醫(yī)?；鹗抢习傩盏?“救命錢”，欺詐騙保行為嚴(yán)重?fù)p害基金安全和參保群眾權(quán)益，破壞醫(yī)保制度的公平性。開展全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)刻不容緩，這不僅是維護(hù)醫(yī)保秩序的關(guān)鍵舉措，更是守護(hù)民生福祉的有力保障。從調(diào)查取證到懲處措施，每一步都需要嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)劃。為助力整治行動(dòng)高效開展，精心整理了全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案匯編，提供全面且實(shí)用的方案參考。

全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案 篇1

一、政策背景

2023年12月9日國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。20__年8月，宜春市人民政府召開全市打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作會(huì)，對(duì)全市打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)了總結(jié)并布署了下一步的工作。結(jié)合我縣實(shí)際情況，為確保專項(xiàng)整治順利實(shí)施，特制定本方案。

二、總體考慮

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

三、工作目標(biāo)

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，維護(hù)基金安全高效為目的，部門聯(lián)動(dòng)，針對(duì)突出問題和重點(diǎn)內(nèi)容開展專項(xiàng)整治，集中力量嚴(yán)厲打擊。通過建立線索臺(tái)賬，深挖具體成因，明確整改措施，進(jìn)一步強(qiáng)化綜合監(jiān)管，壓實(shí)各地各部門責(zé)任，在全市范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢(shì)，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硪?guī)范使用。

四、主要內(nèi)容

《__縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作方案》共六大項(xiàng)

第一項(xiàng)規(guī)定了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的工作目標(biāo)。

第二項(xiàng)明確了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的工作時(shí)間。

第三項(xiàng)明確了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的工作內(nèi)容。

第四項(xiàng)確立了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的組織機(jī)構(gòu)及各部門的職責(zé)分工。

第五項(xiàng)明確了此次專項(xiàng)整治行動(dòng)的實(shí)施步驟。

第六項(xiàng)對(duì)此次專項(xiàng)整治行動(dòng)提出了要求。

五、加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)打擊欺詐騙保的行為

由政府牽頭，由醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安和紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢組組成聯(lián)合小組，利用各部門職能和各自領(lǐng)域內(nèi)優(yōu)勢(shì)，部門聯(lián)合行動(dòng)對(duì)欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行有效的打擊。

六、后續(xù)工作考慮

1、積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。進(jìn)一步暢通欺詐騙保舉報(bào)投訴渠道，嚴(yán)格兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。加強(qiáng)人員和資金保障，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動(dòng)基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

2、進(jìn)行相關(guān)單位責(zé)任崗位分析，并明確崗位責(zé)任。

3、領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項(xiàng)整治工作進(jìn)展情況調(diào)度機(jī)制，各部門要加強(qiáng)對(duì)本系統(tǒng)專項(xiàng)整治工作的指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。

解讀人：__、聯(lián)系電話：__、

全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案 篇2

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作決策部署，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，按照國(guó)家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)要求，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委決定2023年繼續(xù)在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，忠實(shí)履職，密切配合，深入開展專項(xiàng)整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。

二、基本原則

一堅(jiān)持問題導(dǎo)向。聚焦黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府重點(diǎn)關(guān)注以及人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。

二堅(jiān)持信息賦能。以國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。

三堅(jiān)持協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)各部門間的協(xié)同配合和各層級(jí)間的上下聯(lián)動(dòng)，完善各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全省“一盤棋”。

三、職責(zé)分工

各部門要依法依職責(zé)開展專項(xiàng)整治工作，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)整治，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對(duì)相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督。結(jié)合專項(xiàng)整治需要，進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實(shí)踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導(dǎo)性或典型性案例。公安部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保領(lǐng)域辦案指引，規(guī)范辦案流程，加強(qiáng)打擊欺詐騙保專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門。財(cái)政部門依職責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗(yàn)等。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實(shí)的情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化線索排查和案件情況通報(bào)，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動(dòng)行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。

四、工作舉措

一聚焦整治重點(diǎn)。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中有關(guān)規(guī)定，對(duì)“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。

