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人民調解申請書篇一

申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。

被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經營者。

糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫(yī)療費用?！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協(xié)議：

1)由×××承擔所有的醫(yī)療費用;

3)×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)

年月日(人民調解委員會印)

200 ____年____月____日，某鎮(zhèn)某村村民們都興高采烈地燃放鞭炮歡度春節(jié)。村民劉甲、孟乙覺得總是老一套玩法，沒什么意思，想玩得有刺激性。

這時，他們發(fā)現(xiàn)本村村民高丙家的大黃牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在打噸，他們便把一掛500響的鞭炮系在牛的尾巴上，然后點燃鞭炮，牛受到驚嚇，掙脫繩索，橫沖直撞。

婦女黃丁去鄰居家串門，躲閃不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。經醫(yī)院治療痊愈，但花去醫(yī)療費、護理費等共8000元，因病休息90天，經鑒定為十級傷殘。

黃丁向當?shù)厝嗣裾{解委員會提出申請，要求高丙賠償。調委會受理了糾紛，確定調解人員進行了初步調查，通知黃、高、劉、孟四人進行調解。

黃丁認為：她是被高丙的.牛撞傷的，要高丙賠償。高丙辯說：雖是我的牛撞傷，但我把牛拴在樹上，如果不是劉、孟二人挑逗，根本不會傷人。劉、孟二人則說：牛是高丙的，我們僅是系上鞭炮玩玩，又沒讓牛撞人。

【問題】黃丁所受的損害應該由誰負責?

【分析】黃丁所受損害應由劉甲、孟乙二人負責，《中華人民共和國民法通則》第127條規(guī)定：“飼養(yǎng)動物造成他人損壞的，動物的飼養(yǎng)人或者管理人承擔民事責任。由于受害人的過錯造成損害的，動物的飼養(yǎng)人或者管理人不承擔民事責任。

由于第三人的過錯造成損害的，第三人應承擔民事責任?！北景钢校曫B(yǎng)的動物造成侵害的民事責任事實存在，在飼養(yǎng)人或管理人完全盡到職責，沒有過錯的情況下，要考慮飼養(yǎng)人或管理人免責的情況。也就是，損害是由誰的過錯引起，就由誰承擔責任。

牛雖是高丙的，但高丙把牛拴在自家的空宅基地，不是公共場所，所以，高丙對牛傷人的后果沒有過錯，所以高丙不應承擔責任。

受害人黃丁去鄰居家串門，正常行走，也沒有過錯。劉甲、孟乙為尋求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上點燃，致使牛受驚而撞傷人，所以，劉甲、孟乙對黃丁的受傷是有過錯的，因而本案應由劉甲、孟乙對黃丁的損害承擔賠償責任。

通過過細的思想工作，劉甲、孟乙承認了自己的過錯，愿意接受賠償。調委會進行賠償額計算：1.治療費8000元;2.誤工費卯天，農村居民每天標準26.53元共2387.7元;3.傷殘費：農村居民每年6660元20年10%=13320元;總計23807.7元。

根據(jù)當事人所達成的一致協(xié)議，我們調解人員要求制作如下協(xié)議書：

新民調字(2006)01號

當事人甲：劉某，男29歲，漢，農民，某鎮(zhèn)某村

當事人乙：孟某，男33歲，漢，農民，某鎮(zhèn)某村

當事人丙：高某，男56歲，漢，農民，某鎮(zhèn)某村

當事人?。狐S某，女49歲，漢，農民，某鎮(zhèn)某村

一、牛是高丙家的，但高丙將牛拴在自家的空宅基地，沒有過錯，不負賠償責任。

二、劉甲、孟乙為尋求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上點燃，致使牛受驚而撞傷人，對黃丁的受傷存在過錯，應由劉甲、孟乙對黃丁的損害承擔賠償責任。經商定劉甲承擔賠償人民幣11900元，孟乙承擔賠償人民幣11907.7元。

三、賠償款于5月10日下午5時前一次性交村人民調解委員會，由村人民調解委員會當面交給黃丁。

四、本協(xié)議自簽字蓋章時起生效，具有民事合同效力。協(xié)議一式五份，當事人、村人民調解委員會各存一份。

當事人甲：__________

當事人乙：__________

當事人丙：__________

當事人丁：__________

村人民調解委員會印章

調解員簽名：________

______年____月____日

人民調解申請書篇二

乙方：_____ (受害方)，委托代理人：_____

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計幣(大寫)：_____圓整(_____元整)。

二、死者_____ 的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意，決不反悔。

七、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經甲乙雙方簽和按指印后生效。

甲方：_____ 乙方：_____ 見證方：_____

簽約日期：_____年_____月_____日

甲方：

乙方： 男 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。

女 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。

200 年 月 日，乙方 、 、 人乘坐甲方

= 元，合計幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

= 元，合計幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協(xié)議經甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方： 乙方：

200 年 月 日

事故時間：

年 月 日 時

事故地點：

事故經過： 何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認(200 )第 號) 經調解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議： 因此次交通事故給行人造成損失共計幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。

