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門診病歷管理規(guī)范篇一

（一）、處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

項目

基本要求

一般項目 處方內(nèi)容及用法 合理用藥 其它 考核內(nèi)容及方法

扣分標(biāo)準(zhǔn)

書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認(rèn)一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷 住院處方：

缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷 麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分。

未按規(guī)定書寫扣2分。

試。處方須注明診斷。

根據(jù)病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

調(diào)劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。

（二）、門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

項目

一般項目 10分

首次記錄 分

復(fù)診記錄 5分

疑難病例 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)

一般項目齊

分； 未填寫藥物過敏史扣

5鐘； 分； 診療過程中新發(fā)現(xiàn) 有藥物過敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，應(yīng)及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。

首診記

錄

要?，F(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程扣5分； 無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名分； 敘述層次不清扣3稱。應(yīng)敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。

不完整一項扣5分；超過20個字扣

3復(fù)診記分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及

錄

敘述層次不清扣3分。

疑難病

屬疑難病例，而未請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診扣10分。

例 同

5分

體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會診并記錄。

簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查 征；

復(fù)診體檢：重點記錄陽分； 缺漏影響診斷的重20分

輔助檢查 0分

初步診斷 10分

診療意見 15分

簽名 分

特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書 60分

性體征及體征變化。

要體征一處扣5分。

21應(yīng)記錄醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結(jié)果，有無報分； 缺醫(yī)療機構(gòu)名告單等。

稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。

診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)

范； 診斷難確定的，應(yīng)在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。

用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。

根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣

必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分。復(fù)診要求。

5清晰可辨認(rèn)，簽全名。

簽名無法辨認(rèn)的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。

無相關(guān)資料的科室扣30

代理人)在知情同意書或記錄上簽

分； 相關(guān)資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分； 缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整。

分； 特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。

無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫(yī)師無

2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師分； 的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應(yīng)在搶救后即時據(jù)實補記(不 未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫(yī)得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且?guī)熀灻?分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。

1、保證書寫的時效性；

2、保證病歷的真實性；

3、保證記錄的完整性；

4、保護患者的隱私權(quán)；

5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見。

（四）、檢查申請單評分標(biāo)準(zhǔn)

1、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。

2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。

3、醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細(xì)并且有?？撇轶w情況、陽性體征及必要的陰性體征。

門診病歷管理規(guī)范篇二

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

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end

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門診病歷管理規(guī)范篇三

門診病歷書寫制度 ：

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十六條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

門診處方書寫制度：

1、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。

3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標(biāo)明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開處方。

6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調(diào)配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應(yīng)簽字或蓋 章。

7．處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱、使用劑量應(yīng)以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準(zhǔn)銷毀。

10．對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院長（業(yè)務(wù)副院長）、或主管部門檢查處理。

11．對于國家規(guī)定的自費藥，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別。

門診病歷管理規(guī)范篇四

木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

（一）門急診病歷重點要求

1、一般項目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查 首頁內(nèi)容說明

*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。

*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。

初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。

復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。

同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。

6、告知、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。

*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。

記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。

處方書寫

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

2010年3月

門診病歷管理規(guī)范篇五

門

（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

門診病歷管理規(guī)范篇六

頸椎病

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

脈象：脈弦。

查體：頸部活動受限 活動度可，頸項肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，右側(cè)壓頸試驗（spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病 處理：（處方引用）

腰椎間盤突出癥

主訴：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

脈象：脈弦細(xì)。

查體：腰椎活動受限 活動度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱 病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥 處理：（處方引用）

股骨頭缺血性壞死

主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限1月。

脈象：脈弦細(xì)。

查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗陽性。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死 處理：（處方引用）

膝關(guān)節(jié)疾病 主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹7天。

脈象：脈細(xì)。

查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥?zhǔn)显囼炾幮?研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側(cè)方應(yīng)力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)x光提示：膝關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)?。ㄗ螅┨幚恚海ㄌ幏揭茫?/p>

肩周炎

脈象：脈弦細(xì)。

查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）

肱骨外上髁炎

主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3天。

脈象：脈弦細(xì)。

查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關(guān)節(jié)活動受限 活動度正常。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）

骨折病

主訴：外傷致右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限1天。

脈象：脈弦。

查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折 處理：（處方引用）

高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板

膽囊炎

主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強回聲光團伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。

診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）

西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎 2.膽囊結(jié)石 處理：（處方引用）

膽結(jié)石

主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）

西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石 處理：（處方引用）

闌尾炎

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛、反跳痛。

輔助檢查：x 線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎 處理：（處方引用）

腎結(jié)石

主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時。

病史：3小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅、苔黃膩

脈象：脈弦。

查體：腹軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊結(jié)）

西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水 處理：（處方引用）

前列腺增生

主訴：尿頻、尿不盡5個月。

病史：5個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅、苔薄白

脈象：脈沉細(xì)。

查體：外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽虛）

西醫(yī)診斷：前列腺增生癥 處理：（處方引用）

高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門診病歷模板

鼻出血

主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天。

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄（胃火熾盛）

西醫(yī)診斷：鼻出血 處理：（處方引用）

急性化膿性鼻竇炎

主訴：右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。

脈象：脈弦。

查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷： 鼻淵（肺經(jīng)郁熱）

西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎 處理：（處方引用）

白內(nèi)障

主訴：雙眼視力漸進性下降2年。

病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅、苔薄白

脈象：脈細(xì)。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內(nèi)陷、萎縮，無內(nèi)斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷： 圓翳內(nèi)障（脾氣虛弱）

西醫(yī)診斷： 年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙側(cè)）處理：（處方引用）

門診病歷管理規(guī)范篇七

（一）病史

1．一般項目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現(xiàn)病史 對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應(yīng)詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史 應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當(dāng)一段時間無癥狀休征，則應(yīng)放在過去史中。

4．個人史 應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應(yīng)寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。

（二）體格檢查 應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺?yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無異常。胸部應(yīng)作為重點詳細(xì)檢查，肺部的陽性和陰性體征均應(yīng)逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現(xiàn)a2＞p2或p2=a2，故應(yīng)注意p2和a2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時應(yīng)注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復(fù)起坐和躺下，增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查 血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞計數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側(cè)位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應(yīng)開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。