1、聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對(duì)骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，各級(jí)醫(yī)保部門要結(jié)合本地實(shí)際，按照國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南2023版》、《冠狀動(dòng)脈介入治療專項(xiàng)檢查工作指南2023版》、《血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南2023版》全面開展排查整治。對(duì)檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。

2、聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用我省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對(duì)2023年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材附件2的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治工作方案》《重點(diǎn)藥品醫(yī)保基金使用監(jiān)督專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)，精準(zhǔn)鎖定線索。

3、聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。特別要針對(duì)異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實(shí)施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為附件3，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管。

二強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。

1、認(rèn)真核查國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。國(guó)家醫(yī)保局通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并聯(lián)合公安部門下發(fā)各地核查，省醫(yī)保局將及時(shí)對(duì)相關(guān)線索轉(zhuǎn)發(fā)各市進(jìn)行核查，并對(duì)核查情況適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。

2、認(rèn)真核查省醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局已在國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建立了“門診藥店”“疑點(diǎn)數(shù)據(jù)”“群體違規(guī)”等違規(guī)模型，各市要強(qiáng)化對(duì)分解住院、掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、遠(yuǎn)程套現(xiàn)等問題的疑點(diǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行處理。省醫(yī)保局將持續(xù)篩查違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，下發(fā)各市核查處理。

3、堅(jiān)持規(guī)定動(dòng)作與自選動(dòng)作相結(jié)合，各市要認(rèn)真完成國(guó)家和省下發(fā)的核查任務(wù)，逐條核查、逐條反饋、逐級(jí)上報(bào)。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，主動(dòng)豐富監(jiān)管規(guī)則，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對(duì)性的開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查分析。

4、加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享運(yùn)用。打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。

三加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測(cè)。

各地各部門要結(jié)合專項(xiàng)整治工作重點(diǎn)及進(jìn)展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)，曝光典型案例，強(qiáng)化警示震懾。建立輿情應(yīng)對(duì)機(jī)制，做好輿情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定輿情應(yīng)對(duì)預(yù)案，對(duì)有重大輿情風(fēng)險(xiǎn)的要及時(shí)處置并上報(bào)。

四健全長(zhǎng)效機(jī)制。各地各部門要將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制貫穿專項(xiàng)整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制。

五、工作安排

一啟動(dòng)整治工作。五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治實(shí)施方案》，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議，對(duì)整治工作進(jìn)行動(dòng)員部署。2023年5月上旬完成

二開展集中整治。按照整治重點(diǎn)，依法依規(guī)依紀(jì)開展聯(lián)合整治工作。2023年12月底完成

三總結(jié)上報(bào)情況。各級(jí)醫(yī)保部門要及時(shí)梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并及時(shí)上報(bào)。按季度填報(bào)醫(yī)?；鸸ぷ髑闆r統(tǒng)計(jì)表，2023年12月全面總結(jié)匯報(bào)專項(xiàng)整治行動(dòng)情況。2023年12月底完成

六、工作要求

各級(jí)醫(yī)保、檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)健部門要充分認(rèn)識(shí)做好專項(xiàng)整治的重要性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成強(qiáng)大合力，有力打擊欺詐騙保行為，確保高質(zhì)量完成專項(xiàng)整治任務(wù)。

一加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立河北省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，省醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志任組長(zhǎng)，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng)，五部門相關(guān)處室負(fù)責(zé)同志為成員附件1。要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定，明確整治重點(diǎn)，細(xì)化責(zé)任分工，依法忠實(shí)履職。

二堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧。要將此次專項(xiàng)整治工作與重點(diǎn)藥品專項(xiàng)整治、規(guī)范診療行為提高實(shí)際報(bào)銷比例專項(xiàng)行動(dòng)和巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治統(tǒng)籌謀劃、一體推進(jìn)，推動(dòng)各專項(xiàng)行動(dòng)相互協(xié)同、效應(yīng)疊加，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。

三深化部門聯(lián)動(dòng)。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化部門合力，加強(qiáng)線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報(bào)等。要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。

