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國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容篇一

申請(qǐng)人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、漢族、住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：北京市昌平區(qū)人民法院。

地址：北京昌平區(qū)西環(huán)路南側(cè)郵編:102200。

申請(qǐng)人李秀芹因違法拘留賠償一案，請(qǐng)求依法作出以下賠償決定：

1、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元；

2，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹精神損害賠償金2萬(wàn)元。

3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為李秀芹消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉。

事實(shí)和理由：

一，本案基本事實(shí)。

申請(qǐng)人之子陳洋（1979年3月16日出生），住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲(chǔ)備中心依據(jù)京建昌拆許字第178號(hào)（一期）《房屋拆遷許可證》在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)地區(qū)進(jìn)行昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)鞏華城區(qū)及北區(qū)土地一級(jí)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內(nèi)，因拆遷安置補(bǔ)償事宜雙方協(xié)商未果，10月份北京市土地整理土地儲(chǔ)備中心向北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)，申請(qǐng)裁決。月3日該建委下發(fā)昌住建裁字第10號(hào)房屋拆遷糾紛裁決書(shū)，裁決陳洋自接到本裁決書(shū)之日起15日內(nèi)將拆遷范圍內(nèi)房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲(chǔ)備中心拆除。

4月6日北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)執(zhí)行，204月14日賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出（2011）昌執(zhí)字第號(hào)行政裁定書(shū)。

2011年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右的時(shí)候，申請(qǐng)人李秀芹居住在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)宅基地房屋，起來(lái)準(zhǔn)備上廁所，剛打開(kāi)街門看見(jiàn)有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標(biāo)的人，這時(shí)從南面串出4個(gè)彪形大漢，不由分說(shuō)的就把李秀芹拽了過(guò)來(lái)，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進(jìn)警車，拉到北京市昌平區(qū)人民法院，這時(shí)看見(jiàn)自己的兒子陳洋也被抓到昌平區(qū)法院。當(dāng)日，北京市昌平區(qū)人民法院將李秀芹送到北京市昌平區(qū)拘留所，申請(qǐng)人李秀芹在拘留期間，感覺(jué)自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（2011年5月21日至2011年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

2011年5月30日北京市昌平區(qū)人民法院給李秀芹送達(dá)了（2011）昌執(zhí)字第2092號(hào)提前解除拘留決定書(shū)，“內(nèi)容記載被拘留人李秀芹于2011年5月16日經(jīng)本院（2011）昌執(zhí)字第2092號(hào)決定書(shū)決定，依法拘留15天”同日，北京市昌平區(qū)拘留所給李秀芹送達(dá)了京公昌解字第（2011）1160治安解除拘留證明書(shū)，因拘留期滿，予以解除拘留?；丶耶?dāng)日，李秀芹見(jiàn)到2011年5月16日被拘留的當(dāng)天北京市昌平區(qū)人民法院給家屬送達(dá)了（2011）昌執(zhí)字第2092號(hào)司法拘留家屬通知書(shū)。從拘留所出來(lái)至今李秀芹的個(gè)人生活受到監(jiān)視，每天均有6人至7人跟著，現(xiàn)在李秀芹的`日常生活沒(méi)有隱私而言，人身自由受到違法的監(jiān)視，個(gè)人合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在司法拘留家屬通知書(shū)中，說(shuō)因李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百零二條之規(guī)定，決定對(duì)李秀芹拘留15日，自2011年5月16日起至2011年5月30日止?，F(xiàn)寄押于北京市昌平區(qū)拘留所。

和國(guó)民事訴訟法》若干問(wèn)題的意見(jiàn)第114條之規(guī)定需要對(duì)訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)作出拘留決定書(shū)，由司法警察將被拘留人送交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)看管；該若干問(wèn)題意見(jiàn)第121條規(guī)定、被拘留的人不服拘留決定申請(qǐng)復(fù)議的，上級(jí)人民法院應(yīng)在收到復(fù)議后五日內(nèi)作出決定，并將復(fù)議結(jié)果通知下級(jí)人民法院和當(dāng)事人。

