工作學(xué)習(xí)中一定要善始善終，只有總結(jié)才標(biāo)志工作階段性完成或者徹底的終止。通過總結(jié)對工作學(xué)習(xí)進(jìn)行回顧和分析，從中找出經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，引出規(guī)律性認(rèn)識，以指導(dǎo)今后工作和實(shí)踐活動。優(yōu)秀的總結(jié)都具備一些什么特點(diǎn)呢？又該怎么寫呢？下面是我給大家整理的總結(jié)范文，歡迎大家閱讀分享借鑒，希望對大家能夠有所幫助。

中醫(yī)工作制度、崗位職責(zé)總結(jié) 中醫(yī)科室制度和職責(zé)篇一

項(xiàng) 目bsrkyy-jyk 編號：2015-0001 日期： 2015年 1月 1日 版本：第一版，第0次修訂 第1頁，共28頁

仁康醫(yī)院檢驗(yàn)科

工作制度和崗位職責(zé)

【檢驗(yàn)科工作制度】

1.熱愛黨，熱愛中國，堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，全心全意為人民服務(wù)。遵守勞動紀(jì)律、上班不遲到，不早退，嚴(yán)守崗位，不脫崗、串崗，不在實(shí)驗(yàn)室里接待客人,上班不干私活，不打鬧嬉笑。

2.努力學(xué)習(xí)政治，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心，對病人如親人，態(tài)度和藹，有問必答。講究醫(yī)德，禮貌待客（病人），語言文明，耐心解釋，工作積極認(rèn)真，一絲不茍，做到報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確。

3.收集標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格查對，標(biāo)本不合要求時(shí)，應(yīng)重新采集，對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本要妥善保管，常規(guī)檢驗(yàn)即到即檢并及時(shí)發(fā)出報(bào)告，急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)檢驗(yàn)，隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。

4.要認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)真填寫報(bào)告單，作好結(jié)果登記，簽名發(fā)出報(bào)告，急診標(biāo)本更應(yīng)認(rèn)真核對，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或有疑問時(shí)，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)特殊陽性結(jié)果，應(yīng)主動報(bào)告，院外報(bào)告應(yīng)由科主任簽字。

5.檢驗(yàn)標(biāo)本在發(fā)出報(bào)告后應(yīng)保留24h，常規(guī)標(biāo)本及用具立即消毒，被污染的器皿，應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對可疑和病原微生物的標(biāo)本應(yīng)經(jīng)消毒后送指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。 6.保證檢驗(yàn)質(zhì)量，每1～2周檢查一次標(biāo)準(zhǔn)曲線，檢查一次試劑質(zhì)量，并核對儀器靈敏度，發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)解決。

7.建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)評活動，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

8.菌種、毒種、劇毒試劑，易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及貴重儀器應(yīng)指定專人保管。 9.嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，及時(shí)做好各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果記錄，盡職盡責(zé)，自覺抵制不良之風(fēng)。

10.識大體，顧大局，關(guān)心集體，團(tuán)結(jié)友愛，不背后議論，搬弄是非。

11.講究文明禮貌、積極參加愛國衛(wèi)生運(yùn)動，美化環(huán)境，保持醫(yī)院科室整潔，安靜、美觀。

【科主任對行政業(yè)務(wù)管理辦法】 【科主任對行政業(yè)務(wù)管理辦法】

1.每周主持召開科務(wù)會議一次，掌握本周情況，安排下周工作，布置各項(xiàng)任務(wù)。 2.及時(shí)處理好行政管理和業(yè)務(wù)工作，不拖拉、不積壓。

3.日常工作中，隨時(shí)解決疑難問題，并指導(dǎo)各組室的各項(xiàng)工作順利開展。

4.每周組織質(zhì)量監(jiān)督員對各組室工作質(zhì)量（包括報(bào)告結(jié)果，登記情況，質(zhì)量控制等）檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

5.每月檢查各種制度執(zhí)行情況一次，并對科室工作進(jìn)行小結(jié)，對醫(yī)療差錯(cuò)和好人好事進(jìn)行批評表揚(yáng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

6.每月召開核心小組會議（主任，專業(yè)組長參加）一次，研究討論解決科內(nèi)重大問題（如獎懲辦法，科研教學(xué)等問題）。

7.每季度召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)會議一次，對存在問題及時(shí)整改。

8.為開展科研，新技術(shù)，新方法，新項(xiàng)目的應(yīng)用，做好組織領(lǐng)導(dǎo)的信息收集工作。 9.做好全科人員政治思想工作，搞好團(tuán)結(jié)，完成任務(wù)。

10.每月一次以專訪形式與門診部和臨床各科聯(lián)系，加強(qiáng)溝通，聯(lián)系協(xié)作，互相支持，共同提高。

11．每六個(gè)月應(yīng)召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議征求意見或處理問題。

12.關(guān)心和加強(qiáng)對門診化驗(yàn)室的領(lǐng)導(dǎo)，每周到門診檢查工作二次，發(fā)現(xiàn)問題幫助解決。

【考勤考核制度】 【考勤考核制度】

1.自覺遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，以專業(yè)組長考核為主，要有嚴(yán)格記錄。 2.做到不遲到不早退，按時(shí)上下班。

3.病假要有保健科病假證明，及時(shí)交科室作好工作安排及考勤記錄。

4.事假三天以內(nèi)由科室批準(zhǔn)，三天以上由人事部門批準(zhǔn)，未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自離開崗位的作曠工處理。

5.探親假，工作休息假由本人申請，經(jīng)科室及專業(yè)組批準(zhǔn)后安排好工作方可離開。 6.值班補(bǔ)休按科室規(guī)定執(zhí)行。

7.婚、喪、產(chǎn)假按規(guī)定天數(shù)（加上往返路程假計(jì)數(shù)）執(zhí)行。

8.各室技術(shù)人員每半年進(jìn)行一次技術(shù)考核，每次考核成績給予歸檔參考。 9.日常工作中保質(zhì)保量，不出差錯(cuò)事故者，年終評比中給予一定加獎。

【政治學(xué)習(xí)制度】 【政治學(xué)習(xí)制度】

1.全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)定的各項(xiàng)政治學(xué)習(xí)內(nèi)容和規(guī)定。 2.做到不遲到不早退，有事必須請假批準(zhǔn)。

3.集中思想學(xué)好文件，報(bào)告時(shí)注意聽講，討論時(shí)勇躍發(fā)言。

4.通過學(xué)習(xí)，提高思想覺悟，理論聯(lián)系實(shí)際，積極做好各項(xiàng)工作。 5.對所發(fā)的學(xué)習(xí)文件材料，要妥善保管。

【值班職責(zé)及交接班制度】 【值班職責(zé)及交接班制度】

1.值班嚴(yán)守崗位，不得擅自離開，沒辦好交班手續(xù)不得下班。

2.值班時(shí)及時(shí)處理各種急診項(xiàng)目或病房聯(lián)系的臨時(shí)特殊項(xiàng)目，保質(zhì)保量。 3.如遇疑難或其它無法解決的問題，可找專業(yè)組長或科主任解決。4.值班時(shí)隨時(shí)注意各室門窗關(guān)鎖和電源關(guān)閉情況，注意安全保衛(wèi)工作。5.無特殊情況，當(dāng)班的工作在本班內(nèi)完成。

6.值班者要注意血庫冰箱運(yùn)行情況，嚴(yán)格執(zhí)行用血規(guī)定。 7.做好交班紀(jì)錄，交班時(shí)交待明確。

8.當(dāng)班內(nèi)發(fā)現(xiàn)新問題或各科臨時(shí)聯(lián)系的意見等要及時(shí)報(bào)科主任處理。

【檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度】 【檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度】

1.科主任參加醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理和督促檢查。

組長： 成員：

2.積極參加省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)控和室間質(zhì)評活動，認(rèn)真細(xì)心地按時(shí)做好每次質(zhì)控，如期寄出報(bào)告。目前參加的有生化、細(xì)菌、臨檢、免疫質(zhì)控。

3.每次接到質(zhì)控評判后，要檢查對照、總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)，找出問題，及時(shí)改進(jìn)。對室內(nèi)質(zhì)控要每天堅(jiān)持，成為一項(xiàng)恒定的檢測系統(tǒng)。如期畫好室內(nèi)質(zhì)控圖和填寫各種表格，及時(shí)發(fā)現(xiàn)失控和漂移現(xiàn)象。

4.質(zhì)控的結(jié)果，一定要達(dá)到相應(yīng)的等級標(biāo)準(zhǔn)。對失控的項(xiàng)目，要及時(shí)分析失控原因，限期攻關(guān)達(dá)標(biāo)。

生化≤120 細(xì)菌 不缺項(xiàng)≥12 臨檢 wbc＜2 免疫di＜1.0

5.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，認(rèn)真填寫檢驗(yàn)結(jié)果，書寫清晰準(zhǔn)確、簽上全名，登記后發(fā)出報(bào)告，對拒收要寫明原因，原單退回，重新取標(biāo)檢驗(yàn)。

6.一般當(dāng)天標(biāo)本當(dāng)天完成，不能當(dāng)天完成的標(biāo)本要保存妥善，以免變質(zhì)，血液標(biāo)本要離心后吸出血清貯存于冰箱中，以免溶血。

7.對反饋回來的信息要及時(shí)復(fù)查，尋找原因，吸取教訓(xùn)，對推委責(zé)任，造成誤診等后果的要追究責(zé)任。

8.結(jié)合醫(yī)院季度質(zhì)量檢查的同時(shí)，對各專業(yè)組的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查。特別是對影響質(zhì)量的各種因素，如人員操作規(guī)范化、儀器的完好率、精密度、敏感性、試劑的質(zhì)量、方法學(xué)的評價(jià)以及系統(tǒng)誤差以外的偶然誤差因素進(jìn)行檢查，及時(shí)解決存在的問題。

9．血庫工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行血庫的工作制度，做到“三查六對”、嚴(yán)格把好血液質(zhì)量，血型鑒定，交叉配血等質(zhì)量關(guān)，堅(jiān)決杜絕輸血事故的發(fā)生。

10.提高檢驗(yàn)人員的思想素質(zhì)和技術(shù)水平，是提高檢驗(yàn)工作質(zhì)量的根本保證，為此，要有計(jì)劃的實(shí)施各類人員的培養(yǎng)計(jì)劃，加強(qiáng)技術(shù)考核，“三基”考核，作為晉升的重要依據(jù)之一。

科室主任對各專業(yè)組（室）質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，盡快解決。

【防止院內(nèi)感染制度】 【防止院內(nèi)感染制度】

1.工作室、操作臺每日消毒一次，有感染時(shí)隨時(shí)消毒。

2.要做到一人一針一管一帶一用一消毒。

3.對肝炎或疑為肝炎病人抽血時(shí)應(yīng)與一般病人分開，抽血后的用品要先浸泡消毒后再送指定地點(diǎn)處理。

4.隔離衣不能穿出實(shí)驗(yàn)室外，并嚴(yán)格的清洗消毒。

5.剩余標(biāo)本應(yīng)消毒送指定地點(diǎn)處理或焚燒。

6.檢驗(yàn)申請單應(yīng)保持清潔，避免與標(biāo)本直接接觸，報(bào)告單經(jīng)消毒后方能發(fā)出。

7.抽血后病人使用的止血棉球不能隨地亂扔，要置于帶有生物危險(xiǎn)標(biāo)志的污物桶內(nèi)。

8.實(shí)驗(yàn)室每天紫外線照射30分鐘，有登記，二周用95%酒精擦拭燈管一次，每委度對紫外線燈測定照射強(qiáng)度，低于70uw應(yīng)停止使用，有登記。

9.凡傳染或感染病人都要采取隔離消毒措施，防止交叉感染，肝炎和疑為肝炎的標(biāo)本與一般病人標(biāo)本分開處置。

【差錯(cuò)事故防范措施及登記制度】 【差錯(cuò)事故防范措施及登記制度】

1.樹立“以病人為中心”的服務(wù)意識，利用科周會向全科同志進(jìn)行安全教育，增強(qiáng)工作責(zé)任心。

2.所有標(biāo)本要進(jìn)行核對：對姓名、對標(biāo)簽號、對科別、對床號、對住院號。查看標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求。

3.對實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和新來工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，了解標(biāo)本收取的注意事項(xiàng)。

4.對疑難的檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出前應(yīng)與臨床科室取得聯(lián)系，與臨床溝通得到認(rèn)可后方可發(fā)出，否則應(yīng)查明原因并重新檢驗(yàn)。

5.認(rèn)真審核每張報(bào)告單，注意有無涂改、做錯(cuò)和漏做現(xiàn)象。

6.對急診報(bào)告應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告并注明收到標(biāo)本和發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，且有接收報(bào)告者簽名。

7．嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，將事故隱患控制在最地低限度，否則一切后果及責(zé)任由其本人負(fù)責(zé)。

8.發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)應(yīng)在當(dāng)天將登記報(bào)表上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

9.一般差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛應(yīng)積極妥善處理，并嚴(yán)格教育當(dāng)事人和全科室同志吸取教訓(xùn)，引以為戒，在三天內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)辦。

10.嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故必須在發(fā)生的當(dāng)天上報(bào)醫(yī)務(wù)辦，并及時(shí)做好處理工作，對當(dāng)事人應(yīng)填寫書面材料、匯報(bào)事實(shí)經(jīng)過，表明本人的態(tài)度及整改措施，并在科室會議上討論，做好討論記錄。

11.所有的醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)、事故均應(yīng)認(rèn)真登記，討論，不借故包庇、隱瞞、弄虛作假，采取大事化小、小事化了的做法。

12.差錯(cuò)事故的定性，處罰措施應(yīng)及時(shí)通報(bào)當(dāng)事人和全科同志并做好記錄。

【急診檢驗(yàn)制度】 【急診檢驗(yàn)制度】

1.急診病人檢查應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)、反饋數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、迅速。對拖延離崗、失職的檢驗(yàn)人員，要追究責(zé)任并嚴(yán)肅處理。

2.凡在工作日上班時(shí)間受理的急癥標(biāo)本，即時(shí)插入批量標(biāo)本中檢驗(yàn)，得出結(jié)果后及時(shí)發(fā)出報(bào)告。

3.中班、夜班，節(jié)假日，收取的急診單或急診標(biāo)本要及時(shí)處理，一般情況應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告，并同時(shí)將結(jié)果登記入檢驗(yàn)登記本中，對需要急診保存待檢的標(biāo)本，要立即予以妥善處理，并做好登記、轉(zhuǎn)交班接班人。

4.住院病人的急診檢驗(yàn)完成后，立即電話通知臨床醫(yī)師或值班護(hù)士，并留有電話記錄備查。 5.完成急診項(xiàng)目檢驗(yàn)后，如有其他項(xiàng)目待查，在登記及電話通知送檢科室后，應(yīng)妥善保管好標(biāo)本及檢驗(yàn)單申請，并轉(zhuǎn)交相關(guān)檢驗(yàn)人員。

6.送檢標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果有明顯異常與診斷不符或有其它疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)予復(fù)查并及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系。

7.有明確的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

8.有24小時(shí)急診值班的排班表。

9.各科臨床醫(yī)生根據(jù)病情實(shí)際需要，填寫急診檢驗(yàn)單，可用電話通知檢驗(yàn)科值班人員，血、尿、腦脊液由護(hù)理人員或臨床醫(yī)生送到檢驗(yàn)科。

10.各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用電話向臨床醫(yī)生立即報(bào)告，并在化驗(yàn)單上記下電話報(bào)告時(shí)間，報(bào)告單可隨其它病房化驗(yàn)單一同送到病房。

11．急診檢驗(yàn)項(xiàng)目：

常規(guī)：血常規(guī)、大便常規(guī)，隱血，小便常規(guī)，各類穿刺液常規(guī)，涂片檢查。

生化：血和尿淀粉酶、鉀、鈉、氯、鈣、膽紅素、糖、尿素、血?dú)夥治?、心肌梗塞相關(guān)項(xiàng)目； ☆對于特殊需要，應(yīng)急時(shí)與科主任聯(lián)系。

【教育培訓(xùn)制度】 【教育培訓(xùn)制度】

1.各專業(yè)組固定與輪轉(zhuǎn)相結(jié)合，副主任技師以上相對固定，主管技師及技師應(yīng)根據(jù)工作需要進(jìn)行輪轉(zhuǎn)或調(diào)整，熟悉掌握該組的專業(yè)知識和技術(shù)操作，避免過勤的輪轉(zhuǎn)，而形成臨時(shí)的觀念。

2．主管技師以上的高年資人員以參加各種專業(yè)學(xué)習(xí)班，參觀性學(xué)習(xí)，專題講座班，結(jié)合自學(xué)國內(nèi)外“三新”知識，并擔(dān)負(fù)本科室低年資人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的帶教工作，參加本科舉辦的各種學(xué)習(xí)活動，參加應(yīng)邀外單位的會診講學(xué)和本科室及合作科室的科研工作。

3．主管以上人員每年在省級以上雜志1～2論文，參與本專業(yè)開展“三新”工作1～2項(xiàng)，并制定出個(gè)人規(guī)劃，要求在五年內(nèi)達(dá)到上一級職稱條件。

4.技師以下人員在輪轉(zhuǎn)實(shí)踐中提高，并派出進(jìn)修、參加各種專業(yè)學(xué)習(xí)班，學(xué)術(shù)報(bào)告會。在上一級技術(shù)人員的帶領(lǐng)下，練好“三基”本領(lǐng)，參加對實(shí)習(xí)進(jìn)修人員的帶教工作，參加本專業(yè)的“三新”和科研工作，制定個(gè)人五年培訓(xùn)計(jì)劃，在現(xiàn)職任期內(nèi)（五年）達(dá)到上級職稱的條件。

5.對各級技術(shù)人員每年進(jìn)行一次考核，評分后存入技術(shù)檔案，生化、細(xì)菌、臨檢、免疫及凝血均參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的質(zhì)量控制活動，其評判結(jié)果列入?yún)⒓尤藛T的考核內(nèi)容之一。

6.每年派2～3人參加夜大或函授的學(xué)習(xí)，2～5人參加各種學(xué)術(shù)活動或?qū)I(yè)學(xué)習(xí)班，學(xué)以致用，不斷改進(jìn)方法學(xué)，開展新項(xiàng)目，應(yīng)用新技術(shù)。

7.堅(jiān)持由科內(nèi)舉辦業(yè)余成人檢驗(yàn)班或給大中專實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生帶教，并安排各種輔導(dǎo)講座，使雙方均得到提高。

8.鼓勵(lì)技術(shù)人員參加各類外語提高班，自學(xué)外語，不斷提高外語水平，并利用業(yè)余時(shí)間聘請外語教師組織大家學(xué)習(xí)外語。

9.不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，交流經(jīng)驗(yàn)，互補(bǔ)長短，共同提高。

