xxxx交警隊(duì)：

(當(dāng)事人姓名)xxx，性別xx，年齡xxxx，身份證號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話xxxxxxxxxx，住址或單位xxxxxxxxxxxx xxxxxxx于xxxx年xxxx月xxx日xxx時(shí)xxx分，在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)該交通事故涉及xx受傷(死亡)損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

請求事項(xiàng):

1、請求調(diào)解涉及xx受傷(或死亡)損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。

申請人：xx

xx年xx月xx日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇四

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的.“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請人：xx

20xx年02月27日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇五

申請人：劉xx，男，1974年11月4日出生，漢族，個(gè)體工商戶，住內(nèi)鄉(xiāng)縣夏館鎮(zhèn)葛條爬村許窯溝組。

被申請人：周xx，男，1971年6月20日出生，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)鄉(xiāng)縣城關(guān)鎮(zhèn)諸陽大街52號(hào)附5號(hào)。

申請人因不服河南省南陽市中級(jí)人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一終字第801號(hào)民事判決，現(xiàn)依法申請?jiān)賹彙?/p>

請求事項(xiàng)：

一、依法撤銷內(nèi)鄉(xiāng)縣人民法院（20xx）內(nèi)法民初字第37號(hào)民事判決和和南陽市中級(jí)人民法院（20xx）南民一終字第801號(hào)民事判決，重新審理，公正判決。

二、駁回被申請人原訴訟請求。

三、依法判決訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

事實(shí)和理由：

一、原一、二審判決事實(shí)不清，所采信的證據(jù)自相矛盾。

請注意原一、二審判決所認(rèn)定的以下事件：

（一）xx年3月11日

劉xx向周xx出具收條一張：“收條，今收到周xx現(xiàn)金貳拾伍萬元（250000元）。劉xx，xx年3月11日。”

（二）xx年7月至9月

原一審中，張玉香（周xx之妻）出庭證實(shí)：xx年7月至9月份多次找劉xx索要借款25萬元；

（三）xx年9月12日

原二審中，周xx提交股份協(xié)議一份：“股份協(xié)議，今收到周xx現(xiàn)金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，劉xx占50%，投資30萬元？劉xx，xx年9月12日?！?/p>

（四）xx年11月份

原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實(shí)：其同原告周xx于xx年11月份到鄭州問被告劉xx索要25萬元借款。

從以上事件我們不難發(fā)現(xiàn)其中的矛盾和有違常理之處：如果認(rèn)定第（一）項(xiàng)中，也即本案所爭訟的25元為借款性質(zhì)，那么第（二）項(xiàng)似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項(xiàng)事件的`背景下，又發(fā)生了第（三）項(xiàng)事件，也即在周xx在明知?jiǎng)x欠其25萬元錢款，而且經(jīng)其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉xx支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實(shí)性。另外，再加上第（四）項(xiàng)事件，周xx于第（三）項(xiàng)事件之后繼續(xù)向劉xx索要本案爭訟25萬元借款！

這四項(xiàng)事件之間相互矛盾，違背常理，實(shí)在難以自圓其說！基于此，我們不難認(rèn)定，將本案所爭訟25萬元認(rèn)定為借款，于事實(shí)嚴(yán)重不符。

二、本案應(yīng)為合伙糾紛性質(zhì)，申請人有新證據(jù)足以推翻原審判決錯(cuò)誤認(rèn)定。

事實(shí)上，申請人與被申請人于xx年合伙經(jīng)營“豪門洗浴人家”，本案所爭訟25萬元，正是被申請人的合伙出資款。關(guān)于該事實(shí)，申請人在（20xx）南民一終字第801號(hào)民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實(shí)。

同時(shí)，被申請人在原二審中提交的xx年9月12日的“股份協(xié)議”，其內(nèi)容進(jìn)一步印證了被申請人與申請人之間合伙關(guān)系存續(xù)的事實(shí)。

