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勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇一

被申請人：_________________

申請調(diào)取證據(jù)的內(nèi)容：_________________

被申請人 ：_________________

公司的房租水電等費(fèi)用，支付上述費(fèi)用的銀行賬戶打款記錄：

20__年5月，金額 _________________ 元

20__年6月，金額 _________________ 元

20__年7月，金額 _________________ 元

調(diào)取證據(jù)的原因及證明的事實(shí)：

被申請人提交的與北京ххх貿(mào)易有限公司簽訂的協(xié)議為虛假協(xié)議。因為事實(shí)并不如協(xié)議中第三條所稱：“乙方在經(jīng)營期間所產(chǎn)生的租賃費(fèi)用、人員工資、水電費(fèi)等全部費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)?！贝朔孔馑姷睦U納事實(shí)情況能夠客觀證明被申請人與北京 _________________ 有限公司簽訂的協(xié)議的真?zhèn)巍Ｓ纱丝蛇M(jìn)一步證實(shí)，上述兩個公司的關(guān)聯(lián)性，被申請人應(yīng)依法承擔(dān)的法律責(zé)任。

此致

_________________ 區(qū)人民法院

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

附：

被申請人北京_______________? 有限公司帳號：_______________

取證地點(diǎn)：_______________

地址：_______________

電話：________________

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇二

撤銷勞動仲裁裁決申請書

單位名稱：???????，住所地：???????省???????市???????區(qū)????????路????????號????????座???????層。

法定代表人：???????，職務(wù)：???????，聯(lián)系電話：???????。

姓名：???????，性別：???????，民族：???????，???年???月???日出生，住址：???????省???????市???????區(qū)????????路????????小區(qū)????????號樓????????單元????????室。

聯(lián)系電話：???????。

：

依法撤銷???????仲裁委員會于????年????月????日作出的（???????）???字第???號裁決書。

：

申請人與被申請人之間因???勞動爭議?????糾紛一案，???????市???????區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會經(jīng)審理于????年????月????日作出???????字（???????）第????號裁決書，該裁決適用《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第47條，為終局裁決。申請人根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第49條，認(rèn)為該裁決依法應(yīng)予撤銷。理由如下：

1.該裁決適用法律錯誤。

。

2.勞動爭議仲裁委員會無管轄權(quán)。

。

3.違反法定程序。

。

4.裁決所根據(jù)的證據(jù)是偽造的。

。

5.對方當(dāng)事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)。

。

6.仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為。

《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第49條規(guī)定：用人單位有證據(jù)證明本法第四十七條規(guī)定的仲裁裁決有下列情形之一，可以自收到仲裁裁決書之日起三十日內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決：

（一）適用法律、法規(guī)確有錯誤的；

（二）勞動爭議仲裁委員會無管轄權(quán)的；

（三）違反法定程序的；

（四）裁決所根據(jù)的證據(jù)是偽造的；

（五）對方當(dāng)事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)的；

（六）仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為的。

人民法院經(jīng)組成合議庭審查核實(shí)裁決有前款規(guī)定情形之一的，應(yīng)當(dāng)裁定撤銷。

綜上，申請人認(rèn)為，該裁決符合應(yīng)予撤銷的情形，請求貴院依法予以撤銷。

此致

中級人民法院

年???????月???????日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇三

申請人：上海_________建筑安裝有限公司

住所地：上海嘉定永新_________號_________

法寶代表人：_________

被申請人：陸_________，漢族，1969年_________月_________日出生，住上海市嘉定區(qū)塔城路。

請求事項：

2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)

事實(shí)與理由：

一、上海嘉定區(qū)勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤

二、上海嘉定區(qū)勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據(jù)。

3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算的事實(shí)。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，并且在仲庭審時，被申請人是予以確認(rèn)的。而_____裁決對此事一字未提。

此致

上海市第二中級人民法院

申請人：上海_________建筑安裝有限公司

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇四

反訴人(本案被申訴人)：_________________廣西__________通訊有限公司

地址：_________________南寧市民族大道__________大廈_______________室

法定代表人：____________________

被反訴人(本案申訴人)：______________________，女，__________? 歲，壯族，住廣西南寧市__________路__________小區(qū)，電話號碼 ：____________________