【檢驗(yàn)報(bào)告單審核簽發(fā)制度】 【檢驗(yàn)報(bào)告單審核簽發(fā)制度】

1.住院部標(biāo)本每天早晨由檢驗(yàn)科清洗工人到病房收取，所收標(biāo)本檢驗(yàn)科統(tǒng)一分檢后進(jìn)行檢測。工作人員在收取標(biāo)本時(shí)，必須認(rèn)真核對，不合格標(biāo)本應(yīng)拒收處理或與臨床科室聯(lián)系。

2.門診標(biāo)本由本科人員統(tǒng)一抽取后由專人送檢。11：30點(diǎn)前抽取的日常標(biāo)本下午按時(shí)發(fā)出，11：30點(diǎn)后抽取的標(biāo)本應(yīng)作妥善處理。

3.各室對分檢的標(biāo)本進(jìn)行編號，并認(rèn)真核對患者的姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)單聯(lián)號，并通過患者的門診號/住院號核對患者的檢驗(yàn)項(xiàng)目及收費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)不符者及時(shí)與臨床或門診聯(lián)系解決。

4.各室的檢驗(yàn)標(biāo)本由專人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)，操作者過程嚴(yán)格按照sop文件及院檢驗(yàn)規(guī)章制度等進(jìn)行。檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)者審核后簽名。

5.檢驗(yàn)后的標(biāo)本由核對者或上一級人員進(jìn)行核查，并對結(jié)果進(jìn)行審核，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后簽名，由檢驗(yàn)人員分檢后發(fā)送。

6.各室檢驗(yàn)報(bào)告單需填寫準(zhǔn)確，字跡清楚并簽名蓋章后，分類發(fā)出，實(shí)習(xí)進(jìn)修人員在老師指導(dǎo)下工作，報(bào)告單需經(jīng)帶教老師審核后同時(shí)簽發(fā)。

【治安保衛(wèi)制度】 【治安保衛(wèi)制度】

1.嚴(yán)格遵守院規(guī)及治安保衛(wèi)制度，定期檢查督促，每月檢查一次執(zhí)行情況。 2.藥品器械專人保管領(lǐng)發(fā)，經(jīng)常檢查整理清點(diǎn)，防止丟失。3.劇毒藥品專柜保存，由科主任（二人）共同管理。

4.各種電源性器械（烘箱、烤箱、電爐等）做到使用中注意溫度，每天上下班要檢查電路和切斷電源。

5.易燃、易爆物品要專柜妥善保管（遠(yuǎn)離火源），防止失火。 6.上下班及值班人員離開實(shí)驗(yàn)室時(shí)要隨時(shí)鎖門，防止偷盜。7.做好保密工作，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部文件未經(jīng)許可不得外借，不泄密。8.各組下班前關(guān)好門窗，關(guān)好電源，電燈，電爐，電扇，空調(diào)。9.注意防火，值班室及有關(guān)組室要備有滅火器。

10.值班人員要注意科室安全保衛(wèi)工作，發(fā)現(xiàn)可疑動向，立即向總值班報(bào)告。 11.配合保衛(wèi)科，做好每次三防檢查工作，及時(shí)反映問題，防患于未然。12.每月或節(jié)日檢查治安保衛(wèi)情況一次。

【檢驗(yàn)報(bào)告單歸口發(fā)放制度】 【檢驗(yàn)報(bào)告單歸口發(fā)放制度】

1.檢驗(yàn)報(bào)告單是臨床科室及患者對疾病診斷及治療的重要參考依據(jù)，也是病人知情權(quán)的一種體現(xiàn)。

2.檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，發(fā)出的報(bào)告單經(jīng)消毒后再分檢；電腦打印報(bào)告可直接發(fā)放。

3.住院部的檢驗(yàn)報(bào)告單由各室檢驗(yàn)人員按科別分裝到各科送檢袋中，由專人送到病房各科室，并由病房工作人員核實(shí)簽收；門診病人的檢驗(yàn)報(bào)告單統(tǒng)一由檢驗(yàn)科派專人分送，并在門診的固定窗口有專人簽收發(fā)放，出現(xiàn)問題及時(shí)聯(lián)系進(jìn)行處理。

4.報(bào)告單應(yīng)及時(shí)發(fā)送到臨床科室，并與臨床核對無誤簽收后方可離開，發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)者即視為差錯(cuò)，造成不良后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

★ 本制度由醫(yī)務(wù)科制定，檢驗(yàn)科執(zhí)行。

【試劑管理制度】 【試劑管理制度】

1.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)各自的工作需要，每月申報(bào)所購商品化試劑原料，并應(yīng)做到及時(shí)盤存清點(diǎn)，庫存有數(shù)。

2.所有試劑的申請，進(jìn)貨一律由科室統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正宗，有批準(zhǔn)文號。

3.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對試劑庫存定期檢查，不得使用過期變質(zhì)的試劑。

4.自配試劑須以嚴(yán)格校正后方可使用。

5.試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。

6.試劑外借一律經(jīng)科主任同意方可執(zhí)行。

7.劇毒試劑必須由科主任和科室試劑管理員負(fù)責(zé)專柜保存，監(jiān)督使用，使用完畢及時(shí)放回保存柜中，并做好登記。

8.易燃，易爆試劑應(yīng)分開專柜存放，遠(yuǎn)離火源和電源。

【檢驗(yàn)中心試劑請購、審批、驗(yàn)收、貯存、入帳程序】 【檢驗(yàn)中心試劑請購、審批、驗(yàn)收、貯存、入帳程序】 1.試劑請購

各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)需要填寫請購單，交實(shí)驗(yàn)室主任鑒定。國產(chǎn)試劑一周，進(jìn)口試劑一月前提出請購。部分與儀器配套的試劑視公司供貨周期而定，每月一次請購。新品牌的試劑填寫《分承包方評審表》及《合格分承包方年審表》，并提交有關(guān)供應(yīng)商的各種證件。2.審批

每月25日前各實(shí)驗(yàn)室填寫試劑請購單后交科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)院主管部門由采購人員與供應(yīng)商聯(lián)系后進(jìn)貨。3.驗(yàn)收與登記

實(shí)驗(yàn)室試劑管理員接到主管部門的通知后，根據(jù)供應(yīng)商提供的試劑及清單核對數(shù)量、品種、品牌、包裝等共同進(jìn)行驗(yàn)收，再由各實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽名領(lǐng)用，領(lǐng)用試劑須記錄在各室設(shè)立的登記本上。4.貯存

冷藏試劑按分類存放在各室的冷藏柜中，合理控制冷柜溫度，每天記錄溫度一次。5.入帳

每月25日前各實(shí)驗(yàn)室將本月所領(lǐng)用的試劑的請購單、發(fā)票簽字后交×××統(tǒng)一入帳。發(fā)票經(jīng)科主任簽字后上交主管部門處理。

【室內(nèi)質(zhì)控的若干規(guī)定】 【室內(nèi)質(zhì)控的若干規(guī)定】

室內(nèi)質(zhì)控是獲得可靠檢驗(yàn)結(jié)果的前提，也是實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理的主要內(nèi)容。健全的室內(nèi)質(zhì)量體系可以增加簽發(fā)實(shí)驗(yàn)報(bào)告的把握度，而且在今后隨時(shí)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，增加了對自己十分有利的證據(jù)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化管理的要求，現(xiàn)就室內(nèi)質(zhì)控的有關(guān)問題作如下規(guī)定，請各實(shí)驗(yàn)室參照執(zhí)行。

1．各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)創(chuàng)造條件開展室內(nèi)質(zhì)控。生化檢驗(yàn)，血液細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括三分類，五分類），尿化學(xué)，凝血因子檢查，乙肝三對定量（可單項(xiàng)）等應(yīng)每天做室內(nèi)質(zhì)控。生化檢驗(yàn)待條件成熟時(shí)做雙水平。acs、dpc、化學(xué)發(fā)光、特定蛋白、流式細(xì)胞、放免、細(xì)菌鑒定和藥敏及核酸擴(kuò)增等檢查項(xiàng)目，由于試劑成本及質(zhì)控品因素，可以不每天測定質(zhì)控，但必須建立質(zhì)控體系，在更換試劑批號或校準(zhǔn)后進(jìn)行質(zhì)控。其余項(xiàng)目不論儀器或手工均應(yīng)積極爭取，根據(jù)自身特點(diǎn)，開展室內(nèi)質(zhì)控。2．室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的處理：

所有開展質(zhì)控的項(xiàng)目，不論每日做還是需要時(shí)做，均應(yīng)劃出制控圖，有條件的把數(shù)據(jù)輸入質(zhì)控管理軟件。質(zhì)控管理軟件包括定性（半定量），定值，westgard單水平，westgard雙水平質(zhì)控，各實(shí)驗(yàn)室可按自身質(zhì)控特點(diǎn)選用。3．室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：(1)統(tǒng)計(jì)：每月末，應(yīng)對當(dāng)月所有的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，并做本月室內(nèi)質(zhì)控評價(jià)。(2)保存：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖打印，并存盤。

(3)上報(bào)：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖分析、評價(jià)后由實(shí)驗(yàn)室主任簽字后上報(bào)科室存檔 4．失控處理及失控報(bào)告單：

遇到失控，應(yīng)按失控原因分析步驟進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施予以糾正。失控后必須填寫失控報(bào)告單，失控報(bào)告單設(shè)置在質(zhì)控管理軟件中，可按預(yù)先設(shè)置的有關(guān)步驟處理失控并填寫。5.質(zhì)控日記：每日與質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容要求記錄在本人的工作日記中，可供回顧性分析。6．監(jiān)督：科室內(nèi)審小組和科主任將不定期在電腦中抽查室內(nèi)質(zhì)控開展執(zhí)行情況。對未嚴(yán)格執(zhí)行者按科室有關(guān)規(guī)定進(jìn)行批評及經(jīng)濟(jì)扣罰。并記錄在業(yè)務(wù)考評內(nèi)容中，作為各組評審時(shí)的材料。

【關(guān)于不合格標(biāo)本的拒檢制度】 【關(guān)于不合格標(biāo)本的拒檢制度】

病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，特制訂不合格標(biāo)本的拒檢制度。1.不合格病人標(biāo)本的拒檢范圍：(1)未正確使用抗凝劑的標(biāo)本。

(2)嚴(yán)重溶血及嚴(yán)重脂血并影響檢測結(jié)果的血標(biāo)本。(3)血量不足于檢驗(yàn)需要量的標(biāo)本。(4)需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本。(5)需要特殊處理而沒有做到的血標(biāo)本。(6)需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本。(7)24小時(shí)尿無注明尿量的標(biāo)本。(8)未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本。

(9)標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、及檢驗(yàn)聯(lián)號等不相符者。(10)采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果者。(11)厭養(yǎng)培養(yǎng)標(biāo)本不符合厭養(yǎng)要求者。2.拒檢程序

(1)對拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)做好拒收記錄。

(2)填寫不合格標(biāo)本處置單，并隨同申請單送達(dá)申請科室。(3)必要時(shí)電話通知相關(guān)科室醫(yī)生或護(hù)士。

【標(biāo)本管理制度】 【標(biāo)本管理制度】 1.標(biāo)本簽收

嚴(yán)格對各樣本的查對和雙簽制度,病房樣本及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收和核查, 不符合要求的樣本一律退回,并有書面記錄。每天早上送檢的樣本, 由×××負(fù)責(zé)驗(yàn)收核對,自采標(biāo)本和其他時(shí)間送檢的樣本由各實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)驗(yàn)收。2.驗(yàn)證

樣本在進(jìn)行編號(或貼條碼)離心前,工作人員應(yīng)再次認(rèn)真查對姓名、聯(lián)號、住院號、病區(qū)床號、項(xiàng)目等，對不符合要求者應(yīng)作好記錄,并及時(shí)通知采樣科室重新采集,以免延誤病人的檢測結(jié)果報(bào)告,對書寫不清楚的申請單,當(dāng)事者要及時(shí)與科室聯(lián)系(電話),核對受檢者姓名、住院號、性別、年齡、病區(qū)、床號和檢驗(yàn)項(xiàng)目等。3.轉(zhuǎn)送

在查對過程中一旦發(fā)現(xiàn)有其他實(shí)驗(yàn)室(本院或兄弟醫(yī)院 ,包括病理科)或本科各實(shí)驗(yàn)室的樣本,要及時(shí)轉(zhuǎn)送(可電話通知)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室(尤其是爭論急診項(xiàng)目)，切勿延擱樣本,延誤檢測,影響檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告時(shí)間,對人為造成的樣本遺失、漏檢和由于延誤檢測違反承諾限時(shí)報(bào)告而引起病人糾紛和投訴者, 將追究當(dāng)事人和實(shí)驗(yàn)室責(zé)任。

4.外檢標(biāo)本

外單位送檢的樣本,一律由×××同志登記后再轉(zhuǎn)交各實(shí)驗(yàn)室檢測,報(bào)告結(jié)果交×××同志轉(zhuǎn)發(fā)。

5.標(biāo)本放置

各實(shí)驗(yàn)室在工作中如發(fā)現(xiàn)有需轉(zhuǎn)送到其他實(shí)驗(yàn)室的樣本,須統(tǒng)一放置在固定位置并有明顯標(biāo)志的樣本盒中,以便其他實(shí)驗(yàn)室的同志收取，轉(zhuǎn)送或取樣本時(shí)要辦理交接手續(xù)，并作好記錄。6.多張檢驗(yàn)單標(biāo)本

凡有兩張以上的檢驗(yàn)申請單(包括其他實(shí)驗(yàn)室或外送兄弟醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室以及本科不同實(shí)驗(yàn)室的檢測項(xiàng)目)原則上要分管標(biāo)識,隨檢驗(yàn)申請單分別放置于樣本盒中,對采樣困難者要主動跟蹤樣本,并作詳細(xì)記錄以免漏檢,分清責(zé)任。7.特殊標(biāo)本處理

對暫不檢測的項(xiàng)目和超規(guī)定時(shí)間的樣本,要隨時(shí)登記和交班,以免漏檢、遺失和延誤檢驗(yàn),對沒有登記的實(shí)驗(yàn)室和當(dāng)事者,一旦發(fā)現(xiàn)有樣本的差錯(cuò)發(fā)生,一律追究責(zé)任對人，特殊樣本或特殊病人的樣本,實(shí)行“首接”負(fù)責(zé)制, 所謂特殊樣本是指難于采集的樣本,非常規(guī)開展的檢測樣本如ⅳ膠原、ica、iaa、gad、17-羥、17-酮、vma, 骨髓樣本,特殊的細(xì)菌樣本等以及特殊病人的樣本一律實(shí)行“首接”負(fù)責(zé)制,首接標(biāo)本人(包括進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生,違者根據(jù)實(shí)際情況分別追查當(dāng)事或人帶教老師責(zé)任)要盡其責(zé)任,不得以任何借口推托,保證標(biāo)本正確保管和及時(shí)轉(zhuǎn)送到有關(guān)實(shí)驗(yàn)室或有關(guān)人員,同時(shí)作好交班記錄和雙簽名。

【臨床檢驗(yàn)的應(yīng)急措施】 【臨床檢驗(yàn)的應(yīng)急措施】

及時(shí)準(zhǔn)確檢驗(yàn)是檢驗(yàn)結(jié)果有效性的重要保證，隨著全自動儀器的應(yīng)用和檢驗(yàn)項(xiàng)目的不斷增加，影響檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)性也隨之增加。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)有效，更好的為臨床診治服務(wù)，避免在意外情況發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的被動局面，特制定應(yīng)急措施。

1.儀器發(fā)生故障時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院設(shè)備科和相應(yīng)公司的維修部，爭取盡快修復(fù)。如不能立即修復(fù)者，采用其他檢驗(yàn)方法或到兄弟單位在同類儀器上進(jìn)行檢測。2.試劑不足時(shí)應(yīng)立即到相應(yīng)供應(yīng)商處請購或到兄弟單位調(diào)劑。3.水、電等由醫(yī)院調(diào)控，醫(yī)院應(yīng)配備相應(yīng)措施，保證儀器的供電。4.緊急情況下采取的措施應(yīng)向科主任報(bào)告，并作好記錄。

5.各實(shí)驗(yàn)室平時(shí)應(yīng)做好儀器的每日、每周、每月、每季的保養(yǎng)保證儀器的正常運(yùn)行。對試劑應(yīng)經(jīng)常盤存，保證最低庫存量，做到防微杜漸。

【實(shí)習(xí)生管理制度】 【實(shí)習(xí)生管理制度】

1.科室按實(shí)習(xí)大綱安排實(shí)習(xí)時(shí)間表，如遇特殊情況科室統(tǒng)一安排。

2.實(shí)習(xí)生必須服從實(shí)習(xí)單位和科室的直接管理，遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度，參加實(shí)習(xí)單位的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和有關(guān)活動、會議。

3.實(shí)習(xí)生要注意醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，文明行醫(yī)，禮貌待人，主動熱情為病人服務(wù)。

4.實(shí)習(xí)生應(yīng)在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行學(xué)習(xí)和工作，實(shí)驗(yàn)結(jié)果均須指導(dǎo)老師簽名后方能發(fā)出報(bào)告，不得擅自簽名發(fā)出報(bào)告，指導(dǎo)老師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)逐步培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立工作能力。

5.嚴(yán)格請假制度，學(xué)生一般情況下不得請事假，節(jié)假日按國家法定給予準(zhǔn)假，請假一律寫請假條，一天內(nèi)經(jīng)指導(dǎo)老師同意，科主任批準(zhǔn)，報(bào)告交×××老師登記，三天內(nèi)經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，三天以上經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)。

6.實(shí)習(xí)生必須準(zhǔn)時(shí)上班，不遲到早退，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)，不得離崗，為了培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)急處理能力，實(shí)習(xí)生必須每天晚上和星期天幫班。

7.實(shí)習(xí)生必須愛護(hù)實(shí)驗(yàn)儀器和公物，科室貴重儀器必須在指導(dǎo)老師具體指導(dǎo)下進(jìn)行操作。

【科研管理制度】 【科研管理制度】

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)持“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”為宗旨，積極開展科學(xué)研究工作。

2．堅(jiān)持科研為臨床服務(wù)的方向，積極開展基礎(chǔ)應(yīng)用研究與臨床相結(jié)合的有關(guān)課題，使科研成果能服務(wù)于臨床。

3．開展臨床特殊檢驗(yàn)，運(yùn)用國內(nèi)外最新檢驗(yàn)技術(shù)服務(wù)于臨床，為科研課題提供實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)。

4．掌握國內(nèi)外科技動態(tài)，積極申報(bào)科研課題。

5．獲準(zhǔn)資助的課題要遵守各項(xiàng)要求進(jìn)行工作，接受主管部門檢查，按計(jì)劃按年度完成任務(wù)。6．要以科學(xué)態(tài)度從事研究工作，科學(xué)研究要實(shí)事求是，不得弄虛作假。

