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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)章制度城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度篇一

縣政府決定召開全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議，主要任務是貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和省、市關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革會議精神，總結我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，實施以來所取得的成績，查找存在的問題，部署20xx年度全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。下面，我講三個方面的意見。

我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作自去年6 月正式啟動實施以來，縣委、縣政府高度重視，全縣上下思想認識統(tǒng)一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)部門配合得力，主管部門管理到位，確保了全縣居民基本醫(yī)療保險工作運行正常，基金風險可控，城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保障政策體系中得到了實惠，為促進全縣經(jīng)濟快速發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用，居民醫(yī)保工作得到了各級黨委、政府和大多數(shù)居民的認可和肯定。一是提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平。全縣已有24940 名城鎮(zhèn)居民參保，其中2470 名參保人員享受了住院醫(yī)藥費報銷政策，報銷總金額480 余萬元，人均報銷額達1943.3 元，居民綜合報銷比例達到47% ，較好地解決了城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”的問題。二是探索并建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度和相關政策。建立了特殊慢性病門診的醫(yī)療管理制度、居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用管理辦法和居民大病醫(yī)療費用管理制度，完善了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策，提高了待遇標準。三是加強了城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；A管理工作。今年以來，醫(yī)療保險監(jiān)管力度不斷加大，提高了醫(yī)療保障水平;醫(yī)療保險信息化建設步伐不斷加快，“金保工程”建設將大大提高醫(yī)療保險運行效率，方便廣大參保者就醫(yī)和用藥;醫(yī)療保險基金財務管理工作不斷加強，保證了各項基金的安全運行。

全縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作雖然取得了一定的成績，但也還存在一些不可忽視的問題，需要引起我們的高度重視。一是居民參保積極性不高，參保率不高。宣傳工作不夠到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和部門配合不夠緊密，報銷比例不高，導致廣大居民對醫(yī)保政策認識不足，參保積極性不高;二是工作進展不平衡。少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保率與縣政府要求和上級目標還有較大差距;三是制度需進一步完善。如流動人口特別是外來人口參保問題，民政救助與醫(yī)保政策掛勾問題，在校學生參保問題等需要從制度上進一步完善。四是各項基礎管理工作還需進一步加強。

開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系、進一步解決居民“看病難、看病貴”問題的重大步驟和重要組成部分，是促進社會公平正義、構建和諧社會的重要舉措，更是當前落實科學發(fā)展觀的具體體現(xiàn)?？h委、縣政府高度重視城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，全縣各級各部門要進一步增強責任感和緊迫感，切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施工作。

二、深刻領會上級精神，牢牢把握城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作重點

(一)深刻領會上級精神。

一是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。按照廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的原則，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農村人口和城鄉(xiāng)困難人群，到20xx年，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。

二是要進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面。今年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保率要達到80 %，到20xx年，參保率要達到90 %以上。近兩年的主要任務是要做好城鎮(zhèn)居民參保擴面、外來企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員和農民工的參保工作。要加大醫(yī)保擴面和征繳工作力度，確保城鎮(zhèn)居民全員參保，應保盡保。

三是要提高基本醫(yī)療保險保障水平。到20xx年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平要提高到每人每年300 元(其中各級財政補助資金120 元);要逐步提高住院醫(yī)藥費報銷比例，用兩到三年時間，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例提高到75 %，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例提高到60 %;要建立醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的正常調整機制，完善大額醫(yī)療保險辦法;要探索建立完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌制度，逐步將常見病、多發(fā)病、慢性病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

四是規(guī)范基本醫(yī)療保險基金管理。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾Y余，并建立基本醫(yī)療保險基金風險調劑金制度。建立健全醫(yī)療保險基金收支風險預警系統(tǒng)，完善基金風險監(jiān)督與管理機制，確?；疬\行安全。

五是不斷改善基本醫(yī)療保障服務。要進一步提高基金統(tǒng)籌層次，積極探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。健全基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務體系，完善市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡，簡化工作流程，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理能力和管理效率。完善異地就醫(yī)管理辦法，實現(xiàn)異地就醫(yī)管理服務由參保地向就醫(yī)地轉移，方便參保人員異地就醫(yī)結算辦法。積極探索農民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系跨制度、跨地區(qū)轉移接續(xù)問題。

(二)牢牢把握工作重點。

1 、“擴面”，即擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋面、提高參保率。市政府要求，20xx年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保覆蓋面要達到80 %以上，20xx年達到90% 以上。目前我縣的參保人數(shù)24940人，參保率僅66%, 離市政府下達的目標任務還差14 個百分點，還需擴面7000 多人。為確保實現(xiàn)市下達目標任務，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府及相關部門要進一步明確目標任務，抓住醫(yī)改的有利時機，采取有效措施大力調動城鎮(zhèn)居民參保積極性，大幅提高城鎮(zhèn)居民參保率。20xx年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民參保率必須達到90% ，在校學生參保率達到100% 。

