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中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學考試重點知識篇一

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腹瀉病是兒科常見多發(fā)病，由不同病因引起。發(fā)病率高，尤其3歲以下嬰幼兒多見。重者引起脫水、電解質紊亂，甚至死亡。病因可分為感染性(包括霍亂、痢疾和其它感染)和非感染性(包括食餌性、癥狀性、過敏性和其他原因)腹瀉。

(一)大便次數(shù)比平時增多。

(二)大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、蛋花樣便、粘液便或膿血便等。

(三)重者可有脫水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀。

(四)嚴重者可伴中毒癥狀，如高熱、頻繁嘔吐、面色灰白、神態(tài)改變和驚厥等。

(五)注意病因與誘發(fā)因素，如喂養(yǎng)不當、氣候突然變化、體質因素和腸道內外感染等。

(一)臨床分類

1、感染性腹瀉：包括霍亂、痢疾及其他感染性腹瀉，當病因明確時稱某某腸炎，如輪狀病毒性腸性，致病性大腸桿菌炎等。

2、非感染性腹瀉，一般不住院治療，如食餌性腹瀉、牛奶蛋白質過敏腹瀉，乳糖不耐受腹瀉，癥狀性腹瀉，腹部受涼、腸蠕動增加所致腹瀉等。

(二)病情分型

1、輕型：無脫水、無中毒癥狀。

2、中型：輕度、中度脫水或有輕度中毒癥狀。

3、重癥：重度脫水或有明顯中毒癥狀(煩躁、精神萎靡、嗜睡、面危蒼白、高熱或體溫不升等)。

(三)脫水分輕、中、重三度(表1)，按失水、失納的比例分等滲、高熱或低滲性脫水(表2)

(四)酸中毒表現(xiàn)精神萎靡，唇周灰喑，唇櫻桃紅色，呼吸增快或深長。

(五)低血鉀表現(xiàn)肌張力減低，心音低鈍腸鳴音減少或消失。腹飽脹，膝反射遲鈍或消失，心電圖見u波。

(六)病程分類

病程在2周以內為急性，病程在2周至2月為遷延性，病程在2月以上為慢性。

表1 脫水的臨床分度

程度

失水占

體重%

口干

眼眶

凹陷

前囟

凹陷

眼淚

尿

皮膚彈性

周圍循環(huán)

輕

5

稍 ?干

稍 有

稍 凹

有

有

好

正常

中

＜10

較明顯

較明顯

明 顯

少

少

較差

肢冷

重

＞10

明 顯

明 顯

明 顯

無

無

極差

血壓低

或休克

表2 不同性質脫水的特點

類型

血清鈉(mmol/l)

