人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái)，也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會(huì)覺(jué)得范文很難寫？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來(lái)看一看吧。

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇一

申訴人：身份證號(hào)碼：現(xiàn)?。郝?lián)系電話：

被申請(qǐng)人：負(fù)責(zé)人：地址：聯(lián)系電話：

勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為_(kāi)_______年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。

（1）請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付拖欠的工資人民幣_(tái)__元。

（2）請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)__元。

申請(qǐng)人于________年____月____日進(jìn)入被申請(qǐng)人單位工作，擔(dān)任崗位，月工資為元，雙方簽訂了勞動(dòng)合同期限為_(kāi)_______年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請(qǐng)人一直未給申請(qǐng)人繳納社保，________年____月____日因?yàn)樯暾?qǐng)人不能接受被申請(qǐng)人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人拖欠支付工資、沒(méi)有為申請(qǐng)人購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)等行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，現(xiàn)申請(qǐng)人特依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求貴委依法支持申請(qǐng)人的全部仲裁請(qǐng)求。

此致

市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

?申請(qǐng)人：____

____年____月____日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇二

工作單位：_________________。用工性質(zhì)：_________________聘任制。

住址：___________________________

被申請(qǐng)人：_________________公司

地址：_________________

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

此致

___________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：______________

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇三

____村__巷__號(hào) 電話：13________x

?鼎大廈

__號(hào))

法定代表人：陳__ 電話：0355-7______ 136________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資____元;

2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款____元;

4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20__年9月正式到被申請(qǐng)人____x旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒(méi)有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_(kāi)_x萬(wàn)元，實(shí)際回收__x萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車的凈利仍能達(dá)到__萬(wàn)元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于被申請(qǐng)人____旅游汽車服務(wù)有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

__x市__x區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇四

被申請(qǐng)人：xxxx公司

地址：xx

法定代表人：xx，電話：xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20xx0元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元( 20xx年1月至今)

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20xx年x月x日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為, 根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納,致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金, 同時(shí), 根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資. 為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇五

申請(qǐng)人：張xx，男，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號(hào)，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxx。

代理人：姚xx 北京xx律師事務(wù)所律師

被申請(qǐng)人：長(zhǎng)沙xx機(jī)械有限公司，住所地：長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)xx號(hào)，電話：

聯(lián)系人：劉xx 聯(lián)系電話：

法定代表人：羅xx 職務(wù)：總經(jīng)理

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資 xxxxx元(自年9月至年3月止)。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)xxxx元。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自年9月至年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

年9月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過(guò)法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。

綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持!

此致

長(zhǎng)沙縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：張xx

二0xx年三月十九日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇六

住址：__市__路__號(hào)

法定代表人：_____電話：________

被申訴人：_____

申請(qǐng)要求：

1、裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬(wàn)元。

2、被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

理由與事實(shí)：

__年___月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國(guó)__大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)___年。_____年___月被申訴人學(xué)成回國(guó)后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬(wàn)元的損失。

此致

__市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_____

日期：

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇七

反訴人（本訴被申請(qǐng)人）：______________有限公司住址：

法定代表人：

被反訴人（本訴申請(qǐng)人）：

住址：

聯(lián)系電話：

反訴請(qǐng)求：請(qǐng)求裁決被反訴人賠償反訴人經(jīng)濟(jì)損失元。事實(shí)與理由：被反訴人與反訴人勞動(dòng)爭(zhēng)議一案貴委已經(jīng)受理。________年____月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達(dá)成以下合作意愿：由被反訴人擔(dān)當(dāng)反訴人成都xx公司結(jié)構(gòu)專業(yè)專業(yè)負(fù)責(zé)人職位，同時(shí)被反訴人必須將其注冊(cè)結(jié)構(gòu)師的人事關(guān)系和證、章轉(zhuǎn)到反訴人公司，雙方才能依照《勞動(dòng)合同法》簽訂勞動(dòng)合同。但是，由于被反訴人與公司直至________年1____月____日仍具有勞動(dòng)關(guān)系，而被反訴人也一直不愿與公司解除勞動(dòng)合同，依照勞動(dòng)法規(guī)的規(guī)定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動(dòng)合同。被反訴人在擔(dān)任反訴人成都xx公司的專業(yè)負(fù)責(zé)人期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負(fù)責(zé)任，造成反訴人設(shè)計(jì)圖紙嚴(yán)重錯(cuò)誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失如下：

1、被反訴人拒絕審查業(yè)主圖紙，由于標(biāo)高錯(cuò)誤造成基礎(chǔ)的涉及深度比設(shè)計(jì)深度相差很大，極大地?fù)p害了反訴人的聲譽(yù)。

2、________年____月，被反訴人負(fù)責(zé)校對(duì)審核并發(fā)行設(shè)計(jì)，由于其沒(méi)能盡到崗位責(zé)任，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)圖紙基礎(chǔ)上的鋼柱地腳螺栓定位錯(cuò)誤就發(fā)行圖紙，發(fā)生索賠，并給反訴人的聲譽(yù)造成了極壞的影響。

3、被反訴人負(fù)責(zé)工程的設(shè)計(jì)，但是驗(yàn)收后發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)圖紙與建筑設(shè)計(jì)方案及施工圖設(shè)計(jì)圖紙嚴(yán)重不符，因此發(fā)生工程索賠，業(yè)主要求重新設(shè)計(jì)，反訴人于________年1____月____日發(fā)出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進(jìn)行任何回復(fù)。初步估計(jì)此次設(shè)計(jì)事故給反訴人造成直接經(jīng)濟(jì)損失可達(dá)30萬(wàn)元，且給反訴人的聲譽(yù)造成極壞的影響。在給反訴人造成損失后，被反訴人沒(méi)有積極地與反訴人協(xié)商解決補(bǔ)救，而是在未與反訴人商量的情況下，于________年____月____日擅自脫離崗位，離開(kāi)了公司。綜上，被反訴人工作極其不負(fù)責(zé)任，因其重大過(guò)失給公司造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)極大地?fù)p害了反訴人的聲譽(yù)。現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法律相關(guān)規(guī)定，反訴人特向貴委提出反訴，請(qǐng)求公證裁決。