7．認(rèn)真總結(jié)資料，撰寫科研論文，對研究結(jié)果符合要求者，申請成果鑒定，爭取多出成果。8．加強(qiáng)與國內(nèi)外合作和學(xué)術(shù)交流工作，不斷提高基礎(chǔ)理論、科研能力和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。9．積極配合醫(yī)療、科研、開展新的檢驗(yàn)技術(shù)和進(jìn)行技術(shù)革新，跟蹤國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)水平。

【衛(wèi)生制度】 【衛(wèi)生制度】

1.全科整潔衛(wèi)生工作實(shí)行分室包干，責(zé)任到室、到人。

2.每天打掃、拖擦地面、地板、擦抹臺面；定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅，并作好記錄。物品放置有序，保持科室整潔。

3.不在實(shí)驗(yàn)室吸煙、進(jìn)食，不亂丟紙屑等。

4.污物桶由責(zé)任人每天清理兩次。 5.注意個(gè)人衛(wèi)生。

6.科內(nèi)有專人監(jiān)督，科主任定期檢查。

【科主任（副主任）職責(zé)】 【科主任（副主任）職責(zé)】

1．主任是中心實(shí)驗(yàn)室的經(jīng)營者和管理者，他本人可能是某一專業(yè)的專家或?qū)W科帶頭人。在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行中心主任負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)本中心各專業(yè)檢驗(yàn)、教學(xué)、科研和行政等方面的管理工作；確定中心發(fā)展方針，建立質(zhì)量控制體系，并定期審核質(zhì)量體系，使之有效運(yùn)行。

2．負(fù)責(zé)專業(yè)劃分工作，并聘任各專業(yè)主管，審查各專業(yè)主管的工作計(jì)劃及實(shí)施辦法，督促檢查各專業(yè)主管工作情況及專業(yè)實(shí)驗(yàn)室經(jīng)營預(yù)決算，按期總結(jié)。

3．督促檢查全體人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和項(xiàng)目(或儀器)操作手冊的情況，考查各專業(yè)的檢驗(yàn)質(zhì)量(包括室內(nèi)質(zhì)控情況及室間質(zhì)評成績)。

4．督促全體人員正確使用與保管菌株、劇毒危險(xiǎn)品和器材，審簽藥品及器材的請領(lǐng)與報(bào)銷，經(jīng)常檢查安全措施及執(zhí)行情況，防止差錯(cuò)事故。

5．結(jié)合臨床醫(yī)療，制定科研規(guī)劃，引進(jìn)國內(nèi)外新成果、新技術(shù)、新方法和開展新項(xiàng)目。6．督促檢查各專業(yè)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等計(jì)劃的實(shí)施；有計(jì)劃地安排各級人員積極參與學(xué)術(shù)交流或?qū)ｎ}討論會。

7．安排外來進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生到各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)，定期檢查進(jìn)修或?qū)嵙?xí)計(jì)劃、畢業(yè)論文的完成情況。

8．經(jīng)常深入臨床各科室，征詢對檢驗(yàn)質(zhì)量的意見和要求，督促各專業(yè)主管做出改進(jìn)措施，滿足臨床的需求。

9．負(fù)責(zé)專業(yè)人員分工、外出學(xué)術(shù)交流或進(jìn)修等任務(wù)，督促檢查全員考勤考核。

10．督促檢查分包檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量，組織評估分包實(shí)驗(yàn)室的能力及開展項(xiàng)目的情況。副主任協(xié)助主任完成科室管理工作。

【科秘書崗位職責(zé)】 【科秘書崗位職責(zé)】

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科秘書、行政事務(wù)工作；

2．安排各種會議，做好會議記錄，草擬有關(guān)文件，工作計(jì)劃和總結(jié)，檢查督促計(jì)劃的組織實(shí)施；

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院文件的登記和處理，呈科主任閱辦，做好科室各種文件的申請和遞送工作，解釋涉及各種抱怨的有關(guān)問題，不能處理的及時(shí)呈報(bào)科主任；

4.作為科室的窗口，接待好病人的來訪及咨詢，為病人排憂解難； 5.完成科室交辦的其它任務(wù)。

【專業(yè)主管職責(zé)】 【專業(yè)主管職責(zé)】

1．專業(yè)主管為本專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的學(xué)科帶頭人，在主任領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行專業(yè)主管負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)本專業(yè)的全面質(zhì)量管理，科研、教學(xué)和部分行政管理工作，按期向主任總結(jié)匯報(bào)。2．規(guī)劃及落實(shí)本專業(yè)的發(fā)展計(jì)劃及質(zhì)量方針，制定本專業(yè)的質(zhì)量手冊，組

織編寫各檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作手冊及儀器的操作手冊(包括室內(nèi)質(zhì)控措施及要求)，經(jīng)常檢查執(zhí)行情況，積極參加各級臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)活動。

3．每日檢查各檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控措施，分析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，提出糾錯(cuò)辦法；審查簽發(fā)室間質(zhì)評回報(bào)表，分析質(zhì)評成績，提出改進(jìn)措施。

4．掌握特殊檢驗(yàn)技術(shù)，解決本專業(yè)的復(fù)雜疑難問題；審簽本專業(yè)檢驗(yàn)報(bào)告。

5．經(jīng)常深入臨床科室征詢對檢驗(yàn)質(zhì)量的意見，介紹新的檢驗(yàn)項(xiàng)目及臨床意義，有條件時(shí)參加臨床疑難病例討論，主動配合臨床醫(yī)療工作。

6．負(fù)責(zé)本專業(yè)檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育和技術(shù)考核等工作。7．安排本專業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，切實(shí)做好帶教工作。

8．結(jié)合臨床醫(yī)療，制定本專業(yè)的科研計(jì)劃，并不斷引進(jìn)國內(nèi)外的新成果、新技術(shù)、新方法，開展新項(xiàng)目，提高本專業(yè)的技術(shù)水平。

9．制定本專業(yè)工作計(jì)劃，按期總結(jié)；檢查督促檢驗(yàn)人員貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的情況，進(jìn)行考勤考績、人員安排；專業(yè)主管外出前，應(yīng)向科主任提出申請，臨時(shí)指定人員負(fù)責(zé)代理。

【檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)】 【檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)】

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室必須加強(qiáng)與臨床醫(yī)療科室的聯(lián)系。參照國外臨床病理科體制，設(shè)立檢驗(yàn)醫(yī)師(即國外的臨床病理醫(yī)師)崗位。

1．配合主任確定應(yīng)開設(shè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，選擇最有診斷價(jià)值的檢驗(yàn)方法，并對所選擇的檢驗(yàn)項(xiàng)目或方法通過實(shí)驗(yàn)做出臨床應(yīng)用價(jià)值。

2．在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)接受臨床醫(yī)師對異常檢驗(yàn)結(jié)果的咨詢，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床解釋，必要時(shí)向臨床提出診斷和治療建議。

3．審查室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)與室間質(zhì)評回報(bào)結(jié)果，審查檢驗(yàn)報(bào)告單。

4．定期參加臨床科室的查房，聽取臨床科室對檢驗(yàn)質(zhì)量的意見，介紹新的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其臨床意義，參加臨床疑難病例討論會。

5．在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，積極參與臨床科室和檢驗(yàn)科的合作科研，組織相應(yīng)的專業(yè)人員，按期完成臨床科研課題中實(shí)驗(yàn)檢測任務(wù)。

6．在主任的安排下，參與部分的臨床檢驗(yàn)工作。

【主任檢驗(yàn)師（副主任檢驗(yàn)師）職責(zé)】 【主任檢驗(yàn)師（副主任檢驗(yàn)師）職責(zé)】

１.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本科業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

２.參加部分檢驗(yàn)工作，檢查科內(nèi)的檢驗(yàn)質(zhì)量控制，解決業(yè)務(wù)上復(fù)雜疑難問題。

３.經(jīng)常深入臨床科室，征求對檢驗(yàn)工作的意見，參加院內(nèi)疑難病例會診及病例討論。 ４.負(fù)責(zé)開展科學(xué)研究，配合臨床開展檢驗(yàn)新技術(shù)。

５.擔(dān)任教學(xué)工作，負(fù)責(zé)研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及專題講座，做好科內(nèi)各級人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)及知識更新工作。

副主任檢驗(yàn)師履行主任檢驗(yàn)師職責(zé)。

【主管檢驗(yàn)師職責(zé)】 【主管檢驗(yàn)師職責(zé)】

１.在正、副科主任領(lǐng)導(dǎo)和正、副主任檢驗(yàn)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

２.參加日常檢驗(yàn)工作，負(fù)責(zé)分管檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)質(zhì)量，搞好質(zhì)量控制，解決技術(shù)上較復(fù)雜的問題。指導(dǎo)檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)士的檢驗(yàn)工作。

３.參與科研工作，擔(dān)任教學(xué)任務(wù)。帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，協(xié)助做好科內(nèi)各級技術(shù)人員的培訓(xùn)、提高工作。

４.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量。 ５.做好安全、消毒及衛(wèi)生工作。

【檢驗(yàn)技師職責(zé)】 【檢驗(yàn)技師職責(zé)】

1．在專業(yè)主管的領(lǐng)導(dǎo)下，完成各項(xiàng)工作任務(wù)，做好工作記錄(包括工作量、試劑消耗、儀器使用情況、室內(nèi)質(zhì)控情況等)。

2．擔(dān)負(fù)實(shí)驗(yàn)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，收集和采集標(biāo)本，嚴(yán)格按操作手冊規(guī)定程序操作，隨時(shí)核對檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3．及時(shí)發(fā)送報(bào)告單；遇到生命緊急值的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)報(bào)告檢驗(yàn)醫(yī)師或?qū)I(yè)主管，并電話通知臨床經(jīng)治醫(yī)師；重要標(biāo)本(如腦脊液、免疫學(xué)檢測血清等)保留至少1個(gè)月，常規(guī)標(biāo)本(生化血清等)至少保留3天。

4．認(rèn)真做好檢測項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控工作，分析和查找失控原因，提出改進(jìn)措施；真實(shí)、及時(shí)地回報(bào)室間質(zhì)評結(jié)果。

5．參與科研及技術(shù)革新，不斷開展新項(xiàng)目，提高專業(yè)水平。6．參與進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

7．負(fù)責(zé)貴重儀器的管理，按儀器操作手冊進(jìn)行操作、維護(hù)、保養(yǎng)，使分析 儀隨時(shí)處于良好的狀態(tài)。

8．做好實(shí)驗(yàn)室的安全工作，負(fù)責(zé)菌種、毒株、危險(xiǎn)品的管理和消毒隔離工作。9．擔(dān)任檢驗(yàn)試劑和器材的請領(lǐng)、登記、統(tǒng)計(jì)和保管工作。

【檢驗(yàn)士職責(zé)】 【檢驗(yàn)士職責(zé)】

１.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級檢驗(yàn)師指導(dǎo)下進(jìn)行檢驗(yàn)工作。

２.執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好檢驗(yàn)工作及質(zhì)量控制，防止差錯(cuò)事故。 ３.負(fù)責(zé)試劑、器材的請領(lǐng)、保管，試劑的配制，培養(yǎng)基的制備和日常登記，統(tǒng)計(jì)工作。４.做好安全、衛(wèi)生及消毒隔離工作。

【檢驗(yàn)員職責(zé)】 【檢驗(yàn)員職責(zé)】

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級檢驗(yàn)師、士指導(dǎo)下進(jìn)行檢驗(yàn)工作及質(zhì)量控制。2．做好登記、統(tǒng)計(jì)工作。保管好檢驗(yàn)試劑、器材。

3.協(xié)助做好檢驗(yàn)器材的洗涮和消毒隔離工作。做好安全、衛(wèi)生工作。

【工人工作職責(zé)】 【工人工作職責(zé)】

l.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的清潔衛(wèi)生工作。

2.負(fù)責(zé)本科公共場所的清潔工作(包括環(huán)境衛(wèi)生、走廊、樓梯、廁所以及門窗、墻壁、地板清潔等)。

3.負(fù)責(zé)被服送洗、物資領(lǐng)取，報(bào)告、通知、器材、藥物的領(lǐng)送、報(bào)廢，以及保管指定范圍內(nèi)的物質(zhì)。

4、負(fù)責(zé)本科室有關(guān)器械、實(shí)驗(yàn)用品的洗滌消毒工作。

5、負(fù)責(zé)臨床科室標(biāo)本的接收、登記和本科室有關(guān)檢查、治療申請報(bào)告單的接送收發(fā)工作。

6、做好科領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)交辦的其他工作。

【值班人員職責(zé)】 【值班人員職責(zé)】 一線值班人員

1．節(jié)假日值班亦應(yīng)按時(shí)上、下班，中途不得無故離開工作崗位。實(shí)驗(yàn)室l內(nèi)不得進(jìn)行非業(yè)務(wù)性會客。

2．在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，一律要穿工作服。

3．實(shí)驗(yàn)操作必須認(rèn)真，不得草率從事。要仔細(xì)觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果。認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)記錄并及時(shí)發(fā)送化驗(yàn)報(bào)告單。

4．扼要記錄值班日志。

5．及時(shí)接聽電話，并做好患者查單工作。

6．上班時(shí)應(yīng)仔細(xì)巡視實(shí)驗(yàn)室和儀器設(shè)備，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。下班時(shí)應(yīng)關(guān)好門窗、水龍頭，切斷有關(guān)電源。

7．遇有疑難或上級通知，應(yīng)及時(shí)報(bào)告二線值班人員或科主任。二線值班人員

1．不得離家外出。在實(shí)驗(yàn)室留下手機(jī)及家庭電話號碼。2．隨時(shí)準(zhǔn)備協(xié)助一線值班人員妥善解決疑難問題。

3．遇有上級通知，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室主任或獨(dú)立完成任務(wù)。三級值班人員

1．不得離開?？谑小Ｔ趯?shí)驗(yàn)室留下手機(jī)及家庭電話號碼。2．隨時(shí)準(zhǔn)備協(xié)凋解決科室應(yīng)急問題。值班工友

1．節(jié)假日值班亦應(yīng)按時(shí)上、下班，中途不得無故離開工作崗位。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得進(jìn)行非業(yè)務(wù)性會客。

2．在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)一律要穿工作服，注意個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)。

3.搞好室內(nèi)衛(wèi)生，包括擦桌面，拖地板，并將污物按要求處理后廢棄在指定地點(diǎn)。 4．待檢標(biāo)本分選后送指定實(shí)驗(yàn)室按要求(如冰箱)保存。5.協(xié)助一線值班人員接轉(zhuǎn)電話。

6．上班時(shí)應(yīng)仔細(xì)巡視實(shí)驗(yàn)室以及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，下班時(shí)應(yīng)關(guān)好門窗、水龍頭、切斷有關(guān)電源。

中醫(yī)工作制度、崗位職責(zé)總結(jié) 中醫(yī)科室制度和職責(zé)篇二

xxx醫(yī)院工作制度與職責(zé)匯編

主 編：副 主 編：編 委：責(zé)任編輯：編 委會 名

錄

第一章 醫(yī)院基本制度

第一章 醫(yī)院基本制度

一、xxx工作規(guī)則

（一）總則

1、為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)院工作的規(guī)范化程度，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高管理水平、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本規(guī)則。

2、全面落實(shí)《四川省中醫(yī)藥條例》和省、市、縣中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以《四川省中醫(yī)藥管理?xiàng)l例》和三個(gè)代表重要思想為指導(dǎo)，樹立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值取向和奮斗目標(biāo)、營造醫(yī)院和諧的人文氛圍和團(tuán)結(jié)、發(fā)奮、向上的良好工作環(huán)境，3、弘揚(yáng)“進(jìn)取 忠誠 團(tuán)隊(duì)”的精神，堅(jiān)持“以人為本 規(guī)范行為”，做到“樹尊重員工之根 鑄關(guān)愛病人之魂”；遵守社會公德和職業(yè)道德，忠于職守，服從命令，清正廉潔，顧全大局，全心全意為人民群眾服務(wù)。提高醫(yī)院核心競爭力。

4、xxx以“質(zhì)量立院、特色興院、人才強(qiáng)院、依法治院”的辦院方向，堅(jiān)持走“立足中醫(yī) 兼容并蓄 ”發(fā)展思路，以獨(dú)具特色的醫(yī)療技術(shù)，積極向社會提供高效、實(shí)惠、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

5、xxx各部門在院長的領(lǐng)導(dǎo)下根據(jù)職責(zé)履行有關(guān)職權(quán)，各司其職，各負(fù)其責(zé)，相互協(xié)調(diào)，密切配合；要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變職能、管理方式和工作作風(fēng)，提高工作效能，加強(qiáng)執(zhí)行力，促進(jìn)醫(yī)院工作健康有序發(fā)展。

6、全院職工要進(jìn)一步解放思想，堅(jiān)定信心，扎實(shí)工作，迎難而上，全力推進(jìn)科學(xué)發(fā)展，全面促進(jìn)社會和諧，圓滿完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院飛躍,讓職工、病人、政府滿意而努力奮斗。

（二）領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)

7、醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和班子成員分工負(fù)責(zé)制。院長領(lǐng)導(dǎo)全面工作，主持醫(yī)院的重要會議，簽署重要文件。院長出差期間，指定一名副院長主持日常工作。

8、班子成員按照分工負(fù)責(zé)處理分管工作，并對院長負(fù)責(zé)。受院長委托，負(fù)責(zé)其他方面的工作或?qū)ｍ?xiàng)任務(wù)，并可代表醫(yī)院進(jìn)行對外聯(lián)絡(luò)等方面的活動。工作中的重要情況和重大問題要及時(shí)向院長匯報(bào)。班子成員出差、學(xué)習(xí)期間，其分管的工作由院長指定其他副職代管。

9、科主任負(fù)責(zé)本科室的全面工作。副主任及護(hù)士長協(xié)助科主任工作?？浦魅纬霾罨?qū)W習(xí)期間，委托副主任主持日常工作。副主任及護(hù)士長按照分工負(fù)責(zé)處理分管工作。受主任委托，負(fù)責(zé)其他方面的工作或?qū)ｍ?xiàng)任務(wù)。

（三）業(yè)務(wù)行政職能

10、加快職能轉(zhuǎn)變，積極推進(jìn)醫(yī)院改革與發(fā)展。完善行業(yè)自律、輿論監(jiān)督、群眾參與相結(jié)合的監(jiān)督體系；建立健全應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件機(jī)制，完善應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

11、中層以上干部要加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，樹立科學(xué)發(fā)展觀，正確的權(quán)力觀和政績觀，進(jìn)一步增強(qiáng)大局意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識和求實(shí)意識；加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高依法辦事的能力和水平；加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代衛(wèi)生管理知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高管理能力。