影響部位

主要癥狀

等滲性脫水

130—150

細胞內外均等

重者循環(huán)障礙

高滲性脫水

＜150

細胞內

神經癥狀

低滲性脫水

＞130

細胞外

循環(huán)障礙

(一)體征

1、脫水征，輕型無脫水征，中型、重型脫水征有皮膚干燥、彈性差，前囟及眼眶凹陷，粘膜干燥，哭淚少或明顯減少甚至無尿。

2、腹脹，腹部腸鳴音亢進或減退。

3、重型腹瀉可有心率增快，心音低鈍。肢端涼，紫紺，血壓下降。呼吸深快，膝深快，膝反射減弱或消失。

(二)實驗室檢查

1、血常規(guī)檢查可有血液濃縮的現(xiàn)象(有脫水者)。

2、大便常規(guī)檢查可正常有脂肪滴，或有粘液、白細胞、紅細胞或(和)有膿細胞。

3、血氣分析：中、重型可有代謝性酸中毒及酸堿代謝失衡。

4、血生化檢查：血清鈉可判定脫水性質，可有血氯、血鉀降低。

5、大便培養(yǎng)和病毒學檢查，感染性腹瀉大便可培養(yǎng)出致病菌，大便輪狀病毒試驗陽性可確診輪狀病毒性腸炎。

(一)補液預防脫水：給患兒服足夠的液體以預防脫水，可選用米湯加鹽、糖鹽水或ors液。

(二)補液糾正脫水

1、第一日補液

(1)補液量和方法：總補液量按脫水程度而異。輕度90—120ml/kg，中度120—150ml/kg，重度150—180ml/kg。1/2總量8—12h內輸入，約每小時8—10ml/kg，糾正累積損失量。等滲、低滲和高滲性脫水分別補給1/2、2/3和1/3張含鈉液。明顯周圍循環(huán)障礙者用2：1等張含納液(2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉液)20ml/kg于30—60min內快速靜滴或緩慢推注以擴容，液量包括以上1/2總量，余下1/2總量為補充生理需要和繼續(xù)損失量，于12—16h內輸入，約每小時5ml/kg。如能口服應改口服補液。

(2)糾正酸中毒：重癥酸中毒應另用堿性溶液糾正，可先暫按提高血漿(hco3)5mmol/1計算(1.4%nahco3可提高[hco3]約1mmol/1)，必要時2—4小時可重復。

(3)補鉀：按缺鉀的不同程度給10%氯化鉀，每日200—400mg/kg。補鉀前6小時內必須有尿，氯化鉀靜滴濃度應<0.3%，在8小時以上滴完。有明顯缺鉀用連續(xù)補鉀4—6日，嚴重缺鉀應適當再延長。

2、第二日以后補液主要補生理需要量(每日60—80ml/kg)和繼續(xù)損失量(約每日30ml/kg)，用1/2—1/3張含納液，另外應繼續(xù)補鉀和保持熱量。

(三)繼續(xù)進食，給患兒足夠的食物以預防營養(yǎng)不良，補充熱卡。6月以內嬰兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如非母乳喂養(yǎng)，可給患兒日常食用的奶或奶制品繼續(xù)喂養(yǎng)。6月以上的患兒給平時已經習慣的平常飲食，可給一些新鮮水果汁或水果補充鉀。對于遷延性腹瀉或腹瀉時間長者可服用無乳糖奶粉。

(四)合理用藥

1、避免濫用抗生素：急性水樣便患兒(約占70%)多為病毒或產毒性細菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，加服思密達及微生態(tài)制劑可自愈。粘液膿血便或大便常規(guī)中有紅、白細胞者(約為30%)多為侵襲性細菌感染;選用當?shù)赜行У目咕幬?。第三代頭孢菌素(先鋒或頭孢噻肟、頭胞三噻)及喹謀酮類藥，阿米巴痢疾及藍氏賈弟鞭毛蟲腸炎選用于滅滴靈治療。

2、粘膜保護劑：思密達適用于各類腹瀉。

3、微生態(tài)調節(jié)制劑：目的在于恢復腸道正常菌群。重建腸道天然生物屏障保護作用。常用的有促菌生、媽咪愛、回春生、培菲康、金雙歧、聚克等。

4、一般不主張用止瀉劑，尤其是腹瀉早期，腹瀉時間較長，大便常規(guī)正常者可用中藥止瀉劑如東圣止瀉靈。

(五)加強護理，預防并發(fā)癥

(一)治愈

1、癥狀及體征消失，一般情況恢復正常。

2、水和電解質紊亂糾正。

3、大便次數(shù)、性狀、實驗室檢查正常。

(二)好轉

1、癥狀和體征基本消失。

2、水和電解質紊亂基本糾正。

3、大便次數(shù)減少，不超過5次/日，性狀改善顯著。

嬰兒肝炎綜合征系指一組于嬰兒期(包括新生兒期)起病、具有肝細胞性黃疸、肝臟病理體征(肝大、質地異常)和肝功能損傷(主要為血清谷丙轉氨酶升高)的臨床癥候群。病因復雜，主要有宮內和圍生期感染、先天性遺傳代謝病、肝內膽管發(fā)育異常等，由不幸、遺傳等因素單獨或共同造成病變。這類疾病在明確病例因這前統(tǒng)稱為嬰兒肝為綜合征，一日病因明確，即按原發(fā)病因診斷。

