書寫勞動(dòng)爭議仲裁申請書時(shí)要寫明申請仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。下面是小編整理的最新2022勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁申請書，供大家參考。
勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁申請書 篇1
申訴人名稱：_________ 地址：________________
法定代表人：_________ 姓名：______ 職務(wù)：______________住址：________________ 電話：____
委托代理人姓名：______ 性別：_____ 年齡：____ 工作單位：______________ 職務(wù)：________ 住址：________________ 電話：________
被訴人名稱：_________ 地址：________________
法定代表人姓名：______ 職務(wù)：________________
案由：_________________________________
申請理由和要求：____________________________
為此，特向你會(huì)申請仲裁。
此 致
_________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)
申訴人：________(蓋章)
法定代表人：______(簽章)
____年__月__日
附：本申請書副本____份。
合同副本______份。
仲裁協(xié)議書_____份。
其它有關(guān)文件____份。
勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁申請書 篇2
申請人：_____ ，男， _____年_____ 月 _____日生，漢族，住廣東省_____
委托代理人：
住址：
被申請人：廣州 _____有限公司
被申請人 :廣州_____有限公司
地址：白云區(qū)_____
法定代表人： 電話：
請求事項(xiàng)：
1、被申請人支付申請人工資 8_00 元，一次性傷殘補(bǔ)助金 _600 元，一次性傷 殘就業(yè)補(bǔ)助金 _600 元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 4400元，護(hù)理費(fèi) 10000 元; 住院伙食費(fèi) 2400 元;返還押金 5000 元，合計(jì)人民幣 _84000 元。
2、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)。
事實(shí)和理由：
20_年 5 月 9 日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員 的工作，工資加提成約 2200 元/月。20_年 5 月 10日 _ 時(shí)左右申請人駕駛粵 A55246 號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交 通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于 20_ 年 4月 6 日認(rèn)定為工傷，20_ 年 4 月 3 日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評定為九級傷殘 九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至 20_ 年 2 月 10 日止，第二次醫(yī)療期從 20_ 年 4 月 4 日 起至 20_ 年 5 月 4日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從 20_ 年 5 月直至現(xiàn)在 20_ 年 5 月 30 日沒有給申請人支付工資， 每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請 人支付申請人工資 8_00 元(20_ 年 5 月至 20_ 年 5 月 30日)。由于被申請 人沒有給申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷保險(xiǎn)待遇： 1、一次性傷殘補(bǔ)助金 _600 元(2200 元/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ) 助金 _600 元 (2200 元/月×8 個(gè)月) 3、 ; 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 4400 元 (2200 元/月×2個(gè)月);申請人住院、治療 10 個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該 支付護(hù)理費(fèi) 10000 元(1000 元/月×10 個(gè)月);申請人住院共計(jì) 80 天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi) 2400 元(80 天×30 元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金 5000 元;合 計(jì)人民幣 _84000 元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁申請書 篇3
申訴人：
申訴人名稱：_________ 地址：________________
法定代表人：姓名：______ 職務(wù)：______________
住址：________________ 電話：____
委托代理人：姓名：______ 性別：_____ 年齡：____
工作單位：______________ 職務(wù)：____
住址：________________ 電話：____被訴人：
被訴人名稱：_________ 地址：________________
法定代表人：姓名：______ 職務(wù)：________________
案由：_________________________________
申請理由和要求：____________________________
為此，特向你會(huì)申請仲裁。
此 致
_________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)
申訴人：________(蓋章)
法定代表人：______(簽章)
____年__月__日
附：本申請書副本____份。
合同副本______份。
仲裁協(xié)議書_____份。
其它有關(guān)文件____份。
注：經(jīng)濟(jì)合同糾紛申請仲裁時(shí)，雙方當(dāng)事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后達(dá)成書面仲裁協(xié)議，仲裁機(jī)關(guān)方能受理。
勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁申請書 篇4
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：。聯(lián)系電話：
被申請人：X公司
地址：，電話：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50=4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費(fèi)用20xx元。
(七)康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理新辦公樓地面殘?jiān)?，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)
器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項(xiàng)提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項(xiàng)，第六十二條第二款;《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項(xiàng)和X省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
xx年xx月xx日
勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁申請書 篇5
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項(xiàng)：
裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。
事實(shí)與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定，年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)263號(hào)】。年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資，……(二)勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號(hào)第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。
同時(shí)，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
xx年xx月xx日
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