當事人簽： 年 月 日

人民調解申請書篇三

雙方當事人因發(fā)生____________糾紛，于____年____月____日申請我調委會予以調解。我調委會于____年____月____日開始對糾紛進行受理。經了解，各方當事人認同糾紛的簡要事實，爭議事項如下(內容多時可另附紙)

經調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：____________

本協(xié)議履行的方式為：____________

本協(xié)議履行的時限為：____________

本協(xié)議書正本共?份，各方當事人各執(zhí)一份，本人民調解委員會存檔一份。

《人民調解法》第三十一條規(guī)定，經人民調解委員會調解達成的調解協(xié)議具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。

當事人(簽名蓋章或者按手印)：____________

當事人(簽名蓋章或者按手印)：____________

________人民調解員(簽名)

記錄人(簽名)：____________

________人民調解委員會(印章)

____年____月____日

人民調解申請書篇四

1996年，楊女士與范先生登記結婚，二人均系再婚。范先生與前妻育有一子，隨其前妻共同生活；楊女士早年喪偶，女兒跟隨楊女士的父母共同居住。兩人婚后共同居住在通北路上一間僅15平方米的老式里弄內，楊女士并沒有外出工作，專心做起了全職主婦，每月要范先生固定給付零用錢。但楊女士并沒有安安分分的在家照顧范先生的起居飲食，還染上了賭博的惡習。輸了錢就問范先生要，要不到就大吵大鬧，不給范先生安寧。

1998年，范先生單位解困分房，夫婦倆便以租賃的形式入住到市光四村的房屋中，當時的調配單上有范先生、楊女士夫婦、范先生的母親及范先生的兒子。入住后不久，范先生便將自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租為他所有。20xx年，范先生在得到相關部門的準許后，購置了另一套工農四村的房產，產權登記人系范先生、范先生的前妻和范先生的兒子三人，并沒有楊女士的名字，這對再婚夫妻的矛盾就此產生。

楊女士認為范先生此舉根本沒有把自己當成一家人看待，很是生氣，更為范先生經常過分的關心他的前妻而惱火不已。兩人還時常為一些家庭瑣事喋喋不休，雙方言語不和，甚至還動手打架。夫妻感情已出現(xiàn)裂痕。

不巧的是，楊女士的女兒在那時生病需要照顧，不得不暫時回到自己父母那里照顧女兒。范先生亦不能理解楊女士的愛女心切，便乘楊女士離家期間擅自將市光四村房屋的門鎖更換，不讓楊女士進門。楊女士協(xié)同姐姐、女兒一同與范先生理論，甚至還想砸門而入，最后范先生還是念在夫妻之情，將新鎖的鑰匙給了楊女士?？墒?，楊女士依然滿腔憤怒，終于做出了過激的行為。20xx年4月18日，楊女士乘家中無人，將家中所有的水、電、煤氣開關通通打開，自己跑出去。鄰居在聞到濃烈的煤氣味后撥打“110”報警。經居委及時與范先生聯(lián)系，打開房門，家中一股煤氣味，滿地是水，一片狼藉。幸好及時發(fā)現(xiàn)，否則后果不堪設想。

經調解，自愿達成如下協(xié)議：

一、 二、 三、 楊女士自愿無償放棄市光四村房屋八分之一的產權和房屋的居住權，離婚后入住通北路房子。 范先生承諾不會讓自己的前妻和兒子再去騷擾楊女士，并賠償楊女士醫(yī)藥費六百元； 楊女士對自己的過激行為向范先生道歉。

履行協(xié)議的方式、期限：簽訂本協(xié)議的3日內履行協(xié)議約定內容。 本協(xié)議一式四份，雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執(zhí)一份。

當事人（簽訂蓋章或按指?。? 人民調解員（簽字）

當事人（簽訂蓋章或按指?。? 記錄人（簽字）

（人民調解委員會印章）

年月 日

人民調解申請書篇五

乙方：_______________大酒樓，地址蘭州市__________路__________號。

負責人：_______________，該酒樓經理。

丙方：_______________物業(yè)管理有限公司，地址__________市__________路__________號。

法定代表人：_______________，該公司董事長。

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣________元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等?？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金_____萬元，其中五天內先付_____萬元(含以前已交付部分)，余下_____萬元六月底前付清。七月_____日前付_____萬元，八月_____日前付_____萬元，九月_____日前付完最后_____萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。

五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執(zhí)行。

七、本協(xié)議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)

乙方(蓋章)：________________

丙方(蓋章)：________________

調解員(簽字)：________________

________年________月________日

人民調解申請書篇六

甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

丙方：

丁方：

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的'醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協(xié)議經各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方 ：

見證人(簽字)

簽約日期： 年 月 日

簽約地點：

甲方：

乙方：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元(xx00)。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲 方

