人民調(diào)解申請書

申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當(dāng)事人申請事項1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指?。?/p>

年 月 日

人民調(diào)解受理登記表

年月 日，人民調(diào)解委員會依當(dāng)事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當(dāng)事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解

糾紛簡要情況：

當(dāng)事人（簽名）

登記人 (簽名)

人民調(diào)解委員會

年 月 日

備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

人民調(diào)解調(diào)查記錄

時 間

地 點

參加人

被調(diào)查人

記 錄：

調(diào) 查 人（簽名）

被調(diào)查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調(diào)解記錄

時 間

地 點

當(dāng)事人

參加人

人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。

調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：

1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解

當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）

當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。?/p>

人 民 調(diào) 解 員（簽名）

記 錄 人（簽名）

年 月 日

自愿調(diào)解申請書篇三

申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號，系死者王x之子。

被申請人：xx市xx建筑總公司。

法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。

申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王x與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關(guān)系；

二、申請人與被申請人認(rèn)為王x于________年____月____日在廣東省xx市xx路xx鎮(zhèn)xx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：

被申請人：

________年____月____日________年____月____日

自愿調(diào)解申請書篇四

申請人：_________________，姓名：___________，性別：__________，年齡：________，職業(yè)：____________，地址：_________________。

法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，職務(wù)：________________。

委托代理人：_________________。（基本情況）

被申請人：_________________，名稱：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，職務(wù)：_____________。

法定代表人：_________________。（基本情況）

案由：_________________因?qū)Γ▎挝籣_____年_____月___________日號處理決定不服，申請復(fù)議。

申請復(fù)議的要求和理由

①事實。應(yīng)客觀地陳述引起具體行政行為的'全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認(rèn)定的事實與客觀情況不符。

②證據(jù)。為證明所陳述的事實，應(yīng)列舉出有關(guān)的書證、物證、證人證言以及其他證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫明證人的姓名、職業(yè)和住址。

③理由。應(yīng)在概括事實的基礎(chǔ)上，授引有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，經(jīng)過推理，論證復(fù)議請求的合法性。

此致

______________________

申請人：_________________（蓋章）

法定代表人：____________________

_______年_____月____日

自愿調(diào)解申請書篇五

（一）患方當(dāng)事人基本情況

患者姓名：____________性別：______年齡：____________

身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________

（二）申請調(diào)解的糾紛事實：

（三）申請調(diào)解的爭議要點及理由：

（四）申請調(diào)解的賠償金額：

特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。

申請人：______

日期：______

自愿調(diào)解申請書篇六

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的"大調(diào)解"居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請。

此呈

申請人：李x x

x

x年xx月xx日

_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號

申請人

姓名：______________

性別：______________

身份證號碼：______________

住所：______________

郵編：______________

被申請人

姓名：______________

性別：______________

身份證號碼：______________

住所：______________

郵編：______________

申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)

__________________。

本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：_________________

__________________。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向被申請人住所地或者財產(chǎn)所在地的基層人民法院申請執(zhí)行。

申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)

被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)

首席仲裁員_______________

仲裁員_______________

仲裁員_______________

(農(nóng)村土地承包仲裁委員會蓋章)

______年______月______日

自愿調(diào)解申請書篇八

請人：姓名(或用人單位名稱)性別

地址職務(wù)(崗位)

法定代表人職務(wù)

委托代理人

被申請人：姓名性別

地址職務(wù)(崗位)

法定代表人職務(wù)

委托代理人

事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：

事實與理由：

為此，向x法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

(申請人簽名或蓋章)

x年x月日

自愿調(diào)解申請書篇九

________縣公安局________派出所：

本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民，________年____月____日______時許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費____________元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費____________元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請。

此呈

______縣公安局_____派出所

申請人：__________________

________年____月____日

自愿調(diào)解申請書篇十

申請人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司

地址：濟(jì)寧市市中區(qū)建設(shè)南路70號（太白西路）

法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

申 請 事 項

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實與理由

20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應(yīng)分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

因此，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，特申請依法調(diào)解。

呈 致

微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會）

申請人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

自愿調(diào)解申請書篇十一

患者姓名性別年齡

身份證號電話家庭住址

委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補(bǔ)助費、身體殘疾補(bǔ)助金等

特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：患者姓名

申請日期：某年某月某日