因韋__________與廣西__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現(xiàn)提出勞動爭議仲裁反請求。

反請求事項：

1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓(xùn)費(fèi)人民幣__________元;

2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓(xùn)所需費(fèi)用__________元;

事實(shí)與理由：

__________ 年 __________ 月 __________ 日，被反訴人與反訴人口頭約定：_________________由反訴人提供培訓(xùn)費(fèi)用__________元資助,被反訴人通過遠(yuǎn)程方式參加話務(wù)員上崗職業(yè)培訓(xùn)，為了方便被反訴人學(xué)習(xí)，反訴人提供實(shí)習(xí)場地和實(shí)際操作指導(dǎo)。待被反訴人考取職業(yè)資格證需在反訴人處服務(wù)兩年。

__________ 年 __________ 月 __________ 日 至 __________ 年 __________ 月 __________ 日 ，被反訴人參加職業(yè)技能培訓(xùn)。__________ 年 __________ 月 __________ 日 。被反訴人參加資格考試，在等待頒發(fā)資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關(guān)系。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協(xié)定簽訂合同。

因被反訴人的違約行為,導(dǎo)致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運(yùn)作，浪費(fèi)公司的培訓(xùn)費(fèi)用及培訓(xùn)指標(biāo)。

綜上所述，被反訴人違反雙方約定，依法應(yīng)向反訴人賠償損失及支付培訓(xùn)所需費(fèi)用。

此致

_________________ 勞動爭議仲裁委員會

反訴人：________________________通訊有限公司

法定代表人：_________________

_____年_____月_____日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇五

答辯人：______________

住所：______________

法定代表人：______________

被答辯人：______________

住所：______________

答辯人因被答辯人_______________勞動爭議糾紛一案，提出如下答辯：_________________

一、

二、

三、

四、

五、

綜上所述，被答辯人的訴訟請求無事實(shí)根據(jù)與法律依據(jù)，請人民法院公正審理，依法判決，維護(hù)答辯人的合法權(quán)益。

此致

_______________人民法院

答辯人：______________

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇六

勞動仲裁復(fù)議申請書

申請人：_________________，__________，__________，出生_____________年__________月__________日

被申請人：______________公司

法定代表人：_________________，電話：______________地址：_________________，郵編：______________

仲裁請求：_________________

一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;

三、請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費(fèi)。

事實(shí)與理由：_________________

…………………………

以上請求，請仲裁委支持。

此致__________市勞動仲裁委員

會申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇七

申請人：_________________，男，漢族，身份證號：_________________，住___________________，代理人聯(lián)系電話：_________________。

被申請人：_________________有限公司，住所地：__________________________區(qū)________________，聯(lián)系電話：_________________。

法定代表人：______________。

請求事項：

請求調(diào)取_________________勞動人事爭議仲裁委員會受理的“穗_____勞人仲案﹝____﹞_____________號”案庭審筆錄。

請求理由：

申請人訴被申請人違法約定試用期一案，貴院已立案受理。

根據(jù)此前申請人訴被申請人違法解除勞動關(guān)系一案，即“穗_____勞人仲案﹝____﹞_____________號”開庭筆錄，被申請人當(dāng)庭自認(rèn)其與申請人簽訂的是以完成一定任務(wù)為期限的勞動合同。

現(xiàn)由于申請人不能調(diào)取出_________________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝____﹞_____________號”案庭審筆錄，而該筆錄對本案查清事實(shí)有重要作用，因此，請求仲裁委依據(jù)《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第二十條之規(guī)定，依法調(diào)取___________________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝____﹞_____________號”案庭審筆錄。

此致

_______________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇八

反訴人(本案被申訴人)：_________________有限公司

地址：_________________

法定代表人：___________________________

被反訴人(本案申訴人)：__________________________，女，____歲，壯族，住廣西南寧市__________路__________小區(qū)，電話號碼_____________。