一是提高居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。我縣居民基本醫(yī)療保險最高支付限額標準由3 萬元提高到5.7 萬元，在現(xiàn)行基礎上提高報銷標準2.7 萬元，達到了全縣居民可支配收入的6倍。居民大額醫(yī)療保險支付限額維持8 萬元不降低，居民參?；颊咴谝粋€保險年度內最高醫(yī)療保險報銷金額由11 萬元提高到13.7 萬元。

二是逐步建立居民門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度。根據(jù)宜昌市門診統(tǒng)籌辦法及標準，結合我縣實際，制定居民門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法，從20xx年1 月1 日起執(zhí)行，《秭歸縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費管理暫行辦法》(秭政辦發(fā)〔20xx 〕28 號)執(zhí)行到20xx 年12 月底。

三是取消居民轉出宜昌市外10 %的自費部分。由于轉出宜昌以外的居民患者都是大病和難治疾病，醫(yī)療費用相對較高，自費10 %后按當?shù)卣邎箐N，增加了這部分居民的醫(yī)療負擔，取消10%的自費比例后可提高外轉患者的醫(yī)療待遇水平，減輕居民的經(jīng)濟負擔。

四是提高城鎮(zhèn)居民慢性病門診的報銷比例。城鎮(zhèn)居民慢性病門診對象主要是各種晚期癌癥、器官移植抗排異治療和晚期尿毒癥患者，這些疾病都是重大疾病，報銷比例由原來的40 %提高到45%。

五是提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險甲類藥品報銷比例。對于城鎮(zhèn)居民使用甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫(yī)療保險基金支付比例分別由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級、市級醫(yī)院原來的70%、60 %、50 %提高到75 %、65 %、55 %。

(一)加強組織領導。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，涉及的人群復雜，管理難度大，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府、縣直相關部門務必高度重視，要增強大局意識和責任意識，把這項工作擺在突出位置，列入重要議事日程，切實加強領導，全力抓好組織實施工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣直相關部門要迅速落實20xx年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保登記工作專班，確定專人。縣勞動保障部門要設立醫(yī)保政策指導組，加強業(yè)務指導，確保城鎮(zhèn)居民參保登記工作順利進行。

(二)加大宣傳力度。 要加大政策宣傳力度，充分利用各種媒體和社會宣傳手段，向參保對象講清居民醫(yī)療保險政策的內容、參保辦法及享受醫(yī)保待遇的程序等，讓城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策家喻戶曉。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、勞動保障等相關部門、各新聞單位以及各學校、社區(qū)要充分利用各種宣傳工具，采取有效形式，深入開展政策宣傳和輿論宣傳，努力提高城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的積極性和主動性。

(三)強化工作責任。 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門一定要認真履行職責，形成政府統(tǒng)一領導，相關部門密切配合，主管部門和經(jīng)辦機構各司其職的工作機制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責所轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的組織和宣傳發(fā)動，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障服務機構負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的登記參保工作;勞動保障部門負責做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策方案制定、組織實施、經(jīng)辦機構建設和對定點醫(yī)療機構的管理監(jiān)督工作;財政部門負責將醫(yī)療保險補助資金和工作經(jīng)費列入預算;地稅部門和相關金融機構本著便民原則，負責足額征收醫(yī)療保險基金;民政部門負責配合做好城鎮(zhèn)低保對象的參保組織和醫(yī)療保險補助工作;殘聯(lián)負責做好重度殘疾人員的認定和醫(yī)療保險補助工作;教育部門負責以學校、幼兒園為單位辦理在校學生參保登記的組織協(xié)調工作，按戶籍性質分別參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險，確保參保率達到100% ;宣傳部門負責醫(yī)療保險政策的宣傳工作;公安部門負責城鎮(zhèn)居民的戶籍性質認定審查工作;衛(wèi)生、物價、統(tǒng)計、食品藥品監(jiān)督、信用社等部門依據(jù)各自職責，共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的相關工作。

(四)狠抓督辦落實。 為確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作目標任務圓滿完成，縣政府決定，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣直相關部門實行目標責任考核。重點抓好學校和社區(qū)。教育部門要組織全縣各類學校(幼兒園)在校學生以學校(幼兒園)為單位整體參保，按戶籍性質分別參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，必須確保在校學生100% 參保。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要按照確保參保率達到90% 以上的目標，與各社區(qū)居委會和勞動服務站(所)簽訂目標責任書，將目標任務層層分解落實到各社區(qū)居委會、勞動保障站(所)、村(組)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣直相關部門都要制定工作方案，明確目標任務，明確工作責任，明確時間進度，并加強檢查督辦，保證各個環(huán)節(jié)的工作落到實處。要注意研究新情況、新問題，積極探索解決的辦法，不斷完善政策措施，為全面推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度打好基礎?？h政府辦公室要加大檢查督辦力度，定期通報工作進展情況。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣直相關部門要建立日報制度，在參保登記階段，每天下午4 ：00 前將本區(qū)域參保情況報縣勞動保障局，縣勞動保障局匯總后報縣政府辦公室。凡未按期完成任務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要向縣政府寫出書面情況說明，并制定整改落實方案，確保目標任務的全面實現(xiàn)。

