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支付令申請書圖篇一

申請人：張__，女，___公司文員，身份證________x，住xx市__路__號(hào)，手機(jī)___________，工作單位是__公司。

被申請人：__公司，單位地址__市__區(qū)__路__號(hào)，單位電話___-________.

法定代表人：陳__（主要負(fù)責(zé)人），男，總經(jīng)理。

請求事項(xiàng)：請求法院對被申請人下達(dá)支付令，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實(shí)與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個(gè)月，被申請人累計(jì)拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經(jīng)申請人張__多次催要，__公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請人的勞動(dòng)保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達(dá)支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張__的工資。

此致

__市人民法院。

申請人：張__（親筆簽名）。

x年x月x日。

支付令申請書圖篇二

致銀行支行：

根據(jù)我方與貴行簽署的編號(hào)為的《合同》及，我方特向貴行提出如下出賬支付申請：

（一）一次性支付。

（二）提款期內(nèi)第次支付。

提款金額總計(jì)為：（幣種）；（大寫）；（小寫）。

1、我方特委托貴行將我方貸款資金支付給我方提供的交易對手。

2、該筆借款將用于借款合同約定的用途。

3、在該申請發(fā)出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陳述、保證和承諾仍然真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。

4、截至本申請發(fā)出之日，我方的`生產(chǎn)經(jīng)營和財(cái)務(wù)信用狀況未發(fā)生重大不利變化。

5、截至本申請發(fā)出之日，我方確認(rèn)不存在任何借款合同項(xiàng)下或與借款合同有關(guān)的違約或預(yù)期違約事件，我方進(jìn)一步確認(rèn)，在支付日也不會(huì)發(fā)生或存續(xù)任何違約事件。

6、委托貴方支付時(shí)，我方需向貴行提供符合貴行要求的有效支付憑證。

7、本次提款申請是不可撤銷的。我方保證已經(jīng)全部滿足借款合同中的所有支付前提條件。

申請人（蓋章）xxx。

有權(quán)簽字人：xxx。

x年xx月xx日。

支付令申請書圖篇三

1、督促被申請人償還欠款______元。

2、督促被申請人支付利息______元。

3、督促被申請人支付違約金______元。

事實(shí)和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請的.規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項(xiàng)________元（大寫：______元整），望予以批準(zhǔn)為謝。

申請人：________。

_____年_____月_____日。

支付令申請書圖篇四

申請人：住址：

被申請人：住所：法定代表人：職務(wù)：電話:被申請人：住所：法定代表人職務(wù)：電話：

被申請人：住址：

請求事項(xiàng)：請求貴院向被申請人發(fā)布支付令。

1、督促被申請人償還欠款元。

2、督促被申請人支付利息元。

3、督促被申請人支付違約金元。

事實(shí)和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項(xiàng)元（大寫：元整），望予以批準(zhǔn)為謝。

此致

敬禮

申請人：

20xx年3月日。

支付令申請書圖篇五

地址：××省××市××路××號(hào)。

法定代表人：a職務(wù)：行長。

被申請人：××裝飾公司。

地址：××省××市××路××號(hào)。

法定代表人：b職務(wù)：經(jīng)理。

被申請人：××建筑工程公司。

地址：××省××市××路××號(hào)。

法定代表人：c職務(wù)：經(jīng)理。

請求事項(xiàng)：

請求人民法院發(fā)出支付令：督促被申請人償還人民幣×萬元貸款及利息。

事實(shí)和理由：

(應(yīng)祥述，此略。)。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第189條規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即償還人民幣××萬元貸款及利息。

此致

××市××區(qū)人民法院。

申請人：××銀行(公章)。

法定代表人：a。

××年××月××日。

附：雙方于××年××月××日簽訂的借款合同。

支付令申請書圖篇六

申請人：xx；女；經(jīng)濟(jì)師；身份證：xx；住xx市清江路680號(hào)；手機(jī)1499493344、工作單位是xx公司。

被申請人：xx公司；單位地址xx市清江路518號(hào)；單位電話149949。

法定代表人：陳xx（主要負(fù)責(zé)人）、男、總經(jīng)理。

請求事項(xiàng)：請求法院對被申請人下達(dá)支付令，要求被申請人向申請人支付工資6688元。

事實(shí)與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自20xx年7月1日起至20xx年9月30日止共3個(gè)月，被申請人累計(jì)拖欠申請人工資6688元，有被申請人書寫的`工資欠條為證。被申請人承諾于20xx年10月16日前給付，但是經(jīng)申請人xx多次催要，xx公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請人的勞動(dòng)保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達(dá)支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張xx的工資。