四強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。要壓實(shí)工作責(zé)任，建立健全評(píng)價(jià)考核機(jī)制。省醫(yī)保局、省公安廳將把專項(xiàng)整治工作開展情況與全省醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)、全省刑偵工作績(jī)效考核等相銜接，對(duì)積極作為、成效顯著的市予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)進(jìn)展緩慢、敷衍塞責(zé)的市予以督導(dǎo)落實(shí)。

五強(qiáng)化保障措施。要加大對(duì)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)、人員、車輛等方面的支持力度，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，尤其是對(duì)大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐，推動(dòng)開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。

全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案 篇3

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為、建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，經(jīng)研究，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“專項(xiàng)整治”）。為確保專項(xiàng)整治順利實(shí)施，特制定本方案。

一、工作目標(biāo)

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，維護(hù)基金安全高效為目的，縣鄉(xiāng)一體，部門聯(lián)動(dòng)，針對(duì)突出問題和重點(diǎn)內(nèi)容開展專項(xiàng)整治，集中力量嚴(yán)厲打擊。通過建立線索臺(tái)賬，深挖具體成因，明確整改措施，進(jìn)一步強(qiáng)化綜合監(jiān)管，壓實(shí)各部門責(zé)任，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢(shì)，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硪?guī)范使用。

二、整治時(shí)間

20__年7月中旬至20__年11月下旬。

三、整治內(nèi)容

重點(diǎn)打擊20__年1月1日以來“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。嚴(yán)厲查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下行為：

1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

2、偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品耗材和診療項(xiàng)目、轉(zhuǎn)賣藥品、違規(guī)結(jié)算等行為；

5、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：

組長(zhǎng)：__、縣委副書記、縣政府縣長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：__、縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)

__、縣政府副縣長(zhǎng)

__、縣政府副縣長(zhǎng)（常務(wù)副組長(zhǎng)）

__、縣政府副縣長(zhǎng)、縣公安局局長(zhǎng)

成員：__、大數(shù)據(jù)服務(wù)中心主任

__、縣醫(yī)保局局長(zhǎng)

__、縣衛(wèi)健委主任

__、縣市監(jiān)局局長(zhǎng)

__、縣衛(wèi)健委副科級(jí)干部

__、縣市監(jiān)局副局長(zhǎng)

__、縣公安局刑警大隊(duì)長(zhǎng)

__、縣紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢監(jiān)察組組長(zhǎng)

__、縣醫(yī)保局副局長(zhǎng)

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作，由__、同志兼任辦公室主任。專項(xiàng)整治行動(dòng)成員單位職責(zé)分工如下：

1、縣醫(yī)保局：負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)整治行動(dòng)方案并牽頭組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)整治行動(dòng)情況。對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行檢查，依法依規(guī)作出協(xié)議處理和行政處罰，并向縣紀(jì)委監(jiān)委及相關(guān)職能部門移送問題線索。

2、縣衛(wèi)健委：負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范診療行為，治理不合理檢查和過度醫(yī)療等違規(guī)行為，對(duì)騙取套取醫(yī)療保障基金行為依法依規(guī)作出處理。

3、縣公安局：負(fù)責(zé)依法辦理醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)生的由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件。會(huì)同相關(guān)部門強(qiáng)化醫(yī)療保障領(lǐng)域的行刑銜接制度。對(duì)拒不配合檢查且情節(jié)惡劣的行為依法處理。

4、縣市監(jiān)局：負(fù)責(zé)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費(fèi)和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)等行為；加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管，打擊從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品、醫(yī)療器械，在職責(zé)范圍內(nèi)查處與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。

5、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)：立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責(zé)定位，進(jìn)一步加大對(duì)黨員干部和公職人員涉嫌欺詐騙保問題線索的核查力度，對(duì)專項(xiàng)整治行動(dòng)相關(guān)部門移送的黨員干部和公職人員涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法犯罪問題線索進(jìn)行嚴(yán)肅查處。對(duì)出現(xiàn)的失職瀆職或腐敗問題發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，持續(xù)形成震懾。

