每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

整體護(hù)理病歷篇一

回顧過去的一年，護(hù)士姐妹們忙碌的身影不時地在眼前晃動，想說的話太多太多。寫總結(jié)要言簡意賅，將個人感情參雜在里面不合適我知道，但此時此刻，我還是想把這一年來大家的真實表現(xiàn)、特別是年輕護(hù)士的成長歷程展現(xiàn)給各位領(lǐng)導(dǎo)。

1、工作態(tài)度方面：我們科的護(hù)士，倒班護(hù)士平均年齡23—25歲，工作時間基本在1——2年，年齡小，資歷淺。白班護(hù)士最大的張姐50歲了，只有一名主管護(hù)師，缺少中間力量，梯隊建設(shè)跟不上。以老帶新的任務(wù)只好由唯一的一名主管護(hù)師和我這個護(hù)士長來承擔(dān)了。護(hù)士長在香港被稱作經(jīng)理，在內(nèi)地是管家婆的角色，每天呼來喚去，就連門鎖壞了，廁所堵了也要喊護(hù)士長來解決的，這些事務(wù)性工作就占了一大半時間，再加上科里和院里的質(zhì)控工作，真的沒有太多的時間帶新人了，多數(shù)是利用床頭交接班時間、查房時間對新護(hù)士進(jìn)行有針對性的提問，然后就著問題進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)耐卣?，講解一些?？浦R，作為培訓(xùn)的一種手段。其他的分層次培訓(xùn)和護(hù)理教學(xué)工作，我們的主管護(hù)師是功不可沒的。好在護(hù)士們工作態(tài)度積極，有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)愿望，而且從不計較個人得失，小姐妹們配合默契，只要工作需要，沒有講條件的，無論是科里的還是院里的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，保證接到通知就到。對于上級領(lǐng)導(dǎo)的批評和指正，都能夠正確理解，虛心接受。

護(hù)士們的工作態(tài)度，還體現(xiàn)在服從分配方面。今年四月份，全國百日安全大檢查期間，我科重患是最多的時候，為了支援icu工作，將我科最優(yōu)秀的護(hù)士借調(diào)至icu支持兄弟科室的工作；甲流病房成立，一個月內(nèi)，我們科去了兩名護(hù)士，同時期，另一名主力護(hù)士又調(diào)到骨外科工作，給我科分配一名新人，不能獨立值班！人員的短缺程度可想而知了，但我們的護(hù)士們毫無怨言，將上級的人員調(diào)動當(dāng)作一種使命來完成，做到了：大敵當(dāng)前，大局為重！所有人員都放棄了休息時間，加班加點的才能完成本班次的工作任務(wù)。這期間，甲流病房最重的患者排除甲流后轉(zhuǎn)至我們病房，重患一個接一個的到來，天使們因為疲憊，面容憔悴，有時候夜班護(hù)士工作16個小時才能放心的下班回家！我更是時刻準(zhǔn)備著：每當(dāng)年輕護(hù)士遇到技術(shù)性問題的時候，無論幾點，接到求援電話，即刻前往科室。

今年，我院落實了帶薪休假制度，這對職工是個好消息，而對科室管理者是個難題。我們科除了年薪假，今年還有三位休婚假的，再加上病事假及借調(diào)人員、不能獨立值班的新人，我初略統(tǒng)計一下：相當(dāng)于一年內(nèi)，始終有一個半人在休息，而我們的病人數(shù)，卻比去年增加了300多人，工作負(fù)荷可以想象的出！今年下半年，我科新病房裝修、搬遷期間，正值主任外出，我真的怕非常時期，科里出錯——怎么搬這個家，大動了一番腦筋?。∧切┤兆犹焯焓?，睡了也象睜只眼睛似的。我們的護(hù)士真的好可愛呀，搬家那兩天，全都到科室：看東西的，搬東西的、跟車的、擺放物品的，值班的，就像自己家搬遷一樣，病了也不和我請假，堅持上班，怕我著急上火，使我們的患者個個安全到達(dá)新病室。