因__________與__________有限公司勞動爭議糾紛一案，現(xiàn)提出勞動爭議仲裁反請求。

反請求事項

1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓(xùn)費(fèi)人民幣__________元;

2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓(xùn)所需費(fèi)用__________元;

事實(shí)與理由

此致

________________勞動爭議仲裁委員會

反訴人：__________________________有限公司

法定代表人：_________________

_________年_____月_____日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇九

工傷勞動仲裁的申請書范文

申請人：_________________。

被申請人：_________________有限公司。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

申請請求：

一、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

三、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費(fèi)________元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實(shí)與理由：_________________

申請人郝某某于。_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機(jī)時，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇十

申請人__________，男，__________年_____月__________日出生，漢族，住__________市_______________區(qū)__________路_______________號。

被申請人_______________有限公司，住所__________市__________區(qū)_______________路_______________號。

法定代表人_______________，_______________有限公司董事長。

申請事項：_________________

1、請求強(qiáng)制執(zhí)行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。

2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。

3、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_________________

申請人訴被申請人勞動關(guān)系發(fā)生爭議一案，_____________年__________月__________日_______________市勞動人事爭議仲裁委員會做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失_________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計_________________元人民幣?，F(xiàn)在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行，同時也不給申請人出具《解除勞動合同證明》以至申請人至今社保無法續(xù)保。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請貴院強(qiáng)制執(zhí)行該裁決。

此致

_______________市_______________區(qū)人民法院

附：_________________本申請書1份。

申請人：_________________

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇十一

申請人：_________________，出生_____________年__________月__________日

被申請人：______________公司

法定代表人：_________________，電話：______________地址：_________________，郵編：______________

仲裁請求：_________________

一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;

三、請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費(fèi)。

事實(shí)與理由：_________________

以上請求，請仲裁委支持。

此致__________市勞動仲裁委員

申請人：_________________

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇十二

申請人：_________________，男，漢族，_________________年_______月_______日出生，身份證號碼：__________________，職業(yè)：_________________，工作單位：建行____________分行____________縣支行，住址_________________、_________________街_______號，電話：_________________。

被申請人：中國建設(shè)銀行股份有限公司_________________分行，，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________行長，地址：_________________市_________________路_______號，電話：_________________。

請求事項

請求依法裁決被申請人補(bǔ)發(fā)申請人被迫辭職期間單位發(fā)放的年終獎金____________元，及工貿(mào)購物卡___________元。

事實(shí)和理由

申請人與被申請人的勞動糾紛貴勞動仲裁部門已經(jīng)受理，案號_________________勞人仲受字(_________________)第_________號。申請人于_________________年_______月________日因在被申請人有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的欺騙且施加壓力的情況下申請人被迫簽訂了解除勞動合同協(xié)議，而后被申請人也無故克扣了申請人被迫辭職期間單位發(fā)放的年終獎金___________元，及工貿(mào)購物卡__________元。為維護(hù)申請人的合法利益，故申請人增加上述仲裁請求。

此致

_________________縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________年_______月_______日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇十三

撤銷勞動_____裁決書申請書范文

撤銷勞動_____裁決書申請書

申請人：_________有限公司上海分公司

住址：上海市_________區(qū)_________路_________號_________層、_________層、_________層、_________層單位代表人：張_________總經(jīng)理

被申請人：劉_________男19_________年_________月_________日出生漢族住址：上海市_________區(qū)_________支路_________弄_________號_________室

請求事項：

1、請求依法撤銷浦勞人仲(201_________)辦字第_________號_____裁決書;2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

一、上海浦東新區(qū)勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決事實(shí)認(rèn)定錯誤。

申請人以被申請人在工作期間_____為由與其解除勞動合同，合理有據(jù)，不存在違法解除勞動合同的情形，_____裁決中認(rèn)定解除勞動合同事實(shí)不清、證據(jù)不足實(shí)屬事實(shí)認(rèn)定錯誤。

