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男方家暴離婚起訴狀篇一

被告： ，男， 年 月 日出生，漢族，現(xiàn)住 市 縣 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) ，身份證號(hào)碼： ，聯(lián)系方式： 。

訴訟請(qǐng)求

一、請(qǐng)判令原、被告離婚。

二、婚生女兒(或兒子)由原告撫養(yǎng)，由被告每月支付撫養(yǎng)費(fèi) 元直至女兒(或兒子)滿18歲為止。

三、共同財(cái)產(chǎn)依法分割，共同債務(wù)依法承擔(dān)(具體見清單)。

四、本案訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。

事實(shí)和理由

原、被告在_______年經(jīng)人介紹認(rèn)識(shí)，______年_____月_____日在_______人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)，______年_____月_____日生一女兒(或兒子)，取名_______，現(xiàn)在_______讀書。

婚后，原、被告感情尚好，共同生活一段時(shí)間后，被告丑陋脾氣暴露無遺，每次酗酒后就動(dòng)手毆打原告。在原告懷孕____個(gè)月時(shí)，原告去叫被告回家，被告不顧原告有孕在身，動(dòng)手毆打告，并嚇唬原告。

______年_____月_____日，被告又乘酒興毆打原告，還用菜刀背敲打原告頭部，至今原告頭部常常疼痛。______年_____月_____日，被告跑到原告上班處叫原告回家，遭原告拒絕，被告就把原告拉到本市人民路上毆打，致使原告多處皮血腫，軟組織挫傷。

原告認(rèn)為：被告的種種惡劣行徑嚴(yán)重傷害了原告的感情，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，沒有和好的可能。今原告為解除痛苦，特根據(jù)《中華人民共和國民法典》第32條之規(guī)定，向貴院起訴，請(qǐng)依法判如訴請(qǐng)，不勝感激。

此致

__________人民法院

起訴人：______________

_____年___月___日

男方家暴離婚起訴狀篇二

原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：_________________北京_______公司，住通州區(qū)_______號(hào)，法定代表人：_________________，電話_____________________。

案由：租賃合同糾紛

訴訟請(qǐng)求：_________________

1、判決解除原被告之間簽訂的《場地廠房租賃合同》

2、判令被告向原告給付違約金_________________元。

3、立即騰退所租賃的場地及建筑物。

4、案件受理費(fèi)由被告承擔(dān)

事實(shí)與理由：_________________

_____年_____月_____日，原被告簽訂《場地廠房租賃合同》，合同約定原告將位于通州區(qū)場地廠房出租給被告使用，租賃期限為_____年，租金為_____萬元每年，每年_____月_____日前一次性支付給甲方，如逾期違約超過10日甲方有權(quán)解除合同，并向乙方收取違約金。;如乙方對(duì)租賃物進(jìn)行裝修、改建或者新建，需向甲方提交涉及方案，并經(jīng)甲方同意。合同簽訂后，原告便按照約定履行了場地交付等合同義務(wù);可是，在合同履行期間，被告卻實(shí)施了擅自建房，不維修房屋設(shè)施等一系列違約行為，且直至今日尚未支付_____年度租金;_____年_____月_____日，原告向被告郵寄送達(dá)《解除合同通知書》一份。

原告認(rèn)為：_________________被告擅自建造廠房、不維修房屋設(shè)施、拒付租金等違約行為，已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了自己的合法權(quán)益，為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，現(xiàn)特訴至貴院，望依法裁判。

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

男方家暴離婚起訴狀篇三

原告：_________________姓名：_____________;性別：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。

被告：_________________姓名：_____________;性別：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。

訴訟請(qǐng)求：_________________

1、判令原告與被告離婚;

2、原被告持有的財(cái)產(chǎn)歸各自所有;

3、本案一切訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_________________

此致

_______________人民法院

反訴人：_________________

_____年_____月_____日

男方家暴離婚起訴狀篇四

原告：__________，男，______歲，____族，住所地：______________________________

電話： _________________

被告：_________ ， 男 ，______歲 ，____族， 住所地：______________________

電話：__________________

案由：租賃合同糾紛

訴訟請(qǐng)求：

1. 判令被告立即騰出所租賃的房屋;

2. 判令被告支付違約金_________元整;

