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工傷申請書 工傷申請表親屬意見篇一

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

事實及理由：

年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：xx

二0一二年月日

附件：

1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份;

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份;

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷申請書 工傷申請表親屬意見篇二

申請人：xx-x，年月日出生，漢族現(xiàn)住xx-xxx-x

被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住xxxx

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

xx市中級人民法院

工傷申請書 工傷申請表親屬意見篇三

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會?？ㄌ枺?/p>

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx 日

工傷申請書 工傷申請表親屬意見篇四

法定代表人：張鐵成

申請事項：

對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。

事實與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤、鑒定結(jié)論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權(quán)賠償問題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級問題，解決社會保險問題?！堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級鑒定。國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說明“本標(biāo)準于1992年由勞動部、

衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時，需進行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者。”故《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標(biāo)準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準，顯然是錯誤的。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構(gòu)成傷殘柒級。該項規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準是錯誤的。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構(gòu)、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據(jù)錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

此致

敬禮!

申請人：xxx

xx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請表親屬意見篇五

申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。

20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!

xx勞動仲裁委員會

申訴人：**

二0xx年二月二十日

工傷申請書 工傷申請表親屬意見篇六

申請人（一審被告、二審被上訴人）：xxx，男，漢族，xxxx年10月30日生，現(xiàn)住xx縣x鎮(zhèn)x村

聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

被申請人（一審原告、二審上訴人）：xx縣xxxx公司 住所地：xx縣x鎮(zhèn)

法定代表人：xxx，公司董事長

申請人認為xxx市中級人民法院20xx年10月21日作出的（20xx）x民終字第367號民事判決書，存在《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條規(guī)定的“原判決、裁定適用法律確有錯誤的”、“原判決、裁定認定事實的主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證的”、“ 違反法律規(guī)定，剝奪當(dāng)事人辯論權(quán)利的”、“原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據(jù)證明的”等事由，特提出再審申請。

請求事項：

一、請求撤銷xxx市中級人民法院（20xx）x民終字第367號民事判決；

二、判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決；

三、判令被申請人承擔(dān)一、二審訴訟費用。

事實與理由：

一、第二審生效判決適用法律錯誤

1、xx是依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者，她在工作時間、工作場所、因履行工作職責(zé)受到暴力意外傷害，應(yīng)屬于《工傷保險條例》調(diào)整范圍。

《工傷保險條例》第二條規(guī)定：“中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費”。

被申請人公司屬于中國境內(nèi)的企業(yè)，兩審法院也都已查明xx是被申請人公司的員工（原告即便不是被申請人單位的正式員工，但在被申請人處定期領(lǐng)取報酬，與被告形成了人身隸屬關(guān)系，也當(dāng)然構(gòu)成事實勞動關(guān)系。），xx無疑是依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十二條，依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按《工傷保險條例》的規(guī)定處理。因此，xx在工作時間、工作場所、因履行工作職責(zé)受到暴力意外傷害，應(yīng)屬于《工傷保險條例》調(diào)整范圍。

2、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條三款的規(guī)定，被申請人公司不能適用該條一款的.規(guī)定行使追償權(quán)。

因此，二審法院僅僅以被申請人與xx之間沒有訂立書面勞動合同、沒有辦理工傷保險為由，就否認xx所受傷害屬于《工傷保險條例》調(diào)整范圍，進而支持被申請人單位行使追償權(quán)是錯誤的，是對法律規(guī)定的斷章取義和錯誤解讀。

二、二審法院支持被申請人的追償權(quán)，剝奪了申請人作為最終責(zé)任承擔(dān)者的質(zhì)證權(quán)和辯論權(quán)。

在xx訴被申請人單位人事?lián)p害賠償糾紛（該案判決書確定的案由）案中，因xx沒有將申請人作為被告一同起訴，xx縣法院也沒有追加申請人一同參加訴訟，該案定案的主要證據(jù)如住院病歷、司法鑒定意見等，都沒有經(jīng)過申請人質(zhì)證，xx受傷與申請人行為的因果關(guān)系也沒有經(jīng)申請人參與辯論，現(xiàn)在要求申請人承擔(dān)最終賠償責(zé)任，事實上，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)和辯論權(quán)。

此外，二審判決以xx縣法院作出的“雇主”承擔(dān)責(zé)任的（20xx）鑲民初字第6號判決書為依據(jù)，將用人單位應(yīng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任58708.24元直接轉(zhuǎn)嫁到申請人身上，是極其錯誤的。我們知道工傷責(zé)任是無過錯責(zé)任，是不問勞動者過錯的；而一般侵權(quán)責(zé)任是過錯責(zé)任，是按過錯劃分責(zé)任的。申請人即便對xx承擔(dān)責(zé)任，也是承擔(dān)一般侵權(quán)責(zé)任，是根據(jù)自身過錯大小承擔(dān)的。xx受傷，自身是有相當(dāng)過錯的，應(yīng)該承擔(dān)一定責(zé)任。況且，當(dāng)時申請人夫妻也受了傷，雙方在新寶拉格鎮(zhèn)派出所民警主持下簽了調(diào)解協(xié)議，雙方?jīng)Q定各自看病，互不追究。二審法院卻將用人單位應(yīng)擔(dān)的責(zé)任，直接轉(zhuǎn)嫁于申請人身上，顯然是不公平的。

三、申請人并沒有打xx，原判決認定的該事實缺乏證據(jù)證明。

xx縣xx鎮(zhèn)派出所民警形成的筆錄材料顯示，申請人并沒有打xx，xx的傷情并非申請人行為導(dǎo)致，要求申請人承擔(dān)最終賠償責(zé)任沒有事實根據(jù)。

綜上，原二審生效判決適用法律確有錯誤，認定事實的主要證據(jù)未經(jīng)申請人質(zhì)證，剝奪了申請人的辯論權(quán)利，原判認定的基本事實缺乏證據(jù)證明。故提出再審申請，請求撤銷xxx市中級人民法院（20xx）x民終字第367號民事判決，判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決。

此致

x省高級人民法院

申請人：xxx

20xx年3月23日