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工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇一
被申請人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇二
申請人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申請人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇三
單位名稱
機構(gòu)代碼
法人代表
所有制形式
機構(gòu)類別
醫(yī)院等級
郵政編碼
單位地址
基本醫(yī)療保險管理部門
執(zhí)?業(yè)?許?可?證?號
聯(lián)?系?人
聯(lián)系電話
單位開戶銀行
銀行帳號
衛(wèi)
生
技
術(shù)
人
員
構(gòu)
成
小?計?高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)?生?
護?士
醫(yī)技人員
其他人員
合?計
工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇四
申請單位：泊頭市四營鄉(xiāng)常泊洛村
申請日期：20__年5月15日
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級衛(wèi)生主管部門申請校驗?，F(xiàn)將我室基本情況介紹如下：
一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營鄉(xiāng)常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛(wèi)生干凈。
二、醫(yī)生馬-翠，20__年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，多年實習(xí)和行醫(yī)，理論聯(lián)系實踐，積累了不少經(jīng)驗，深受患者和廣大農(nóng)民群眾滿意。
三、在市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：馬-翠
工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇五
申請單位：泊頭市四營鄉(xiāng)常泊洛村
申請日期：20__年5月15日
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級衛(wèi)生主管部門申請校驗?，F(xiàn)將我室基本情況介紹如下：
一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營鄉(xiāng)常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛(wèi)生干凈。
二、醫(yī)生馬-翠，20__年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，多年實習(xí)和行醫(yī)，理論聯(lián)系實踐，積累了不少經(jīng)驗，深受患者和廣大農(nóng)民群眾滿意。
三、在市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：馬-翠
工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇六
申請人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________
案由：
_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復(fù)議。
申請復(fù)議的要求和理由：
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政機關(guān)
_____年_____月_____日
工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書篇七
受理號：________________________
受理日期：________________________
外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機構(gòu)注銷登記申請書
廣州市
工商行政管理（總）局：
根據(jù)《關(guān)于外國企業(yè)常駐代表機構(gòu)的登記管理辦法》和《關(guān)于管理外國企業(yè)常駐代表機構(gòu)的暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申請常駐代表機構(gòu)注銷登記，請予核準。同時承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假文件、證件所引發(fā)的一切后果承擔相應(yīng)的法律責任。
代表機構(gòu)名稱________________________美國新藝公司廣州代表處______________________
登記證注冊號________________________企外粵穗駐字第╳╳號________________________
外國（地區(qū)）企業(yè)有權(quán)簽字人簽字________________________李四________________________
（代表機構(gòu)印章）
二00╳年╳╳月╳╳日
網(wǎng)址：
國家工商行政管理總局制
現(xiàn)委托代理機構(gòu)/本機構(gòu)人員_____________張三_____________（代理）/辦理本機構(gòu)注銷事宜。
委托人________________________李四________________________
注：委托人為首席代表。
代理人信息
代理機構(gòu)
代理證復(fù)印件粘貼處
姓名
代理證號
聯(lián)系電話
本機構(gòu)申報人員信息
姓名
張三
身份證或工作證復(fù)印件粘貼處
部門
行政部
電話
外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機構(gòu)
注銷登記所需提交的文件、證件
序號
文件、證件名稱
《外國(地區(qū))企業(yè)常駐代表機構(gòu)注銷登記申請書》
原審批機關(guān)同意注銷的文件
海關(guān)、地稅、國稅的完稅證明
登記證、代表證
其它有關(guān)文件、證件
規(guī)范要求：
本申請書應(yīng)由外國（地區(qū)）企業(yè)董事長或其他有權(quán)簽字人簽署，用黑色或藍黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)清楚。
以上文件除標明復(fù)印件外，應(yīng)提交原件。
以上提交文件如為外文，需提交中文譯文，并加蓋翻譯單位公章。
第2項應(yīng)提交審批文件原件或有效復(fù)印件。行政審批被取消的事項毋需提交。
5、第3項指海關(guān)、地稅、國稅的完稅證明。
注銷登記事項
名稱
美國寶穎公司廣州代表處
駐在地址
廣州市天河區(qū)芳芳路102號501室
注冊號
企外粵穗駐字第╳╳號
駐在期限
╳╳年
注銷
原因
本代表處已完成派出企業(yè)的聯(lián)絡(luò)業(yè)務(wù)，申請注銷
審批機關(guān)
廣州市對外貿(mào)易經(jīng)濟合作局
批準文號
穗外經(jīng)貿(mào)易聯(lián)駐╳╳號
批準日期
二00╳年╳╳月╳╳日
收繳登記證╳份
編號
收繳代表證╳份
備注
登記主管機關(guān)審核呈批表
受理人審查
意見
簽字：________年____月____日
處長審核意見
簽字：________年____月____日
局長核準意見
簽字：________年____月____日
備注
領(lǐng)照清單
注：領(lǐng)照人應(yīng)為首席代表或其授權(quán)人。
注冊號
核準日期
打印人
營業(yè)執(zhí)照編號
正本：副本1：副本2：
繳費數(shù)額
繳費收據(jù)號
領(lǐng)
照
人
簽字
日期
證件名稱
證件號碼
發(fā)照人
簽字
日期
備注
歸檔情況
送檔人
接檔人
送檔日期
備注