同志們，全面貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，扎實做好20xx年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，任務艱巨，責任重大。我們要大膽探索，勇于實踐，扎實工作，圓滿完成任務。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)章制度城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度篇二

摘 要：城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策全面實施以來已取得了顯著的成效，但是還存在政策定位模式、政策模式多樣、基金運行不穩(wěn)定、商業(yè)保險機構優(yōu)勢未發(fā)揮和監(jiān)管體制不健全問題。為此，針對這些問題提出了明確大病醫(yī)保的補充地位、建立穩(wěn)定的籌資機制、優(yōu)化與商保機構合作模式、健全監(jiān)管體系的建議。

一、大病及大病醫(yī)療保險的概念界定

2.關于大病醫(yī)保的定義。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，是社會保險，它是人社部門和衛(wèi)生部門為減輕居民罹患重大疾病時的醫(yī)療費用負擔、降低居民由于重大疾病而陷入經(jīng)濟困境的風險而設立的一項制度安排，它以政府部門作為投保人向商業(yè)保險公司購買服務。大病醫(yī)保的責任主體是政府，目的是解決“因病致貧、因病返貧”問題[2]。

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險運行模式包含籌資模式、補償模式、運營模式和監(jiān)管模式四個方面，共同構成了完整的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。

（一）籌資模式

1.資金來源。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金來源于基本醫(yī)療保險資金，不需要參保居民額外繳費。目前浙江省大病醫(yī)保需要參保人員個人繳費，其他地區(qū)全部依靠基本醫(yī)療保險資金。

2.城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險有兩種籌資模式，一種是按人頭籌資，依據(jù)參保人數(shù)劃撥資金，全國標準在每人40—75元不等。另一種是按比例籌資，以北京和上海為代表，按照基本醫(yī)療保險基金的2%和5%籌資。

（二）補償模式

1.關于起付線。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的起付線設置標準為當?shù)厣弦荒甓染用窨芍涫杖氲?0%，但是有部分地區(qū)低于這一標準。如北京市按照本市城鎮(zhèn)居民中20%低收入人群人均可支配收入確定起付線。

2.關于封頂線。目前，大病醫(yī)保的封頂線沒有一個明確的制定標準，一般在10萬—40萬元不等。也有地區(qū)有所不同，如浙江省大病醫(yī)保資金按起付線的10—15倍設定;河北省承德市，按照參保年限設置了不同的封頂線標準。目前全國各地區(qū)正在逐步取消大病醫(yī)保的封頂線。

3.關于補償標準。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的補償標準按照“分段支付”原則設定，醫(yī)療費用越高補償金額就越高;一般將醫(yī)療費用分為3個段次。但是，重慶市只有一檔統(tǒng)一按60%補償;山西省太原市等7個地級市在大病醫(yī)保資金達到封頂線后，對超出5萬元自費部分中符合大病醫(yī)保政策的費用給予50%的二次補償。

（三）運營模式

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險由政府委托商業(yè)保險公司承辦。遵循“收支平衡、保本微利”原則，當商業(yè)保險機構承辦大病醫(yī)保業(yè)務時有超出合同約定的結余，需要返還資金;因政策變化而帶來虧損時，由基本醫(yī)療保險基金和商業(yè)保險公司共同承擔。

（四）監(jiān)管模式

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的監(jiān)管責任主體是政府。政府建立大病醫(yī)保制度考評體系，對制度的實施進行評估，督促商業(yè)保險公司提高服務質量、改進服務方式。衛(wèi)生部門對醫(yī)院行為進行監(jiān)管，防止多度醫(yī)療、掛床等現(xiàn)象的發(fā)生。

三、我國大病醫(yī)療保險存在的問題

（一）大病醫(yī)療保險制度定位不明確

大病醫(yī)保制度的定位影響后續(xù)政策的制定。目前有一種觀點認為大病醫(yī)保是基本醫(yī)療保險的補充，是補充保險;另一種觀點認為大病醫(yī)保是屬于基本醫(yī)療保險的。多數(shù)學者都認同前一觀點。

目前，對大病醫(yī)保的定位，在《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》中指出大病醫(yī)保應該是基本醫(yī)療保險的有益補充，但是目前大病醫(yī)保從基金、醫(yī)療目錄等方面都與基本醫(yī)療保險緊密連接，沒有起到補充的作用。