五、實(shí)施步驟

（一）動(dòng)員部署階段（7月下旬）。召開全縣專項(xiàng)整治工作動(dòng)員部署大會(huì)。印發(fā)《上高縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作方案》，明確工作目標(biāo)任務(wù)和要求。各部門要利用報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)站、微信等媒體深入宣傳發(fā)動(dòng)，公布專項(xiàng)整治投訴舉報(bào)受理電話和郵箱，營(yíng)造社會(huì)共同參與的良好氛圍。縣醫(yī)保局要跟進(jìn)落實(shí)落細(xì)專項(xiàng)整治各項(xiàng)安排，確保全縣專項(xiàng)整治工作有序推進(jìn)。

（二）自查自糾階段（7月31日前）。全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)典型問題清單》（包括但不限于）開展自查自糾，主動(dòng)退回違規(guī)醫(yī)?；?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要對(duì)自查自糾結(jié)果簽字負(fù)責(zé)，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的突出問題，要分析產(chǎn)生問題的原因，制定整改措施并落實(shí)整改。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況于7月31日前報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)職能部門及相關(guān)公職人員失職失責(zé)、違法違紀(jì)問題的自查自糾力度。自查自糾時(shí)間范圍為20__年1月1日至20__年6月30日。

（三）集中整治階段（8月1日至10月20日）

1、地方抽查。8月中旬前，縣醫(yī)保局組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況進(jìn)行抽查，原則上二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查比例不低于25%（最低不少于1家），一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查不少于5家。

2、線索收集。各部門對(duì)欺詐騙保問題線索進(jìn)行梳理，形成問題線索臺(tái)賬后于8月15日前報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)（街道）紀(jì)（工）委、縣紀(jì)委縣監(jiān)委派駐機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問題線索報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)室。

3、聯(lián)合檢查。針對(duì)全市梳理上報(bào)問題線索、自查自糾結(jié)果和舉報(bào)投訴線索，上級(jí)部門將抽取全市范圍內(nèi)不少于50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20__年1月1日以來的醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)，開展大數(shù)據(jù)篩查，查找、比對(duì)、鎖定欺詐騙?？梢删€索。8月下旬起，上級(jí)部門將抽調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干及第三方機(jī)構(gòu)人員組成聯(lián)合飛行檢查組開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)自查自糾階段“零報(bào)告”醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“少報(bào)告”地區(qū)的檢查力度，對(duì)存有問題的“零報(bào)告”發(fā)現(xiàn)一起嚴(yán)懲一起，對(duì)敷衍失職的有關(guān)單位、個(gè)人嚴(yán)肅追責(zé)。

（四）分類處理階段（10月21日至11月20日）。對(duì)專項(xiàng)整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保等違法違規(guī)問題，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，依法依規(guī)分類作出處理，切實(shí)做到“三個(gè)到位”：查實(shí)問題全部處理到位，違規(guī)基金全部追繳到位，查處問題全部整改到位。涉嫌違法犯罪或失職瀆職的，依法移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)處理。對(duì)性質(zhì)惡劣，具有典型性及涉案金額巨大的案件，要公開曝光并納入信用宜春“黑名單”強(qiáng)化震懾。

（五）總結(jié)提高階段（11月21日至11月25日）。各部門要及時(shí)梳理匯總專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，加強(qiáng)分析研判，總結(jié)提煉經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制、聯(lián)合懲戒機(jī)制和綜合監(jiān)管機(jī)制等制度，建立健全醫(yī)保基金長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)鞏固專項(xiàng)整治工作成果，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于20__年11月25日前將專項(xiàng)整治工作總結(jié)報(bào)縣政府和縣紀(jì)委監(jiān)委。

六、工作要求

（一）提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要站在落實(shí)全面從嚴(yán)治黨、建設(shè)勤廉上高的高度，把打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為重要政治任務(wù)，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)履職盡責(zé)，確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各自領(lǐng)域的排查和自查自糾工作。各部門主要負(fù)責(zé)同志要親自部署，分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)順利進(jìn)行。對(duì)因工作落實(shí)不到位而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