12、大力推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，引進(jìn)質(zhì)量管理體系，建立醫(yī)院行為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范工作程序，明確從決策到執(zhí)行以及監(jiān)督檢查的各項(xiàng)程序；逐步建立科學(xué)合理的管理機(jī)制、規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制，減少不必要的環(huán)節(jié)，提高辦事效率；對辦文辦會、組織協(xié)調(diào)、督查督辦等各項(xiàng)工作嚴(yán)格時(shí)效要求，實(shí)現(xiàn)全面提速、提質(zhì)。

13、明晰各崗位工作職責(zé)，全面推行首問首接首診責(zé)任制、崗位責(zé)任制、院務(wù)公示制、三重一大制、失職追究制、服務(wù)承諾制等制度，實(shí)現(xiàn)以制度管人管事；對醫(yī)院管理工作全面推行辦事公開，增加工作透明度；加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，確保工作質(zhì)量。

14、樹立服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。中層以上干部要深入基層，廣泛開展調(diào)查研究，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，增強(qiáng)貫徹落實(shí)上級及醫(yī)院決策部署的主動性，切實(shí)做到一切為患者服務(wù)，對待職工、患者反映的問題，能答復(fù)的立即答復(fù)，能解決的立即解決，該辦理的馬上辦理，不敷衍塞責(zé)、推諉扯皮，以誠懇的工作態(tài)度和扎實(shí)的工作作風(fēng)樹立醫(yī)院良好形象。

15、嚴(yán)格考核獎懲，強(qiáng)化責(zé)任追究，把績效考評與工作目標(biāo)考核、年度考核、黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制考核、管理干部述職等結(jié)合起來，把考核結(jié)果作為業(yè)績評定、獎勵(lì)懲處的重要依據(jù)；對違反法律法規(guī)、政策規(guī)章和工作制度以及不作為、亂作為等影響醫(yī)院形象的行為，嚴(yán)肅進(jìn)行責(zé)任追究。

（四）科學(xué)民主決策

16、醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃、年度計(jì)劃和重要工作的安排部署、重大活動和項(xiàng)目安

10 排、經(jīng)費(fèi)預(yù)算和分配方案、人事安排，醫(yī)院起草的重要決策、規(guī)章制度等重要文件以及事關(guān)全院發(fā)展和涉及廣大職工切身利益的其它重要事項(xiàng)，須由黨政聯(lián)席會或院長辦公會討論決定。

17、堅(jiān)持科學(xué)民主決策，重大決策出臺前，認(rèn)真開展調(diào)查研究，提出具體的可行性方案，并廣泛聽取各方面的意見和建議。

18、決策出臺后，班子成員、職能科室及其它各科室必須無條件貫徹落實(shí)醫(yī)院的重大決策和有關(guān)決定，有不同意見可按組織程序反映，不得在執(zhí)行中消極抵觸或散布謠言。

（五）會議制度

19、醫(yī)院實(shí)行黨政聯(lián)席會、院長辦公會、院周會、職代會、職工大會、黨員大會、科室晨會、科主任會、科周會、護(hù)士長例會、門診例會、住院患者座談會、醫(yī)護(hù)技聯(lián)席會制度。

20、黨政聯(lián)席會：由院長或黨支部書記召集主持，院長、黨支部書記、副院長、工會主席、黨支部委員參加，黨辦、院辦主任列席并作記錄。會議的主要任務(wù)是：

（1）傳達(dá)上級有關(guān)指示，研究決定所要采取的措施、方案等。

（2）討論決定醫(yī)院的重要工作和人事、財(cái)務(wù)等重要事項(xiàng)。

（3）討論決定大型設(shè)備、設(shè)施、基礎(chǔ)建設(shè)和經(jīng)費(fèi)開支的計(jì)劃、方案。

（4）根據(jù)干部管理權(quán)限，討論決定醫(yī)院中層干部的職務(wù)任免和獎懲。

（5）討論決定醫(yī)院職工工資、福利、勞保等重要事項(xiàng)。

（6）討論決定以黨支部、院部名義對集體、個(gè)人的表彰或處罰，以及上報(bào)表彰、獎懲的集體、個(gè)人等。

（7）討論決定需要黨政聯(lián)席會議決定的其它事項(xiàng)。

黨、政聯(lián)席會議一般每季度召開一次，同時(shí)可根據(jù)工作需要不定期召開。

21、院長辦公會：由院長或院長委托負(fù)責(zé)的副院長召集和主持。參加人員為醫(yī)院正、副院長、辦公室主任及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。根據(jù)工作需要黨支部書記、工會主席可列席。會議的主要任務(wù)是：

（1）傳達(dá)上級有關(guān)指示，安排布置貫徹措施，討論決定向上級組織的重要請示、報(bào)告。

（2）總結(jié)上一階段工作，安排布置下一階段工作。（3）研究處理醫(yī)療業(yè)務(wù)、行政管理中的重要事項(xiàng)。

（4）聽取有關(guān)職能科室的專題匯報(bào)。

11（5）討論決定以院部名義對集體、個(gè)人的表彰或處罰，以及上報(bào)表彰、獎懲的集體、個(gè)人等。

（6）討論決定以院部名義召開的會議及需各科負(fù)責(zé)人參加的會議內(nèi)容和有關(guān)事項(xiàng)。

（7）討論決定其它需院長辦公會決定的事項(xiàng)。

院長辦公會議一般半月召開一次，同時(shí)可根據(jù)工作需要不定期召開

22、院周會：由院長或院長委托負(fù)責(zé)的副院長召集和主持。醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任、護(hù)士長參加。會議的主要任務(wù)是：

（1）傳達(dá)上級有關(guān)指示、決定和重要會議精神，學(xué)習(xí)、貫徹黨的方針、政策及上級組織安排部署的工作事項(xiàng)。

（2）傳達(dá)院長辦公會，黨、政聯(lián)席會議精神。

（3）總結(jié)上兩周工作，安排下兩周工作。

（4）通報(bào)近期醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益及重大事項(xiàng)。

（5）聽取科室負(fù)責(zé)人的工作匯報(bào)。

（6）討論、分析一個(gè)時(shí)期醫(yī)療服務(wù)工作的形勢和應(yīng)對措施。

院周會原則上每兩周召開一次，安排在雙周周一下午（特殊情況除外）。

23、以上會議由院辦公室主任（副主任）負(fù)責(zé)組織安排，并做好會議記錄，歸檔備查。

24、職代會由工會主席召集和主持，全體工會委員和職工代表參加，一般每半年召開一次。會議的主要任務(wù)是：

（1）院長通報(bào)醫(yī)院近期工作。

（2）工會主席作工會工作總結(jié)。

（3）審議表決醫(yī)院需在職代會上通過的重大事項(xiàng)。

25、職工大會和黨員大會分別由院長和黨支部書記召集和主持，一般每年至少召開一次，并可根據(jù)情況隨時(shí)召開。主要任務(wù)是總結(jié)一段時(shí)期的工作，安排布署下一時(shí)期的工作；傳達(dá)上級的有關(guān)會議精神。

26、科室晨會由科主任召集和主持，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

27、科主任會由正、副院長主持，科室主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

28、科周會由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和

12 工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

29、護(hù)士長例會由護(hù)理部正、副總護(hù)士長主持，個(gè)科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每兩周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

30、門診例會由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持。所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理問題，協(xié)調(diào)各科工作。

31、住院患者座談會由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。

32、醫(yī)護(hù)技聯(lián)席會由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。

（六）院務(wù)公開制度

33、醫(yī)院院務(wù)除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。

34、向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

35、建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不同可采用多種形式進(jìn)行公開。

36、向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)，完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

37、每半年召開一次全體職工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。

38、公開形式：在行政樓設(shè)院務(wù)公開欄。公開財(cái)務(wù)、招標(biāo)、人員考核等情況；以文件形式公開違章違紀(jì)處罰情況；以座談會、研討會等形式討論、公開制度形成情況。

二、院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、院領(lǐng)導(dǎo)必須堅(jiān)持中醫(yī)特色的辦院方向，經(jīng)常深入所分管科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

2、院領(lǐng)導(dǎo)每月至少深入各科室一次，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3、業(yè)務(wù)院長至少應(yīng)有四分之一時(shí)間參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，定期出門診、查房，參加危重病員的搶救，疑難病例的會診及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和科學(xué)管理水平。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

1、院行政查房由院長或副院長帶領(lǐng)院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤總務(wù)科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科、院感科、預(yù)保科、藥劑科等有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。

2、行政查房時(shí)間：每周四下午3：00時(shí)，具體由院辦負(fù)責(zé)安排。

3、行政查房目的：深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、政治思想、勞動紀(jì)律、物價(jià)政策、精神文明建設(shè)、清潔衛(wèi)生和管理工作進(jìn)行全面的檢查。同時(shí)聽取臨床科室職工和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

4、行政查房前，相關(guān)職能部門要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。每次查房藥確定主題，圍繞主題開展。

5、行政查房要和現(xiàn)場辦公結(jié)合起來，查房結(jié)束后就地解決科室提出的困難和問題。

6、對科室提出的困難，能夠立即解決的，院長或副院長當(dāng)場表態(tài)，責(zé)成有關(guān)部門限期解決，對暫不能解決的要講明原因，對不能解決的問題，盡快作出具體答復(fù)。

7、凡在查房中院領(lǐng)導(dǎo)表態(tài)，確定各有關(guān)職能科室需要辦理的事情，各職能科室均要積極辦理，并將落實(shí)辦理的結(jié)果，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并轉(zhuǎn)院辦公室。

8、院辦公室對查房中提出需要解決的事情，要加強(qiáng)催辦力度，了解辦理情況，并將進(jìn)展處理結(jié)果向院長或分管院長匯報(bào)。

9、院行政查房由院辦作好記錄，以備查閱歸檔。

（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體每季度一次，討論在保持醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

3、每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

三、院長接待日制度

為加強(qiáng)醫(yī)院和就醫(yī)病員的聯(lián)系，增進(jìn)溝通，及時(shí)傾聽病人及家屬的意見、建議和

14 要求，直接了解病人的需求，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院的服務(wù)功能，拓寬醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，提高病人對醫(yī)院的信任度和滿意度，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，根據(jù)行風(fēng)建設(shè)的要求，特建立xxx 院長

接待日制度。

（一）接待日時(shí)間

每周二上午為院長接待日，時(shí)間為10: 00時(shí)至12;00時(shí)。遇節(jié)假日順延至工作日進(jìn)行。

（二）接待日前期準(zhǔn)備工作 接待日前期準(zhǔn)備工作由醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)。

1、安排好院領(lǐng)導(dǎo)接待日值班表。接待日的接待以院領(lǐng)導(dǎo)為主。值班表由院辦每季度排定一次，并將值班表送交院領(lǐng)導(dǎo)。

2、及時(shí)聯(lián)系，確保領(lǐng)導(dǎo)到位。值班表一經(jīng)排定，不再隨意變動。院領(lǐng)導(dǎo)如遇特殊情況不能參加接待，須由本人與其他領(lǐng)導(dǎo)商調(diào)或委托院辦調(diào)整。

3、準(zhǔn)備好接待日群眾來訪登記表。

（三）接待地點(diǎn)

副院長辦公室。

（四）接待程序

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)聽取來訪病員、職工反映，由陪同職能科室干部做好接訪登記。必要時(shí)，通知有關(guān)責(zé)任科室到場接待處理。

2、由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出處理意見，或與科室干部當(dāng)場研究后提出處理意見。

3、由參加接待的院領(lǐng)導(dǎo)或職能科室干部向來訪群眾答復(fù)、溝通與交流。涉及醫(yī)療糾紛等醫(yī)患矛盾的，要積極引導(dǎo)來訪人員依照法律程序處理。

（五）交辦、督辦、反饋、建檔

1、交辦。在來訪接待中不能當(dāng)時(shí)處理的，由參加接待的院領(lǐng)導(dǎo)在登記表中批示，提出意見，再由院辦向有關(guān)承辦科室交辦，限期報(bào)結(jié)。登記表原件留存，復(fù)印交辦。

2、督辦。來訪接待日交辦的信訪案件，由院辦負(fù)責(zé)跟蹤督辦。

3、反饋。承辦科室應(yīng)根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的批示要求及時(shí)查辦。不得推諉、拖延、敷衍，要求在一周內(nèi)辦結(jié)，并將辦理情況以書面形式向參加接待日的院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4、建檔。院長接待日來訪登記表等有關(guān)材料由院辦按月保管，年終統(tǒng)一歸檔。

（六）接待守則：

文明接待、禮貌待人；恪守職責(zé)、秉公辦事；處理答復(fù)，實(shí)事求是；堅(jiān)持規(guī)范，正確引導(dǎo)；群眾權(quán)益，切實(shí)維護(hù)。

四、督查催辦工作制度

督查催辦不僅是院辦的一項(xiàng)重要工作，而且是近年來醫(yī)院行政效能建設(shè)的個(gè)新發(fā)展、新內(nèi)容。做好這項(xiàng)工作，對于轉(zhuǎn)變干部工作作風(fēng)，克服官僚主義，推動黨的各項(xiàng)方針、政策、法令和各項(xiàng)工作的落實(shí)具有十分重要的作用，為此，特制訂本院督查催辦工作制度如下：

（一）督查催辦工作主要任務(wù)是負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)上級相關(guān)部門和本院黨政領(lǐng)導(dǎo)同志的批示（指示）和下達(dá)、布置的工作、經(jīng)營決策及有關(guān)文件精神，并協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)從各種信息和調(diào)查研究材料中發(fā)現(xiàn)無人負(fù)責(zé)處理的重大問題，提出建議，報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同志批準(zhǔn)后進(jìn)行主動辦理。

（二）辦公室應(yīng)把聽到、看到、查處到的，確屬無人過問或執(zhí)行不力的向題，報(bào)經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意列為督查催辦事項(xiàng)。

（三）對各種輿論（表揚(yáng)、批評或建議）進(jìn)行認(rèn)真的分析，得出客觀正確的結(jié)論，并提出相應(yīng)的建設(shè)性意見，以便發(fā)揚(yáng)成績，糾正錯(cuò)誤，改變工作作風(fēng)。

（四）加快工作節(jié)奏，提高辦事效率，對需督查催辦的事項(xiàng)要做到及時(shí)、穩(wěn)妥，不誤時(shí)，不誤事。

（五）實(shí)事求是，主動開展工作，認(rèn)真聽取不同意見，如辦公室協(xié)調(diào)不了的事情，要及時(shí)請示有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出面協(xié)調(diào)。

（六）督查催辦是一項(xiàng)嚴(yán)肅、細(xì)致的工作，必須認(rèn)真處理好“立、辦、結(jié)”三個(gè)環(huán)節(jié)。接受每項(xiàng)任務(wù)都要快擬辦、快批閱，快轉(zhuǎn)辦，快催辦、快處理、快報(bào)告，做到不拖、不壓、不誤，認(rèn)真抓好“立、辦、結(jié)”三個(gè)環(huán)節(jié)，確保督查催辦工作質(zhì)量。

五、院總值班制度

（一）院總值班由職能科室領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長、部分科主任輪流擔(dān)任，實(shí)行24小時(shí)值班。

（二）負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的行政、醫(yī)務(wù)和臨時(shí)事宜及時(shí)傳達(dá)上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)。

（三）督促檢查各科室值班人員執(zhí)行崗位責(zé)任制情況，組織安排院內(nèi)外緊急會診，急性傳染病的轉(zhuǎn)院聯(lián)系，及時(shí)傳達(dá)、傳遞辦理上級或有關(guān)單位的指示通知；接待群眾來訪并做好記錄。

（四）凡遇大型搶救，重大事故、突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級領(lǐng)導(dǎo)積極采取措施，親臨現(xiàn)場，協(xié)助處理具體事宜。

（五）值班人員應(yīng)認(rèn)真做好值班日志記錄，在交接班前，必須把發(fā)生的事情，逐條完整地記入值班日志，以備查閱。

（六）值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，嚴(yán)格執(zhí)行交接班手續(xù)，下一班

16 不到，上一班不走。交班時(shí)應(yīng)交接值班室物品，交發(fā)生的問題及處理結(jié)果。

（七）負(fù)責(zé)打掃值班室的清潔衛(wèi)生，更換被褥。

(八)值班人員必須按照院辦公室安排的時(shí)間值班，不得脫班、漏班。因公差、病、事假不能參加值班者、個(gè)人臨時(shí)因私事不能值班者，原則上自行商量調(diào)換，并報(bào)告院辦公室。

（九）值班表由院辦公室每月安排一次，按照院值班人員表順序排班。

六、夜查房制度

一、醫(yī)院夜查房由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室領(lǐng)導(dǎo)參加，每月進(jìn)行一次。

二、每次檢查需24小時(shí)在崗科室，檢查內(nèi)容有夜間工作人員在崗情況。儀表、病房管理、服務(wù)態(tài)度及醫(yī)療質(zhì)量等事宜，以彌補(bǔ)醫(yī)療行政查房不足的部分。

三、夜查房時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出處理意見，如若不能及時(shí)處理的提請?jiān)恨k公會議討論。

四、記錄人員認(rèn)真做好記錄，并將有關(guān)事宜及時(shí)反饋給分管領(lǐng)導(dǎo)及科室人員。

五、參加夜查房人員，必須按時(shí)到崗，如若有事或外出，要辦好調(diào)班及請假手續(xù)。

七、定期滿意度調(diào)查制度

一、對醫(yī)院工作的基本評價(jià)措施之一，實(shí)行定期滿意度調(diào)查。

二、滿意度調(diào)查工作由行政副院長、院辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

三、臨床科室對醫(yī)技、行政、后勤的滿意度調(diào)查每季度一次，調(diào)查對象為全院各臨床科室及工作人員；職工對全院中層以上干部滿意度調(diào)查每年一次，調(diào)查對象為全院職工；病人對醫(yī)院的滿意度調(diào)查每周一次，調(diào)查對象為門診、住院病人；社會對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度調(diào)查每年一次，調(diào)查對象為社會監(jiān)督員。

四、滿意度調(diào)查采取隨機(jī)問卷方式進(jìn)行，不能刻意選擇調(diào)查對象，否則結(jié)果無效。

五、滿意度標(biāo)準(zhǔn)：①臨床對醫(yī)技、行政、后勤滿意度≥85%；②職工對中層以上干部滿意度≥85%；③病人對醫(yī)院滿意度≥85%；④社會對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。

六、滿意度調(diào)查結(jié)果的應(yīng)用：①臨床對醫(yī)技、行政、后勤滿意度作為考核醫(yī)技、行政、后勤科室指標(biāo)之一，納入綜合目標(biāo)考核；②中層干部滿意度作為中層干部職務(wù)升降的重要指標(biāo)；③病人、社會對醫(yī)院滿意度作為改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度的重要依據(jù)。