被申請人在工作期間不但違反公司考勤規(guī)定無故曠班，而且還在工作期間從事與本職工作無關(guān)的_____工作，屬于_____行為，故申請人依據(jù)工作規(guī)章制度和勞動合同與被申請人解除了勞動合同。申請人已向_____委員會提交了包括：“員工手冊及簽收單”、“考勤記錄”、“請假單”、“改變考勤方式的通知郵件”、“同類型員工簽到記錄”、“錄像資料”等證據(jù)材料。

根據(jù)被申請人的考勤記錄和請假單來看，兩者所展現(xiàn)的事實(shí)是相左的，被申請人有偽造考勤記錄的嫌疑。其一方面提供了考勤的記錄，另一方面又提供了請假單，被申請人在請假期間還能夠提供考勤記錄，這兩者顯然是矛盾的。被申請人提供的“考勤記錄”這一證據(jù)材料不具有真實(shí)性。

其次，關(guān)于改變考勤方式的通知郵件系申請人群發(fā)給其員工的工作郵件，其他員工均已收悉，且都按照簽到方式進(jìn)行了正常的簽到出勤，并向_____委員會提交了同類型員工簽到記錄，被申請人卻否認(rèn)郵件和簽到記錄的真實(shí)性，顯然是無理的狡辯，是為了逃避相關(guān)證據(jù)對其造成的不利后果。

再次，_____委員會認(rèn)為申請人對于提供的“錄像資料”無法證明該錄像未經(jīng)剪輯增減，因而認(rèn)定無法作為定案依據(jù)，是嚴(yán)重的認(rèn)定錯誤。在_____爭議中，申請人作為用人單位已先行提交了所掌握的一切證據(jù)，已經(jīng)完成了舉證的責(zé)任承擔(dān)，被申請人則應(yīng)承擔(dān)余下的舉證責(zé)任，對于該錄像資料真實(shí)性的鑒定申請應(yīng)由被申請人提出。

_____委員會對于爭議事實(shí)的認(rèn)定是武斷、不正確的，在申請人提交的諸多證據(jù)和被申請人一方存在的'諸多疑點(diǎn)面前，沒有進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查而對爭議事實(shí)做出了錯誤的認(rèn)定，實(shí)屬對申請人權(quán)利的損害。

二、上海浦東新區(qū)勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決違反法定程序。

在勞動爭議的調(diào)解、_____階段，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)積極舉證，提供證據(jù)證明自己所主張的相關(guān)事實(shí)。雖然在勞動爭議中舉證責(zé)任分配實(shí)行倒置，但是在_____階段，申請人已就相關(guān)爭議事實(shí)提交了所掌握的一切證據(jù)，其中包括“改變考勤方式的通知郵件”、“同類型員工簽到記錄”、“錄像資料”等。被申請人雖然對申請人提交的證據(jù)真實(shí)性表示質(zhì)疑卻始終未提供相反之證據(jù)證明其主張，僅僅是單方面表示對申請人提交的證據(jù)不予認(rèn)可，如果其否認(rèn)申請人所提交的證據(jù)的真實(shí)性，應(yīng)當(dāng)當(dāng)庭提出對證據(jù)進(jìn)行鑒定的申請，勞動爭議的舉證責(zé)任倒置規(guī)則并不是免除了勞動者的舉證責(zé)任，只是將舉證的順序進(jìn)行倒置。申請對相關(guān)證據(jù)的鑒定屬于被申請人的舉證責(zé)任，其消極地怠于承擔(dān)舉證責(zé)任，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。

_____委員會對于申請人提交的證據(jù)也僅表示無法確認(rèn)內(nèi)容的真實(shí)性，但_____委員會并沒有否認(rèn)也沒有權(quán)力否認(rèn)申請人提交的證據(jù)的真實(shí)性，也沒有建議被申請人申請對證據(jù)進(jìn)行鑒定，更沒有要求被申請人提供相反證據(jù)證明，徑直決定將申請人提交的電子郵件、同類型員工簽到記錄和錄像資料_____定案依據(jù)，違反法定程序，導(dǎo)致了嚴(yán)重的程序不公正，侵害了申請人的合法權(quán)利。