（二）基金運行不穩(wěn)定

目前，缺乏獨立的籌資渠道是我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度面臨的主要問題。大病醫(yī)保基金全部來自于基本醫(yī)療保險資金的結余，結余不足的地區(qū)用基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付，沒有獨立的籌資渠道。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，全國住院病人人均醫(yī)療費持續(xù)上升。隨著發(fā)病率的上升、基本醫(yī)療保險目錄擴大和合規(guī)醫(yī)療費用支出增多，會使基本醫(yī)保資金支出和大病醫(yī)保資金支出增多，既影響基本醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也影響大病醫(yī)保基金的穩(wěn)定性。

2020年政府工作報告中指出，繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病醫(yī)保保障水平，居民醫(yī)保人均財政補助標準增加30元，50%用于大病保險，相較于2019年大病醫(yī)保人均補助均增加15元。持續(xù)提高政府對大病醫(yī)保的補助，會使財政支出過高，政府負擔加重，也不是大病醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的長久政策。

（三）商業(yè)保險機構優(yōu)勢未發(fā)揮

第一，政府與商業(yè)保險機構的責任未理清。政府在運行中應承擔購買和監(jiān)督的責任，但是目前政府掌握著大病醫(yī)保運行中大部分執(zhí)行權，負責籌資標準、起付線、封頂線等標準的制定。采用商業(yè)保險機構承辦大病醫(yī)保目的就是降低政府管理成本，發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)人才優(yōu)勢和精算優(yōu)勢，但是由于政策標準都由政府制定，商業(yè)保險機構只是一個基層服務機構。

第二，缺乏信息共享平臺。姜學夫等研究發(fā)現(xiàn)，大病醫(yī)保制度運行缺乏國家級統(tǒng)一的信息平臺標準，而地方信息平臺建設的差異大，地方之間溝通困難;商業(yè)保險公司在參與大病醫(yī)保經(jīng)辦過程中獲得數(shù)據(jù)有限[3]。目前還沒有政府、醫(yī)院和商業(yè)保險機構之間的共享信息平臺，政府要求信息系統(tǒng)由商業(yè)保險機構開發(fā)，并逐步與醫(yī)保局、醫(yī)院進行系統(tǒng)對接。但是商業(yè)保險公司職權和資金有限，也沒有統(tǒng)一的開發(fā)標準，信息系統(tǒng)對接困難，全國聯(lián)網(wǎng)更無從談起。例如，黑龍江省因為醫(yī)保保密原則，商業(yè)保險公司僅錄入了部分理賠人員信息，給理賠造成了許多麻煩。

（四）監(jiān)管體制不健全

對城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金的監(jiān)管分為對商業(yè)保險機構的監(jiān)管和對大病醫(yī)保資金的監(jiān)管。大病醫(yī)保委托商業(yè)保險機構進行管理，政府部門對商業(yè)保險機構進行監(jiān)督。對大病醫(yī)保資金的監(jiān)督要從醫(yī)院、患者兩方面入手。大病醫(yī)保運行過程中監(jiān)管全部由政府負責，對商業(yè)保險機構、醫(yī)院和患者三方進行監(jiān)管，行政成本高，也容易造成監(jiān)管疏漏。

（一）明確大病醫(yī)保的補充地位

政策定位是大病醫(yī)保政策制定的前提條件。大病醫(yī)保應該作為基本醫(yī)保制度的補充，目前實踐中大病醫(yī)保制度過于依賴基本醫(yī)保制度，很難明確大病醫(yī)保的補充地位。

要明確大病醫(yī)保的補充地位，第一要完善《中華人民共和國社會保險法》對大病醫(yī)保的法律定位。第二要為大病醫(yī)保建立獨立的籌資渠道，這樣它才能與基本醫(yī)保分割。第三要合理擴充大病醫(yī)保目錄，如浙江省根據(jù)本省疾病發(fā)病率，綜合考慮大病醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，通過競爭性公開談判把大病治療過程中效果明顯、群眾需要、費用高昂的特殊藥品，納入大病醫(yī)保支付范圍。其他地區(qū)也可以根據(jù)當?shù)丶膊〔∽V，將相關藥品通過談判的方式納入大病醫(yī)保報銷范圍。

（二）建立長效穩(wěn)定的籌資方式

第一，發(fā)動個人繳費。大病醫(yī)保資金主要有基本醫(yī)療保險資金和政府補助兩種來源，這樣大病醫(yī)保資金受基本醫(yī)療保險基金規(guī)模制約，也增加政府補助負擔。因此，可以發(fā)動個人籌資，如浙江省，建立了大病醫(yī)保統(tǒng)籌資金與個人籌資相結合的方式，并規(guī)定個人籌資不少于籌資總額的40%。其他各地區(qū)也可以發(fā)動參保個人對大病醫(yī)保繳費，增強基金穩(wěn)定性。