八、病人投訴處理制度

一、為認(rèn)真聽取病人意見，了解病人對醫(yī)院工作的反映，不斷改進(jìn)工作，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，制定本制度。

二、來院就醫(yī)的任何病人或人民群眾，對醫(yī)院服務(wù)不滿意或有疑慮，均可到就診

17 科室或相關(guān)職能科室反映情況，進(jìn)行投訴，也可電話反映情況。

三、對待病人投訴，原則上由就診科室負(fù)責(zé)接待和處理。就診科室解決不了的問題，則由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)接待和處理。凡涉及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度方面的投訴，由院辦公室負(fù)責(zé)處理；凡涉及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量方面的投訴，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)處理；涉及醫(yī)療收費(fèi)方面的投訴，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)處理；涉及藥品質(zhì)量方面的問題，由藥劑科負(fù)責(zé)處理。

四、病人投訴處理嚴(yán)格實(shí)行首問負(fù)責(zé)制。首問當(dāng)事人不得以任何理由推諉病人或推卸責(zé)任。如系本科職責(zé)范圍內(nèi)的事項(xiàng)，應(yīng)予以認(rèn)真接待和處理，如系其它科室職責(zé)范圍的投訴事項(xiàng)，應(yīng)親自將病人帶到相關(guān)科室或指明去向，嚴(yán)禁簡單、輕率推諉病人或以種種理由拒絕病人。

五、負(fù)責(zé)投訴處理的科室或人員，應(yīng)熱情接待，認(rèn)真傾聽病人的反映，做好耐心、細(xì)致的解決工作，做到禮貌文明，有理有節(jié)。

六、對病人反映的情況和投訴事項(xiàng)，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。查實(shí)后能當(dāng)場解決的則當(dāng)場及時(shí)解決，當(dāng)時(shí)解決有困難的，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)予以解決和答復(fù)。

七、投訴處理意見應(yīng)及時(shí)向分管院長匯報(bào)，征得同意和認(rèn)可后執(zhí)行。

八、投訴處理結(jié)果應(yīng)及時(shí)向投訴當(dāng)事人反饋信息，征求當(dāng)事人的意見。

九、病人投訴處理事項(xiàng)應(yīng)有登記，有相關(guān)記錄。

十、投訴情況一經(jīng)查實(shí)，對有關(guān)人員或科室的處理，視情節(jié)予以通報(bào)。處理情況納入綜合目標(biāo)考核。

九、請示報(bào)告制度

一、院長是醫(yī)院的法人代表，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研、行政、后勤工作。為了正確貫徹執(zhí)行黨的方針、政策和上級指示，以及解決處理醫(yī)院的重大問題，院長除了充分發(fā)揚(yáng)民主，廣泛聽取職工的意見外，有權(quán)召開院一級領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會議、院務(wù)委員會、院長辦公會，以及咨詢等會議，研究、討論、論證、決定醫(yī)院的重大問題。院長不在單位時(shí)，由醫(yī)院常務(wù)副院長主持醫(yī)院全面工作。

二、副院長，應(yīng)按照各自分管的工作范圍、職權(quán)，根據(jù)黨的方針、政策、原則，以及院長辦公會議定的重大事宜，負(fù)責(zé)處理好自己所分管的工作，并應(yīng)搞好協(xié)調(diào)配合工作，對處理的重大問題，事后應(yīng)向院長報(bào)告，對難以處理的問題，應(yīng)向院長請示，取得一致意見后，再行辦理。

三、凡屬臨床、醫(yī)技業(yè)務(wù)工作方面的情況問題，應(yīng)直接向醫(yī)務(wù)科反映或向分管副院長匯報(bào)。醫(yī)務(wù)科能夠直接解決答復(fù)的問題，應(yīng)予及時(shí)答復(fù)辦理。事后應(yīng)向分管院長匯報(bào)，對于無法解決的重要問題，應(yīng)請示分管的業(yè)務(wù)副院長解決。

四、科研工作的情況和問題，應(yīng)直接向醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人反映解決，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將工作情況隨時(shí)向分管副院長匯報(bào)，對難以處理解決的問題，應(yīng)請示分管的副院長解決。

五、凡屬護(hù)理工作的情況與問題，各臨床、醫(yī)技部門，應(yīng)首先向護(hù)理部反映解決，護(hù)理工作情況，應(yīng)隨時(shí)向分管副院長匯報(bào)工作，對難以解決的問題，應(yīng)請示分管副院長解決。

六、凡屬醫(yī)院的防疫衛(wèi)生，職工保健，衛(wèi)生宣教，計(jì)劃生育，家庭病床等工作，應(yīng)直接向預(yù)防保健科反映解決。預(yù)防保健科的工作應(yīng)隨時(shí)向分管副院長匯報(bào)，對于難以解決的問題，應(yīng)請示分管副院長解決。

七、凡屬購置醫(yī)療儀器、設(shè)備、器械維修、安裝、醫(yī)用物品領(lǐng)取等工作，應(yīng)首先向設(shè)備科負(fù)責(zé)人聯(lián)系解決。設(shè)備科的工作應(yīng)隨時(shí)向分管副院長匯報(bào)，對于不能解決的問題，應(yīng)請示分管副院長解決。

八、凡屬人事，安全工作，醫(yī)院各科室應(yīng)首先分別向人事，后勤部門聯(lián)系解決。人事部門的工作應(yīng)隨時(shí)向分管副院長匯報(bào)，對難以解決的問題，應(yīng)請示分管副院長解決。

九、凡屬醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入和支出等工作，應(yīng)首先向財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人聯(lián)系解決，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人應(yīng)隨時(shí)向分管的副院長和院長匯報(bào)工作，對工作中難以解決的問題，應(yīng)請示分管副院長或院長解決。

十、總務(wù)科所屬的水、電、氣以及后勤保障供給部門必須樹立為醫(yī)療服務(wù)的思想，對于本部門范圍內(nèi)能夠解決的工作，應(yīng)予積極地、主動地負(fù)責(zé)加以解決。本部門無法解決的問題，應(yīng)及時(shí)向總務(wù)科負(fù)責(zé)人匯報(bào)解決，總務(wù)科負(fù)責(zé)人應(yīng)經(jīng)常向分管后勤工作的副院長匯報(bào)工作。對難以處理的問題，應(yīng)及時(shí)請示分管副院長解決。

十一、凡屬本院職工，在思想上、工作上、學(xué)習(xí)上、以及生活上的問題，應(yīng)首先向所在科負(fù)責(zé)人匯報(bào)解決。科負(fù)責(zé)人不能解決的問題，再向有關(guān)職能科室反映解決，職能科室不能解決的，應(yīng)及時(shí)向分管副院長請示解決。

十二、院辦公室是一級綜合協(xié)調(diào)工作部門，是院長的助手。如果院長或副院長外出，對科室反映的急需解決的問題，院辦公室應(yīng)及時(shí)加以解決。并將解決情況及時(shí)向分管副院長或院長匯報(bào)。對非緊急而又難以解決的問題及時(shí)請示分管副院長或院長解決。

十三、凡屬院辦公室業(yè)務(wù)工作所轄：秘書、文書、檔案、打字、車輛、外勤通訊、接待等工作，可向辦公室聯(lián)系解決，辦公室的工作應(yīng)隨時(shí)向院長匯報(bào)，對工作中難以解決的問題，應(yīng)及時(shí)請示院長解決。

十、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度

1、對所有招聘來醫(yī)院工作的職工，在上崗前，必須進(jìn)行至少一周時(shí)間的崗前教育。

2、崗前教育主要內(nèi)容是：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院院史教育；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容，使新來的人員樹立熱愛醫(yī)院的思想。

3、崗前教育的方式：集體學(xué)習(xí)有關(guān)法規(guī)制度和文件，領(lǐng)導(dǎo)介紹有關(guān)情況，提出希望，組織討論，寫崗前教育心得等。

4、崗前教育結(jié)束時(shí)要由院部組織考核，合格者方可上崗。

5、把崗前教育與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍需堅(jiān)持政治思想、制度職責(zé)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，并在轉(zhuǎn)正前作出書面評價(jià)，裝入個(gè)人檔案。

6、崗前教育由人事科負(fù)責(zé)實(shí)施。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2、醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3、醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。

4、對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。

5、醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，對培訓(xùn)人才成績突出的給予獎勵(lì)。

十一、安全生產(chǎn)制度

一、醫(yī)院安全生產(chǎn)工作在院長和分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行分級負(fù)責(zé)制。各級領(lǐng)導(dǎo)都要把安全管理工作納人目標(biāo)管理，自覺遵守國家的政策法令和醫(yī)院的安全制度，做到

20 “五同”（同布置、同檢查、同總結(jié)、同評比、同獎懲）。使安全工作不出現(xiàn)空擋。

二、擬定醫(yī)院安全工作規(guī)劃，并加強(qiáng)經(jīng)常性的檢查督促，確保醫(yī)院良好的治安秩序和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。

三、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度和工作職責(zé)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對缺陷、差錯(cuò)和事故的防范，確保醫(yī)療安全，讓病人滿意、放心。增強(qiáng)“抓安全就是抓發(fā)展的共識”，經(jīng)常對職工進(jìn)行法制教育和“四防”安全教育，不斷提高職工遵紀(jì)守法的自覺性，增強(qiáng)防范意識、防范知識和防范能力。

五、堅(jiān)持“預(yù)防為主，安全第一”和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)目標(biāo)管理，層層落實(shí)責(zé)任制。對重要部門、物質(zhì)倉庫、貴重儀器、設(shè)備、易燃、易爆、毒麻等物品，實(shí)行嚴(yán)格的管理制度，責(zé)任落實(shí)到科室和個(gè)人。

六、健全消防組織，建立防火小組，培訓(xùn)義務(wù)消防隊(duì)。擬定消防工作規(guī)劃，落實(shí)逐級防火責(zé)任制。做到消防器材齊備，有防火預(yù)案，消防通道暢通，標(biāo)志明顯，并定期或不定期地進(jìn)行安全檢查。

七、各科室存有機(jī)密、貴重物資、重要設(shè)備的要害部門，必須嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。值班人員應(yīng)負(fù)責(zé)所在部門的安全保衛(wèi)工作，嚴(yán)防盜竊破壞。凡精密、貴重儀器必須做到專人專用、專人保管，并認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。加強(qiáng)現(xiàn)金、支票管理，當(dāng)天收人的現(xiàn)金，必須當(dāng)天存人銀行，庫存現(xiàn)金不得超過規(guī)定限額；存、取款必須有財(cái)務(wù)人員和適量的保衛(wèi)人員同行，后勤總務(wù)科要經(jīng)常檢查普促。

八、嚴(yán)格執(zhí)行易燃、易爆及毒、麻藥品的使用管理制度。做到分類存放，雙人雙鎖，專人保管所在部門每月進(jìn)行一次安全檢查。每季度和重大節(jié)假日，總務(wù)科要會同有關(guān)科室或部門進(jìn)行安全檢查。

九、對醫(yī)療儀器、設(shè)備進(jìn)行定期檢查、校正、確保設(shè)備安全。醫(yī)療儀器、設(shè)備在使用前，做到使用人先培訓(xùn)后使用。對電工、電梯工、污水處理工、鍋爐工，也必須先培訓(xùn)，取得上崗證后再使用。電器設(shè)備及電源、氧氣設(shè)備及庫房、高壓電器管道和高壓容器等，要進(jìn)行定期檢查，杜絕事故發(fā)生。

十、醫(yī)院車輛要經(jīng)常保持在良好的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，定期保養(yǎng)和維修，不準(zhǔn)帶故障出車，不準(zhǔn)酒后駕車，保證隨時(shí)用車，救護(hù)車為急診科專用車，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得作為與救護(hù)和醫(yī)療無關(guān)的其它用途。

十二、來信來訪工作制度

一、人民群眾有關(guān)黨務(wù)工作和落實(shí)政策方面的來信來訪，具體工作由黨辦承辦。

二、對人民群眾的來信來訪，要熱情接待，認(rèn)真傾聽，并做好記錄。

三、在信訪工作中，要正確執(zhí)行黨和國家的政策、法令，對人民群眾的來信來訪

21 和上級交給的信訪事項(xiàng)，必須及時(shí)處理督辦，重大問題及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

四、對人民群眾反映的表揚(yáng)信、感謝信，一方面口頭向有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)反映，另一方面將信轉(zhuǎn)交支部，利用多種形式、途徑予以表揚(yáng)和獎勵(lì)。（見《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲條例》）。

五、對人民群眾反映的批評信，要認(rèn)真對待、調(diào)查、核實(shí)、及時(shí)作出適當(dāng)處理；屬醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的問題，要與當(dāng)月的績效掛鉤，予以扣款，并加強(qiáng)教育；對人民群眾的檢舉、揭發(fā)信認(rèn)真調(diào)查核實(shí)后，屬違犯經(jīng)濟(jì)、刑事、索賄受賄等案件，要及時(shí)向院黨支部、紀(jì)檢反映。

六、對其它方面的信訪問題及時(shí)轉(zhuǎn)交相關(guān)科室，不拖不壓。

七、認(rèn)真做好來信來訪登記工作，對來信來訪的當(dāng)事人做好保密工作，不該傳的不傳，不該說的不說，防止打擊報(bào)復(fù)或激化矛盾。

八、做好人民群眾來信來訪材料登記、匯報(bào)、處理、歸檔工作。

十三、醫(yī)院大事記制度

一、為便于系統(tǒng)地查考醫(yī)院在各個(gè)歷史階段的發(fā)展情況。必須記載和保存醫(yī)院各方面大的活動和重要事項(xiàng)的資料，搞好大事記。

二、大事記記載的內(nèi)容：

1、黨支部和醫(yī)院行政的命令、重要計(jì)劃、決議和項(xiàng)目以及科以上干部的任免和調(diào)動。

2、醫(yī)療工作方面的重大改革和重要醫(yī)療措施制訂，重要會議活動，重大差錯(cuò)事故以及其他重要事項(xiàng)。

3、科學(xué)研究工作的重大進(jìn)展、發(fā)明、創(chuàng)造及重大技術(shù)革新成果。

4、醫(yī)院基本建設(shè)較大工程的施工、竣工日期及其建筑面積和經(jīng)費(fèi)使用情況。

5、購置重要儀器設(shè)備和物資器材及總務(wù)工作方面的重大事項(xiàng)。

6、領(lǐng)導(dǎo)體制與組織機(jī)構(gòu)的變動及重要管理制度的改革。

7、參加全國、全省及全市性重要活動。

8、外賓或其他院外單位來院參觀和本院外出參加的有關(guān)事項(xiàng)。

9、黨、團(tuán)、工會的重要活動。

10、其他重要事項(xiàng)。

三、大事記由院辦負(fù)責(zé)主持，各職能部門每月將本部門工作范圍內(nèi)的大事記報(bào)院辦匯總，集中整理后立卷歸檔。

十四、保密工作制度

第一條 總則

（一）為保守醫(yī)院秘密，維護(hù)醫(yī)院權(quán)益，特制定本制度。

（二）醫(yī)院秘密是關(guān)系醫(yī)院發(fā)展和利益，依照特定程序確定，在一定時(shí)間內(nèi)只限一定范圍的人員知悉的事頂。

（三）醫(yī)院各科室和全體職工都有保守醫(yī)院秘密的義務(wù)。

（四）醫(yī)院保密工作，實(shí)行既確保秘密又便利工作的方針。

（五）對保守、保護(hù)醫(yī)院秘密以及改進(jìn)保密技術(shù)、措施等方面成績顯著的部門或職工實(shí)行獎勵(lì)。

第二條 保密范圍和密級確定

（一）醫(yī)院秘密包括下列秘密事項(xiàng)：

1、醫(yī)院重大決策中的秘密事項(xiàng)。

2、醫(yī)院尚未付諸實(shí)施的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展方向、發(fā)展規(guī)劃等。

3、醫(yī)院內(nèi)部掌握的合同、協(xié)議、意見書及可行性報(bào)告、主要會議記錄。

4、醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)決算報(bào)告及各類財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

5、醫(yī)院所掌握的尚未進(jìn)入社會或尚未公開的各類信息。

6、醫(yī)院職工的人事檔案，工資性、勞務(wù)性收入及家庭地址、家庭成員、通訊方式等職工基本情況。

7、其他經(jīng)醫(yī)院確定應(yīng)當(dāng)保密的事項(xiàng)。一般性決定、決議、通告、通知、行政管理資料等內(nèi)部文件不屬于保密范圍。

（二）醫(yī)院秘密的密級分為“絕密”、“機(jī)密”、“秘密”三級。絕密是最重要的醫(yī)院秘密，泄露會使醫(yī)院利益遭受特別嚴(yán)重的損害；機(jī)密是重要的醫(yī)院秘密，泄露會使醫(yī)院權(quán)益和利益通受到嚴(yán)重的損害；秘密是一般的醫(yī)院秘密，泄露會使醫(yī)院的權(quán)益和利益遭受損害。

（三）醫(yī)院秘級的確定：

1、醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中，直接影響醫(yī)院權(quán)益和利益的重要決策文件資料為絕密級。

2、醫(yī)院的規(guī)劃、財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)資料、重要會議記錄、醫(yī)院經(jīng)營情況為機(jī)密級。

3、醫(yī)院人事檔案、合同、協(xié)議、職工工資收入、尚未進(jìn)入市場或尚未公開的各類信息為秘密級。

4、屬于醫(yī)院秘密的文件、資料，應(yīng)當(dāng)依據(jù)本制度的規(guī)定標(biāo)明密級，并確定保密期限。保密期限屆滿，自行解密。

第三條 保密措施

（一）屬于醫(yī)院秘密的文件、資料和其它物品的制作、收發(fā)、傳遞、使用、復(fù)制、摘抄、保存和銷毀，由行政辦或主管副院長委托專人執(zhí)行；采用電腦技術(shù)存取、處理、傳遞的醫(yī)院秘密由信息部門負(fù)責(zé)保密。

（二）對于密級文件、資料和其他物品，必須采取以下保密措施：

（三）不準(zhǔn)在私人交往和通信中泄露醫(yī)院秘密，不準(zhǔn)在公共場所談?wù)撫t(yī)院秘密，不準(zhǔn)通過其他方式傳遞醫(yī)院秘密。

（四）醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院秘密已經(jīng)泄露或者可能泄露時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施并及時(shí)報(bào)告行政辦；行政辦接到報(bào)告，應(yīng)立即作出處理。