然而，本案賠償義務(wù)機(jī)關(guān)并沒(méi)有及時(shí)給李秀芹依法送達(dá)其作出的《（2011）昌執(zhí)字第2092號(hào)司法拘留決定書(shū)》，剝奪了李秀芹對(duì)拘留決定不服，依法享有向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議進(jìn)行申辯的權(quán)利。

三、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，確認(rèn)申請(qǐng)人李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法工作人員進(jìn)行侮辱無(wú)事實(shí)依據(jù)。

因此，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)以此為由對(duì)李秀芹進(jìn)行司法拘留15日，沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴(yán)重的侵害了一個(gè)公民的合法權(quán)益。

綜上事實(shí)：申請(qǐng)人李秀芹根據(jù)最《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規(guī)定，依法向貴院申請(qǐng)國(guó)家賠償，望給予支持。

此致

北京市昌平區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：

2011年9月6日。

國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容篇二

一、賠償請(qǐng)求人的基本情況，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱。

賠償請(qǐng)求人：劉文冬，男，1977年11月12日生，漢族，大專文化，原系揚(yáng)州歐森機(jī)電制造廠銷售員，住江蘇省泰州市罡楊鎮(zhèn)楊莊村一組。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：江都市人民檢察院。

二、申請(qǐng)賠償?shù)木唧w事項(xiàng)及理由，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況。

賠償請(qǐng)求人劉文冬于208月14日，以其不構(gòu)成挪用資金罪被錯(cuò)誤逮捕，人身自由權(quán)受到侵犯為由，請(qǐng)求江都市人民檢察院賠償各種損失合計(jì)人民幣102.7203萬(wàn)元。具體包括：1、返還4.3萬(wàn)元合法財(cái)產(chǎn);2、支付國(guó)家賠償金2萬(wàn)元;3、因違法辦案給申請(qǐng)人帶來(lái)的其它經(jīng)濟(jì)損失46.4203萬(wàn)元;4、支付精神損失費(fèi)50萬(wàn)元，并要求江都市人民檢察院公開(kāi)向申請(qǐng)人賠禮道歉、恢復(fù)名譽(yù)。

2006年9月5日江都市人民檢察院作出江檢刑賠字(2006)第1號(hào)刑事賠償決定書(shū)，對(duì)劉文冬被關(guān)押的192天按照全國(guó)職工日平均工資73.3元計(jì)算，賠償劉文冬人民幣14073.6元，對(duì)其提出的其他賠償請(qǐng)求認(rèn)為不屬于刑事賠償范圍不予賠償。

國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容篇三

申請(qǐng)執(zhí)行人：____，女，漢族，____年8月13日出生，____班學(xué)生，住樓3單元12號(hào)。

法定代理人：____，母親，女，職工____。聯(lián)系電話：

被執(zhí)行人：____醫(yī)院，住所地：路189號(hào)。

法定代表人：____，女，____院長(zhǎng)，黨委書(shū)記。聯(lián)系電話：____。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

1、強(qiáng)制執(zhí)行生效的`豫法民提第號(hào)河南省高級(jí)人民法院民事判決書(shū)所列明的之款項(xiàng)。

2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。

事實(shí)與理由。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療損害賠償一案，業(yè)經(jīng)河南省高級(jí)人民法院于9月14日作出豫法民提第100號(hào)判決：____市人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)給付醫(yī)療損害賠償款26233.2元。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息?，F(xiàn)人民醫(yī)院拒絕給付金錢。為此，特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：____。

法定代理人：

____年9月28日。

國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容篇四

法定代表人：_________________。

此致

_______________人民法院。

賠償請(qǐng)求人_______________(簽名或蓋章)。

_____________年__________月__________日。

國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容篇五

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________市_________區(qū)人民檢察院，法定代表人__________，職務(wù)檢察長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________。