3. 判令被告承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

________年____月______日，原告與被告簽訂了《房屋租賃合同》，因雙方對(duì)有關(guān)約定事項(xiàng)發(fā)生異議，于是經(jīng)雙方協(xié)商，在________年______月初，對(duì)原合同有關(guān)條款進(jìn)行了修改，從新簽定了《房屋租賃合同》，原合同作廢并已銷毀。被告在合同履行期間，違反《房屋租賃合同》第____條第____款(即乙方保證承租甲方的房屋為無明火商業(yè)用房使用，遵守中華人民共和國法規(guī)和政府相關(guān)規(guī)定，合法經(jīng)營。因乙方違法經(jīng)營而給甲方造成的連帶損失，甲方有權(quán)收回房屋并不退還押金，由此給甲方造成的損失由乙方負(fù)責(zé)賠償。)和第____條第____款第____項(xiàng)(即租賃期間，乙方有下列行為之一，甲方有權(quán)終止合同，收回該房屋，乙方應(yīng)按照合同總租金的____% 向甲方支付違約金。a：改變本合同規(guī)定的租賃用途或利用該房屋進(jìn)行違法經(jīng)營的。)的約定，使用明火和進(jìn)行無照違法經(jīng)營。________年____月______日，原告向被告送達(dá)了《告知書》，要求被告停止使用煤氣罐，被告不予理睬，拒不接受。________年____月______號(hào)，物業(yè)向被告送達(dá)了《通知函》，要求被告停止使用煤氣罐，被告仍然不予理睬，拒不接受。

被告的行為嚴(yán)重違反了雙方的協(xié)議約定，損害了原告的合法權(quán)益，為了維護(hù)原告的合法利益不受侵害，起訴至貴院，懇請(qǐng)貴院能依法維護(hù)原告的合法權(quán)益，維護(hù)法律的權(quán)威性和嚴(yán)肅性。

此 致

____________區(qū)人民法院

起訴人：________________

男方家暴離婚起訴狀篇五

原告：_________________姓名：_________________性別：_________________女出生年月，民族，職業(yè)，工作單位和住址，聯(lián)系方法。

被告：_________________姓名：_________________性別：_________________男出生年月，民族，職業(yè)，工作單位和住址，聯(lián)系方法。

訴訟請(qǐng)求

1、判決原、被告離婚;

2、依法分割夫妻共同財(cái)產(chǎn);

3、婚生女(子)__________由原(被)告撫養(yǎng)。

4、案件受理費(fèi)由雙方承擔(dān)(或由被告承擔(dān))。

事實(shí)和理由

(在此敘述離婚的事實(shí)和理由，包括何時(shí)結(jié)婚，婚姻基礎(chǔ)，婚后感情，夫妻感情破裂的事實(shí)和原因，夫妻共同財(cái)產(chǎn)有哪些，孩子多大等。例如：_________________我與被告于_____________年_____月經(jīng)人介紹相識(shí)，于_____________年_____月_____日登記結(jié)婚，婚后夫妻感情一般，生育兒子__________.由于婚前我對(duì)被告了解不夠，草率地與其結(jié)婚，婚后發(fā)現(xiàn)被告經(jīng)常參與賭博、嫖娼等違法活動(dòng)，不務(wù)正業(yè)，經(jīng)我多次苦心規(guī)勸仍劣性不改。被告婚后的所作所為，對(duì)家庭及親人極端不負(fù)責(zé)任，已嚴(yán)重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，夫妻長期分居，現(xiàn)夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關(guān)系名存實(shí)亡。另我們夫妻存續(xù)期間擁有夫妻共同財(cái)產(chǎn)約_____________元?，F(xiàn)我向法院提起訴訟，要求與被告離婚并由我撫養(yǎng)兒子__________，另分割夫妻共同財(cái)產(chǎn)_____________元中的_____________元?dú)w我所有。)

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規(guī)定特提起訴訟，請(qǐng)依法判決。

此致

__________人民法院

男方家暴離婚起訴狀篇六

原告：_______________，住所地：_____________________

法定代表人：______________

被告：_______________，住所地：_____________________

法定代表人：______________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求判決被告立即支付下欠原告的貨款共計(jì)__________元，違約金______元。

2、本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由：

原告和被告于_________年_________月_________日簽訂了《________購銷合同》。雙方在每份合同中都約定了 __________的數(shù)量、單價(jià)、合同履行方式及貨款支付方式和期限，同時(shí)還約定了違約金。合同簽訂后，原告嚴(yán)格依據(jù)合同向被告履行了供貨等義務(wù)，合同 履行完畢后，經(jīng)雙方結(jié)算，______購銷合同實(shí)際總貨款是_________元，被告欠下貨款_________元。自雙方結(jié)算后，原告又多次要求被告 按合同約定立即支付貨款，被告推脫不予支付，事實(shí)上已經(jīng)構(gòu)成違約，依合同約定被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，按合同總價(jià)款的______%（最高不超過合同總價(jià)款 的30%）向原告支付違約金__________元。