第二，拓寬籌資渠道。充分發(fā)揮社會力量，比如，與醫(yī)藥企業(yè)簽訂贈藥協(xié)議，患者連續(xù)使用規(guī)定的藥品幾年以后繼續(xù)用藥免費;發(fā)動慈善組織的力量，為大病患者捐款等。

（三）優(yōu)化與商業(yè)保險機構合作模式

第一，明確政府在大病醫(yī)保運行中的定位。政府要放寬權限，發(fā)揮商業(yè)保險機構精算優(yōu)勢，讓商業(yè)保險機構參與到籌資、起付線等政策的制定，合理運用商業(yè)保險機構大數(shù)據(jù)。這樣才能發(fā)揮商業(yè)保險機構優(yōu)勢，提高大病醫(yī)保政策效果。

第二，開發(fā)政府、醫(yī)院、保險公司三方關聯(lián)的信息平臺。信息共享是保障大病醫(yī)保制度透明度的關鍵。國家制定相關標準共享信息平臺標準，平臺內的信息內容有統(tǒng)一的標準才能做到信息系統(tǒng)有效銜接。信息系統(tǒng)內應包含參保人姓名、性別、身份證號等基本信息，也應包含使用大病醫(yī)保人群病歷、住院費用、基本醫(yī)保和大病醫(yī)保報銷比例等信息。以省政府為責任主體開發(fā)信息平臺，與醫(yī)保局、商業(yè)保險機構和醫(yī)院系統(tǒng)對接，并逐步進行全國聯(lián)網(wǎng)。

（四）健全多方位的監(jiān)管體系

第一，針對保險機構。嚴格商業(yè)保險機構準入資質審核，對于資質不符的保險公司不予準入;規(guī)范商業(yè)保險公司招標機制;對承辦大病醫(yī)保的商業(yè)保險公司進行定期審查;發(fā)揮社會力量進行監(jiān)督，嚴懲商業(yè)保險公司的違規(guī)行為。

第二，針對醫(yī)院。嚴厲打擊過度醫(yī)療現(xiàn)象，加強醫(yī)生思想道德素質建設，發(fā)動群眾力量對醫(yī)生行為進行監(jiān)督。嚴懲材料費虛高、與病人套取醫(yī)療保險資金等行為。

第三、針對患者。提高患者科學就醫(yī)意識和思想道德素質，不小病大醫(yī)，嚴厲打擊騙保行為，將騙保行為納入全國征信系統(tǒng);對大病醫(yī)保政策進行宣傳，增強患者對政策的理解;完善群眾監(jiān)督投訴機制，利用群眾監(jiān)督商業(yè)保險機構和醫(yī)生的行為。

參考文獻：

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)章制度城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度篇三

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二是期望大家做好艱苦奮斗的準備。只有吃得苦中苦，方為人上人。用“勞動光榮、快樂工作”來激勵自己，提倡“勇于吃苦、用心進取、樂于奉獻”的精神和勇于創(chuàng)新的意識，把自己的工作當作自己的事業(yè)來干，全身心投入到事業(yè)之中，才會取得巨大成功。

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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)章制度城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度篇四

【摘 要】 本文從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的滿意度現(xiàn)狀出發(fā)，選取河南省鄲城縣這一較典型地區(qū)作為調研地點展開調查，探究影響滿意度的因素。結果表明，制度認知程度、報銷程序及定點醫(yī)療機構人員服務態(tài)度對居民滿意度影響較為顯著。在此基礎上，我們提出了針對性的對策建議。

一、前言

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施旨在為農民提供基本的醫(yī)療保障，并逐步改善農村“因病致貧”、“因病返貧”的局面。自2017年1月1日起，河南省全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，全省醫(yī)保信息系統(tǒng)已按照統(tǒng)一的醫(yī)保制度與醫(yī)保政策順利完成升級轉換。該制度自實施以來，給農民帶來的益處不言而喻，但其中存在的問題也不容忽視。

因此，以河南省鄲城縣為例，調查研究城鄉(xiāng)一體化背景下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的滿意度，從參保居民的角度真實全面了解該制度為居民帶來的實際效益，客觀反映“城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化”實施過程中居民的滿意度情況，具有一定的現(xiàn)實意義。

二、研究對象與內容

（一）研究對象

本次問卷調查在鄲城縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取了幾個村莊，調查對象為當?shù)貐⒈＞用瘛１敬握{查采取隨機抽樣和偶遇抽樣的方式獲得樣本個體，設計結構問卷，從鄲城縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)共選取了9個行政村進行深入調查，共計發(fā)放問卷300份，回收問卷297份，回收率為99%。

（二）研究內容

包括調查對象的基本情況（性別、年齡、學歷水平、家庭月收入、健康狀況），對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的認知程度及各個方面的滿意度情況，發(fā)現(xiàn)制度實施過程中影響參保居民滿意度的問題，并提出針對性的對策與建議。