1、在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)為請(qǐng)求人消除影響，賠禮道歉，恢復(fù)名譽(yù)；

2、退還請(qǐng)求人違法劃扣的個(gè)人財(cái)產(chǎn)__________________元以及利息。

事實(shí)與理由：_________________。

_________年_____月_____日，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在偵辦韓__________案件時(shí)，以請(qǐng)求人涉嫌詐騙為由進(jìn)行立案?jìng)刹?，后將?qǐng)求人移送到某某市公安局__________分局。_________年_____月，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)將請(qǐng)求人的_____________余萬(wàn)現(xiàn)金劃走。劃走的款項(xiàng)中，包含了請(qǐng)求人合法的。個(gè)人財(cái)產(chǎn)，至今還有_____________元沒(méi)有退還。申請(qǐng)人多年來(lái)，多次到包括賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在內(nèi)的有關(guān)部門一再反映，但賠償義務(wù)機(jī)關(guān)一直拒不退還。

請(qǐng)求人認(rèn)為，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)違法辦案，給請(qǐng)求人造成了嚴(yán)重的損失。為維護(hù)自己合法權(quán)益，請(qǐng)求人特提起賠償請(qǐng)求，望賠償義務(wù)機(jī)關(guān)予以支持。

此致

________區(qū)人民檢察院。

申請(qǐng)人：_____________。

_____________年_____月_____日。

國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容篇六

申訴人：藺xx，男，71歲，漢族，職業(yè)：水稻技術(shù)員，退休工人，后辦身份證：xxxxxxxxxxxxx，電話：xxxxxxxxxxxxxxxx。

被申訴人：xxx省xxx農(nóng)墾局農(nóng)墾法院，法定代表人：何xx，職務(wù)院長(zhǎng)。電話：xxxxxxxxxxx，住xx市xx新區(qū)。

申訴人因?qū)xx年，假農(nóng)藥賠償糾紛一案，對(duì)xxx農(nóng)墾法院作出的(xxx)牡民初字第354號(hào)判決不服，特提起申訴。

訴訟請(qǐng)求。

一、假農(nóng)藥損害賠償，本息合計(jì)1329620元。

二、本案起訴費(fèi)、上訴費(fèi)及其他費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由。

一、xxx年與隊(duì)簽訂90畝承包合同，隊(duì)領(lǐng)料員潘xx為爭(zhēng)當(dāng)水稻技術(shù)員，不按合同規(guī)定供應(yīng)禾大壯農(nóng)藥，而材料員從場(chǎng)大庫(kù)弄回多年庫(kù)存失效假農(nóng)藥供給使用。一年施用兩年絕產(chǎn)，180畝顆粒無(wú)收，屬于特別重大損失。找場(chǎng)里，生產(chǎn)科長(zhǎng)邢懷寶來(lái)未作答復(fù)。兩年沒(méi)收入，家屬嫌家貧而離家出走。我?guī)膫€(gè)未成年孩子生活十分艱苦。87年訴到慶豐法庭，劉志軍收了訴狀和農(nóng)藥證據(jù)，拖著不給立案。經(jīng)過(guò)上訪上告，牡農(nóng)墾法院于xxx年2月立案，3月15日開(kāi)庭由獨(dú)任審判官鞠x(chóng)x審理。原告提供六份真實(shí)證據(jù)不予采信，訴前申請(qǐng)證據(jù)保全，法院不調(diào)取，不采信。庭后被告代理人管建文去鞠x(chóng)x辦公室，我隨后跟了上去看見(jiàn)管建文和鞠法官兩人之間桌面上放2萬(wàn)元錢，鞠法官見(jiàn)我上去了，急忙拿起來(lái)放身后立柜里。我找了院長(zhǎng)張玉坤。3月24日、3月29日又兩次開(kāi)庭沒(méi)有公審，以合法的形勢(shì)掩蓋非法的目的。作出(xxx)牡民初字第354號(hào)枉法判決。我看到法官辦案收受賄賂的一次，背后還有多少次不得而知了，但這一次使我明白了，我的案子屢遭駁回一拖再拖，是農(nóng)場(chǎng)賄賂法院聯(lián)手所致。農(nóng)場(chǎng)勢(shì)力大有錢，故法院長(zhǎng)拖不判。

