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認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇一

申請(qǐng)人：_________________

委托代理人：_________________

聯(lián)系電話(huà)：_________________

用人單位名稱(chēng)：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.

工傷認(rèn)定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。

收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。

申請(qǐng)鑒定的類(lèi)別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏高。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。

此致

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇二

甲方：_________________

乙方：_________________

根據(jù)實(shí)際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠(chéng)信，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂 的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對(duì)方的違約責(zé)任。

二：甲乙雙方同意對(duì)于合同訂立、執(zhí)行過(guò)程中各自的任何形式的損失自行負(fù)責(zé)擔(dān)。

三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變遷造成的，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費(fèi)16.5萬(wàn)元;待該工程施工完成計(jì)量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬(wàn)元履約保證金。

四、甲乙雙方都保留通過(guò)訴訟解決本合同爭(zhēng)議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)尋求通過(guò)訴訟解決爭(zhēng)議。在訴訟過(guò)程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。

五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。

甲方：_________________

乙方：_________________

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇三

申請(qǐng)人：

委托代理人：

被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求貴院裁定拍賣(mài)或變賣(mài)被申請(qǐng)人抵押給申請(qǐng)人的“蘇房權(quán)證園區(qū)字第號(hào)”房產(chǎn)及“蘇工園國(guó)用第號(hào)”國(guó)有土地使用權(quán)，拍賣(mài)或變賣(mài)所得價(jià)款在被申請(qǐng)人擔(dān)保的范圍內(nèi)優(yōu)先受償。

事實(shí)及理由：

________年____月____日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂借款抵押合同一份，雙方約定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款人民幣貳佰叁拾萬(wàn)元，借款期限為十二個(gè)月（自________年____月____日起至________年____月____日止），借款期內(nèi)的借款月利率為千分之十五。

另外，被申請(qǐng)人自愿將其自有的位于蘇州工業(yè)園區(qū)盛景華庭x幢x室房屋及相應(yīng)的土地使用權(quán)經(jīng)依法抵押登記后抵押予申請(qǐng)人（蘇房他證園區(qū)字第），作為擔(dān)保被申請(qǐng)人按期歸還申請(qǐng)人人民幣貳佰叁拾萬(wàn)元整貸款本金及支付利息、違約金、損害賠償金和實(shí)現(xiàn)抵押權(quán)的費(fèi)用等債權(quán)得到清償?shù)膿?dān)保。后經(jīng)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人共同申請(qǐng)，江蘇省蘇州市中新公證處對(duì)上述事實(shí)作出蘇中證民內(nèi)字第號(hào)公證書(shū)。

綜上，申請(qǐng)人為實(shí)現(xiàn)抵押擔(dān)保物權(quán)，依據(jù)民事訴訟法及民法典相關(guān)規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，望依法支持申請(qǐng)人申請(qǐng)請(qǐng)求。

此致蘇州工業(yè)園區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

________年____月____日

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇四

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

自________年____月進(jìn)入工商銀行這個(gè)大家庭以來(lái)，我有幸得到了單位領(lǐng)導(dǎo)及同事們的傾心指導(dǎo)及熱情幫助，使我我學(xué)到了很多知識(shí)。非常感激領(lǐng)導(dǎo)給予了我這樣的機(jī)會(huì)在良好的環(huán)境中工作和學(xué)習(xí)。

雖然對(duì)單位的一些基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)知識(shí)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)已經(jīng)基本掌握，但俗話(huà)說(shuō)“學(xué)無(wú)止境”，有很多方面還是需要不斷學(xué)習(xí)。提出辭職我想了很久，鑒于我個(gè)人的興趣偏好和能力等原因的考慮，要在單位自我提升及成長(zhǎng)為獨(dú)擋一面的能手，處于現(xiàn)有的環(huán)境下可能很難。我自己也意識(shí)到了自己個(gè)性?xún)A于內(nèi)向，很多人也經(jīng)常提醒我這一點(diǎn)，其實(shí)，這不管是對(duì)于單位培育人才或是我自身完善都是突破的難點(diǎn)。我也一直在努力改變，不斷的去適應(yīng)，以便更好的發(fā)揮自己的作用。但是我始終覺(jué)得自己一直沒(méi)什么突破，考慮了很久，確定了需要變換環(huán)境來(lái)磨礪自己。