三、調查結果

（一）調查對象的基本情況

本次調查中，男性占57.6%，女性占42.4%，其中，年齡在30歲以上的占81.4%;學歷方面，小學及以下占33.3%，初中文化占34.0%，初中以上占32.7%，說明調查范圍內的城鄉(xiāng)居民學歷水平還是偏低的;從家庭月收入來看，5000元以下占比33.8%，5000-7000元占比34.8%，7000元以上占比較少，說明該地區(qū)整個家庭的月收入水平并不高，大部分居民要靠出賣勞動力來獲取收入，多數(shù)家庭呈現(xiàn)勞動力少、消費人口多的現(xiàn)象;從健康狀況來看，認為自己身體狀況很好的占42.4%，一般的占46.5%，較差或很差的占11.1%，說明該地區(qū)居民普遍認為自己身體是健康的，認為自己健康狀況較差的群體較小，且集中于高年齡層。

（二）醫(yī)療保障狀況

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基本實現(xiàn)全覆蓋。2020年度，該縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費標準為每人250元，其最高實際支付金額為50萬元。目前，除城鄉(xiāng)低保人員、特困供養(yǎng)人員等個人參保費用由縣財政全額代繳外，當?shù)馗鬣l(xiāng)鎮(zhèn)已基本實現(xiàn)全民投保的局面。

2.制度認知程度分布。調查結果顯示，當?shù)鼐用駥Τ青l(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的認知程度普遍偏低，60.61%的調查對象表示對該制度不是很了解，僅聽說過醫(yī)保相關信息，僅有3.03%的調查對象表示對該制度非常了解，21.21%的調查對象表示對該制度比較了解，說明當?shù)蒯t(yī)保制度認知程度偏低;制度宣傳方面，58.59%的調查對象表示只有在繳費的時候對醫(yī)保制度做過宣傳，23.23%的調查對象表示對該制度宣傳情況不清楚，僅有12.12%的調查對象表示當?shù)剡M行過很全面且具有持續(xù)性的的制度宣傳，說明當?shù)刂贫刃麄魉接写岣?，這也在一定程度上導致了參保居民對醫(yī)保制度的低認知度。

3.就醫(yī)情況分布。據(jù)調查，生病后一般會到私人診所或村衛(wèi)生所就醫(yī)的居民占43.5%，選擇鄉(xiāng)級或縣級醫(yī)院的占48.5%，只有8.0%的居民表示會選擇市級及以上級別的醫(yī)院，說明農村地區(qū)的農民就診以當?shù)氐脑\所為主，只有當身體遭受嚴重疾病的情況下，才會選擇到大型醫(yī)院就診，這與當?shù)鼐用窠?jīng)濟狀況和醫(yī)保制度的分級報銷比例有關。

醫(yī)療衛(wèi)生費用支出方面，38.57%的居民表示其家庭每年醫(yī)療費用支出在500元以下，35.71%的居民表示其家庭每年醫(yī)療費用支出在500-1000元范圍內，21.43%的居民表示其家庭每年醫(yī)療費用支出在1000-3000元范圍內，只有4.29%家庭每年醫(yī)療費用支出在3000元以上，這部分家庭中通常有長期患病或患大病者，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的意愿較強，對該制度的評價也相對較高。

1.報銷比例。調查數(shù)據(jù)顯示，對于報銷比例，有19.8%的居民表示不滿意，45.7%的居民表示一般，只有34.6%的居民表示滿意，說明大多數(shù)人認為報銷比例仍有待提高。在報銷比例未達到參保人員預期的情況下，其對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的支持熱度會有降低的可能。對于那些不滿意報銷比例的參保者而言，他們認為較低的報銷比例仍然無法有效減輕他們的醫(yī)療負擔。

2.報銷程序。調查數(shù)據(jù)顯示，報銷程序越復雜，滿意度越低。只有29.1%的居民對現(xiàn)行的基本醫(yī)保報銷程序表示滿意，這部分群體主要特征是對醫(yī)保制度了解程度較高或曾從醫(yī)保制度中受益，50.0%的居民持中立態(tài)度。大部分居民僅在需要使用醫(yī)保時才被動了解具體報銷過程，且對于醫(yī)藥費中哪些部分可報銷，哪些部分不能報銷，也沒有清楚的認識，不利于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度滿意度的提升。

3.醫(yī)務人員服務態(tài)度。對于醫(yī)保人員的服務態(tài)度和工作效率，36.4%的居民表示滿意，42.0%的居民認為他們的服務態(tài)度一般，21.6%的居民表示不滿意，造成這種情況的原因可能是醫(yī)生對患者關心不夠、服務態(tài)度差、存在亂檢查、亂收費現(xiàn)象等，這些都會導致居民對基本醫(yī)保的滿意度下降。