（二）充分宣傳發(fā)動(dòng)，強(qiáng)化工作舉措。要鞏固全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月“春雷行動(dòng)”的活動(dòng)成果，積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。推進(jìn)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，建立內(nèi)部監(jiān)控稽查制度。充分發(fā)揮好醫(yī)?；鸨O(jiān)管臨床專家和社會(huì)監(jiān)督員的作用，進(jìn)一步暢通欺詐騙保舉報(bào)投訴渠道，嚴(yán)格兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。加強(qiáng)人員和資金保障，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動(dòng)基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

（三）加強(qiáng)工作調(diào)度，確保整治效果。領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)展情況調(diào)度機(jī)制，各部門要按要求及時(shí)報(bào)送有關(guān)數(shù)據(jù)材料。各部門要加強(qiáng)對(duì)本系統(tǒng)專項(xiàng)整治工作的指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。各部門要加強(qiáng)對(duì)問題整改情況的跟蹤督辦，對(duì)整改不積極，措施不到位的，追究相關(guān)單位和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。要認(rèn)真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，建立健全各類規(guī)章制度，以制度成果落實(shí)整治效果。

全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)方案 篇4

為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，繼續(xù)深入打擊全鄉(xiāng)醫(yī)療保障領(lǐng)取欺詐騙保行為，根據(jù)《__市新建區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈__市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案〉的通知》新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號(hào)文件精神，經(jīng)研究，決定在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理以下簡(jiǎn)稱“專項(xiàng)治理”工作，20__年專項(xiàng)治理的內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)等行為。為做好這項(xiàng)工作，特制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保等違規(guī)違法行為，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要檢查對(duì)象。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標(biāo)。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強(qiáng)專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)工作，金橋鄉(xiāng)政府成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，具體名單如下：

組長(zhǎng)：__

副組長(zhǎng)：__、__

成員：__、__、__、__

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在鄉(xiāng)醫(yī)保所，負(fù)責(zé)日常具體工作，辦公室主任由__同志兼任。

三、工作重點(diǎn)

20__年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的重點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)。

1、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材時(shí)，明顯違背醫(yī)療規(guī)范，與常理常規(guī)常情相悖，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)或電話核實(shí)，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)確未實(shí)施、相關(guān)藥品耗材確未使用的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同類病人的，經(jīng)核實(shí)或?qū)＜覍彾?，確與實(shí)際需要不符的；

2、通過比對(duì)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材進(jìn)銷存系統(tǒng)記錄與實(shí)際庫(kù)存“賬實(shí)不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的；發(fā)現(xiàn)同一時(shí)點(diǎn)住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際床位總數(shù)的；

3、通過現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記錄的病人不在床，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的；患者癥狀明顯不符合入院指征，經(jīng)核實(shí)確屬低標(biāo)入院的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立便民門診，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī)，違反贛發(fā)改收費(fèi)[2023]962號(hào)文件超過3元/次標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；

4、通過電話、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報(bào)人溝通，經(jīng)核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有虛構(gòu)服務(wù)等違規(guī)違法行為的。

四、時(shí)間安排

專項(xiàng)治理工作從20__年4月開始，11月底結(jié)束，分為四個(gè)階段：

一部署啟動(dòng)階段20__年4月

各村委會(huì)要研究制定工作計(jì)劃，召開專項(xiàng)治理動(dòng)員會(huì)，部署啟動(dòng)專項(xiàng)治理工作，公布投訴舉報(bào)方式含電話、微信、郵箱等。

二自查自糾階段20__年5—8月

各村委會(huì)要以日常檢查為基礎(chǔ)，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標(biāo)相結(jié)合，創(chuàng)新監(jiān)管手段，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管。要組織力量，對(duì)2023年以來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面排查必要時(shí)可以向前追溯，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做到逐一過篩。

自查自糾完成后，及時(shí)匯總情況，形成自查自糾工作總結(jié)報(bào)告，8月15日前報(bào)專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。對(duì)自查自糾階段的工作，鄉(xiāng)政府及時(shí)調(diào)度，隨時(shí)掌握情況，加強(qiáng)工作指導(dǎo)。