唯有如此，整個(gè)案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項(xiàng)事件中，即本案爭訟的25萬元認(rèn)定為被申請人的合伙出資而非借款，才會(huì)合情合理地發(fā)生第（三）項(xiàng)當(dāng)中，被申請人后續(xù)為合伙增加出資35萬元的事實(shí)。而對(duì)第（二）項(xiàng)和第（四）項(xiàng)事件，鑒于其與第（一）、（三）項(xiàng)事件的相互矛盾，申請人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實(shí)性。

三、原審判決判令申請人支付利息，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇六

尊敬的人民政府：

申請人：吳某男住某市某區(qū)某村

聯(lián)系電話：

被申請人：周某雄男住某市某區(qū)某村

申請事項(xiàng)：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調(diào)解

事實(shí)與理由：

20xx年12月，某村中學(xué)因擴(kuò)建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當(dāng)時(shí)因聽聞國家相關(guān)征地補(bǔ)償費(fèi)（每平方米48元）與某村中學(xué)給出的`補(bǔ)償費(fèi)（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔(dān)心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)。

村委和某村中學(xué)又以調(diào)整土地交換的方式與我進(jìn)行調(diào)解，提出的調(diào)解方案為調(diào)換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動(dòng)與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應(yīng)優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會(huì)有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學(xué)調(diào)解，同意與被申請人交換。同時(shí)還交換了某村中學(xué)代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價(jià)格?？傉嫉?180.16平方米補(bǔ)償費(fèi)36272.4元，周某雄領(lǐng)取21000元，周某貴領(lǐng)取750元，周圭領(lǐng)取2100元，剩余12422.4元?dú)w我。

后因某村中學(xué)施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復(fù)原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級(jí)政府依法調(diào)解裁決。

此致

xxx

20xx年xx月xx日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇七

人民調(diào)解申請書

當(dāng)事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

職業(yè)或職務(wù)農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會(huì)糍粑革村20號(hào)

當(dāng)事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

職業(yè)或職務(wù) 農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會(huì) 糍粑革村20號(hào)

糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時(shí)日

不多了，因?yàn)橹w殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”?，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

當(dāng)事人申請事項(xiàng)1、 讓女兒帶自己到各地去看看

2、3、 4、

人民調(diào)解委員會(huì)已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民

調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指?。?/p>

月 日

人民調(diào)解受理登記表

日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請（人

民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 師朝如、師玉苑 、之間的'糾紛。

糾紛類型： ① 案件來源：①當(dāng)事人申請 ②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時(shí)日不多了，因?yàn)橹w殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”?，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

當(dāng)事人（簽名）

登記人（簽名） 王文燦

月 日 備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫

人民調(diào)解調(diào)查記錄

時(shí) 間 20xx年5月25日

地 點(diǎn) 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)

參加人 馬新洪、王文燦

被調(diào)查人 師朝如

記錄： 調(diào) 查 人（簽名）

被調(diào)查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調(diào)解記錄

時(shí) 間 20xx年5月25日

地 點(diǎn) 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)

當(dāng)事人 師朝如、師玉苑

參加人 馬新洪、王文燦

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇八

****交警隊(duì)：

(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號(hào)****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************

于****年****月***日***時(shí)***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請 求 事 項(xiàng)

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請人****

年***月***日***

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇九

申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

地址： 職務(wù)（崗位）：

法定代表人： 職務(wù)：

委托代理人：

被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

地址： 職務(wù)（崗位）：

法定代表人： 職務(wù)：

委托代理人：

事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解，

調(diào)解請求：

事實(shí)與理由：

為此，向×××勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

申請人：（簽名或蓋章）

年 月日

說明

上述勞動(dòng)爭議調(diào)解申請書是當(dāng)事人向勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)提出申請調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解應(yīng)經(jīng)過如下程序：

（1）申請。勞動(dòng)爭議發(fā)生后，當(dāng)事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解，并填寫《勞動(dòng)爭議調(diào)解申請書》。