二、xxx年90畝承包合同，材料員潘xx為爭(zhēng)當(dāng)水稻技術(shù)員，從場(chǎng)大庫(kù)領(lǐng)回假農(nóng)藥供給使用。一年施用兩年絕產(chǎn)，180畝顆粒無(wú)收。畝單產(chǎn)900市斤，合糧16斤，單價(jià)8角錢一市斤，合款129600元。86年銀行利率0.025元，月息3240元，年息38880元，超期29年，合超息1127520元，上訪費(fèi)每年2500元，29年合72500元，本息總合計(jì)1329620元，要求依法賠償。

三、鞠x(chóng)x審理本案違反刑法第147條，生產(chǎn)假農(nóng)藥、假獸藥、假化肥，銷售明知是假的或者失去使用效能的農(nóng)藥、獸藥、化肥、種子或者生產(chǎn)、銷售者以不合格的農(nóng)藥、獸藥、化肥、種子使生產(chǎn)遭受較大損失的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處銷售金額百分之五十以上二倍以下罰金。使生產(chǎn)遭受重大損失的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處銷售金額百分之五十以上二倍以下罰金。使生產(chǎn)遭受特別重大損失的，處七年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處銷售金額百分之五十以上二倍以下罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。假農(nóng)藥損失后材料員潘xx領(lǐng)取了農(nóng)場(chǎng)給的水稻開(kāi)發(fā)獎(jiǎng)，當(dāng)上水稻技術(shù)員，并把我79年設(shè)計(jì)的三百畝蓄水池改成了稻地，給付連長(zhǎng)王蘇北種水稻。xx年、xx年、xxx年三年大旱，插完秧大河沒(méi)水，又沒(méi)有蓄水池補(bǔ)水，7000余畝稻苗枯干死亡，沒(méi)戶口的棄地跑了，有戶口的強(qiáng)行掛賬，種植戶張青龍因掛賬沒(méi)生活出路自殺被杜守義給救了，農(nóng)民的痛苦沒(méi)人管，旱情有錄像。最高人民法院關(guān)于《充分發(fā)揮審判職能作用為經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供司法保障和法律服務(wù)的意見(jiàn)》，3項(xiàng)“及時(shí)審理銷售假冒偽劣種子、化肥、農(nóng)藥等坑農(nóng)、害農(nóng)案件，依法嚴(yán)厲制裁涉案的生產(chǎn)銷售者。”最高人民法院關(guān)于印發(fā)《全國(guó)經(jīng)濟(jì)審判工作座談會(huì)紀(jì)要》的通知，4項(xiàng)，對(duì)涉及生產(chǎn)銷售假農(nóng)藥、假化肥、偽劣種子，坑農(nóng)害農(nóng)的應(yīng)給予嚴(yán)厲制裁，除賠償受害人損失外，該罰款的罰款，該收繳的收繳，絕不讓不當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)者在經(jīng)濟(jì)上占便宜。獨(dú)任法官鞠x(chóng)x辦案收取賄賂，視國(guó)家法律規(guī)定為兒戲，有權(quán)可以任性妄為，為了個(gè)人利益辦冤假錯(cuò)案，坑害了多少當(dāng)事人，有冤無(wú)處訴，有理無(wú)處講。在十八大三中全會(huì)、四中全會(huì)的`今天，出臺(tái)了很多依法利民的好政策及國(guó)家法院5月1日實(shí)行的立案登記制，做到有案必立，有訴必理，保障當(dāng)事人的訴權(quán)。對(duì)符合法律規(guī)定的案件，人民法院必須受理的規(guī)定。特再申訴到xxx農(nóng)墾人民法院依法公判。xxx農(nóng)墾法院院長(zhǎng)何xx，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)張民壓著案子不叫處理。