第四條 責(zé)任與處罰

（一）出現(xiàn)下列情況之一者，給予警告，并扣發(fā)50-500元績效工資：

1、泄漏醫(yī)院秘密，尚未造成嚴(yán)重后果或經(jīng)濟(jì)損失的；

2、未按本制度規(guī)定妥善保存秘密資料尚未造成嚴(yán)重后果的；

3、已泄露醫(yī)院秘密但采取補(bǔ)救措施的。

（二）出現(xiàn)下列情況之一的，予以辭退并酌情賠償經(jīng)濟(jì)損失：

1、故意或過失泄露醫(yī)院秘密，造成嚴(yán)重后果或重大經(jīng)濟(jì)損失的；

2、違反本保密制度規(guī)定，為他人竊取、刺探、收買或違章提供醫(yī)院秘密的；

3、利用職權(quán)強(qiáng)制他人違反保密規(guī)定的。 第五條 附則

本制度規(guī)定的泄密是指下列行為之一：使醫(yī)院秘密被不應(yīng)知悉人員知悉的；使醫(yī)院秘密超出了限定的接觸范圍，而不能證明未被不應(yīng)知悉者知悉的。

十五、愛國衛(wèi)生工作制度

一、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程，成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每季度至少開會一次。

二、宣傳除害防病知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。促進(jìn)文明醫(yī)院的建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)成為衛(wèi)生模范單位。

三、要認(rèn)真搞好室內(nèi)環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹食品衛(wèi)生法，嚴(yán)格執(zhí)行隔離、消毒制度，搞好污水、污物和垃圾的處理，防止交叉感染。

四、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日前大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。

五、廚房在每餐后應(yīng)進(jìn)行清掃，并于每周進(jìn)行一次大掃除。炊事人員要勤剪指甲、勤洗澡、勤換衣、勤洗手、拿熟食不用手，并戴口罩，庫房食物應(yīng)經(jīng)常曬翻，防止霉?fàn)€變質(zhì)，對不合格的食品做到采購不買，保管不收，炊事員不做。

六、院內(nèi)所有廁所，每日上、下午應(yīng)按時(shí)進(jìn)行清洗、消毒，做到清潔無臭味無蛆。

七、每年應(yīng)定期疏通陰溝，清除蚊蠅孽生場所，斷絕鼠糧，消滅老鼠蟑螂，消滅臭蟲，以防止疾病的傳播流行。

八、本院職工和病人，應(yīng)愛護(hù)公共衛(wèi)生，不得隨地吐痰，傾倒污水，亂丟果皮紙屑，教育小孩不得隨地便溺。

九、凡新病人入院，應(yīng)做好清潔衛(wèi)生，危重病人每周一次床上浴。

十、醫(yī)院職工應(yīng)經(jīng)常注意個(gè)人衛(wèi)生，宿舍清潔做到每天一小掃除，每周一大掃除。 十

一、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比、定期公布檢查結(jié)果。 十

二、有計(jì)劃地栽花、種草、植樹、美化環(huán)境。

十三、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

十六、社會監(jiān)督制度

一、醫(yī)院設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，由院辦負(fù)責(zé)管理。

二、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。

三、不定期向病人發(fā)放“調(diào)查表”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

四、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。

五、醫(yī)院實(shí)施下列公開制度，以便接受社會監(jiān)督：

1、上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡；

2、公開張貼衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范；

3、公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，公開常用藥品價(jià)格和自費(fèi)藥品品種；

4、對住院病人實(shí)行清單制，出院病人出具費(fèi)用結(jié)算憑證；

5、公開專家門診姓名、職稱、專業(yè)、時(shí)間、掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

十七、醫(yī)院獎懲制度 第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理。做到規(guī)范、明確、精細(xì)管理。提高服務(wù)質(zhì)量，充分調(diào)動員工積極性、主動性和創(chuàng)造性，使獎罰有章可循。確保醫(yī)院工作和改革的順利進(jìn)行，特制定本條例。

第二條 本條例適用于醫(yī)院全體職工。

第三條 獎懲的原則：以事實(shí)為依據(jù)，以政策法規(guī)為準(zhǔn)繩，獎勵(lì)和懲罰相結(jié)合，獎懲與思想教育相結(jié)合；精神獎勵(lì)和物質(zhì)獎勵(lì)相結(jié)合等原則。

第四條 獎懲方面的日常工作由辦公室牽頭，各職能科室負(fù)責(zé)督查。第五條 年度內(nèi)被評為各類先進(jìn)的予以精神和物質(zhì)獎勵(lì)。

第六條 參加醫(yī)院派出的各級各類技術(shù)操作比賽或其它競賽活動，獲得三等獎或相當(dāng)于三等獎以上為醫(yī)院爭得榮譽(yù)者，按不同級別予以獎勵(lì)。

第七條 見義勇為，避免國家、集體、個(gè)人財(cái)產(chǎn)遭受損失或減輕損失；保護(hù)人民

25 群眾生命安全；打擊犯罪，舉報(bào)或抓獲不法分子，給予100—1000元獎勵(lì)并授予榮譽(yù)稱號。

第八條 維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)，敢于同不良行為作斗爭，有突出貢獻(xiàn)，給予表揚(yáng)，并獎勵(lì)100—500元。對醫(yī)院管理提出合理化建議，經(jīng)采納后取得顯著成效者，給予獎勵(lì)。

第九條 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，遇不可推卸的財(cái)物主動及時(shí)上交者，按上交財(cái)物金額的10%獎勵(lì)。

第十條 罕見重危病人搶救成功；突發(fā)性災(zāi)害事故集體傷（?。尵燃霸诟鞣N搶險(xiǎn)救災(zāi)、傳染病防治中成績突出的，給予通報(bào)表彰，并獎勵(lì)100—1000元。

第二章 獎 勵(lì)

第十一條 對于損害醫(yī)院的現(xiàn)象及行為敢于揭露、當(dāng)面批評、干預(yù)、制止的，經(jīng)查實(shí)證屬實(shí)的，給予表揚(yáng)及一次性獎勵(lì)50—500元。對于舉報(bào)工作人員有收受“紅包”、回扣、開單提成等違反衛(wèi)生部的“八項(xiàng)行業(yè)”及省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”等規(guī)定的行為，經(jīng)查證屬實(shí)，給予通報(bào)表揚(yáng)及一次性獎勵(lì)100元。

第十二條 對工作（職責(zé)范圍內(nèi)）中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正缺陷。把缺陷的隱患消滅在萌芽狀態(tài)者，給予獎勵(lì)100—500元。

第十三條 科室或職工個(gè)人收到服務(wù)對象表揚(yáng)信、感謝信每次獎20元，錦旗每面50元。科室全年累計(jì)五件且無投訴、舉報(bào)和糾紛的，年底給予一次性獎勵(lì)200元；六件至十件給予通報(bào)表揚(yáng)及一次性獎勵(lì)300-500元。

第十四條 科室或職工受新聞媒體的公開點(diǎn)名表揚(yáng)，給予通報(bào)表揚(yáng)及一次性獎勵(lì)：縣級100元、市級200元、省級300元、國家級500元；受到上級專項(xiàng)檢查時(shí)點(diǎn)名表揚(yáng)者，給予一次性獎勵(lì)50元。

第十五條 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目或在發(fā)明創(chuàng)造、技術(shù)革新上取得重大成果者給予不同程度的嘉獎，具體獎勵(lì)辦法另定。

第十六條 在完成工作任務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，增收節(jié)支方面，做出顯著成績者，通過一定程序的評比后對先進(jìn)者予以獎勵(lì)。

第三章 懲 罰 第一節(jié) 職業(yè)道德

第十七條 被服務(wù)對象投訴，一次扣當(dāng)事人50-200元，服務(wù)方面被投訴二次（一年內(nèi)），扣責(zé)任者50-100元，情節(jié)嚴(yán)重者，另行處理。

第十八條 職工與服務(wù)對象爭吵，不論什么情況，扣當(dāng)事人50—200元；與病員及家屬打架1次罰款100—300元，情節(jié)嚴(yán)重者扣發(fā)當(dāng)月績效工資，所產(chǎn)生的一切費(fèi)用由當(dāng)事人承擔(dān)。

第十九條 不服從醫(yī)院工作安排，對上級的指令性任務(wù)拒不執(zhí)行或因消極而使工作完成的時(shí)效性和質(zhì)量受到影響，扣當(dāng)事人100-1000元，造成嚴(yán)重不良后果者予以待

26 崗直至解除勞動合同。

第二十條 貶低同事，抬高自己，并產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)的，損壞醫(yī)院整體聲譽(yù)者，扣罰100-500元，引起病人投訴的，除按投訴處理外同時(shí)扣罰當(dāng)事人100-500元。

第二十一條 執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對私自轉(zhuǎn)診者罰當(dāng)事人500元。利用轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院收取回扣費(fèi)、介紹費(fèi)的除交回非法收入外，另視情節(jié)輕重扣發(fā)1—6月績效工資。違規(guī)三次以上者（含三次）給予除名。

第二十二條 凡檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員開大處方、開不合理檢查單，按同等金額的10%扣罰，造成病人不滿者，按病人投訴處理。

第二十三條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，不得以任何方式收受患者的“紅包”和接受患者的吃請，違者一經(jīng)查實(shí)，其處理方法是：

（1）視情節(jié)輕重處以“紅包”及“吃請”金額的2—5倍罰款；

（2）一年內(nèi)在工資調(diào)整、職稱晉升中實(shí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)“一票否決”制度。

對借工作之便向病人公開或暗示索要“紅包”和“吃請”的，除上述處理外，一律下崗學(xué)習(xí)，降聘技術(shù)職務(wù)1年并與工資掛鉤的處理。

第二十四條 任何人或科室不得利用醫(yī)院場地經(jīng)營或私售藥品、物品。違者，一經(jīng)查實(shí)，除沒收非法所得及藥品、物品外，給予違反者所售金額的1—2倍罰款及行政處分。

第二十五條 任何個(gè)人或科室不得違反醫(yī)院規(guī)定擅自接受藥廠、銷售單位及科研單位的藥品用于臨床；不得擅自購買醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料，低值易耗及其他營利性商品用于臨床，違者一經(jīng)查實(shí)，其處理辦法是：（1）沒收全部藥品、實(shí)物及所得收入；（2）視情節(jié)輕重扣罰當(dāng)事人或科室負(fù)責(zé)人1—6個(gè)月績效工資。

第二十六條 不得以職業(yè)謀取私利，個(gè)人收取藥品、器械等“促銷費(fèi)”、“回扣”，經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)上交外，處以查實(shí)額度10倍的罰款，并給予行政警告或按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定嚴(yán)處。觸犯有關(guān)法規(guī)的，移交司法部門處理，私自為患者手術(shù)、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自外出會診或私自行醫(yī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一律作待崗3個(gè)月處理；把醫(yī)院業(yè)務(wù)上能解決的病人介紹到外院就診，發(fā)現(xiàn)一次扣500元。

第二十七條 違反物價(jià)政策，不按規(guī)定收費(fèi)，每發(fā)現(xiàn)一起罰款500元。因亂收費(fèi)引起的糾紛，按投訴處理。

第二十八條 “搭車開藥”，“搭車檢查”一經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)退款外，并處以5—10倍罰款。對違反規(guī)定給“搭車人”計(jì)費(fèi)、取藥、記藥賬等的當(dāng)事人同樣經(jīng)濟(jì)處罰。

第二十九條 工作人員直接收取服務(wù)對象現(xiàn)金而不給有效憑證或占為己有，一經(jīng)查實(shí)，不論金額多少，除退交全額費(fèi)用外，處以收取金額的10倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重者，給予解除勞動合同或追究其法律責(zé)任。

第三十條 不交費(fèi)或少交費(fèi)為熟人作各種診療、檢查，發(fā)現(xiàn)一起處以雙倍費(fèi)用的罰款。

27 第三十一條 醫(yī)務(wù)人員出具假證明，如病情證明書、診斷證明書、檢查報(bào)告單、死亡證明書等，違反者視情節(jié)輕重扣除200---500元，造成經(jīng)濟(jì)損失的概由個(gè)人承擔(dān)。收受賄賂出具違法證件者，處罰當(dāng)事人賄賂金額10倍以上罰款，造成后果者，給予相應(yīng)的行政處分，直至追究刑事責(zé)任?；蛘o(jì)處分，觸犯法律者，追究刑事責(zé)任。

第二節(jié) 勞動紀(jì)律

第三十二條 各科要嚴(yán)格考勤制度，每月3日前交上月考勤表，不按規(guī)定時(shí)間上交者，發(fā)生一次扣發(fā)科室行政管理2分；不按請假制度辦理手續(xù)休假者，發(fā)生一起扣科室行政管理2分，當(dāng)事人按曠工處理；不嚴(yán)格考勤制度，虛報(bào)考勤表，發(fā)生一次扣責(zé)任人100元。

第三十三條 脫崗或查崗時(shí)在15分鐘內(nèi)，未能到位，發(fā)現(xiàn)一次扣100元，30分鐘以上按曠工處理。因脫崗造成不良后果，按有關(guān)規(guī)定處理。

第三十四條 違反勞動紀(jì)律未辦理請假手續(xù)又無特殊原因曠工，每天扣罰200元（不足一天按一天計(jì)），并扣除曠工期間工資。

第三十五條 不遵守崗位紀(jì)律，閑聊、嬉鬧，夜間上班睡覺等，發(fā)現(xiàn)一次扣100元；診療場所及服務(wù)窗口高聲談笑、看各類與專業(yè)無關(guān)的書刊，發(fā)現(xiàn)一次扣100元。第三十六條在醫(yī)院電腦上做與業(yè)務(wù)無關(guān)的事情，發(fā)現(xiàn)一起扣100元并扣科室行政管理2分。

第三十七條 值班室、辦公室內(nèi)未經(jīng)批準(zhǔn)使用電爐、電飯煲、取暖器等灶具及大功率電器，發(fā)現(xiàn)一次除沒收器具外，扣100元。造成火災(zāi)等嚴(yán)重后果，按國家有關(guān)法律處理。

第三十八條 上班、值班時(shí)間，不準(zhǔn)將寵物、小孩及無關(guān)人員帶入病房和值班室，違規(guī)者發(fā)現(xiàn)一次扣100元（按投訴處理）。值班時(shí)間打牌、脫崗、發(fā)現(xiàn)一次扣100--500獎金，引起醫(yī)患糾紛的，作待崗處理。

第三十九條 未經(jīng)科主任、護(hù)士長同意而私自調(diào)班、調(diào)休，發(fā)現(xiàn)一次雙方各扣50元?？剖疑米园才偶偃找酝廨喠餍菹⒌?，發(fā)現(xiàn)一次扣科室行政管理2分，扣科室負(fù)責(zé)任人績效工資200元，并視其情節(jié)輕重，納入中層干部目標(biāo)考核。

第四十條 嚴(yán)格請假制度。休假（補(bǔ)休除外）按規(guī)定程序取得科室、院方同意方能休假。未經(jīng)批準(zhǔn)或先休后補(bǔ)者按曠工處理。對弄虛作假、偽造休假證明材料騙取休假者，按曠工處理；對幫助偽造休假證明材料的本院人員，按其偽證的休假天數(shù)，處以每天50元罰款。

第四十一條 外出進(jìn)修、培訓(xùn)等需離院外出者，需報(bào)相關(guān)職能科室備案后方可離崗，學(xué)成回院后需到相關(guān)職能科室銷假，違者扣當(dāng)事人100元。

28 第四十二條 職工在外出培訓(xùn)、進(jìn)修期間違反學(xué)習(xí)紀(jì)律，按有關(guān)規(guī)定處理。第四十三條 醫(yī)院組織的各種會議，應(yīng)出席人員不參加，又未請假者，每人次扣50元并扣行政管理2分；科主任、護(hù)士長未及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院會議精神，每發(fā)現(xiàn)一次扣績效工資100元。

第三節(jié) 工作著裝

第四十四條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，一律按規(guī)定穿工作服，戴工作帽，左上胸佩帶服務(wù)牌，護(hù)士穿軟底鞋。不準(zhǔn)戴戒指、涂有色指甲油，及大（吊）耳環(huán)、手鐲（鏈）。不準(zhǔn)穿工作服上街、進(jìn)入食堂或做其他勞動作用。

第四十五條 著裝要端莊，長裙不外露，不準(zhǔn)敞懷、不留長指甲，男醫(yī)務(wù)人員不能留長發(fā)，戴圓帽須將頭發(fā)收入帽內(nèi)，戴燕式帽頭發(fā)前不過眉，后不過衣領(lǐng)，側(cè)不掩耳。

第四十六條 衣帽須保持清潔、整齊，若有破損由洗漿房縫補(bǔ)完好。第四十七條 工作時(shí)，禁止穿響底鞋。

以上規(guī)定希望各位醫(yī)務(wù)工作人員自覺遵守，發(fā)現(xiàn)一次違反上述規(guī)定者，扣罰當(dāng)事人20元。

第四節(jié) 衛(wèi)生、環(huán)境

第四十八條 對創(chuàng)衛(wèi)、綠化、美化環(huán)境有功的，成績顯著人員，授予衛(wèi)生先進(jìn)、綠化先進(jìn)稱號或獎金；

第四十九條 有下列影響醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生、綠化、美化行為之一，分情況給予批評，責(zé)令檢討、經(jīng)濟(jì)懲罰。

房間公共過道（每處、每次）

① 天花板、四壁積塵、有蜘蛛網(wǎng)扣5元；

② 燈管、燈罩、電器、開關(guān)、管道清潔，有污垢扣5元； ③ 門窗、玻璃干凈、有積塵、有污垢扣5元； ④ 病床、床頭柜、椅不清潔（清潔做不徹底）扣5元； ⑤ 地面干凈，有污垢、煙頭、紙屑、積水等扣5元； ⑥ 洗手池、痰盂等不清潔，有污垢扣5元； ⑦ 墻角及貼角線清潔，清潔差扣5元； ⑧ 樓道扶手、瓷磚清潔，清潔差扣5元； ⑨ 公共設(shè)施不清潔，有積塵、有污垢扣5元； 廁所、洗漱間

① 天花板、燈、門窗清潔差扣5元； ② 便池有糞便、有污垢扣2元；

29 ③ 地面不干凈，有污垢、煙頭、紙屑、積水等扣5元； ④ 瓷磚、墻面、鏡面有跡印扣2元；

⑤ 消毒桶、垃圾桶加蓋，擺放無序不干凈有污垢扣5元；

⑥ 生活垃圾、醫(yī)療垃圾不分類盛裝，無標(biāo)識、懸掛不整齊扣扣5元（納入科室院感績效考核）。

設(shè)施

① 電器、燈具、開關(guān)、插座完好率小于98%扣10元； ②辦公家具設(shè)施擺放不整齊、不整潔扣10元。

第五十條 食堂衛(wèi)生不符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的，視情節(jié)給予批評、經(jīng)濟(jì)處罰100元以下；若發(fā)生食物中毒，除按食品衛(wèi)生法處罰外，一切責(zé)任均由食堂負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人承擔(dān)。