（2）受理。調(diào)解委員會(huì)接到調(diào)解申請后，應(yīng)征詢對(duì)方當(dāng)事人的意見，對(duì)方當(dāng)事人不愿調(diào)解的，應(yīng)作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請人；對(duì)方當(dāng)事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會(huì)應(yīng)在4日內(nèi)進(jìn)行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應(yīng)以口頭或書面形式通知雙方當(dāng)事人，辦-理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應(yīng)向當(dāng)事人說明理由，并告知應(yīng)向何部門申訴，

對(duì)調(diào)解委員會(huì)無法決定是否受理的案件，可由調(diào)解委員會(huì)主任決定是否受理。

（3）調(diào)解。調(diào)解委員會(huì)受理調(diào)解后，應(yīng)當(dāng)按下列程序進(jìn)行調(diào)解：

①及時(shí)指派調(diào)解委員對(duì)爭議事項(xiàng)進(jìn)行全面調(diào)查核實(shí)，調(diào)查應(yīng)作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；

②調(diào)解委員會(huì)主任主持召開有爭議雙方當(dāng)事人參加的調(diào)解會(huì)議，有關(guān)單位和個(gè)人可以參加調(diào)解會(huì)議協(xié)助調(diào)解；簡單的爭議，可由調(diào)解委員會(huì)指定l－2名調(diào)解委員進(jìn)行調(diào)解；

③調(diào)解委員會(huì)應(yīng)聽取雙方當(dāng)事人對(duì)爭議事實(shí)和理由的陳述，在查明事實(shí)、分清是非的基礎(chǔ)上，依照有關(guān)勞動(dòng)法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動(dòng)合同，公正調(diào)解；

④經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的.，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當(dāng)事人應(yīng)自覺履行。協(xié)議書應(yīng)寫明爭議雙方當(dāng)事人的姓名（法定代表人）、職務(wù)、爭議事項(xiàng)、調(diào)解結(jié)果及其他應(yīng)當(dāng)說明的事項(xiàng)，由調(diào)解委員會(huì)主任（簡單爭議由調(diào)解委員）以及雙方當(dāng)事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會(huì)印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各1份）；

⑤調(diào)解不成的，應(yīng)作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會(huì)主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會(huì)印章；調(diào)解意見書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各1份）。

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇十

申請人（原審被告）：xxx建設(shè)有限公司重慶分公司，住所地:重慶市渝北區(qū)……（通信地址：江北區(qū)紅旗河溝通中信銀行大廈8樓<重慶華之岳律師事務(wù)所>、廖正遠(yuǎn)律師轉(zhuǎn)）；聯(lián)系電話：1366xxxxx

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：周某某。被申請人（原審原告）：唐明，男，出生于1972年8月7日，住 所地：潼南縣別口鄉(xiāng)飛鳳村9組158號(hào)。 申請人因不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（20xx）沙法民初字第35*9號(hào)《民事調(diào)解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請?jiān)賹彙?/p>

1、撤銷（20xx）沙法民初字第3509號(hào)《民事調(diào)解書》；

2、改判駁回被申請人訴訟請求；

3、本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

申請人現(xiàn)有證據(jù)證明重慶市沙坪壩區(qū)人民法院〈20xx〉沙法民初字第35*9號(hào)《民事調(diào)解書》協(xié)議內(nèi)容：雙方從20xx年10月28日起建立勞動(dòng)關(guān)系，違反法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)再審。

一、原審調(diào)解在程序上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關(guān)于人民法院審理民事案件必須以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩的原則，主持雙方達(dá)成的調(diào)解協(xié)議與事實(shí)完全不符。

1、本申請人并未將該工程發(fā)包人不具備用工主體資格的組織或自然人。 申請人通過招標(biāo)方式將承建的某某住房項(xiàng)目部分勞務(wù)分包給重慶碩豐建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實(shí)的，是該單位曾經(jīng)使用的公章。而碩豐公司系通過報(bào)紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實(shí)該公章真假。