在大家的努力下，一年來，無一例差錯事故發(fā)生，無投訴糾紛事件，這對于我們這種重患多、病人周轉(zhuǎn)快的大科室來講，取得這樣的成績是非常難能可貴的！

2、三基三嚴(yán)方面：提到這個話題，心情總是很復(fù)雜。院里、護(hù)理部和科里組織的理論學(xué)習(xí)、技術(shù)考核，大家都積極參加。只是每次迎檢，看著孩子們無助的眼神，仿佛要崩潰的神經(jīng)，都讓我這個當(dāng)護(hù)士長的格外心疼！她們都怕因為自己影響了醫(yī)院和科室的驗收和成績，我每看到她們?nèi)绱耍桶参克齻儯鹤龅娜绾问窃蹅兊哪芰栴}，不行再努力。只要盡力了，領(lǐng)導(dǎo)會理解的，不會怪你們的，這么重視檢查，說明咱們態(tài)度是認(rèn)真的，對醫(yī)院是負(fù)責(zé)的，別緊張，咱是七仙女呀！但說心里話：就技術(shù)操作來看，護(hù)士們完成的還可以，但就理論知識的掌握和迎檢能力來講，年輕護(hù)士肯定不占優(yōu)勢的，我心里還真沒底！不過經(jīng)過這一年的努力，大家的進(jìn)步還是很明顯的：大科第一季度理論考試：四個人沒及格；在就是這次半年的理論考試有一名不及格的，及格率還是在提高的；而且這一年里，我們科有四名護(hù)士被院考核組選中，去為全院護(hù)士做示教，這給年輕護(hù)士很大的鼓勵！至于“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)次說，我認(rèn)為準(zhǔn)確的數(shù)字一定是虛假的，是按年初計劃數(shù)出來的，我覺得我們的培訓(xùn)隨時隨地都在進(jìn)行，是計數(shù)不出來的?！耙粚σ弧毖a課，也是常有的事，所以就不計數(shù)這個數(shù)字了，覺得沒實際意義。

3、在實踐的過程中領(lǐng)會核心制度的內(nèi)容：“制度”的意義，很多新上崗的護(hù)士并不理解，只停留在會背的程度。并不清楚它的約束作用和指導(dǎo)作用，掌握的比較機(jī)械。今年我換了一種方式，行政查房的內(nèi)容，主要就是檢查核心制度在工作中的落實情況。然后就著問題給予講解，活學(xué)活用。這樣的方式改變了護(hù)士的思維方式。今年《遼寧省護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》三個小冊子下發(fā)后，就新增添的內(nèi)容，比如“腕帶標(biāo)識制度”，邊實踐邊領(lǐng)會，增加了工作的趣味性。

護(hù)理風(fēng)險管理是護(hù)理管理工作的重要內(nèi)容。今年在這方面我們花費的精力和時間比較多。因為新護(hù)士多，最怕出現(xiàn)“初生牛犢不怕虎”這樣的情況發(fā)生，為了給她們養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁?xí)慣，質(zhì)控小組成員加大了質(zhì)控力度，未雨綢繆，防患于未然，實行“獎優(yōu)罰劣”的糾偏措施。出現(xiàn)差錯、考試不及格者取消評選優(yōu)秀護(hù)士資格。針對科室管理的實際經(jīng)驗和參與院里表格組的質(zhì)控工作，今年我寫了兩篇關(guān)于護(hù)理病歷書寫的論文：《從舉證責(zé)任倒置淺談護(hù)理病歷的書寫》已在國家核心期刊發(fā)表，《護(hù)理程序在護(hù)理病歷書寫中的應(yīng)用》一文被推薦至當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)論文中心，在這篇論文當(dāng)中，我提到一些書寫規(guī)范中沒有提到問題，如能得到同行們的認(rèn)可，將是我一年來在這方面的一個創(chuàng)新和收獲。護(hù)理病歷是重要的法律性文件，事關(guān)舉證的結(jié)果呀；“壓瘡”本身就是護(hù)理缺陷，怎樣預(yù)防和治療，我作為“壓瘡”管理組組長，及時的和內(nèi)外科相關(guān)科室取得聯(lián)系，護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)也在這方面傾注了大量的精力，使我們在這方面的護(hù)理理念不斷更新，方法不斷增加，取得了良好的效果，一年來，我們科無一例壓瘡發(fā)生，院外帶入的，通過精心的護(hù)理，也都好轉(zhuǎn)、痊愈，減輕了患者的痛苦，減少了住院的費用，受到患者和家屬好評。這對我們這樣臥床病人如此之多的大科室來講，這樣的成績，很難得！

