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勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)篇一

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦2009年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于2009年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，2010年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825××號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863××號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[2010]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，2012年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【2012】***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

××市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：__________

_______年 _____月 ______日

1 / 1

勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)篇二

身份證號(hào)：

住住址：

通訊方式：

代理人；__，__律師事務(wù)所律師

電話：

被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司（用工單位）

法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

電話：

申請(qǐng)事項(xiàng) ：

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元（司法鑒定書(shū)確認(rèn)）

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20__年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)）。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)220__元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充）。

事實(shí)與理由：

20__年2月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20__年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)（成勞鑒字[20__]2457號(hào)）評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金（其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月）。

2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。

3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

20__年7月26日

附：1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本2份

2、《證據(jù)清單》一份

勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)篇三

申請(qǐng)人：

公民身份證號(hào)碼：

被申請(qǐng)人：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、伙食費(fèi)。 事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人

于2017年9月14日入職被申請(qǐng)人

招去

等員工，由于跌落層數(shù)較高，翻倒數(shù)次，落地時(shí)完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由

送往醫(yī)院。

由廣東省

人民醫(yī)院和

人民醫(yī)院診斷，診斷為：

1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。

2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。

現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動(dòng)手術(shù)，手術(shù)費(fèi)需4萬(wàn)元，被申請(qǐng)人只交2萬(wàn)元，余下的2萬(wàn)元我東借西湊方才手術(shù)。住院期間需要醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，醫(yī)院建議需專人陪護(hù)等各種費(fèi)用。

由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，據(jù)以上事實(shí)以根據(jù)《勞動(dòng)合同法》，申請(qǐng)人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申請(qǐng)人造成極大的損失。

為維護(hù)自身的合法權(quán)益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！

此致

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)時(shí)間：2017年10月18日

勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)篇四

申請(qǐng)人:________，女，漢族，出生________年________月________日，住址:________________________。

被申請(qǐng)人:____________公司

地址:________

法定代表人:________，電話:____________

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(20xx年1月至今)

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人于20xx年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:________

________年________月________日

勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)篇五

被申請(qǐng)人核工業(yè)第七研究設(shè)計(jì)院。地址:太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號(hào)。

法定代表人劉xx院長(zhǎng)。

仲裁請(qǐng)求:

1、依法裁決被申請(qǐng)人辦理移轉(zhuǎn)申請(qǐng)人的人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系(養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等)手續(xù)至?？谑心辰ㄖO(shè)計(jì)院，并賠償申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失一萬(wàn)元。

2、依法裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和律師代理費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人原系被申請(qǐng)人員工，1993年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請(qǐng)人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。20xx年4月，申請(qǐng)人因事請(qǐng)假外出，正值非典高發(fā)期，被申請(qǐng)人在沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾?qǐng)人除名，致使申請(qǐng)人無(wú)法上班。至今該除名決定申請(qǐng)人也從未見(jiàn)過(guò)。由于申請(qǐng)人無(wú)除名決定，導(dǎo)致申請(qǐng)人的權(quán)利無(wú)法行使。申請(qǐng)人在外漂泊，由于沒(méi)有人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)，無(wú)單位接收，工作沒(méi)有著落，給申請(qǐng)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。申請(qǐng)人多次要求被申請(qǐng)人辦理人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請(qǐng)人卻提出種種無(wú)理?xiàng)l件，甚至提出數(shù)萬(wàn)的高價(jià)作為交換條件，無(wú)理扣押申請(qǐng)人的人事檔案?，F(xiàn)申請(qǐng)人已在海口市某建筑設(shè)計(jì)院找到工作，急需辦理人事檔案及社會(huì)保險(xiǎn)的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請(qǐng)人解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，理應(yīng)及時(shí)辦理人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請(qǐng)人造成經(jīng)濟(jì)損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)貴委裁決被申請(qǐng)人辦理移轉(zhuǎn)申請(qǐng)人的人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)至?？谑薪ㄖO(shè)計(jì)院，并賠償申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失一萬(wàn)元，以保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

此致

太原市小店區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:焦xx

二00七年七月十九日

勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)篇六

申訴請(qǐng)求：

二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)446_元；

四、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時(shí)×15.2_元/小時(shí)×1.5倍=256_._4)

五、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元六、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___3年1月至2月的住房公積金___元（每月1__）

七、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___3年年終獎(jiǎng)2_5_元。

合計(jì)金額：224__.15元

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于___年__月__日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口訴試用期為一個(gè)月，工資為_(kāi)___元；第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為25__元。直至1_月_日為止，被申請(qǐng)人都沒(méi)與申請(qǐng)人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計(jì)446_元（一年半） 被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的2_%共計(jì)165_元。 被申請(qǐng)人未按時(shí)支付___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資2_5_元。

被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。

根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)工資支付暫行規(guī)定的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：

（1）用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長(zhǎng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的15_%支付勞動(dòng)者工資；因此被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時(shí)×15.2_元/小時(shí)×1.5倍=256_._4)

此致

申請(qǐng)人：

（簽名或簽章）

年 月 日

勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)篇七

法定代表人：____，電話：______

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老_____費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元（20_________年1月至今）

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20_________年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的_____，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)_____及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的_____，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類_____，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納_____，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的_____費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)_____的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交_____及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

______勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：________

勞動(dòng)仲裁工傷申請(qǐng)書(shū)篇八

申請(qǐng)人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號(hào)。

被申請(qǐng)人：_________________公司名稱

法人代表：_________________

聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)

案由：_________________

仲裁請(qǐng)求：_________________

分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來(lái)，比如，1先要解除勞動(dòng)關(guān)系;2一次性傷殘補(bǔ)助金;3一次性就業(yè)補(bǔ)助金;4一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些!

事實(shí)與理由：_________________

最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日