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申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書篇一

x人民法院：

貴院受理的原告訴被告中國(guó)平安保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司中心支公司，、交通事故糾紛一案，因本次交通事故造成原告嚴(yán)重的傷害，肯請(qǐng)人民法院對(duì)傷情級(jí)別進(jìn)行鑒定，從而確定原告的傷情級(jí)別。

此致

敬禮!

20xx年x月x日

申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書篇二

二、被申請(qǐng)人的基本情況;

三、申請(qǐng)事項(xiàng);

四、事實(shí)和理由;

五、證據(jù)材料。

1：醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認(rèn)醫(yī)療事故的主要構(gòu)成要件;也就是劃分責(zé)任的合法的有效證據(jù)。

2：第二步是要確認(rèn)該事故屬于哪個(gè)等級(jí)（分四個(gè)等級(jí)）

3：處理意見應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé);

4：根據(jù)國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》第三十七條----當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)。也就是說超過1年后;法律不予保護(hù)（不受理）。

衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。

設(shè)區(qū)的市級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作。

負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請(qǐng)鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)正式受理后60日內(nèi)應(yīng)該拿到鑒定書。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第34條規(guī)定：“經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付;不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療事故處理申請(qǐng)的一方當(dāng)事人支付”。

這就可能出現(xiàn)兩種情況：一、如果醫(yī)院提出申請(qǐng)，不管結(jié)果怎樣，都得出鑒定費(fèi);二、如果患方提出申請(qǐng)，只有結(jié)論不是醫(yī)療事故時(shí)，才出鑒定費(fèi)。由此可見，在出鑒定費(fèi)問題上，患方似乎比醫(yī)方更有利。

為什么會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故，反而要承擔(dān)鑒定費(fèi)用的情況呢?

有關(guān)專家說，這符合法理原理。因?yàn)樵卺t(yī)療糾紛的事實(shí)主體中，有過錯(cuò)的只涉及一方，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方也不存在過錯(cuò)。所以，在不構(gòu)成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰有過錯(cuò)，只能是“誰申請(qǐng)，誰付費(fèi)”。

申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實(shí)和理由：

_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一、20xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3cm），被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院

申請(qǐng)人：________________

__________年__________月__________日

申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：

法定代表人：

第二被申請(qǐng)人：

法定代表人：

第三被申請(qǐng)人：

第四被申請(qǐng)人：

法定代表人：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述被申請(qǐng)人對(duì)許云生的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，同時(shí)對(duì)許云生的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)費(fèi)用予以鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述被申請(qǐng)人的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，同時(shí)對(duì)原告的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)更換費(fèi)用予以鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。

此致

蒲縣人民法院

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

××××年×月×日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

此致

×××衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：×××

××年××月××日

申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：

地址：聯(lián)系電話：

法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

xx年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年10月日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一，xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的.腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二，xx年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書篇七

二、被申請(qǐng)人的基本情況;

三、申請(qǐng)事項(xiàng);

四、事實(shí)和理由;

五、證據(jù)材料。

醫(yī)療鑒定的時(shí)間期限：

負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請(qǐng)鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)正式受理后60日內(nèi)應(yīng)該拿到鑒定書。

文檔為doc格式

申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書篇八

性別：男

出生年月：20xx年x月xx日

地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號(hào)

聯(lián)系電話：1548578941

被申請(qǐng)人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

治療經(jīng)過：

20xx年x月xx日，申請(qǐng)人被打傷面部，20xx年x月xx日到被申請(qǐng)?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請(qǐng)?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申請(qǐng)?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請(qǐng)人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請(qǐng)人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請(qǐng)人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請(qǐng)人卻執(zhí)意讓申請(qǐng)人回家休息，20xx年x月xx日，申請(qǐng)人輸出院手續(xù)，申請(qǐng)人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于20xx年x月xx日，申請(qǐng)人到北京中國(guó)人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在申請(qǐng)人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對(duì)稱，給過診院手術(shù)后，申請(qǐng)人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請(qǐng)人增加了新的病癥，被申請(qǐng)人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。

此致

敬禮

20xx年x月xx日