整體護(hù)理病歷篇二

首先，感謝院領(lǐng)導(dǎo)對兒科工作的關(guān)心，感謝科室主任和同事們對我工作的支持，讓我在這個崗位上不斷地成長進(jìn)步。兒科是個工作量大、壓力也比較大的科室。由于兒科工作的特殊性，長期要面對各種疑難病癥的壓力，工作期間，我收獲了很多：實現(xiàn)了理論與實踐的有機(jī)結(jié)合;同時也成長了很多：提高心理素質(zhì)，增強(qiáng)了責(zé)任感，逐漸成長為一名具有較好業(yè)務(wù)素養(yǎng)、高度責(zé)任心、愛崗敬業(yè)、關(guān)心病患、恪守職責(zé)的合格醫(yī)師。將來的從醫(yī)道路還很漫長，我將在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫(yī)師。下面，我把自己近一年的工作情況向大家匯報一下：

一、以醫(yī)德為中心，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身政治理論素質(zhì)

為了不斷提高自己的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，首先是不斷加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)。認(rèn)真學(xué)習(xí)理論和“”重要思想，全面貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，在思想上、政治上、行動上和xxx和保持一致。認(rèn)真履行自己的職責(zé)，牢固樹立做好本職工作的決心和信心，增強(qiáng)自己的事業(yè)心和責(zé)任感提高服務(wù)意識和大局意識;堅持原則、秉公辦事、遵紀(jì)守法、廉潔自律。其次是加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，提升醫(yī)風(fēng)醫(yī)德。多年的從醫(yī)經(jīng)歷使我深刻地認(rèn)識到：對醫(yī)生而言，醫(yī)術(shù)只是根，醫(yī)德才是魂，患者的利益高于一切。按醫(yī)院安排，我從去年_月到今年_月，到省人民醫(yī)院兒科進(jìn)修學(xué)習(xí)，我非常珍惜院領(lǐng)導(dǎo)所給的這次進(jìn)修機(jī)會，在進(jìn)修期間，我嚴(yán)格按照省級醫(yī)院的工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。為了把更多更好的先進(jìn)業(yè)務(wù)技術(shù)帶回來，我積極主動地向老師學(xué)習(xí)，向同事學(xué)習(xí)，協(xié)同診療各類臨床病例__余例，一年來共記寫學(xué)習(xí)筆記四本三萬余字，下載查閱兒科學(xué)電子書籍40余部，每天利用業(yè)余時間細(xì)心揣摩，結(jié)合平時臨床經(jīng)驗化為已有，提高自己的臨床診療水平和為患者服務(wù)的能力。

二、以病人為中心，提高業(yè)務(wù)水平，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

一是在臨床診斷上認(rèn)真施治。兒科自古稱作“啞科”，內(nèi)兒科服務(wù)對象主要為兒童，意識行為發(fā)育尚不完善的孩子，無法說出自身疾病的信息，需要醫(yī)生的細(xì)心與耐心診斷。我堅持做到早上班，晚下班。把病人對我的信任當(dāng)成工作的動力。無論是第一個患兒，還是最后一個，都一樣耐心仔細(xì)檢查，認(rèn)真施治，撰寫病歷。發(fā)現(xiàn)疑難險重的病例，積極查閱資料和相關(guān)病歷檔案，積極向主任匯報病情，尋求科室領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助，把患者放在第一位，力爭做到不出錯，不出事，看好病;