綜上，原被告簽訂了購銷合同，合法有效，且原告已經(jīng)嚴(yán)格依據(jù)合同向被告履行了供貨義務(wù)，將合同履行完畢。而被告違約拒不履行合同義務(wù)，不給原告支付下欠的貨嚴(yán)重侵害了原告的合法權(quán)益，現(xiàn)原告為維護(hù)其合法利益，特訴至貴院，請(qǐng)求法院依法判決。

此致

____________人民法院

起訴人：_________________

_______年_______月______日

附：

起訴狀副本____份；

證據(jù)材料副本____份。

男方家暴離婚起訴狀篇七

原告：_________________，性別：_________________男，_____________年__________月__________日生身份證號(hào)碼：_________________住所地：_________________南市江口區(qū)南二路_______________號(hào)聯(lián)系電話：________________

被告一：_________________，性別：_________________男，_____________年__________月__________日生身份證號(hào)碼：_____________住所地：_________________南市江口區(qū)工農(nóng)新村_______________號(hào)_____單元_______________室聯(lián)系電話：_________________

被告二：_________________中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南市分公司住所地：_________________南市大紅路_______________號(hào)聯(lián)系電話：______________-___________________

訴訟請(qǐng)求

1、依法判令被告在本案機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)賠付原告人民幣4289元;

2、依法判令被告賠付原告誤工費(fèi)、交通費(fèi)人民幣1000元;

3、判令由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)等費(fèi)用。

事實(shí)和理由

20__年11月26日，原告駕駛京a2561e號(hào)小轎車由宏大路口拐彎上大橋路遇被告一所有的京a131h7號(hào)小型客車拐彎進(jìn)宏大路口，兩車相撞發(fā)生事故，兩車均在事故中不同程度受損。

南市公安局交通管理局九大隊(duì)認(rèn)定原告負(fù)事故主要責(zé)任，被告負(fù)事故次要責(zé)任。因本案交通事故，原告支付了京a2561e號(hào)小轎車修理費(fèi)用人民幣9630元，其中需被告承擔(dān)的為：_________________機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)賠償金額人民幣20__元、機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)賠償金額人民幣2289元，合計(jì)人民幣4289元。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特向貴法院提起訴訟，請(qǐng)貴法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

男方家暴離婚起訴狀篇八

原告：______________，男，漢族，生于_____________年__________月__________日。

法定代理人：_________________(系原告之母)，女，生于_____________年__________月__________日，漢族。

被告：_________________(系原告之父)，男，生于_____________年__________月__________日，漢族。

訴訟請(qǐng)求：_________________

一、請(qǐng)求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親___________生活，被告每月支付原告撫養(yǎng)費(fèi)___________元，直到原告能獨(dú)立生活為止。

二、請(qǐng)求人民法院依法判決被告負(fù)擔(dān)原告今后醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)的一半。

三：_________________本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

此致

____________人民法院

出具人：______________

__________年__________月__________日

男方家暴離婚起訴狀篇九

申請(qǐng)人：_________________(身份證件姓名或營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)名稱)

地址：_________________(身份證件地址、營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地址或其他有效地址)

聯(lián)系電話：_________________

法定代表人：_________________職務(wù)：_________________

委托代理人：_________________(身份證件姓名、身份證件號(hào)碼)

聯(lián)系電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________(作出處罰決定海關(guān)名稱)

事實(shí)：

(應(yīng)包括基本案情、告知情況、申辯或聽證情況、海關(guān)處罰情況、文書送達(dá)情況、處罰決定執(zhí)行情況等簡明事實(shí)。)

復(fù)議請(qǐng)求：

一、(對(duì)處罰決定的復(fù)議請(qǐng)求，應(yīng)注明請(qǐng)求撤銷、變更、確認(rèn)違法的原具體處罰決定的海關(guān)編號(hào)等情況。)

二、(對(duì)事實(shí)認(rèn)定、適用法律、處罰程序、案件證據(jù)、確定處罰幅度等爭議的復(fù)議請(qǐng)求。)

理由：

(支持復(fù)議請(qǐng)求的各項(xiàng)理由。)