主要表現(xiàn)為黃疸。往往因為生理性黃疸持續(xù)不退或退而復現(xiàn)就診。母孕期可有感染(主要是孕早期病毒感染)、服用藥物、或有早產、胎膜早破、胎兒宮內發(fā)育遲緩等病史?；純荷罂捎懈腥救缒氀?、臀炎、皮膚皰瘡、口腔、呼吸道右消化道感染等。亦可出現(xiàn)其他癥狀如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、皮膚膿皰瘡、口腔、呼吸道或消化道感染等。亦可能發(fā)白。可有家庭肝病史或遺傳疾病史。體格檢查有肝脾大。多數(shù)在3～4個月內黃疸緩慢消退，也可并發(fā)干眼病、低血鈣性抽搐、出血和腹瀉。少數(shù)重癥者病較長可致肝硬化、肝功能衰竭?？砂榘l(fā)其他先天畸形(臍疝、腹股溝疝、先天性心臟病、幽門肥厚等)及生長發(fā)育障礙。此外，還有與本綜合征有關的原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，如消化及神經系統(tǒng)癥狀及體征。

1、全血常規(guī) cmv感染時，可有單個核細胞增多、血小板減少、貧血、溶血等改變。

2、肝功能 結合膽紅素和未結合膽紅素均有不同程度的增高;谷丙轉氨酶轉肽酶、堿性磷酸酶、5，-核苷酸酶等反映膽管性膽汁淤積的指標增高;反映肝細胞合成功能的摜標，如凝血因子和纖維蛋白原、血清蛋白等降低。

3、病原學檢查 病毒感染標記物和相應的病毒學、血清學檢查，如肝炎病毒、cmv、ebv、hiv、hsv、風疹病毒等;弓形蟲、梅毒螺旋體檢查;血、中段尿細細菌培養(yǎng)可提示相應的感染原。

4、疑遺傳代謝、內分泌疾病時，可行血糖層析、t3、t4、tsh、抗胰蛋白酶、尿有機酸、血、尿氨基酸測定、血氣分析以及特異性酶學、染色體、基因檢查等。

5、影像學檢查 做肝、膽、脾b超、肝臟ct或肝膽磁共振膽管成像(mrcp)檢查，可顯示相應的畸形或占位病變。

嬰兒肝炎綜合征在查明原因后，應按原發(fā)疾病的.治療原則進行治療，但大多數(shù)病例在疾病早期病因較難確定，臨床上往往以對癥治療為主。主要包括利膽退黃、護肝、改善肝細胞功能和必要的支持療法。

1、利膽退黃苯巴比妥口服具有改善提高酶藩航促進肝汁排泄作用。也可以用中藥利膽治療(菌陳、山桅、大黃等)。

2、護肝、改善肝細胞功能atp、輔酶a有保護肝細胞、促進細胞新陳代謝的作用，也可輔以b族維生素及維生素c。還可以應用促進肝細胞增生的肝細胞生長因子、保肝解毒的葡醛內酯、促進肝臟解毒與合成功能的還原型谷胱甘肽、降酶作用顯著的聯(lián)苯雙酯、甘草酸二銨及補充腸道微生態(tài)制劑等。

3、其他處理低蛋白血癥時可用白蛋白制劑;凝血因子缺乏時可用維生素k1或凝血酶析復合物;有丙種球蛋白低下及反復感染時可用靜脈丙種球蛋白;可應用維生素d制劑和鈣劑治療低血鈣驚劂和佝僂病;有感染時可適當選用抗生素、抗病毒制劑如更昔洛韋、干擾素等。

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