中共兩廳意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)“依法糾正執(zhí)法錯(cuò)誤，依法保障合法權(quán)益”，意見(jiàn)要求“對(duì)于正在法律程序中的，繼續(xù)依法按程序辦理”，意見(jiàn)指出“對(duì)經(jīng)復(fù)議、審理、復(fù)核，確屬錯(cuò)案瑕疵案的，依法糾正錯(cuò)誤，補(bǔ)正瑕疵，屬于國(guó)家賠償中范圍的，依照國(guó)家賠償法的規(guī)定辦理”。

此致

起訴人：藺xx。

xxx年1月1日。

相關(guān)知識(shí)。

國(guó)家賠償以支付賠償金為主要方式。能夠返還財(cái)產(chǎn)或恢復(fù)原狀的，予以返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀。國(guó)家賠償?shù)挠?jì)算標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.侵犯公民人身自由的，每日的賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算。

2.侵犯公民生命健康權(quán)的，賠償金按照下列規(guī)定計(jì)算：

造成部分或者全部喪失勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)，以及殘疾賠償金，殘疾賠償金根據(jù)喪失勞動(dòng)能力的程度確定，部分喪失勞動(dòng)能力的最高額為國(guó)家上年度職工年平均工資的十倍，全部喪失勞動(dòng)能力的為國(guó)家上年度職工年平均工資的二十倍。造成全部喪失勞動(dòng)能力的，對(duì)其撫養(yǎng)的無(wú)勞動(dòng)能力的人，還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)，總額為國(guó)家上年度職工年平均工資的二十倍。對(duì)死者生前撫養(yǎng)的無(wú)勞動(dòng)能力的人，還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。

這里的上年度職工年平均工資是指做出的有效行政決定的上一年，所以若某個(gè)行政決定做出后又在后來(lái)因?yàn)樾姓?fù)議而更改的，則以后來(lái)的這個(gè)決定做出的年份的上一年為準(zhǔn)計(jì)算國(guó)家上年度職工年平均工資。

3.侵犯公民、法人和其他組織的財(cái)產(chǎn)權(quán)造成損害的按照下列規(guī)定處理：

應(yīng)當(dāng)返還的財(cái)產(chǎn)滅失的，給付相應(yīng)的賠償金。

財(cái)產(chǎn)已經(jīng)拍賣的，給付拍賣所得的價(jià)款;。

吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)的，賠償停產(chǎn)停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開(kāi)支。

對(duì)財(cái)產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。

國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容篇七

申請(qǐng)執(zhí)行人：xx，女，漢族，xx年8月13日出生，xx班學(xué)生，住樓3單元12號(hào)。

法定代理人：xx，母親，女，職工xx。聯(lián)系電話：

被執(zhí)行人：xx醫(yī)院，住所地：路189號(hào)。

法定代表人：xx，女，xx院長(zhǎng)，黨委書(shū)記。聯(lián)系電話：xx。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

1、強(qiáng)制執(zhí)行生效的()豫法民提第號(hào)河南省高級(jí)人民法院民事判決書(shū)所列明的之款項(xiàng)。

2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。

事實(shí)與理由。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療損害賠償一案，業(yè)經(jīng)河南省高級(jí)人民法院于9月14日作出豫法民提第100號(hào)判決：xx市人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)給付醫(yī)療損害賠償款26233.2元。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。現(xiàn)人民醫(yī)院拒絕給付金錢。為此，特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xx。

法定代理人：

xx年9月28日。

國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容篇八

法定代表人：_________________。

復(fù)議機(jī)關(guān)：_________________。

法定代表人：_________________。

_______________因_________________申請(qǐng)_______________。

事實(shí)與理由：

此致

_______________人民法院賠償委員會(huì)。

賠償請(qǐng)求人_______________（簽名或蓋章）。

_____________年__________月__________日。