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委托人：—性別：女xx出生年月：年月日
有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號(hào)碼：————————————
聯(lián)系電話：———————————
受托人：——— 性別：男 出生年月：———月——日
有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號(hào)碼：—————
聯(lián)系電話：———————
與委托人關(guān)系：————
委托人因不能親自來(lái)婦幼辦理xx出生醫(yī)學(xué)證明xx領(lǐng)取事宜，特委
托受托人———出生醫(yī)學(xué)證明xx。
凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取xx出生醫(yī)學(xué)證明xx之日止。
委托人簽名：xx 受托人簽名：xx
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日
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