此致

敬禮！

20xx年11月25日。

支付令申請書圖篇七

申請人：____________。

被申請人：____________。

申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請支付令。申請人_______________稱________________________(概述申請人提供的債權(quán)債務(wù)關(guān)系的事實(shí)、證據(jù))。要求被申請人_______________給付申請人_______________(寫明請求給付的金錢或者有價(jià)證券的名稱和數(shù)量)。

本院經(jīng)審查認(rèn)為，申請人的申請符合民事訴訟法規(guī)定的條件。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百一十四條、第二百一十六條規(guī)定，特發(fā)出如下支付令：

被申請人_______________應(yīng)當(dāng)自收到本支付令之日起十五日內(nèi)，給付申請人_______________(寫明應(yīng)給付的金錢或者有價(jià)證券的'名稱和數(shù)量)。

申請費(fèi)____________元，由被申請人_______________負(fù)擔(dān)。

被申請人如有異議，應(yīng)當(dāng)自收到本支付令之日起十五日內(nèi)向本院書面提出;逾期不提出書面異議的，本支付令即發(fā)生法律效力。

審判員_______________。

_____________年__________月__________日。

(院印)。

書記員_______________。

支付令申請書圖篇八

住所地:。

法定代表人:。

職務(wù):。

住所地:。

法定代表人:職務(wù):。

請求強(qiáng)制執(zhí)行x人民法院()x字第號(hào)支付令。

事實(shí)與理由:。

申請人與被申請人糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院于x年xx月xx日作出()x字第號(hào)支付令，責(zé)令被申請人，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用等x元。現(xiàn)被申請人沒有在法定期間對支付令提出異議，該支付令已經(jīng)發(fā)生法律效力，但被申請人尚未履行支付令確定的義務(wù)。為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特依據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定，申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行為感。

此呈。

x人民法院。

x年xx月xx日。

支付令申請書圖篇九

申請人：張_________，女，___________公司文員，身份證___________，住_________市_________路_________號(hào)，手機(jī)______________，工作單位是_________公司。

被申請人：_________公司，單位地址_________市_________區(qū)_________路_________號(hào)，單位電話___________-___________.

法定代表人：陳_________（主要負(fù)責(zé)人），男，總經(jīng)理。

請求事項(xiàng)：請求法院對被申請人下達(dá)支付令，要求被申請人向申請人支付工資_________元。

事實(shí)與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自20_________年_________月_________日起至20_________年_________月_________日止共______個(gè)月，被申請人累計(jì)拖欠申請人工資_________元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于20_________年_________月_________日前給付，但是經(jīng)申請人張_________多次催要，_________公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請人的勞動(dòng)保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達(dá)支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張_________的`工資。

此致

_________市人民法院。

申請人：張_________（親筆簽名）。

20_________年_________月_________日。

支付令申請書圖篇十

致銀行支行：

根據(jù)我方與貴行簽署的編號(hào)為的《合同》及，我方特向貴行提出如下出賬支付申請：

（一）一次性支付。

（二）提款期內(nèi)第次支付。

提款金額總計(jì)為：（幣種）；（大寫）；（小寫）

1、我方特委托貴行將我方貸款資金支付給我方提供的交易對手。

2、該筆借款將用于借款合同約定的用途。

3、在該申請發(fā)出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陳述、保證和承諾仍然真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。

4、截至本申請發(fā)出之日，我方的生產(chǎn)經(jīng)營和財(cái)務(wù)信用狀況未發(fā)生重大不利變化。

5、截至本申請發(fā)出之日，我方確認(rèn)不存在任何借款合同項(xiàng)下或與借款合同有關(guān)的違約或預(yù)期違約事件，我方進(jìn)一步確認(rèn)，在支付日也不會(huì)發(fā)生或存續(xù)任何違約事件。

6、委托貴方支付時(shí)，我方需向貴行提供符合貴行要求的有效支付憑證。

7、本次提款申請是不可撤銷的。我方保證已經(jīng)全部滿足借款合同中的所有支付前提條件。

_______年___月___日

支付令申請書圖篇十一

1、督促被申請人償還欠款_______________元。

2、督促被申請人支付利息_______________元。

3、督促被申請人支付違約金_______________元。

事實(shí)和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項(xiàng)元（大寫：元整），望予以批準(zhǔn)為謝。