二是在醫(yī)患關(guān)系上加強(qiáng)溝通。在臨床業(yè)務(wù)方面，我把醫(yī)患溝通做為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步，在為病人治療過程中，學(xué)會換位思考，將病人的疾苦放在第一位，把病人當(dāng)親人，尊重病人“知情權(quán)，選擇權(quán)，隱私權(quán)”，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。近年來，兒科住院患者劇增，危重患者多，患兒家長不理解。加班加點，早出晚歸，已成為家常便飯。在科主任的帶領(lǐng)下，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，“急患者之所急，想患者之所想”，加強(qiáng)醫(yī)患交流，對患兒家屬做到三個“多一點”，即“多一點微笑、多一點愛護(hù)、多一點解釋”，營造一種體貼關(guān)心、愛心、同情心和責(zé)任心的氛圍，得到了廣大患者的信任和支持，提高了兒科的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益;

四是在質(zhì)量控制上嚴(yán)格要求。在兒科工工作以來，我十分重視醫(yī)療質(zhì)量，認(rèn)為這是我們一切工作的保證。我嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，如實記錄上級醫(yī)師意見，不私自更改醫(yī)囑，遇到疑難病例及時請示上級醫(yī)師，遇到特殊情況及時報告主任及醫(yī)務(wù)處，做到令行禁止。認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，在臨床操作、病歷書寫等方面加強(qiáng)督導(dǎo)，及時溝通，杜絕拖欠病歷的現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度，把握檢查、用藥指征，避免醫(yī)療資源的浪費和病人的不必要支出，降低兒科住院病人人平均費用。嚴(yán)格執(zhí)行病人告知原則，充分尊重病人的知情權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通、交流，減少醫(yī)患糾紛。嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)、用藥原則，不僅憑印象、經(jīng)驗治療患者，不擅自“創(chuàng)新”，在日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中保證“嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)實”的工作作風(fēng)，避免醫(yī)患雙方的醫(yī)療風(fēng)險。

三、以工作為中心，克服困難，確保中心工作圓滿完成

首先是認(rèn)真做好重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作。為了進(jìn)一步搞好兒科護(hù)理工作，兒科設(shè)立了重癥監(jiān)護(hù)室，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作，icu工作量大，工作人員少，從此這里就成了兒科最忙的地方，常年人滿為患，最多時科室收治患兒40余人，加床率達(dá)100%，里面入住的都是重癥新生患兒，不能說話，只能憑感覺和豐富的經(jīng)驗去護(hù)理。做為一名兒科醫(yī)生，我和同事們一起超負(fù)荷工作。加班加點，為了工作，經(jīng)常放棄節(jié)假日休息，只要患者需要就會在最短的時間內(nèi)出現(xiàn)在患者的身旁，經(jīng)常出現(xiàn)的新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)低體重兒等病的治愈率達(dá)到百分之百，贏得了患者家屬的好評，患者為科室全體同志寫表揚信10余封，送錦旗多面;

其次認(rèn)真做好手足口病防治工作。兒科做為小兒手足口病疫情的最前線。10月份以來收治此類患兒100余例，面對疫情，我和兒科同事們一起，冒著自己孩子被感染的危險，積極參與，加班加點，不耽誤工作開展。除此之外，按要求整理病歷、工作瑣碎而又繁重。在抗擊手足口病疫情中，我同事們一起克服重重困難，取得了無一例差錯發(fā)生，無一例院內(nèi)手足口病交叉感染發(fā)生的好成績，得到了各級領(lǐng)導(dǎo)多次表揚和肯定。

總之，自己做了一些工作，但是與大家的共同努力分不開。與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷分不開，今后，還要更加努力，面對困難，竭力克服。對待同志熱情，對待工作積極，并虛心學(xué)習(xí)，聽取意見，圓滿完成任務(wù)，在上級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，和全科醫(yī)護(hù)人員一起，團(tuán)結(jié)一致，迎接新的挑戰(zhàn)。

20__年以來，在縣衛(wèi)生局及我院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確指導(dǎo)和大力支持下，我科全體醫(yī)護(hù)人員以黨的xxx精神為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹科學(xué)發(fā)展觀，更新思想觀念、改進(jìn)工作作風(fēng)、強(qiáng)化內(nèi)部管理，進(jìn)一步增強(qiáng)職工的競爭意識、質(zhì)量意識，圓滿完成了全年各項工作目標(biāo)，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、不斷擴(kuò)大業(yè)務(wù)，順利完成本年度目標(biāo)任務(wù)