附件：

原行政處罰決定書、行政處罰告知單、當(dāng)事人申辯書、聽證申請(qǐng)書、有關(guān)執(zhí)行材料及其它證據(jù)材料、申請(qǐng)人身份證件或營業(yè)執(zhí)照、授權(quán)委托書、委托代理人身份證件等。

(申請(qǐng)人簽章) _________________

(遞交申請(qǐng)日期) _________________

男方家暴離婚起訴狀篇十

原告：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請(qǐng)求：_________________

1、依法撤銷被告股東會(huì)于20__年7月13日作出的《關(guān)于選舉產(chǎn)生新一任董事長的決議》;

2、由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用;

事實(shí)與理由

被告公司有33名股東，原告為股東之一。

_____年_____月_____日，被告公司的部分股東在沒有通知全體股東的情況下，擅自作出了《關(guān)于選舉產(chǎn)生新一任董事長的決議》。

該次股東會(huì)的召集程序違反了公司章程第十九條第一款“股東會(huì)的召開，應(yīng)于會(huì)召開前十五日通知全體股東”的規(guī)定;其表決方式也違反了公司章程的有關(guān)規(guī)定，損害了原告等股東的合法權(quán)益。為此，原告特依法起訴，請(qǐng)求人民法院撤銷該決議，支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

_______________人民法院

具狀人：_________________

_____年_____月_____日

男方家暴離婚起訴狀篇十一

原告：_________________某某鑫磊，男，漢族，_____________年7月7日出生，現(xiàn)住成都市某某區(qū)同仁路_______________號(hào)_____棟_____單元_______________號(hào)

法定代理人：_________________某某茹系原告的母親，_____________年12月15日出生，住址同上，身份證號(hào)碼：______________________________，電話：_________________

被告：_________________某成香，男，漢族，_____________年12月15日出生，住四川省資中縣板栗椏鄉(xiāng)天臺(tái)村六社4號(hào)，身份證號(hào)碼：__________________________________，電話：_________________

訴訟請(qǐng)求：_________________

1.請(qǐng)求判決被告支付原告每月生活費(fèi)1200元，直至婚生子某某鑫磊能獨(dú)立生活為止，教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等憑票據(jù)各承擔(dān)一半;

2.請(qǐng)求判決被告支付從懷孕生育-至今的生活醫(yī)療費(fèi)用5萬元;

3.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_________________

原告系某某茹和被告某成香的婚生子，20__年7月7日出生，兩人于20__年10月13日在資中縣民政局協(xié)議離婚。離婚協(xié)議書雖然約定，婚生子由某某茹撫養(yǎng)，被告不用支付任何撫養(yǎng)費(fèi)用。但離婚后原告年齡小且經(jīng)常生病需要母親某某茹的照料，某某茹無法正常的找工作，母子現(xiàn)沒有任何的生活來源。并且從某某茹懷孕至今，被告沒有盡過任何的丈夫和父親的義務(wù)，某某茹曾經(jīng)在20__年5月份向本院提起離婚訴訟，但因男方故意不到庭，使得法院無法解除兩人的婚姻關(guān)系。女方迫不得已從自己父母處借款十多萬元用于孩子的生育住院和日常生活。按照被告的工資收入情況，被告完全有能力支付。為了孩子有一個(gè)更好的將來，請(qǐng)依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

男方家暴離婚起訴狀篇十二

原告：_________________甲

被告：_________________乙

訴訟請(qǐng)求：_________________

判令丙由原告撫養(yǎng);

本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_________________

被告與原告于20__________年_____月_____日登記結(jié)婚，20__________年_____月_____日生育丙。20__________年因雙方感情不和，被告向貴院提起離婚訴訟，貴院于20__________年_____月_____日作出判決，準(zhǔn)予被告與原告離婚，丙由被告撫養(yǎng)，并對(duì)案件涉及的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行處理。

由于丙從小隨原告一起生活，由原告照顧其生活及學(xué)習(xí)。自從跟隨被告生活后，生活狀態(tài)的改變讓丙十分不適應(yīng)。由于被告經(jīng)常忙于生計(jì)，不能騰出時(shí)間陪伴丙，使正處于成長期，需要父母關(guān)心、陪伴的丙感到十分孤獨(dú)，多次向原告表達(dá)希望跟隨原告生活的意愿。同時(shí)，據(jù)原告所知，丙多次向被告要求增加與原告見面的的次數(shù)，但均被被告拒絕并且斥責(zé)，甚至被告連原告的電話都不讓丙接聽，或者收發(fā)短信，久而久之，丙便不敢再向被告提出上述的要求，令本來活潑開朗的丙開始變得郁郁寡歡，每次與原告見面時(shí)，都不禁向原告訴苦。