第五十一條 在工作場所禁止一切娛樂活動，違者扣100元。

第五節(jié) 工作效率

第五十二條 上級或醫(yī)院下達(dá)的時(shí)效性或指令性工作任務(wù)完成不及時(shí)，每遲一天扣50元，影響工作或受到上級部門批評，扣責(zé)任人50-200元。

第五十三條 有關(guān)部門在日常工作中，出錯(cuò)通知，起草文件失誤、調(diào)查失誤、報(bào)告失誤、反饋不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)一次扣50元。造成不良后果，扣100-200元。

第五十四條 各級干部對錯(cuò)誤行為熟視無睹，或知而不報(bào)、報(bào)而不查、查而不究，扣有關(guān)人員200元，造成不良后果者，另行處理

第五十五條 財(cái)務(wù)人員應(yīng)做好“日清日結(jié)”，違者每發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人100元。第五十六條 各級管理人員處理問題不及時(shí)、不得力，扣50元，影響工作或造成損失者，扣責(zé)任者100元；行政后勤工作人員無故不及時(shí)完成任務(wù)（特殊情況除外），影響工作，造成損失，扣當(dāng)事人100元。

第五十七條 相關(guān)職能科室應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)各類原始數(shù)據(jù)；因工作責(zé)任心不強(qiáng)，造成數(shù)據(jù)失實(shí)，每發(fā)現(xiàn)一起扣100元。

第五十八條 后勤設(shè)備保障部在接到科室要求維修的電話后，必須在15—20分鐘內(nèi)到位（特殊情況除外），違者每次扣20元，造成不良后果，另予處罰。

第五十九條 未按規(guī)定下收、下送、下修，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任者50元。

第六節(jié) 財(cái)物管理

第六十條 物資因采購，驗(yàn)收等把關(guān)不嚴(yán)，發(fā)生質(zhì)量問題扣責(zé)任人100元，對醫(yī)院造成損失的扣1000-5000元。

計(jì)劃內(nèi)物資、常用藥品供應(yīng)滿足率必須達(dá)到>90%。出現(xiàn)供應(yīng)不及時(shí)或不滿意現(xiàn)象，每起扣責(zé)任人100元。

第六十一條 工作人員不負(fù)責(zé)任，人為造成藥品、儀器設(shè)備、辦公用品丟失或者

30 損壞的，扣責(zé)任人100—1000元。

第六十二條 凡公共場所物品，未經(jīng)同意不得擅自拿到科室移作他用，違者處以50元以上罰款；醫(yī)院各科的設(shè)備、電器及辦公設(shè)施未經(jīng)醫(yī)院后勤保障部和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同意許可，不得私自借出，違者罰200—1000元。

第六十三條 浪費(fèi)水電者，如開無人燈、風(fēng)扇，自來水龍頭開關(guān)等，使用空調(diào)時(shí)未及時(shí)關(guān)閉門窗，或開無人空調(diào)，發(fā)現(xiàn)一起（處）扣50元。

第六十四條 工作人員私自擔(dān)保病人出院，逃款金額由擔(dān)保人承擔(dān)，超過一個(gè)月，從擔(dān)保人收入中扣除。

第六十五條 擅自挪用公款、公物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除限期歸還外，并處10倍罰款直至待崗，情節(jié)嚴(yán)重者給予解除勞動合同，觸犯刑律的，移交司法部門處理。

第七節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量

第六十六條 違反?？剖罩危蜥t(yī)院相關(guān)規(guī)定者，扣當(dāng)事人或科室100元。病人住院期間所產(chǎn)生費(fèi)用不納入科室，其效益指標(biāo)不再計(jì)入考核。

第六十七條 違反首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，發(fā)現(xiàn)一次扣200元，診療、手術(shù)、會診及必要檢查不及時(shí)，對急診病人、新入院病人不按時(shí)應(yīng)診，查實(shí)一次扣100元，造成不良后果者予待崗直至解除勞動合同。

第六十八條 醫(yī)技科室不按時(shí)出報(bào)告，每起扣50元。錯(cuò)誤報(bào)告、發(fā)錯(cuò)藥每起扣100元。造成不良后果者，按相關(guān)管理辦法處理。

第六十九條 中西藥品因管理不嚴(yán)，影響藥品質(zhì)量或造成經(jīng)濟(jì)損失，根據(jù)損失情況扣1000—5000元，嚴(yán)重給予行政警告或待崗。

第七十條 愛護(hù)醫(yī)療設(shè)備和器械，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，若違反操作規(guī)程造成設(shè)備、器械、藥品、物資丟失，損壞的均按現(xiàn)價(jià)的70%-80%由責(zé)任人賠償，情節(jié)嚴(yán)重者賠償全部金額，直至追究法律責(zé)任。

第七十一條 傳染病疫報(bào)告每漏報(bào)一例，扣直接責(zé)任科室10分。護(hù)理質(zhì)量檢查每降低一個(gè)百分點(diǎn)，扣科室醫(yī)療質(zhì)量1分。

第七十二條 違反醫(yī)院感染、麻醉藥品管理?xiàng)l例、無菌操作規(guī)定、傳染病管理制度，每發(fā)現(xiàn)一次扣罰責(zé)任科室10-20分；院內(nèi)感染率超過8%，扣罰科室效益工資500元。

第八節(jié) 其 它

第七十三條 因無防范措施或防范措施不嚴(yán)密，值班人員玩忽職守而發(fā)生被盜事件，扣罰責(zé)任者200元，情節(jié)嚴(yán)重或損失較大的，待崗處理。

第七十四條 違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定，或發(fā)生安全責(zé)任事故，根據(jù)情節(jié)輕重及損失程度，對主管領(lǐng)導(dǎo)、主要責(zé)任者、次要責(zé)任者按《安全生產(chǎn)管理辦法》中的有關(guān)規(guī)定處理。

31 第七十五條 因維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)、違反操作規(guī)程或擅離工作崗位，造成設(shè)備事故者，按情節(jié)輕重，扣發(fā)責(zé)任者50-100元，并給予行政警告；造成特大事故者，解除勞動合同。

第七十六條 違反《醫(yī)院汽車管理制度》的規(guī)定，發(fā)生車禍等事件，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的，按損失的30%賠償；情節(jié)嚴(yán)重的，待崗處理。

第七十七條 違反消防管理制度、重大災(zāi)隱患不及時(shí)整改或防火措施不力等發(fā)生的火災(zāi)事故，扣發(fā)責(zé)任者100-1000元，并給予行政警告；同時(shí)給予主管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、安全管理員經(jīng)濟(jì)處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，解除勞動合同。

第四章 處理程序和職權(quán)

第七十八條 職能科室每月將檢查情況書面報(bào)院辦，院辦根據(jù)獎懲條例的相關(guān)精神作出處理意見后，提交院長審核批準(zhǔn)。

第七十九條 職工受到獎懲，由院辦通知人事、財(cái)務(wù)管理部門、相關(guān)科室和職工本人。

第八十條 職能科室在督查中發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定現(xiàn)象后，將違規(guī)事由和處罰意見等以書面形式報(bào)院辦，由院辦按本條例的有關(guān)規(guī)定和程序處理。

第八十一條 嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)及條例外的違章行為，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)調(diào)查取證，寫出調(diào)查報(bào)告，并依照有關(guān)條例提出處理建議，提請?jiān)洪L辦公會研究決定。

第八十二條 對違紀(jì)違章職工給予解除勞動合同的，由院長辦公會討論同意后執(zhí)行。

第八十三條 對違章違紀(jì)人員執(zhí)行待崗的處理時(shí)，由院辦書面通知違紀(jì)人員所在科室，院辦負(fù)責(zé)具體執(zhí)行違紀(jì)人員待崗的處理。

第五章 有關(guān)事項(xiàng)的規(guī)定

第八十四條 待崗期限為一至六個(gè)月，待崗期間不享受各種獎勵(lì)、崗位工資和績效工資，待崗期滿后，視情況可恢復(fù)聘用制職工，重新評定崗位工資等，如待崗期間犯有錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)對其作出數(shù)錯(cuò)合并處理。

第八十五條 在試用期中有違反相關(guān)制度的職工，延緩定級三個(gè)月或一年。第八十六條 職工受到行政警告處分一個(gè)月內(nèi)，不享受各種獎勵(lì)。第八十七條 職能科室根據(jù)本條例要制定相關(guān)的獎懲細(xì)則。

第八十八條 其他獎懲未盡事宜，參照醫(yī)院制定的各級各類考核標(biāo)準(zhǔn)或國家有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

第八十九條 本條例由院辦負(fù)責(zé)解釋。

十八、請假制度

一、凡我院職工因事、婚、喪等須請假者，必須由本人呈遞請假報(bào)告（病產(chǎn)假須有醫(yī)生證明）說明請假理由，交科室負(fù)責(zé)人簽注具體意見，報(bào)送院辦公室。

二、院辦公室根據(jù)科室送來的請假報(bào)告，按照國家規(guī)定的請假批準(zhǔn)范圍決定或呈報(bào)院長批準(zhǔn)，批準(zhǔn)后發(fā)給準(zhǔn)假通知單，交科室負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)告本人。

請假人接到準(zhǔn)假通知后，必須將工作交待妥善后方能離開工作崗位，假期滿后必須按期返院到院辦公室銷假，對超假或未銷假者，均以無故曠工論，根據(jù)情節(jié)給予批評教育、扣發(fā)工資或作其它處理。

三、審批權(quán)限，職工請假在3天以內(nèi)的，由所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并及時(shí)報(bào)院辦公室備查。5天以內(nèi)報(bào)主管院長批準(zhǔn)，15天以上提交院長辦公會同意。各臨床科室正副主任、護(hù)士長，職能科室正副科長、主任請假，24小時(shí)以內(nèi)報(bào)分管院長審批，24小時(shí)以上報(bào)院長批準(zhǔn)，副院長請假由院辦統(tǒng)一報(bào)院長審批。

四、各科室必須嚴(yán)格考勤制度，并確定一名固定考勤員逐日對本科室人員進(jìn)行考勤登記，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)督促檢查。于次月五日前報(bào)辦公室審查匯總。

五、職工因病、產(chǎn)住院必須通知院辦公室，出院時(shí)必須由本人攜帶出院證明書到醫(yī)務(wù)科登記，到院辦公室報(bào)到后再交科室安排工作，科室不得隨意自動安排工作。

六、凡我院職工生病住院，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科證明方能入院，凡屬急重癥經(jīng)我院急診科診治入院后須及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科與院辦公室。

七、科室原則上不得批準(zhǔn)職工存假，若確因工作需要或排班困難，每人每月也不得超過2天，必須在當(dāng)

中醫(yī)工作制度、崗位職責(zé)總結(jié) 中醫(yī)科室制度和職責(zé)篇三

醫(yī)院管理委員會

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)討論研究醫(yī)院發(fā)展中的重大問題，對醫(yī)院重大決策提出意見或建議。

2.對上級機(jī)關(guān)的重要指示和醫(yī)院的重大工作進(jìn)行布置、研究，并制定貫徹落實(shí)的措施。

3.審議醫(yī)院的辦院方針、發(fā)展計(jì)劃、科室設(shè)置、年度工作計(jì)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃、重大科研項(xiàng)目和技術(shù)設(shè)備引進(jìn)計(jì)劃等。

4.審議醫(yī)院的管理?xiàng)l例、管理性的規(guī)章制度以及獎金分配方案。

5.審議醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)決算、大型設(shè)備購置及大型基本建設(shè)維修等項(xiàng)目的實(shí)施方案。

工作制度

1.傳達(dá)貫徹上級黨委（黨組）重要會議精神、重要文件、指示和決定。 2.制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、重大改革方案及財(cái)務(wù)年度預(yù)、決算方案。

3.制定醫(yī)院中層干部及學(xué)科帶頭人的選拔、考察、任免、調(diào)配、獎懲方案。 4.研究、決定干部職工調(diào)進(jìn)調(diào)出、職能科室人員調(diào)配、大中專畢業(yè)生招收計(jì)劃及高知人員退休、延聘。

5.研究、批準(zhǔn)因公出國、出境及涉外活動中的重要事項(xiàng)。

6.研究、審議十萬元以上基建、維修、設(shè)備購置、物資采購等方面經(jīng)費(fèi)的開支、重要項(xiàng)目的引進(jìn)與合作。

7.提請職代會審議和涉及職工合法權(quán)益方面的重要問題。

8.需要以黨委名義向上級推薦的先進(jìn)模范人物和集體，以及上級機(jī)關(guān)規(guī)定應(yīng)由黨委集體討論決定的有關(guān)問題和事項(xiàng)。

（二）醫(yī)院質(zhì)量管理委員會：

職責(zé)

1．在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量的長期發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標(biāo)。

2．貫徹有關(guān)部門制定的各類各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。3．建立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。4．審定醫(yī)院年度質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計(jì)劃。

5．督促有關(guān)部門做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6．定期開展質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識。

工作制度

1．定期召開質(zhì)量管理委員會，分析總結(jié)全院質(zhì)量管理運(yùn)行情況，提出下一步整改措施。

2．定期開展形式多樣的質(zhì)量教育活動。

3．據(jù)全院質(zhì)量管理運(yùn)行中的關(guān)鍵指標(biāo)，采取科學(xué)的方法（如魚骨頭、直方圖等）進(jìn)行定期分析。

4．按要求對有關(guān)部門進(jìn)行全面質(zhì)量的評價(jià)、考核、獎懲。5．不斷完善醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：

職責(zé)

1．在院長或業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)、藥、護(hù)、技等的質(zhì)量管理工作。2．開展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量意識。

3．負(fù)責(zé)制定和修改醫(yī)療質(zhì)量管理方案及各種質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。4．負(fù)責(zé)制訂各種質(zhì)量管理措施，并檢查落實(shí)。

5．定期召開臨床科主任會議，研究需要解決的主要問題。

6．認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

工作制度

1．制訂醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量計(jì)劃和年終總結(jié)。

2．每周1次業(yè)務(wù)查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實(shí)情況。

3．每月1次核心制度檢查，落實(shí)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況。

4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫(yī)療質(zhì)量問題。5．每月1次對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行督查，并提出整改建議。6．定期向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量狀況。7．做好質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。

8．學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

(四)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量委員會：

職責(zé)

1．在院長或主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理。2．確立醫(yī)院的的護(hù)理質(zhì)量管理方針和工作計(jì)劃。

3．根據(jù)各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)。

4．負(fù)責(zé)督促各級護(hù)理質(zhì)控組對全院各科室的護(hù)理工作進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，落實(shí)各項(xiàng)核心制度和護(hù)理常規(guī)。

5．定期組織護(hù)理專家及管理人員對全院發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

6．年終總結(jié)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計(jì)劃，以不斷提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。

7．學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，組織好護(hù)理科研工作。

工作制度

1．確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方針，審訂職能部門提出的年度工作計(jì)劃； 2．每月1次，開展護(hù)理質(zhì)量檢查活動；

3．每季度召開1次護(hù)理工作會議，對護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析和研究； 4．每年舉行1次護(hù)理崗位技能競賽，提高護(hù)理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護(hù)士長會議，研究解決相關(guān)護(hù)理質(zhì)量問題；

6．每年至少1次，開展護(hù)士禮儀、護(hù)理技能，以及質(zhì)量管理知識的培訓(xùn)； 定期派出護(hù)理骨干外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，做好護(hù)理科研工作。

（五）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會

職責(zé)

1．在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)審議本單位學(xué)科建設(shè)計(jì)劃和教學(xué)、科研方案；

2．負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)助各科室開展科研工作； 3．負(fù)責(zé)安排單位科研立項(xiàng)、初評推薦工作；

4．負(fù)責(zé)省市級、院級學(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人及其培養(yǎng)對象的初評推薦工作；

5．負(fù)責(zé)院級重點(diǎn)學(xué)科、學(xué)術(shù)科研成果獎的初評工作；

6．負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)、論證、評價(jià)和管理工作； 7．負(fù)責(zé)本單位其他學(xué)術(shù)方面的工作。

工作制度

1．在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定本單位的年度學(xué)術(shù)計(jì)劃； 2．指導(dǎo)科室進(jìn)行科研課題的選擇、申報(bào)、立項(xiàng)工作； 3．每年3月召開會議，安排科研立項(xiàng)、推薦工作； 4．督促各科室科研進(jìn)展情況； 5．統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)論文的發(fā)表情況；

6．負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)、論證和評價(jià)；

7．負(fù)責(zé)推薦科室學(xué)科帶頭人、碩士研究生導(dǎo)師和重點(diǎn)特色?？?，并進(jìn)行初評工作。

（六）醫(yī)院藥事委員會：

職責(zé)

1．監(jiān)督、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門藥事工作的規(guī)定；

2．負(fù)責(zé)制定醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則，并督導(dǎo)實(shí)施；

3．根據(jù)國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計(jì)劃，制訂調(diào)整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關(guān)規(guī)定報(bào)上級備案或批準(zhǔn)； 5．審查藥品采購計(jì)劃及實(shí)際執(zhí)行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案； 6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質(zhì)量；

7．指導(dǎo)監(jiān)督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應(yīng)，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時(shí)研究存在的問題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見。

工作制度

1．審定醫(yī)院用藥計(jì)劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊； 2．每周參加醫(yī)院業(yè)務(wù)查房，嚴(yán)格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標(biāo)，選擇新的醫(yī)院用藥；

4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見； 5．加強(qiáng)麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導(dǎo)臨床用藥及組織評價(jià)新老藥物的臨床療效和不良反應(yīng)； 7．及時(shí)研究解決本院醫(yī)療用藥的重大問題； 8．編輯《醫(yī)院藥訊》，宣傳藥政法規(guī)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

（七）醫(yī)院感染管理委員會

職責(zé)

1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；

3.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)；

4.研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

5.研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

7.根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

4.醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

5.每年至少召開2次醫(yī)院感染工作會議，安排有關(guān)事宜；

6．對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

7.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

8.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；

9.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 10.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 12.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

13.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

（八）醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會：

職責(zé)

1．在院長和主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定工作； 2．定期組織專家，和醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)國家有關(guān)法律法規(guī)； 3．接受市醫(yī)學(xué)會的委托，派專家參加醫(yī)療事故鑒定工作； 4．負(fù)責(zé)推薦本院醫(yī)學(xué)專家進(jìn)入醫(yī)療事故鑒定專家?guī)欤?5．負(fù)責(zé)各種患者投訴處理，及時(shí)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，并反饋科室；

6．定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)，通報(bào)典型案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； 7．負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的處理工作。

工作制度

1．每年2次進(jìn)行全員醫(yī)療安全相關(guān)培訓(xùn)；

2．每半年1次，對全院醫(yī)療事故進(jìn)行歸納，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； 3．定期學(xué)習(xí)國家有關(guān)法律法規(guī)；

4．定期到科室檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時(shí)協(xié)調(diào)解決； 5．積極處理患者投訴和醫(yī)療糾紛；