此致

北京市朝陽區(qū)人民法院

申請人：_______________

20xx年3月日

支付令申請書圖篇十二

申請人xxx，男，漢族，1945年3月1日，住址孝義市陽泉曲鎮(zhèn)柳灣煤礦陽泉曲村127號(hào)。

被申請人（一）xxxxx，男，漢族，1973年4月15日出生，住址孝義市陽泉曲鎮(zhèn)馬莊村人，系肇事車輛晉j1234駕駛?cè)撕退腥恕?/p>

請求事項(xiàng)：

依法先予執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用元；

事實(shí)與理由：

20xx年1月9日15時(shí)40分許，被告xxxxx駕駛晉j1234號(hào)車輛沿孝石線由東向西行駛至陽泉曲村時(shí)，將騎自行車的.原告xxx撞傷。經(jīng)孝義市公安局交警大隊(duì)事故認(rèn)定，出具孝公交認(rèn)字（20xx）第（091029）號(hào)交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被告負(fù)本次交通事故的全部責(zé)任，原告無責(zé)任。原告受傷后，經(jīng)孝義兌煤醫(yī)院轉(zhuǎn)至孝義市人民醫(yī)院搶救治療，確診顱內(nèi)嚴(yán)重出血，并做了開顱手術(shù)?；ㄙM(fèi)了50000多元醫(yī)療費(fèi)用，原告家人及交警多次向被告xxxxx索要醫(yī)療費(fèi)用，其以各種理由推脫。原告家人無奈四處籌錢搶救原告，醫(yī)院現(xiàn)在又通知原告繼續(xù)交費(fèi)，并已停藥和治療。目前，原告剛過危險(xiǎn)期，還需要大量醫(yī)療費(fèi)，原告及家人經(jīng)濟(jì)困難，至今連基本的住房都沒有，更無力承擔(dān)巨額繼續(xù)治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響申請人的生命和健康。無奈之下，原告依據(jù)《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》和《中華人民共和國民事訴訟法》第97條規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請裁定先予執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)元。維護(hù)申請人合法權(quán)益，保證其生命健康安全。

此致

孝義市人民法院。

申請人：xxx。

二〇xx年二月十七日。

支付令申請書圖篇十三

申請人：張__，女，___公司文員，身份證________x，住xx市__路__號(hào)，手機(jī)___________，工作單位是__公司。

被申請人：__公司，單位地址__市__區(qū)__路__號(hào)。

法定代表人：陳__（主要負(fù)責(zé)人），男，總經(jīng)理。

請求事項(xiàng)：請求法院對被申請人下達(dá)支付令，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實(shí)與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個(gè)月，被申請人累計(jì)拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經(jīng)申請人張__多次催要，__公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請人的勞動(dòng)保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達(dá)支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張__的工資。

申請人：

支付令申請書圖篇十四

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。

法定代理人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。

委托代理人：________________律師事務(wù)所律師。

被申請機(jī)關(guān)：________________。

申請事項(xiàng)：________________。

申請事由：_____________。

此致

________________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)。

申請人：__________________。

__________年__________月__________日。

支付令申請書圖篇十五

申請人：

單位地址：

法定代表人：

事故當(dāng)事人：張xx性別：男出生年月：1966年12月20日工作崗位：巖工聯(lián)系電話：

家庭地址：

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

支付令申請書圖篇十六

xx有限公司：

本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員xx，本人在貴公司工作期間，于xx年x月x日3點(diǎn)多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進(jìn)了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時(shí)，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴(yán)重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當(dāng)手腕一用力，會(huì)痛。右手情況較嚴(yán)重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動(dòng)不方便，右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時(shí)候，手指會(huì)輕微刺痛。

貴公司應(yīng)給予合理賠償。現(xiàn)本人提出如下賠償方案。

現(xiàn)金賠償方案：

1、住院治療和出院后門診治療費(fèi)用共元。

2、工傷期間的基本工資元。

3、住院期間家屬的陪護(hù)費(fèi)和相應(yīng)的.交通費(fèi)共元。

4、營養(yǎng)費(fèi)元。

5、精神損失費(fèi)元。

請貴公司7天內(nèi)給我一個(gè)合理的答復(fù)。

申請人：

申請時(shí)間。