上海市第二中級人民法院

申請人：_________有限公司上海分公司

二○一四年七月十四日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇十四

申請人：_________________

被申請人：_________________

申請請求：_________________

1，請求確認(rèn)申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

2，請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)_____元;

3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)貼______元;

4，請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)________元;

5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資________元;

6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金________元;

7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補(bǔ)助金________元;

8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金__________元;

9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費(fèi)___元;

10，請求裁決被申請人補(bǔ)交__________年___月申請人進(jìn)入單位后至__________年___月___日的社會保險。

以上合計為：_________________元。

事實(shí)和理由：_________________

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人：________________

___________年_______月_____日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇十五

申請人：_________________李四，男，漢族，身份證號：_________________440___________________，住廣東省___________________，代理人聯(lián)系電話：_________________

被申請人：_________________廣州市________________有限公司，住所地：_________________廣州市__________區(qū)________________，聯(lián)系電話：_________________020-___________________。

法定代表人：______________。

請求事項：_________________

請求調(diào)取廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會受理的“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”案庭審筆錄。

請求理由：_________________

申請人訴被申請人違法約定試用期一案，貴院已立案受理。

根據(jù)此前申請人訴被申請人違法解除勞動關(guān)系一案，即“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”開庭筆錄，被申請人當(dāng)庭自認(rèn)其與申請人簽訂的是以完成一定任務(wù)為期限的勞動合同。

現(xiàn)由于申請人不能調(diào)取出廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”案庭審筆錄，而該筆錄對本案查清事實(shí)有重要作用，因此，請求仲裁委依據(jù)《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第二十條之規(guī)定，依法調(diào)取廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”案庭審筆錄。

此致

廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

____年_____月_____日

勞動仲裁提取證據(jù)申請書篇十六

撤銷勞動_____裁決申請書

撤銷_____裁決申請書

申請人：中山市_________制衣廠

經(jīng)營場所：中山市嵐田村“坎頭壙”

法定代表人：徐。

被申請人：劉，男，漢族，身份證號碼：，住重慶市_________市香龍鎮(zhèn)高壩村3組18號。

申請撤銷事項：

1、請求法院依法撤銷中山市勞動爭議_____委員會作出的中勞仲案字[_________]446號_____裁決書的_____裁決，裁決申請人無需向被申請人支付任何費(fèi)用。

2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的全部裁決費(fèi)用。

事實(shí)與理由

中勞仲案字[_________]446號_____裁決申請人向被申請人支付醫(yī)療費(fèi)8841.9元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1960元、護(hù)理費(fèi)5040元屬于認(rèn)定事實(shí)不清、證據(jù)不足、適用法律錯誤，理由如下：

首先，在_____審理時，被申請人向_____庭提交了醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，但是其用藥清單并未提供，無法判斷其醫(yī)療費(fèi)是否存在超出工傷的治療范圍及使用藥物是否屬于社保基金核準(zhǔn)的范圍內(nèi)，如果案涉的醫(yī)療費(fèi)超出工傷的治療范圍及社保基金核準(zhǔn)的用藥范圍，超出部分的費(fèi)用應(yīng)由申請人自行承擔(dān)。

其次，裁決書認(rèn)定護(hù)理費(fèi)5040元，而該筆費(fèi)用在被申請人向_____庭提交了醫(yī)療費(fèi)收據(jù)已經(jīng)有所體現(xiàn)，再次裁決申請人向被申請人支付醫(yī)療費(fèi)屬于重復(fù)計算了護(hù)理費(fèi)用，違反法律規(guī)定。

且裁決書裁決申請人向被申請人支付護(hù)理費(fèi)的`依據(jù)為《關(guān)于確定我市部分工傷_____待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》(中府辦〔_________〕26號)，然而該通知上沒有護(hù)理費(fèi)的規(guī)定，此裁決為適用法律錯誤。

再次，裁決申請人向被申請人支付住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)35元/天標(biāo)準(zhǔn)過高。

此致

中山市中級人民法院

申請人：中山市_________制衣廠

20__年 月 日