6．組織院內(nèi)專家，對醫(yī)療糾紛是否構(gòu)成事故進(jìn)行討論，形成決定，并與患方進(jìn)行溝通。

（九）醫(yī)院病案管理委員會：

職責(zé)

1．在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，負(fù)責(zé)全院病歷管理，質(zhì)量控制，成員由富有臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師、護(hù)師以上人員組成；

2．病案管理委員會負(fù)責(zé)全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報(bào)病案質(zhì)量，也可根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開會議，研究存在問題，提出改進(jìn)意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進(jìn)行研究，提出意見，改進(jìn)工作，提高質(zhì)量，使醫(yī)院的病案管理逐步正規(guī)化、科學(xué)化。

工作制度

1．每周1次業(yè)務(wù)查房，檢查科室運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見； 2．每月1次對全院病歷進(jìn)行抽查，并對全院病歷存在的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)；

3．每年2次對醫(yī)院的青年醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報(bào)病案質(zhì)量；

5．每年至少1次舉辦優(yōu)秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量；

6．可根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開會議，研究相關(guān)事宜。

（十）醫(yī)院安全委員會：

職責(zé)

1．在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的安全質(zhì)量目標(biāo)，工作計(jì)劃；

2．督促檢查上級部門頒發(fā)的醫(yī)療、科研、生產(chǎn)等安全法規(guī)落實(shí)情況； 3．組織實(shí)施醫(yī)療、科研、生產(chǎn)安全保衛(wèi)責(zé)任制和崗位責(zé)任制； 4．建立健全安全保衛(wèi)工作的制度和安全操作常規(guī)； 5．把安全工作列入醫(yī)療、科研、生產(chǎn)管理的內(nèi)容；

6．督促保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科等職能部門，作好安全管理、防范工作； 7．組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設(shè)施； 8．對安全工作做出優(yōu)異成績的科室和個(gè)人進(jìn)行獎勵(lì)，對造成安全事故的責(zé)任者進(jìn)行處理。

工作制度

1．確立醫(yī)院的安全質(zhì)量目標(biāo)，制定年度安全工作計(jì)劃；

2．加強(qiáng)法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、消防安全知識培訓(xùn)，強(qiáng)化員工法律意識和自我保護(hù)意識；

3．建立健全醫(yī)院各種與安全有關(guān)的規(guī)章制度，明確各級各類人員職責(zé)，并督促其落實(shí)；

4．督促保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科等職能部門做好安全保衛(wèi)、醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全管理工作；

5．每年至少召開2次醫(yī)院安全工作會議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；

6．每一季度要組織1次對財(cái)務(wù)、藥劑、設(shè)備等重點(diǎn)部門的安全檢查工作； 7．重大節(jié)日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

（十一）醫(yī)院文化研究會：

職責(zé)

1．在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院文化建設(shè)工作； 2．審定醫(yī)院年度文化建設(shè)規(guī)劃；

3．學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，做好醫(yī)院文化的研究和探索；

4．督促相關(guān)職能部門對院區(qū)內(nèi)的各種標(biāo)識進(jìn)行管理、完善，突出醫(yī)院特色； 5．加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，樹立外部良好形象；

6．為患者提供和諧的就醫(yī)環(huán)境，為人才營造良好發(fā)展空間。

工作制度

1．每年召開2次會議，制定醫(yī)院年度文化建設(shè)方案，研究醫(yī)院文化建設(shè)有關(guān)問題；

2．每年至少1次，邀請國內(nèi)外專家來院講學(xué)，營造文化氛圍； 3．宣傳醫(yī)院的經(jīng)營理念，拓展醫(yī)院發(fā)展空間；

4．與新聞媒體加強(qiáng)聯(lián)系，塑造醫(yī)院良好外部形象； 5．定期出版《鄭州人民醫(yī)院院報(bào)》；

6．每年至少組織1次書畫競賽和主題征文活動；

7．重大節(jié)日期間，組織各種形式的文娛活動，豐富職工文化生活；

8．尊重知識，尊重人才，關(guān)心離退休職工生活，關(guān)注青年成長，體現(xiàn)以人為本的原則。

（十二）輸血質(zhì)量管理委員會：

職責(zé)

1.制定臨床安全用血的指導(dǎo)意見和措施； 2.舉辦輸血知識講座及新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班； 3.協(xié)調(diào)輸血科與相關(guān)科室有關(guān)工作事宜；

4.分析、評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應(yīng)和輸血后感染發(fā)生原因； 5.組織專家對重大輸血差錯(cuò)、事故進(jìn)行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報(bào)告和結(jié)論；

6.監(jiān)督輸血科的日常業(yè)務(wù)工作，促進(jìn)輸血新技術(shù)的推廣和運(yùn)用。

工作制度

1．經(jīng)常深入臨床科室，提出安全用血指導(dǎo)意見，評估臨床輸血治療效果； 2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

4．組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸血病例； 5．組織專家對重大輸血差錯(cuò)、事故進(jìn)行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報(bào)告和結(jié)論；

6．指導(dǎo)和督促輸血科開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，完成日常業(yè)務(wù)工作。

（十三）人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會：

職責(zé)

1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)院人體器官移植技術(shù)的臨床應(yīng)用和醫(yī)學(xué)倫理工作； 2.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育和培訓(xùn)；

3.對病人及家屬提出的有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題提供咨詢和建議； 4.從倫理的角度對人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用予以審查。

工作制度

1．每年2次對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行倫理教育和培訓(xùn)；

2．對每1例器官移植都要從法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)倫理原則方面進(jìn)行審查； 3．做出準(zhǔn)予或不予進(jìn)行器官移植的決定；

4．加強(qiáng)醫(yī)患溝通，就醫(yī)學(xué)倫理問題為病人提供咨詢和建議。5．每年召開1次相關(guān)人員會議，對相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)和分析。

(十四)醫(yī)院后勤管理委員會：

職責(zé)

1．在院長領(lǐng)導(dǎo)下，分管全院的行政及總務(wù)后勤工作，負(fù)責(zé)草擬、修改和制定相關(guān)的工作計(jì)劃與規(guī)章制度，并經(jīng)常檢查執(zhí)行情況。

2．分管具體工作 ．負(fù)責(zé)對國有資產(chǎn)中房屋建筑物、專用設(shè)備、一般大型設(shè)備的管理，并掌握其使用情況；

3．負(fù)責(zé)本院的業(yè)務(wù)用房、職工宿舍用房、配套設(shè)施基本建設(shè)、房屋維修計(jì)劃，并提請?jiān)洪L向院務(wù)委員會討論通過并實(shí)施。_．

4．負(fù)責(zé)對國有資產(chǎn)中的醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)的管理，督促檢查各科室對大型、貴重醫(yī)療儀器設(shè)備建立“設(shè)備儀器效益登記薄”；

5．監(jiān)督科室管好、用好醫(yī)療設(shè)備及固定資產(chǎn)，責(zé)任落實(shí)到人頭或科室，控制不必要的浪費(fèi)和閑置。_ 6．深入到藥房、醫(yī)技科室，了解藥品、衛(wèi)生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情況，及時(shí)采取措施，促進(jìn)醫(yī)療用藥、醫(yī)技科室的物資供應(yīng)工作。_ 7．按“中華人民共和國”物價(jià)公報(bào)的要求，定期對醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，并對科室的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查；對醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與藥品零售價(jià)格進(jìn)行公示。

工作制度

1.在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院后勤服務(wù)的規(guī)劃、協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理職 2.負(fù)責(zé)擬定有關(guān)規(guī)章制度并組織實(shí)施與檢查

3.負(fù)責(zé)制定年度工作計(jì)劃，季度工作安排，完成年終工作總結(jié)。

4.負(fù)責(zé)制定設(shè)備管理制度及安全操作、維修保養(yǎng)規(guī)程，建立各類巡檢制度及圖表。

5.負(fù)責(zé)布置工作任務(wù)，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促、檢查各項(xiàng)任務(wù)的完成。

（十五）醫(yī)院生物安全委員會

職責(zé)

1.負(fù)責(zé)建立生物安全管理體系，明確職責(zé)，指定本單位生物安全管理責(zé)任部門和負(fù)責(zé)人。

2.建立健全生物安全操作規(guī)程和管理規(guī)范，定期評價(jià)和更新生物安全相關(guān)規(guī)章制度。

3.每年定期召開生物安全管理會議，對實(shí)驗(yàn)室生物安全相關(guān)的重大事項(xiàng)作出決定。

4.批準(zhǔn)和發(fā)布實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件。 5.對本單位上報(bào)的二級生物安全實(shí)驗(yàn)室備案材料進(jìn)行審核。6.負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)基本設(shè)施設(shè)備的準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室按照相關(guān)要求進(jìn)行合理布局。

7.認(rèn)真履行職責(zé)，采取有力措施，加強(qiáng)安全監(jiān)管，確保實(shí)驗(yàn)室不跑毒、不泄毒、不散毒，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。

工作制度 1．每年組織1次生物安全全面檢查，檢查包括生物安全管理體系運(yùn)行情況，生物安全管理制度是否完善和落實(shí)。

2．建立健全、完善生物安全管理隊(duì)伍培訓(xùn),考核生物安全管理人員，加強(qiáng)生物安全工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。

3．指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室生物安全意外事件應(yīng)急處理、提供意外事件的緊急救助及保健治療措施，并報(bào)上級有關(guān)管理部門。

4．定期審查突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對實(shí)驗(yàn)室安全事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，提出處理和改進(jìn)意見。

5．對工作人員開展崗前和定期培訓(xùn)及考核工作，建立工作人員健康監(jiān)護(hù)檔案。

中醫(yī)工作制度、崗位職責(zé)總結(jié) 中醫(yī)科室制度和職責(zé)篇四

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

衛(wèi)生部醫(yī)管司修訂

1.行政管理 ————2 2.醫(yī)療管理————18 3.護(hù)理工作制度——45 4.醫(yī)院感染管理——85 5.藥劑部門制度與崗位職責(zé)————93 6.醫(yī)技科室工作制度109 7.營養(yǎng)工作制度——125 （重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）工作制度與崗位職責(zé)目錄—132 9.財(cái)務(wù)與物價(jià)制度1-17 職責(zé)———155 10.人員崗位職責(zé)——168 11.護(hù)理人員崗位職責(zé)182

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助

總結(jié)

1.2 深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、

教學(xué)

1.3 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

2.2 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

2.3 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。

3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

3.2 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。3.3 每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1.院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。

2.院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3.科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

4.科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。

5.科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

6.護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。

5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。 6.有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

六、病歷管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。 4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5.病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。 8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及

九、進(jìn)修工作制度

1.進(jìn)修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃安排。 2.醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。

3.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。

4.醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報(bào)請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動終止。

5.進(jìn)修人員須在上級醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。

6.進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。

7.醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。

8.進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。9.進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出院工作制度

1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2.醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

3.每一個(gè)病人從門診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價(jià)，向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

5.對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全

6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 7.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

8.醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4.復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。 5.同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號，會診例外。6.掛號診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。 9.按病案號及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。

10.掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時(shí)。

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 （一）崗前教育制度（92-4）

1.醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價(jià)。（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1.根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2.醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。 4.對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵(lì)。

十五、社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。

4.保存的檔案，主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

5.根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

6.醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。

8.檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

十九、信息部門管理制度

1.信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。

2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。

3.醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。

4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。

5.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。

6.信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。

7.參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 1)信息安全與保密管理 2)信息共享管理 3)機(jī)房管理 4)網(wǎng)絡(luò)管理 5)數(shù)據(jù)庫管理 6)應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7)信息標(biāo)準(zhǔn)化管理

3.5 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。

4 建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。

5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價(jià)的機(jī)制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

7 建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。

8 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度

1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。

2.所用標(biāo)識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3.醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。

4.所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及時(shí)清除。 6.所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。

8.要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。

二十

三、

1.全面落實(shí)國家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 2.落實(shí)逐級安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，有不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3.醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。

4.門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

5.加強(qiáng)對重點(diǎn)要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、3.應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。 4.應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。

二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

1.1 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

1.3 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

1.4 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。1.5 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。

1.6 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。1、有拒絕治療的權(quán)利

2.1 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。

2.2 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。2、有要求保密的權(quán)利

3.1 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；

3.2 病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場；

3.3 在進(jìn)行涉及床邊會診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

5.病人在接受治療的過程中，對施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價(jià)，無論由誰支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。

6.病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)誤，求得醫(yī)療。

7.醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

得派出醫(yī)師外出會診：

2.1 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 2.2 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 2.3 邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 2.4 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

3 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

4 醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。

6 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7 醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。

8 會診費(fèi)用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

9 建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。

三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度

1.醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。 2.向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

3.建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不同可采用多種形式進(jìn)行公開。

4.向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)，完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

5.每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。

6.二級（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。

一、急診工作制度

1.各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行24 小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。

2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6 個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

4.醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。 5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。

6.對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7.急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過三天（72 小時(shí)）。

10.對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診icu，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。

優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。

五、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。 2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以rp 或r（拉丁文recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位(u)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 5.查房的內(nèi)容：

5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

5.2 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

十、醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

2.建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

3.醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

事項(xiàng)。4.血庫

4.1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。

4.2 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5.檢驗(yàn)科

5.1 采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

5.2 收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。5.3 檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。5.4 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5.5 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。6.病理科

6.1 收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。6.2 制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。6.3 診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。6.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。7.醫(yī)學(xué)影像科

7.1 檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。7.2 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。7.3 使用造影劑時(shí)應(yīng)查對病人對造影劑過敏 7.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。8.理療科及針灸室

8.1 各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。8.2 低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。8.3 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。9.供應(yīng)室

9.1 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.2 發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

9.3 收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

10.1 檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。10.2 診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。10.3 發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。11.其他科室

材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。1.4 開會時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。1.5 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2.出院病例討論

2.1 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2.2 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a.記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。b.是否按規(guī)律順序排列。c.確定出院診斷和治療結(jié)果。

d.是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3.疑難病例討論會：

3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，3.2 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4.術(shù)前病例討論會：

4.1 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

4.2 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。4.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。4.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5.死亡病例討論會：

5.1 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

5.2 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十五、值班、交接班制度 1.醫(yī)師值班與交接班：

1.1 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

1.2 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

1.3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值

器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

2.4 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。2.5 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

3.環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。4.手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）（一）術(shù)前管理：

1.凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、hcv、h1v、梅毒抗體）。2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二）手術(shù)當(dāng)日管理：

1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)師。

4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同

7.術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。 附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。

1.為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。

2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。

3.凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。 4.待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward 蘇醒評分，必須達(dá)到4 分才能離開麻醉恢復(fù)室。

5.如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn)icu，以免延誤病情。

6.患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測與診治。

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報(bào)告、登記、處理制度。

3.報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。

4.受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

5.任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。6.對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

8.7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告：

（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門

取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。

5.在實(shí)驗(yàn)室操作手冊中應(yīng)包括危急界值試驗(yàn)的操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

6.醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

7.臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。

二十一、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、運(yùn)送制度

1.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。

2.采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志，對有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。 3.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測，避免因暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。

4.建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。

5.為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運(yùn)送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

6.具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時(shí)送檢。

7.各類標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

二十二、患者評估管理制度

1.通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

2.對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。 3.執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.患者評估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。

5.病人評估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。

二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

1.必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責(zé)任制和"病人選擇醫(yī)生"的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，搞好科研、教學(xué)和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。

2.每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。

3.醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過程。

4.主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時(shí)性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。

5.主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。

6.主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7.建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價(jià)指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導(dǎo)臨床診療工作，用“臨床路徑”來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度

1.醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

2.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。無操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3.醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

4.由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 4.1 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。

4.2 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。9.首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

二十七、約束器具使用制度

1.醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應(yīng)除外）。

2.對患者使用約束器具必須嚴(yán)格掌握指征，只有當(dāng)患者的自主活動危及自身安全與診療操作安全時(shí)，或危及他人安全時(shí)，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。 3.使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護(hù)士對病情進(jìn)行評估，取得患者或家屬同意理解后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并做好記錄。

4.使用過程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當(dāng)使用約束器具指征消失后及其解除。

二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度

1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.上述診治活動需要外請專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。

3.對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4.科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。

5.上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

二十九、血液凈化室工作制度

1.血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應(yīng)實(shí)施技術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。

2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置有腎臟內(nèi)科專業(yè)或?qū)W組，具備?？漆t(yī)師隊(duì)伍，具有獨(dú)立處理腎臟內(nèi)科常見疾病的能力。同時(shí)應(yīng)獲得具備急慢性并發(fā)癥處理及綜合搶救能力科室的強(qiáng)力支持。

3.透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)配置有符合規(guī)格的3.7 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。3.8 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

3.9 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

3.10 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。

3.11 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

5.1 病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。5.2 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

6.1 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 6.2 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

6.3 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成6.4 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成6.5 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；

6.6 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。7.輔助檢查：

7.1 住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

7.2 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、hiv。7.3 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄 7.4 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄 8.醫(yī)囑單的基本要求：

8.1 字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。8.2 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。8.3 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

8.4 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。9.知情同意書：

10.1 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

10.2 特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10.出院記錄：的普查普治工作。

5.負(fù)責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過三天。

6.建立并管理好職工病案。

7.保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，定期輪換。

三十三、中醫(yī)科工作制度

1.各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

2.醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可鋪以西醫(yī)治療。

3.中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本

規(guī)劃”要求認(rèn)真及時(shí)書寫病歷。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

4.對于年老經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。積極開展中醫(yī)的科研工作。

5.有條件的醫(yī)院可承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。

6.積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對確有療效的要推廣應(yīng)用。 7.有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

三十四、針灸室工作制度

1.嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密消毒，使用一次性針，防止交叉感染。

2.凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時(shí)注意防止漏針、斷針。3.采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

4.使用電針時(shí)，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。

5.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理、更換。 6.針灸要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

1、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械部（科、組）是在院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，既具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行相關(guān)法規(guī)和設(shè)備器械管理的職能性。

2、必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

3、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)工程部（科、組）統(tǒng)一負(fù)責(zé)

護(hù)理工作制度

目 錄 護(hù)理-35項(xiàng)

一．護(hù)理部工作制度

二．病房管理制度

1.病房工作人員守則

2.患者入院須知

3.病房管理要求 四．早會制度

附.病房早交班時(shí)間要求 五．交接班制度

附：排班原則及要求 六．夜班督導(dǎo)工作制度 七．執(zhí)行醫(yī)囑制度

八．分級護(hù)理制度

1.特級護(hù)理

2．一級護(hù)理

3．二級護(hù)理

4．三級護(hù)理

附：死亡病員料理事項(xiàng) 九．護(hù)理會診

十．病房藥品管理制度 十一.病房消毒隔離制度 十二.皮膚壓力傷登記報(bào)告制度

十三.導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）十四.病房安全制度 十五.患者膳食管理制度 十六.健康教育制度 十七.