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委托傷殘鑒定申請(qǐng)書篇一

我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅________年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無(wú)法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒(méi)有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

我相信，無(wú)論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過(guò)青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。

此致敬禮！

申請(qǐng)人：_________

日期：_________年____月____日

委托傷殘鑒定申請(qǐng)書篇二

鑒定委托書應(yīng)當(dāng)載明委托人的名稱或者姓名、擬委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)的名稱、委托鑒定的事項(xiàng)、鑒定事項(xiàng)的用途以及鑒定要求等內(nèi)容。

委托鑒定事項(xiàng)屬于重新鑒定的，應(yīng)當(dāng)在委托書中注明。天津交通理賠

委托人應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。

司法鑒定機(jī)構(gòu)收到委托，應(yīng)當(dāng)對(duì)委托的鑒定事項(xiàng)進(jìn)行審查，對(duì)屬于本機(jī)構(gòu)司法鑒定業(yè)務(wù)范圍，委托鑒定事項(xiàng)的用途及鑒定要求合法，提供的'鑒定材料真實(shí)、完整、充分的鑒定委托，應(yīng)當(dāng)予以受理。

對(duì)提供的鑒定材料不完整、不充分的，司法鑒定機(jī)構(gòu)可以要求委托人補(bǔ)充;委托人補(bǔ)充齊全的，可以受理。

司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)符合受理?xiàng)l件的鑒定委托，應(yīng)當(dāng)即時(shí)作出受理的決定;不能即時(shí)決定受理的，應(yīng)當(dāng)在七個(gè)工作日內(nèi)作出是否受理的決定，并通知委托人;對(duì)通過(guò)信函提出鑒定委托的，應(yīng)當(dāng)在十個(gè)工作日內(nèi)作出是否受理的決定，并通知委托人;對(duì)疑難、復(fù)雜或者特殊鑒定事項(xiàng)的委托，可以與委托人協(xié)商確定受理的時(shí)間。

具有下列情形之一的鑒定委托，司法鑒定機(jī)構(gòu)不得受理：

1.委托事項(xiàng)超出本機(jī)構(gòu)司法鑒定業(yè)務(wù)范圍的;

2.鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的;

3.鑒定事項(xiàng)的用途不合法或者違背社會(huì)公德的;

4.鑒定要求不符合司法鑒定執(zhí)業(yè)規(guī)則或者相關(guān)鑒定技術(shù)規(guī)范的;

5.鑒定要求超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力的;

6.不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定情形的。

對(duì)不予受理的，應(yīng)當(dāng)向委托人說(shuō)明理由，退還其提供的鑒定材料。

司法鑒定機(jī)構(gòu)決定受理鑒定委托的，應(yīng)當(dāng)與委托人在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂司法鑒定協(xié)議書。

司法鑒定協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

1.委托人和司法鑒定機(jī)構(gòu)的基本情況;

4.委托鑒定事項(xiàng)涉及的案件的簡(jiǎn)要情況;

5.委托人提供的鑒定材料的目錄和數(shù)量;

6.鑒定過(guò)程中雙方的權(quán)利、義務(wù);

8.其他需要載明的事項(xiàng)。

1.本人的身份證或居民戶口簿;

2.診斷證明書;

3.入院記錄、出院記錄、出院小結(jié);

4.住院病歷;

5.所有ct、x報(bào)告單;

6.x片和ct片;

7.交通事故認(rèn)定書。

申請(qǐng)人：________

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)____________________的傷殘程度進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：______________________________________________________________________________________。

此致

申請(qǐng)人：___(簽字或蓋章)

法定代理人：_____(簽字)

法定代表人：_____(簽字)

______年______月_______日

附：相關(guān)材料____份。

格式二：

____________：

因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學(xué)生傷害事故。雙方對(duì)受傷害學(xué)生的傷殘程度存在爭(zhēng)議，為妥善處理好這一事故，特申請(qǐng)對(duì)________的________依法進(jìn)行鑒定。

申請(qǐng)人：____(簽字或蓋章)

法定代理人：______(簽字)

法定代表人：______(簽字)

_______年______月_______日

附：相關(guān)材料____份。

注：

1.如果申請(qǐng)人是未成年學(xué)生，則應(yīng)由其法定代理人代為申請(qǐng)。如果申請(qǐng)人是學(xué)校，則應(yīng)注明法定代表人的基本情況。

2.寫作“事實(shí)與理由”部分，一般分兩個(gè)層次來(lái)寫：先寫傷害事故發(fā)生的基本情況，再說(shuō)明申請(qǐng)鑒定的理由和法律依據(jù)。對(duì)事實(shí)的敘述既要清楚明了，又要簡(jiǎn)明扼要;理由部分既要從事實(shí)出發(fā)提出為什么要申請(qǐng)鑒定，又要從法律的角度提供依據(jù)。

3.如果是申請(qǐng)司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請(qǐng)人不服，可以在收到不予鑒定的決定書后5日內(nèi)向作出原決定的機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議。復(fù)議機(jī)關(guān)收到復(fù)議申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)作出維持或撤銷原決定的決定。

委托傷殘鑒定申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：_________________，男，19__________年__________月__________日生，漢族，農(nóng)民，__________。

聯(lián)系電話：______________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、出院后的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人王杜輝機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

_____________人民法院

附：本上訴狀副本__________份

上訴人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日