4.總體滿意程度。調查結果顯示，參保者對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總體非常滿意的占6.1%，滿意的占33.3%，一般的占55.6%，不滿意的占3.0%，非常不滿意的占2.0%，說明該制度的總體評價相對較高，用事實證明了該制度存在的必要性。

四、對策建議

（一）重視宣傳工作，強化制度認知

重視宣傳工作，提高城鄉(xiāng)居民對基本醫(yī)保的認知程度，幫助農民建立風險意識。除了宣傳單之外，建議政府可以有效利用社區(qū)宣傳櫥窗、廣播電視、微信等對制度進行宣傳，也可設立專門的24小時服務熱線，配有專門人員看護，幫助解決醫(yī)保相關問題。

（二）簡化報銷程序，實行集中辦理

簡化報銷手續(xù)，機構辦理權限逐步下放，以實現(xiàn)農戶不出村就能辦理報銷手續(xù);實行集中辦理，省略不必要的程序，降低農民的報銷成本，減少資源的浪費，讓更多的農村居民選擇就近就醫(yī)，努力實現(xiàn)各方面效用最大化。

（三）優(yōu)化醫(yī)療服務水平，改善居民就醫(yī)條件

政府應注重農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設，加大財政資金的投入力度，加強農村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設，同時應注重對定點結構醫(yī)務人員的培訓，加強專業(yè)醫(yī)療人員與基層醫(yī)療機構人員的協(xié)作，努力提升農村醫(yī)務人員的專業(yè)水平，以滿足農民日益增長的多層次醫(yī)療需求。

（四）強化監(jiān)督管理，明確責任劃分。

針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的一些具體實施制定相關法律法規(guī)，規(guī)范報銷制度，讓該制度不僅在“量”上更在“質”上健康發(fā)展。

【參考文獻】

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)章制度城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度篇五

今天，我們召開城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資工作會議，標志著20xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作正式啟動。根據(jù)會議安排，我就今年以來全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的工作情況作個簡要通報，并對20xx年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資工作講點意見。等會，童縣長還將作重要講話，請大家認真抓好落實。

(一)參保與基金運行情況：20xx年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)60.55萬人，參保率為96%，共籌集個人繳費資金5450萬元;截止目前，共爭取上級醫(yī)保補貼資金15391.68萬元，其中：中央12873萬元、省級2200萬元、市級318.68萬元，縣本級財政配套1389.4萬元。全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金補償支出13555.39萬元，占可用基金的68.67%，其中住院補助支付12596.31萬元，門診補助支付745.76萬元，其他補助支付13.32萬元。今年以來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金補助56.72萬人次，其中住院補助55809人次，住院受益面為10.74%，參保居民住院次均補助2257元，較上年度增加360元，增長率為22.78%。平產(chǎn)住院1902人，基金支付178.15萬元，狗蛇咬傷3076人次，基金支付32.17萬元，新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、產(chǎn)前篩查、血吸蟲普查、婚前體檢等基金支付213.32萬元，門診補償49.74萬人次，基金支付745.76萬元。

(二)城鄉(xiāng)居民大病保險情況：今年4月份，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險，至9月底，共補助大病患者302人次，補助金額為330萬元，其中最高個人補助10.85萬元。預計今年底大病補助金額可達1000萬元。

(三)醫(yī)療監(jiān)管情況：從今年開始，我局組建了專門的醫(yī)保監(jiān)管隊伍，重點對定點醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店進行日常檢查，并對違規(guī)情況進行通報處理，收到明顯效果。到目前，共檢查處理各類違規(guī)行為1400多例，挽回將流失的醫(yī)?；?20余萬元。通過加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，縣內各級醫(yī)院住院人數(shù)和補助費用同比明顯下降。今年1-9月，全縣縣內醫(yī)院住院人數(shù)42167人次，同比下降21.01%，補助金額6591萬元，同比下降15.76%。其中鄉(xiāng)級醫(yī)院住院人數(shù)下降29.94%，補助金額下降40.76%;民營醫(yī)院住院人數(shù)下降29.63%，補助金額下降32.15%;縣級醫(yī)院住院人數(shù)也下降了11.84%。

(四)醫(yī)保付費總額控制情況：今年以來，我局根據(jù)政府常務會議精神，對18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點衛(wèi)生院和7家民營醫(yī)院的年度醫(yī)?？傤~付費標準在20xx至20xx年醫(yī)保付費額度的基礎上分別下浮10%和30%，以達到有效控制定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用不合理增長的目的。預計到年底，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院醫(yī)保付費總額可控制在1700萬元以內，民營醫(yī)院醫(yī)保付費總額可控制在1300萬元以內，分別比20xx年減少600萬元和400萬元。