不論怎樣，在工行的這段工作經(jīng)歷作為我邁入社會(huì)的第一次社會(huì)體驗(yàn)將是我永生難忘的，也是我今后學(xué)習(xí)工作中的一筆寶貴的財(cái)富，感謝各位領(lǐng)導(dǎo)給了我這次工作的機(jī)會(huì)。

最后希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)我的申請(qǐng)，并請(qǐng)協(xié)助辦理相關(guān)離職手續(xù)，在正式離開(kāi)之前我將認(rèn)真繼續(xù)做好目前的每一項(xiàng)工作。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

時(shí)間

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇五

______人民法院：

你院受理的__________訴____________離婚一案，我要求不公開(kāi)審理。其理由是：

第一、本案中涉及某種難以明言的隱私問(wèn)題;

第二、本人在當(dāng)?shù)嘏笥演^多，張揚(yáng)開(kāi)去未免難堪;

第三、雙方父母均不同意離婚，公開(kāi)審理難免他們到法庭無(wú)理取鬧，影響法庭的調(diào)查審理;

為此，根據(jù)《民事訴訟法》第一百二十條第二款的規(guī)定，特向你院提出不公開(kāi)審理的申請(qǐng)，請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人：__________________

_________年______月______日

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇六

申請(qǐng)人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號(hào)。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。

被申請(qǐng)人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠(chǎng)工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因增加撫養(yǎng)費(fèi)一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號(hào)民事判決，被申請(qǐng)人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請(qǐng)人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

事實(shí)與理由：(應(yīng)祥述，此略。)

為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請(qǐng)強(qiáng)制被申請(qǐng)人c每月繼續(xù)給付申請(qǐng)人a子女撫養(yǎng)費(fèi)__________元。

此致

__________縣人民法院

申請(qǐng)人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

附：_________________縣人民法院(20__)_____字第__________號(hào)民事判決書(shū)1份。以上是撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇七

復(fù)議申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月__________日出生，漢族，住___________________。身份證號(hào)碼：_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

撤回針對(duì)__________市人民法院(_______________)__________號(hào)拘留決定書(shū)的復(fù)議申請(qǐng)。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人于__________年_____月__________與日就上述拘留決定書(shū)向貴院提起復(fù)議，貴院已受理，現(xiàn)因本人原因，特向貴院撤回上述復(fù)議申請(qǐng)。

綜上，望準(zhǔn)予，多謝。

此致

__________中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：_________________

申請(qǐng)日期：_________________

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇八

申請(qǐng)人：_________________，男，__________歲，_____族，湖北省松滋市人，__________市第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________市__________路__________號(hào)。

法定代理人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________市人，自由職業(yè)，現(xiàn)住址(身份證地址)。

委托代理人：_________________，男，__________歲，_____族，__________省__________市人，__________衛(wèi)生院醫(yī)生，現(xiàn)住址(身份證地址)。

被申請(qǐng)人：_________________，男，__________歲，_____族，__________省__________市人，__________市__________廠(chǎng)工人，現(xiàn)住__________市__________鎮(zhèn)__________路__________號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)人__________的撫養(yǎng)費(fèi)__________元(_____年_____月----_____年_____月)。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因離婚糾紛一案業(yè)經(jīng)__________市人民法院于________年________月________日作出(________)_____字第________號(hào)民事判決，判決由被申請(qǐng)人__________按每年__________元的標(biāo)準(zhǔn)支付撫養(yǎng)費(fèi)，而至今為止被申請(qǐng)人已________月拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請(qǐng)人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

__________市人民法院

申請(qǐng)人：_________________

委托代理人：_________________

________年________月________日

申請(qǐng)人：_________________，男，__________歲，_____族，湖北省松滋市人，__________市第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________市__________路__________號(hào)。

法定代理人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________市人，自由職業(yè)，現(xiàn)住址(身份證地址)。

委托代理人：_________________，男，__________歲，_____族，__________省__________市人，__________衛(wèi)生院醫(yī)生，現(xiàn)住址(身份證地址)。