20__年是我科挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的一年，這一年我院進(jìn)行門診綜合樓及職工樓的建設(shè)，很大程度地影響了全院尤其是我科的就醫(yī)、辦公環(huán)境，但由于院領(lǐng)導(dǎo)及職工同心協(xié)力，共渡難關(guān)，最終又明顯地改善了我科就醫(yī)、辦公環(huán)境，使我科取得了可喜的成績，全年的業(yè)務(wù)收入達(dá)到___萬元，比去年同期增長了__%;入院人數(shù)達(dá)___人次、門診人數(shù)達(dá)____人次，分別比去年同期增長__%和__%，取得經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收。

二、深入開展先進(jìn)性教育，提高干部職工的政治思想素質(zhì)

自今年_月份以來，我科貫徹開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，統(tǒng)一思想，堅定信心，從責(zé)任意識、安全意識、服務(wù)意識來教育職工，提高職工的事業(yè)心和責(zé)任心;從工作作風(fēng)和工作能力等方面查找不足，認(rèn)真整改;通過義診、下鄉(xiāng)隨訪體檢等活動進(jìn)一步提高了職工救死扶傷和全心全意為人民服務(wù)的宗旨教育，并通過實施開展“誠信在衛(wèi)生，滿意在醫(yī)院”活動、組織“展白衣天使風(fēng)采，樹xxx員形象”活動、開展“醫(yī)院管理年”活動和實施“醫(yī)療惠民工程”四項舉措推動了醫(yī)院各項工作的進(jìn)一步發(fā)展，全面提升了科室形象。

三、加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量

四、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平

1.注重人才隊伍建設(shè)

我科人員利用早班交班時間、休息時間，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，利用病歷討論，主任查房積累臨床經(jīng)驗，業(yè)務(wù)水平不斷提高，人才隊伍不斷加強(qiáng)。

2.強(qiáng)化規(guī)章制度的落實

科內(nèi)定期召開會議，每周一次，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，狠抓醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況;每月兩次安全質(zhì)量檢查，對不合格表現(xiàn)給以徹底整改、徹底查辦。

3.抓好“三個環(huán)節(jié)”的管理和監(jiān)控

(1)入院時：詳問病史、全面查體，嚴(yán)格用藥;

(2)住院時：嚴(yán)密觀察，安全護(hù)理，文明服務(wù);

(3)出院時：交待事項，建立感情，定期隨訪。

4、加大安全管理力度

①定期進(jìn)行安全教育，做到制度化、經(jīng)常化;

②定期對病歷進(jìn)行檢查和評估;

③定期對安全隱患進(jìn)行檢查和評估：

四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理

一是繼續(xù)實行護(hù)理質(zhì)量三級管理體系，堅持執(zhí)行檢查、考評、反饋制度，設(shè)立質(zhì)量可追溯機(jī)制，確保各項護(hù)理質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求;

二是重點監(jiān)督護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況，加強(qiáng)對管理，定期對護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴進(jìn)行歸因分析，從中吸取教訓(xùn)，提出防范和改進(jìn)措施;

三是重點加強(qiáng)對新上崗護(hù)士、低年資護(hù)士的技術(shù)考核。制定出年度護(hù)理人員培訓(xùn)考核計劃和護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計劃，采取各種措施認(rèn)真組織落實。四是進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語、告知程序和溝通技巧，培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。五是充分發(fā)揮臨床護(hù)理人才的優(yōu)勢，提升護(hù)理隊伍科研水平和技術(shù)創(chuàng)新能力。

整體護(hù)理病歷篇三

20xx內(nèi)科護(hù)理工作總結(jié)

20xx年，在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)護(hù)理部工作計劃目標(biāo)，大內(nèi)科圓滿完成了全年各項工作任務(wù)?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一 加強(qiáng)護(hù)理安全管理