鑒于上述情況，原告認(rèn)為被告未能履行其撫養(yǎng)責(zé)任，而且蓄意破壞原告與丙的關(guān)系。為了孩子的健康成長，希望貴院依法判如所請(qǐng)。

此致

_______________人民法院

具狀人：_________________(簽名或蓋章)

年_____月______日

男方家暴離婚起訴狀篇十三

原告：_________________

住所地：_________________

法定代表人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

被告：_________________

住所地：_________________

聯(lián)系電話：_________________

訴訟請(qǐng)求：_________________

一、請(qǐng)求判決原告無需支付被告各項(xiàng)工傷待遇20138.5元;

二、本案全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由：_________________

_________ 年 _________ 月 ，被告于入職原告處從事鉆工工種。 _________ 年 _________ 月 _________ 日 ，被告在上班時(shí)被鉆機(jī)砸傷右拇指，原告積極給予被告及時(shí)有效的治療。

_________ 年 _________ 月 ，被告?zhèn)榻?jīng)司法鑒定為10級(jí)傷殘。

_________ 年 _________ 月 _________ 日，被告及其委托律師張某經(jīng)與原告平等、自愿協(xié)商，就被告工傷賠償事宜簽訂《工傷賠償調(diào)解協(xié)議》(工傷賠償私了協(xié)議,筆者加)書面確認(rèn)被告為工傷10級(jí)傷殘，并同時(shí)規(guī)定：_________________一、原告一次性賠償被告工傷醫(yī)療費(fèi)用、失業(yè)救濟(jì)金、傷殘賠償費(fèi)等各項(xiàng)傷殘賠償費(fèi)用共計(jì)壹萬元;三、從達(dá)成協(xié)議之日起，原、被告雙方解除勞動(dòng)關(guān)系;四、協(xié)議履行后，被告不得再以此為由向相關(guān)部門申請(qǐng)仲裁或起訴;本協(xié)議由雙方自愿達(dá)成，絕不反悔。

上述協(xié)議(工傷賠償私了協(xié)議,筆者加)簽署當(dāng)日，原告就依約支付被告工傷賠償款及司法鑒定費(fèi)用共計(jì)10600元。第二天，原告又給被告報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用842元。至此，雙方嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行完各自義務(wù)。根據(jù)協(xié)議約定，被告不得再以任何理由申請(qǐng)仲裁或起訴，但重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)渝沙勞仲案字[20__]第1100號(hào)《仲裁裁決書》卻裁決原告還需支付被告20138.5元，自然無法成立。

被告受傷后，就傷殘補(bǔ)償問題與原告在自愿協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成協(xié)議(工傷賠償私了協(xié)議,筆者加)，屬雙方真實(shí)意思的表示。盡管被告此時(shí)沒有做工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定，但雙方協(xié)商的過程有其委托的代理律師參與，且被告?zhèn)橐呀?jīng)司法鑒定，雙方亦一致確認(rèn)為工傷10級(jí)，更何況雙方協(xié)議也列明了工傷賠償項(xiàng)目。被告當(dāng)然應(yīng)當(dāng)知道其應(yīng)獲得的工傷賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。勞動(dòng)者有權(quán)處分自己的私權(quán)利。而且這種處分行為是建立在被告充分知曉自己的權(quán)利內(nèi)容的基礎(chǔ)上，即其明白無誤地知道自己享有哪些權(quán)利、實(shí)現(xiàn)這些權(quán)利后可以得到哪些現(xiàn)實(shí)利益的前提下簽訂的協(xié)議，顯然合法有效。協(xié)議(工傷賠償私了協(xié)議,筆者加)約定了被告不得再就此事主張相關(guān)權(quán)利，足以認(rèn)定被告已放棄了要求足額賠償?shù)臋?quán)利，不應(yīng)就同一事項(xiàng)再向勞動(dòng)爭議仲裁部門申請(qǐng)仲裁。因此，仲裁委應(yīng)依法駁回被告的仲裁請(qǐng)求。

綜上所述，渝沙勞仲案字[20__]第1100號(hào)《仲裁裁決書》認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，特具狀貴院，請(qǐng)求依法公正判決，予以糾正!

此致

重慶市沙坪壩區(qū)人民法院!

具狀人：_________________

_________ 年 _________ 月 _________ 日