2、被申請人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎(chǔ)孔樁水鉆勞務(wù)，不屬于《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第四條規(guī)定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動(dòng)者。 代表碩豐公司與申請人簽訂《勞務(wù)分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎(chǔ)水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》約定，甲方將挖孔樁、獨(dú)立樁柱基及條形基礎(chǔ)部分的水鉆勞務(wù)以包干價(jià)方式承包給乙方。被申請人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請人妻子王元翠還代表李明全領(lǐng)取勞務(wù)費(fèi)用，在其領(lǐng)款時(shí)出具給胡小羽的《擔(dān)保證明》的前言部分載明："某某項(xiàng)目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權(quán)代表王元翠承諾"。 顯然，《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》和《擔(dān)保證明》充分證明被申請人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關(guān)系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動(dòng)者。 因本申請人并非《基礎(chǔ)孔樁水鉆部份勞動(dòng)分包協(xié)議》的當(dāng)事人，也不知曉《擔(dān)保證明》證據(jù)，故在原審中未能舉示這兩份證據(jù)材料，以致原審法院未查清案情。

二、原審調(diào)解達(dá)成的協(xié)議內(nèi)容不符合法律規(guī)定。

1、被申請人與申請人之間沒有直接的`法律關(guān)系，更不存在直接的勞動(dòng)關(guān)系。

2、新證據(jù)證明的事實(shí)是：被申請人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎(chǔ)孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第四條規(guī)定，認(rèn)定申請人將工程發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對(duì)該組織或自然人招用的勞動(dòng)者承擔(dān)用工主體責(zé)任。

三、原審調(diào)解的履行，將給本申請人造成經(jīng)濟(jì)利益不當(dāng)受損的后果，悖離了民事訴訟調(diào)解應(yīng)當(dāng)貫徹程序效率與實(shí)體正義兼顧的價(jià)值取向，也違背了民事訴訟調(diào)解制度主要在于解決糾紛、恢復(fù)秩序、實(shí)現(xiàn)和保障社會(huì)和諧的目的。 但是申請人卻根據(jù)原審調(diào)解協(xié)議在認(rèn)定工傷后，以其承包的勞務(wù)費(fèi)收入9000余元作為每月工資標(biāo)準(zhǔn)要求本申請人賠償其傷殘八級(jí)的工傷待遇26萬余元--按正常的社平工資標(biāo)準(zhǔn)，八級(jí)工傷待遇僅有10萬余元。 無論是承攬關(guān)系，還是雇用關(guān)系，被申請人在工作中受傷都完全可以依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定獲得相應(yīng)的賠償。申請人在與被申請人不存在事實(shí)上和法律上的勞動(dòng)關(guān)系之基礎(chǔ)的情況下，在原審主持下與被申請人達(dá)成調(diào)解協(xié)議，自然悖離了民事訴訟調(diào)解應(yīng)當(dāng)貫徹程序效率與實(shí)體正義兼顧的價(jià)值取向。

綜上，原審民事調(diào)解書未對(duì)基本事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定，導(dǎo)致調(diào)解協(xié)議內(nèi)容意思表示不真實(shí)；在實(shí)體處理上沒有遵循《合同法》第4 條、第5條之公平原則和誠實(shí)信用原則，導(dǎo)致當(dāng)事人履行民事調(diào)解協(xié)議內(nèi)容后顯失公平，違反法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以撤銷。 此致重慶市第一中級(jí)人民法院

申請人：xxx建設(shè)有限公司重慶分公司

20xx年10月6日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇十一

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對(duì)方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請人：xxx

20xx年x月x日

拒絕調(diào)解申請書 訴前調(diào)解申請書篇十二

原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

被告方：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費(fèi)10545.68元、原告黃婷生活費(fèi)12052.20元、原告黃媛生活費(fèi)22597.88元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失20xx元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。

如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi)，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。

三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的`同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日