乙 方

調解人：

年 月 日

人民調解申請書篇七

為進一步提高人民調解工作的社會認知度，盧龍縣司法局開展了“調解為先”認知行動，以機關企事業(yè)單位、社會團體為重點，通過倡議、告知、承諾等多個環(huán)節(jié)，宣傳人民調解在解決矛盾糾紛中便捷合法、經濟高效、修復感情等方面的獨特作用，實現(xiàn)在全社會普遍認知人民調解，優(yōu)先選擇人民調解方式來解決紛爭的目標，使“調解為先，遇事找法”成為全民自覺和習慣。目前第一階段——倡議先行活動已經如火如荼的開展。

一是帶頭承諾。盧龍縣司法局各股室處所和13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)司法所帶頭做出“調解為先，遇事找法”的承諾，承諾遇事保持克制和冷靜，心平氣和的面對糾紛，用切身體會宣傳人民調解，引導親屬、朋友、鄰里運用調解方式解決身邊糾紛，并配合調解員工作，真誠熱情、公平公正的參與到調解之中。

二是聯(lián)合發(fā)布倡議書。與縣總工會、縣婦聯(lián)、團縣委三家單位聯(lián)合發(fā)布“調解為先遇事找法”倡議書，單位工作人員人手一份，并利用各單位活動進行下發(fā)，倡導各機關、團體、相關單位積極利用網站、微博、微信等媒介推介人民調解。

三是發(fā)揮示范點作用。將劉家營鄉(xiāng)15個專職民調試點村作為重點，由專職民調主任和十戶調解員，挨家挨戶發(fā)放倡議書，打造示范點，以點帶面，輻射周邊。

四是建立聯(lián)系點。副科以上干部至少聯(lián)系了一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其他人員至少聯(lián)系了一個村，負責各聯(lián)系點倡議工作。

五是結合法律宣傳活動。利用在勞動節(jié)、青年節(jié)等節(jié)假日，以及在集市、活動廣場等人群聚集處開展的法律宣傳活動大力宣傳人民調解經濟便捷、形式靈活、修復感情、合法有效、履約率高、案結事了等諸多優(yōu)勢。

人民調解倡議書篇二：

人民調解申請書篇八

1996年，楊女士與范先生登記結婚，二人均系再婚。范先生與前妻育有一子，隨其前妻共同生活；楊女士早年喪偶，女兒跟隨楊女士的`父母共同居住。兩人婚后共同居住在通北路上一間僅15平方米的老式里弄內，楊女士并沒有外出工作，專心做起了全職主婦，每月要范先生固定給付零用錢。但楊女士并沒有安安分分的在家照顧范先生的起居飲食，還染上了賭博的惡習。輸了錢就問范先生要，要不到就大吵大鬧，不給范先生安寧。

1998年，范先生單位解困分房，夫婦倆便以租賃的形式入住到市光四村的房屋中，當時的調配單上有范先生、楊女士夫婦、范先生的母親及范先生的兒子。入住后不久，范先生便將自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租為他所有。20xx年，范先生在得到相關部門的準許后，購置了另一套工農四村的房產，產權登記人系范先生、范先生的前妻和范先生的兒子三人，并沒有楊女士的名字，這對再婚夫妻的矛盾就此產生。

楊女士認為范先生此舉根本沒有把自己當成一家人看待，很是生氣，更為范先生經常過分的關心他的前妻而惱火不已。兩人還時常為一些家庭瑣事喋喋不休，雙方言語不和，甚至還動手打架。夫妻感情已出現(xiàn)裂痕。

不巧的是，楊女士的女兒在那時生病需要照顧，不得不暫時回到自己父母那里照顧女兒。范先生亦不能理解楊女士的愛女心切，便乘楊女士離家期間擅自將市光四村房屋的門鎖更換，不讓楊女士進門。楊女士協(xié)同姐姐、女兒一同與范先生理論，甚至還想砸門而入，最后范先生還是念在夫妻之情，將新鎖的鑰匙給了楊女士?？墒?，楊女士依然滿腔憤怒，終于做出了過激的行為。20xx年4月18日，楊女士乘家中無人，將家中所有的水、電、煤氣開關通通打開，自己跑出去。鄰居在聞到濃烈的煤氣味后撥打“110”報警。經居委及時與范先生聯(lián)系，打開房門，家中一股煤氣味，滿地是水，一片狼藉。幸好及時發(fā)現(xiàn)，否則后果不堪設想。

經調解，自愿達成如下協(xié)議：

一、 二、 三、 楊女士自愿無償放棄市光四村房屋八分之一的產權和房屋的居住權，離婚后入住通北路房子。 范先生承諾不會讓自己的前妻和兒子再去騷擾楊女士，并賠償楊女士醫(yī)藥費六百元； 楊女士對自己的過激行為向范先生道歉。

履行協(xié)議的方式、期限：簽訂本協(xié)議的3日內履行協(xié)議約定內容。 本協(xié)議一式四份，雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執(zhí)一份。

當事人（簽訂蓋章或按指?。?人民調解員（簽字）

當事人（簽訂蓋章或按指?。?記錄人（簽字）

（人民調解委員會印章）

年月 日