(五)籌資工作情況：回顧20xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資工作，總的情況很好。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)在縣里的籌資會后及時部署，認真組織，采取多項措施，任務完成得既好又快，全縣參保人數(shù)能夠達到60.55萬人，這是全體同志共同努力的結果。當然，在參保繳費的過程中也存在一些不足。一是部分村干部對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認識不高。認為醫(yī)?；I資只是人社部門的工作，因而有的干部在群眾中的宣傳沒有到位，沒有做到應保盡保，國家的惠民政策沒有很好落實。二是有的干部對醫(yī)保政策理解不清楚。沒有認真學習宣傳資料，對參保繳費程序不了解，對群眾提出的問題不能很好的解釋等等，使有些群眾對參保不信任、不接受。三是部分村的籌資款項上解不及時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)據(jù)難統(tǒng)計，同時也留下了資金安全隱患。四是參保對象的信息錄入不及時不準確。在資金籌集時，由于人口基數(shù)大，工作量重，時間緊，部分基層工作人員在采集參保人員信息和登記錄入數(shù)據(jù)時經(jīng)常出現(xiàn)錯誤、項目不齊、信息與實際情況不符，導致群眾不滿等等。上述問題直接關系到我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保任務的完成，更影響到群眾對醫(yī)保政策的信任，對政府工作的評價與信賴，我們今年在開展籌資工作時要高度重視，努力克服這些不足。

二、20xx年參保繳費工作的主要安排

(一)繳費標準及目標任務：20xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費標準為每人120元，以戶為單位參保;全縣的目標任務為61萬人，參保率必須達到轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民總數(shù)的95%以上。

(二)參保待遇的安排：20xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇主要有三個方面。一是基本醫(yī)療的報銷標準仍按20xx年的執(zhí)行，一個年度內合規(guī)醫(yī)療費用的最高報銷額可達15萬元。二是繼續(xù)安排30元個人門診費，在個人自愿的前提下，30元門診費可列抵30元參保費(即可只交90元參保費)。三是大病保險的待遇暫與20xx年的一致，即一個年度內的合規(guī)醫(yī)療費，在基本醫(yī)療報銷之后還可最高報20萬元;是意外傷害的，可報3萬元。目前，市里正在組織調研，20xx年可能還會將大病保險的待遇提高。

(三)籌資工作經(jīng)費安排：今年籌資工作要在12月31日之前全部完成。工作經(jīng)費依舊按人均0.6元的標準安排至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并獎勵籌資進度快的前五名鄉(xiāng)鎮(zhèn)(依次為3萬、2.5萬、2萬、1.5萬、1萬，共計10萬元)，獎勵的名次以20xx年12月20日統(tǒng)計上報(銀行到帳)的數(shù)據(jù)為確定依據(jù)。

(四)具體工作要求：

1、抓好宣傳發(fā)動。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要通過人社服務中心做好籌資工作人員的業(yè)務培訓;重點是做好繳費標準提高政策的解釋，宣傳好醫(yī)療保險的好處，觸及群眾密切關注的利益點，調動群眾的參保積極性;工作人員登門入戶宣傳時，一定要耐心細心真心，在籌資中堅持政府引導、群眾自愿的原則，提高群眾的認識，取得群眾的信任，贏得群眾的支持。

2、全面摸清情況。凡戶籍在本縣的城鄉(xiāng)居民，以及戶籍未在本縣但長期居住在本縣的務工、經(jīng)商、工作、學習的城鄉(xiāng)居民，以戶為單位參保，做到鄉(xiāng)鎮(zhèn)不漏村、村不漏戶、戶不漏人。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社服務中心、社區(qū)負責勞動保障的工作人員要想辦法摸清本轄區(qū)內的居民底子，充分發(fā)揮各村組協(xié)管員(村組干部)的作用，做好信息臺帳，為籌資工作的開展夯實基礎。

3、規(guī)范辦事程序。在籌資過程中，工作人員要對照參保對象的戶口簿、身份證、醫(yī)療證(卡)等進行信息的登記，做到項目齊全，確保不漏、不錯、不重復，內容真實準確;同時要做到邊收費、邊登記、邊開票，做到居民參保人數(shù)、征繳金額、收費票據(jù)完全一致，開票時務必將家庭參保人員姓名全部寫在發(fā)票上，以便于信息核對。

4、及時上解資金。為確保基金安全，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)須及時上解征繳的參保資金，并注明鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以便查詢和考核進度。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社服務中心每周一和周四上午10點前向縣人社局醫(yī)療工傷保險股報一次參保進度數(shù)據(jù)，以便及時向縣委、縣政府及市人社局匯報。(聯(lián)系電話：)。

同志們，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是一件惠及人民群眾的好事實事，希望全體與會人員本著對群眾負責的態(tài)度，切實做好20xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資工作，確保目標任務的全面完成。