此致

市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)反訴人：

________年____月____日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇八

家庭住址：_________________，

地址：_________________

二、請(qǐng)求依法裁定撤銷申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽署的離職協(xié)議，裁定被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人繼續(xù)履行勞動(dòng)合同。

四、請(qǐng)求依法裁定被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人精神損害撫慰金100，000元;

___________年___________月___________日，申請(qǐng)人參加了被申請(qǐng)人組織的福利體檢。___________年___________月___________日，被申請(qǐng)人單位課長(zhǎng)李找申請(qǐng)人談話，說(shuō)申請(qǐng)人體檢結(jié)果為小三陽(yáng)，公司要求自動(dòng)離職。被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人反復(fù)交涉未果。年月日，被申請(qǐng)人單位人事經(jīng)理給被申請(qǐng)人發(fā)郵件并附有《自動(dòng)離職通知單》，要求第二天必須離開(kāi)。___________年___________月___________日，被申請(qǐng)人被迫離職。以上事實(shí)有相關(guān)證據(jù)證實(shí)。

綜上所述，申請(qǐng)人認(rèn)為，___________年5月18日，勞動(dòng)部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權(quán)利的意見(jiàn)》規(guī)定：_________________"除國(guó)家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的易使乙肝擴(kuò)散的工作外，用人單位不得以勞動(dòng)者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規(guī)定：_________________"除國(guó)家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外，不得強(qiáng)行將乙肝病毒血清學(xué)指標(biāo)作為體檢標(biāo)準(zhǔn)。"。20xx年1月1日生效的《就業(yè)服務(wù)與就業(yè)管理規(guī)定》也作出了類似的規(guī)定。

根據(jù)我國(guó)憲法第三十三、四十二條及相關(guān)法律規(guī)定，公民有平等就業(yè)權(quán)利，任何單位和個(gè)人不能侵犯公民平等就業(yè)權(quán)。我國(guó)《勞動(dòng)法》第三條、第十二條規(guī)定，勞動(dòng)者享有平等就業(yè)的權(quán)利，勞動(dòng)者就業(yè)不應(yīng)受到歧視?！吨腥A人民共和國(guó)傳染病防治法》第十六條規(guī)定：_________________"任何單位和個(gè)人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。

被申請(qǐng)人僅因?yàn)樯暾?qǐng)人是乙肝攜帶者而歧視申請(qǐng)人，不但違規(guī)為申請(qǐng)人體檢了乙肝標(biāo)志物，還強(qiáng)迫申請(qǐng)人離職，不僅侵犯了申請(qǐng)人的平等就業(yè)權(quán)，還嚴(yán)重打擊申請(qǐng)人的就業(yè)信心，遭此重挫以來(lái)一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。

申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的行為違反了我國(guó)《憲法》和相關(guān)法律中有關(guān)公民享有平等就業(yè)權(quán)和任何單位和個(gè)人不得歧視乙肝攜帶者的規(guī)定，以及勞動(dòng)和社會(huì)保障部及衛(wèi)生部文件，使申請(qǐng)人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴局提出仲裁。

此致

___________市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________(簽名，手印)

___________年___________月___________日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇九

申請(qǐng)人：郝某某。

被申請(qǐng)人：四川某某制藥有限公司。

地址：四川######107國(guó)道東側(cè)。

法定代表人：李某某。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金320__元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳__x年3月至__x年2月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金18585元。

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)42990元。

六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資4500元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人郝某某于__x年3月入職被申請(qǐng)人四川某某制藥有限公司工作。__x年2月11號(hào)凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過(guò)程中，開(kāi)包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費(fèi);每年也沒(méi)有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于__x年2月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!

此致

四川###勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書下載篇十

申請(qǐng)人：________，性別____，________年____月____日生，漢族，住________________________，委托代理人：____________，聯(lián)系電話：_____________。

被申請(qǐng)人：_____________有限公司，地址：________________________，法定代表人：____________，電話：_____________。

風(fēng)險(xiǎn)提示：

勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為_(kāi)_______年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資________元，一次性傷殘補(bǔ)助金________元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元，護(hù)理費(fèi)________；住院伙食費(fèi)________元；返還押金________元，合計(jì)人民幣_(tái)_______元。事實(shí)和理由：________年____月____日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事快遞員的工作，工資加提成約_______元月。________年____月____日_____時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵__________號(hào)貨車從廣州至高州xx段經(jīng)_______市，往_______縣_______鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日止;

第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從________年____月____日直至現(xiàn)在________年____月____日沒(méi)有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資________元（________年____月至________年____月）。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金________元（________元月____個(gè)月）；

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元（________元月____個(gè)月）；

3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元（________元月____個(gè)月）；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)________元（________元月____個(gè)月）；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)________元（________元月____個(gè)月），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金________元；合計(jì)人民幣_(tái)_______元?，F(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求仲裁院依法仲裁。

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：

________年____月____日

風(fēng)險(xiǎn)提示：

遞交《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》的同時(shí)，向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交下列材料：

1、申請(qǐng)人為勞動(dòng)者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；

2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。

3、申請(qǐng)人系用人單位的，交企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。