三抽查復(fù)查階段20__年9—10月

領(lǐng)導(dǎo)小組將根據(jù)各村委會(huì)自查自糾工作進(jìn)展情況，進(jìn)行重點(diǎn)抽查，抽查范圍不少于8個(gè)村委會(huì)，重點(diǎn)抽查各村專項(xiàng)行動(dòng)組織是否有力，自查自糾工作是否認(rèn)真，排查范圍是否做到全覆蓋，問題核查證據(jù)鏈?zhǔn)欠裢暾?，排查出來的問題處置是否符合規(guī)定，對(duì)于違規(guī)的形式是否及時(shí)報(bào)送等。通過抽查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指出問題，督促整改。對(duì)工作調(diào)度有力、查處問題堅(jiān)決、挽回基金損失較大的，予以通報(bào)表?yè)P(yáng)；對(duì)自查自糾不認(rèn)真、問題排查不徹底、違法違規(guī)處置不力的，予以通報(bào)批評(píng)。

四總結(jié)報(bào)告階段20__年11月

金橋鄉(xiāng)政府專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)專項(xiàng)治理工作進(jìn)行總結(jié)，于20__年11月15日前將總結(jié)報(bào)告報(bào)送區(qū)醫(yī)療保障局。

五、工作要求

一高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各村委會(huì)要高度重視專項(xiàng)治理工作，把這項(xiàng)工作納入村委會(huì)工作的重要議事日程和督辦事項(xiàng)，要充分認(rèn)識(shí)到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予各村居委會(huì)的首要政治任務(wù)，要通過專項(xiàng)治理達(dá)到規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的目的；要加強(qiáng)醫(yī)保扶貧領(lǐng)域相關(guān)欺詐騙保行為的清理整頓，把政策落實(shí)好；必要時(shí)可以購(gòu)買服務(wù)或與第三方合作。

二嚴(yán)肅紀(jì)律，廉潔工作。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查要避免選擇性檢查，要規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查程序，檢查時(shí)確保兩人以上同時(shí)在場(chǎng)，配置執(zhí)法記錄儀等設(shè)備，做好案卷，固定證據(jù)。要建立專項(xiàng)治理自查自糾工作臺(tái)賬，確保轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。對(duì)核查出來的違法違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理、嚴(yán)厲打擊，形成震懾。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為嚴(yán)禁不按國(guó)家、省、市、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理，要按照“治理一項(xiàng)，杜絕一項(xiàng)”的目標(biāo)，一項(xiàng)一項(xiàng)地徹底治理，要以專項(xiàng)治理為契機(jī)，舉一反三，推動(dòng)建立長(zhǎng)效機(jī)制。專項(xiàng)治理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務(wù)的，主要責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立即解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，主要責(zé)任在相關(guān)醫(yī)生的，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格；整改后，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店仍擺放生活用品的、串換項(xiàng)目的，立即解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。相關(guān)情況報(bào)告區(qū)醫(yī)療保障局，使其在全市范圍內(nèi)解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)保醫(yī)生資格。

三加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造氛圍。各村委會(huì)結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，動(dòng)員社會(huì)各方力量積極參與打擊欺詐騙保，為專項(xiàng)治理營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。各村委會(huì)要進(jìn)一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報(bào)投訴電話，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策咨詢、舉報(bào)投訴和意見建議，4月份必須落實(shí)到位；對(duì)群眾舉報(bào)的問題線索核實(shí)后，符合條件的按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)；鄉(xiāng)醫(yī)保所和各村委會(huì)要按照專項(xiàng)治理區(qū)域劃分的安排布置好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在顯著位置通過滾動(dòng)顯示屏、條幅、海報(bào)、廣播等進(jìn)行打擊欺詐騙保宣傳長(zhǎng)期，公布舉報(bào)投訴電話。對(duì)不按規(guī)定配合宣傳的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)約談限期整改，不及時(shí)整改的，解除服務(wù)協(xié)議。