被申請(qǐng)人：_________________，男，__________歲，_____族，__________省__________市人，__________市__________廠(chǎng)工人，現(xiàn)住__________市__________鎮(zhèn)__________路__________號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)人__________的撫養(yǎng)費(fèi)__________元(_____年_____月----_____年_____月)。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因離婚糾紛一案業(yè)經(jīng)__________市人民法院于________年________月________日作出(________)_____字第________號(hào)民事判決，判決由被申請(qǐng)人__________按每年__________元的標(biāo)準(zhǔn)支付撫養(yǎng)費(fèi)，而至今為止被申請(qǐng)人已________月拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請(qǐng)人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

__________市人民法院

申請(qǐng)人：_________________

委托代理人：_________________

________年________月________日

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇九

姓名

人口

均年收入

申請(qǐng)救助理由：

我叫，女，漢族。因意外摔傷導(dǎo)致終身殘廢（一級(jí)）。

殘疾證號(hào)：330324

臨床診斷結(jié)論：

蛛網(wǎng)膜下出血；腦室出血；梗塞性腦積水；肺部感染；敗血癥；尿路感染等。

救治醫(yī)院及費(fèi)用開(kāi)銷(xiāo)：

首救，醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（開(kāi)銷(xiāo)：250734.69元，收費(fèi)票據(jù)1張）

轉(zhuǎn)入，中國(guó)人民解放軍x醫(yī)院（開(kāi)銷(xiāo)：139207.67元，收費(fèi)票據(jù)2張）

其他醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)理等費(fèi)用（開(kāi)銷(xiāo)：約為4000元，收費(fèi)票據(jù)7張）

三類(lèi)總合計(jì)支出費(fèi)用：393942.36元

現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)：160000元（最高保額）

自付費(fèi)用：233942.36元（借取而來(lái)）

入、出院時(shí)間：

首救，醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

入院時(shí)間：________年____月2____日21時(shí)轉(zhuǎn)出時(shí)間：________年____月____日10時(shí)

轉(zhuǎn)入，中國(guó)人民解放軍x醫(yī)院

轉(zhuǎn)入時(shí)間：________年____月____日15時(shí)出院時(shí)間：________年____月____日11時(shí)

家庭成員：

女患者臥病在床癱瘓無(wú)收入

男患者丈夫照顧妻子務(wù)農(nóng)年收入3000元

情況說(shuō)明：

民婦，因意外造成終生殘疾，生活不能自理，再無(wú)站起來(lái)的機(jī)會(huì)，現(xiàn)在臥床等死，苦苦掙扎。家中經(jīng)濟(jì)早已是一貧如洗，債臺(tái)高筑。丈夫戴成福年老體弱，為了照顧我，快70歲的人了還要去幫別人家地里做零活賺點(diǎn)生活費(fèi)貼補(bǔ)家用。

近40萬(wàn)的直接醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)銷(xiāo)，雖說(shuō)醫(yī)保部門(mén)給予了16萬(wàn)的報(bào)銷(xiāo)，但余下24萬(wàn)東拼西湊的債務(wù)，讓我們這一對(duì)老夫妻如何是好。如果說(shuō)不是因?yàn)槲壹依项^子倔強(qiáng)的脾氣，他從不愿虧欠別人，特別是這些困難時(shí)愿意幫助我們的好心人，我們還不如一死解脫。

尊敬的各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)，請(qǐng)可憐可憐我們這一對(duì)無(wú)依無(wú)靠的老夫妻，給予恩賜一部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，讓我們不要在良心上虧欠哪些幫助過(guò)我們的人太多。今生今世我再也站不起來(lái)了，如果有來(lái)世我愿意做牛做馬也要報(bào)答各位的大恩大德。

萬(wàn)望可憐，盡發(fā)慈悲之心，萬(wàn)謝！

申請(qǐng)人簽名：

________年____月x____日

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十

商標(biāo)專(zhuān)用權(quán)質(zhì)權(quán)登記注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)

質(zhì)權(quán)人名稱(chēng)(中文)：_________________

(英文)：_________________

質(zhì)權(quán)人地址：_________________

法定代表人：_________________

電話(huà)(含地區(qū)號(hào))：_________________

郵政編碼：_________________

代理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：_________________

出質(zhì)人名稱(chēng)(中文)：_________________

(英文)：_________________

出質(zhì)人地址：_________________

法定代表人：_________________

電話(huà)(含地區(qū)號(hào))：_________________

郵政編碼：_________________

代理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：_________________

注銷(xiāo)質(zhì)權(quán)登記證編號(hào)：_________________

未交回原質(zhì)權(quán)登記證的原因：_________________

注銷(xiāo)原因：_________________

質(zhì)權(quán)人章戳(簽字)：_________________出質(zhì)人章戳(簽字)：_________________

代理機(jī)構(gòu)章戳：_________________代理機(jī)構(gòu)章戳：_________________

代理人簽字：_________________代理人簽字：_________________

三、填寫(xiě)說(shuō)明

1、辦理商標(biāo)專(zhuān)用權(quán)質(zhì)權(quán)登記注銷(xiāo)，適用本書(shū)式。申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)打字或印刷。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定填寫(xiě)，不得修改格式。

