毒，膽囊用10％的甲醛固定。
七、護理評價
1、手術(shù)順利
2、患者無焦慮、緊張
3、患者無并發(fā)癥
護理教學查房記錄篇七
1、通過護理查房復習腦出血的相關(guān)知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護理要點。
2、檢查指導責任護士對病人的健康教育及護理措施的落實情況。
3、解決護理疑難問題，進一步完善、修訂護理計劃。
主持人：請xxx 介紹該病的流行病學、病因及發(fā)病機理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。
主持人：現(xiàn)在請責任護士介紹病人病情：
責任護士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護理問題、重要的護理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）
要求：
1、各層級護士提出護理問題時一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護理問題，再提出可能或潛在的一般護理問題。
2、查房時現(xiàn)場查看病人。
3、教學查房要事先通知實習護生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識。查房過程中要以實習護生發(fā)言為主，帶教老師作補充，護士長或主帶教老師做總結(jié)。
4、護理人員發(fā)言時要注明職稱。
5、主管護師、護士長以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)?？魄把厮?，并有具體指導性意見。
業(yè)務(wù)學習要求：
1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學習本一本，記錄業(yè)務(wù)學習及新入科護士培訓內(nèi)容，記錄時體現(xiàn)分層培訓，與科室分層培訓計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。
2、病區(qū)護理人員備業(yè)務(wù)學習本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學習和入科培訓內(nèi)容。
3、醫(yī)務(wù)人員學習培訓記錄本記錄院級培訓內(nèi)容，包括科護士長、控感辦、護理部等講課內(nèi)容。
護理教學查房記錄篇八
一、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效的回 避護理風險，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護理服務(wù)。
1、不斷強化護理安全教育，將工作中的不安全因素及時提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)、外護理差錯為實例討論借鑒，使護理人員充分認識差錯因素、新情況、新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘常鳴。
2、將各項規(guī)章制度落實到實處，定期和不定期檢查，監(jiān)督到位。
3、加強重點環(huán)節(jié)的風險管理，如夜班、中班、節(jié)假日等。 減少交接班的頻次，減少工作中的漏洞，合理 搭配年輕護士和老護士值班，同時注意培養(yǎng)護士獨立值班時的慎獨精神。
4、加強重點管理：如危重病人交接、壓瘡預防、輸血、特殊用藥、病人管道管理以及病人潛在風險的評估等。
5、加強重點病人的護理：如危重病人、老年病人，在早會或交接班時對上述病人做為交接班時討論的重點， 對病人現(xiàn)存的和 潛在的風險作出評估，達成共識，引起各班的重視。
6、對重點員工的管理：如實習護士、輪轉(zhuǎn)護士及新入科護士等對他們進行法律意識教育，提高他們的抗風險意識及能力，使學 生明確只有在帶教老師的指導或監(jiān)督下才能對病人實施護理。 同 時指定有臨床經(jīng)驗、責任心強具有護士資格的護士做帶教老師， 培養(yǎng)學生的溝通技巧、臨床操作技能等。
7、進一步規(guī)范護理文書書寫，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護理文書存在問題， 記錄要客觀、 真實、 準確、 及時完整 ， 避免不規(guī)范的書寫，如錯字、涂改不清、前后矛盾、與醫(yī)生 記錄不統(tǒng)一等，使護理文書標準化和規(guī)范化。
8、完善護理緊急風險預案，平時工作中注意培養(yǎng)護士的應急能力，對每項應急工作，如輸血、輸液反應、特殊液體、藥物滲漏、 突發(fā)停電等，都要做回顧性評價，從中吸取經(jīng)驗教訓，提高護士對突發(fā)事件的反應能力。
二、以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。
1、責任護士真誠接待病人，把病人送到床前，主動做入出 院病人健康宣教。
2、加強服務(wù)意識教育，提高人性化主動服務(wù)的理念，并于周二基礎(chǔ)護理日加上健康宣教日， 各個班次隨時做好教育指導及安全防范措施。
3、建立健康教育處方，發(fā)放護患聯(lián)系卡，每日聯(lián)系。