2、商標(biāo)專(zhuān)用權(quán)質(zhì)權(quán)登記注銷(xiāo)由質(zhì)權(quán)人和出質(zhì)人共同提出申請(qǐng)。

3、質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人名稱(chēng)、質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人章戳(簽字)處加蓋的章戳(簽字)應(yīng)當(dāng)與所附身份證明文件中的名稱(chēng)一致。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人為自然人的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)在姓名后面填寫(xiě)證明文件號(hào)碼。

4、質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人地址應(yīng)冠以省、市、縣等行政區(qū)劃名稱(chēng)。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人應(yīng)當(dāng)按照身份證明文件中的地址填寫(xiě)，證明文件中的地址未冠有省、市、縣等行政區(qū)劃的，質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人應(yīng)當(dāng)增加相應(yīng)行政區(qū)劃名稱(chēng)。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人為自然人的，可以填寫(xiě)通訊地址。

5、國(guó)內(nèi)質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人不需填寫(xiě)英文。

6、多個(gè)質(zhì)權(quán)人的，在附頁(yè)其他共同質(zhì)權(quán)人處依次填寫(xiě)。

7、共有商標(biāo)辦理質(zhì)權(quán)登記注銷(xiāo)，出質(zhì)人名稱(chēng)/地址填寫(xiě)代表人的名稱(chēng)/地址。其他共同出質(zhì)人名稱(chēng)/地址依次填寫(xiě)在申請(qǐng)書(shū)附頁(yè)上(可再加附頁(yè))。

8、申請(qǐng)商標(biāo)質(zhì)權(quán)登記注銷(xiāo)應(yīng)當(dāng)同時(shí)交回原質(zhì)權(quán)登記證，未交回原質(zhì)權(quán)登記證的應(yīng)當(dāng)說(shuō)明原因。

9、委托商標(biāo)代理機(jī)構(gòu)申報(bào)的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)代理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)并在“代理機(jī)構(gòu)章戳/代理人簽字”處由代理人簽字并加蓋代理機(jī)構(gòu)章戳。未委托代理機(jī)構(gòu)的，不需填寫(xiě)。

10、質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人為法人或其他組織的，應(yīng)當(dāng)在“質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人章戳(簽字)”處蓋章。質(zhì)權(quán)人/出質(zhì)人為自然人的，應(yīng)當(dāng)在此處簽字。所蓋章戳或簽字應(yīng)當(dāng)完整清晰。

11、辦理事宜并請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀“商標(biāo)申請(qǐng)指南”

以上就是關(guān)于商標(biāo)權(quán)質(zhì)押注銷(xiāo)登記申請(qǐng)書(shū)的模板、填寫(xiě)說(shuō)明、以及附頁(yè)的相關(guān)內(nèi)容。

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十一

委托法院鑒定傷殘申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折，

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

認(rèn)定工傷后申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十二

工傷職工姓名：______________；性別：_________________；年齡：________________；籍貫：_________________市；職業(yè)：_________________；身份證件號(hào)碼：_________________；家庭住址：_________________

申請(qǐng)人名稱(chēng)：______________

申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)：_________________

用人單位名稱(chēng)及地址：_________________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________，傷殘_________________? 級(jí)

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由

20__年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在有限公司工作過(guò)程中，因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車(chē)箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往aa市人民醫(yī)院住院治療。20__年9月21日，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具2號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。

20__年7月9日，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了勞動(dòng)鑒辦【20__】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：_1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。

申請(qǐng)人認(rèn)為，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的【20__】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。

此致

省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

二〇_________________? 年_________________? 月_________________? 日

附：_________________

發(fā)生工傷后所有有效病歷

工傷認(rèn)定結(jié)論書(shū)