有計劃地督查各項核心制度的執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析整改。

（一） 查對制度執(zhí)行情況：檢查發(fā)現(xiàn)臨時醫(yī)囑擺藥后雙人核對不到位，輸液主動核對不到位，標(biāo)簽粘貼不規(guī)范等。對查對出現(xiàn)的問題進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)，規(guī)范了各個環(huán)節(jié)的查對流程，查對缺陷較前明顯減少。

（二） 交接班制度執(zhí)行情況

1、交接報告書寫存在楣欄填寫不完整，入院情況未描述或描述不具體，未進(jìn)行各項評分，護(hù)理措施不全面，下一班無連續(xù)病情觀察等。通過培訓(xùn)、講評、不斷檢查反饋等持續(xù)改進(jìn)措施，交班報告較前規(guī)范。

2、床邊交班存在交班主體不清，以護(hù)士長檢查為主，責(zé)任護(hù)士不能主動接分管病人，不主動自我介紹，了解病情，臥床病人皮膚交接不認(rèn)真，夜班護(hù)士不能整理好危重病人床單元再交班等問題，通過培訓(xùn)交接班規(guī)范、跟班檢查和指導(dǎo)，床邊交接班較前規(guī)范。

三 分級護(hù)理制度執(zhí)行情況

（一）分級護(hù)理執(zhí)行存在不按級別護(hù)理進(jìn)行巡視，特別是化療病人，交接班不認(rèn)真檢查液體輸入情況、局部皮膚情況，不能每小時巡視記錄，特別是中午和下午。病情觀察內(nèi)容不清，執(zhí)行口服給藥醫(yī)囑時，護(hù)士對病人服藥情況不能掌握，病人不能掌握藥物作用、副作用、服藥方法，腹水病人測腹圍、禁食病人口腔護(hù)理等護(hù)囑下達(dá)不到位，健康教育效果差等問題，通過明確責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長職責(zé)，跟班檢查指導(dǎo)，分級護(hù)理制度執(zhí)行情況較前規(guī)范。

整體護(hù)理病歷篇四

檢查內(nèi)容包括：

1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風(fēng)消毒。

2、治療室環(huán)境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫(yī)療垃圾是否分類處理。護(hù)士站休息室衛(wèi)生干凈。

3、認(rèn)真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規(guī)范。

4、出院病人結(jié)賬無差錯。

檢查方法：

1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況

2、不定時抽查幾份結(jié)賬病歷。

3、定期檢查病歷書寫情。

4、每月組織一次科會對檢查出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析改正。

根據(jù)病房實際情況和工作人員的現(xiàn)有情況，分配出各個崗位和各班護(hù)士職責(zé)。分為：白班、治療班、夜班。

在熟練掌握常見的幾項操作的同時，多開展一些現(xiàn)在病房很少開展的項目。每月利用挺休日進(jìn)行考核。

整體護(hù)理病歷篇五

時光轉(zhuǎn)瞬即逝，緊張、充實的xx年即將過去。一年來我們始終以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)方針，努力提高自己的政治覺悟;以組織稅收收入為中心，促進(jìn)稅收增長;以加強(qiáng)干部隊伍建設(shè)，全面提高干部隊伍整體素質(zhì);以加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)為契機(jī)，樹立窗口形象。現(xiàn)將今年的工作總結(jié)如下:

政治思想方面

注重政治業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，以學(xué)習(xí)提高素質(zhì)。認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會xx大報告及“三個代表”重要思想，全面提高政治思想素質(zhì)。稅務(wù)個人年終總結(jié)。為使干部的思想盡快適應(yīng)新形勢新工作的需要。我所先后組織學(xué)習(xí)了xx大報告及“三個代表”重要思想和、公民道德教育及廉潔自律手冊等。將思想工作日?；?，在做思想工作始終堅持以人為本、實事求是、注重實效。樹立顧全大局，團(tuán)結(jié)民主，增強(qiáng)全所的凝聚力和戰(zhàn)斗。

組織收入方面

科學(xué)合理劃分工作崗位。根據(jù)干部的各自自身特點點劃分工作崗位，做到人盡其才，揚長避短充分調(diào)動了干部的積極性。

開展崗位技能培訓(xùn)。將征管規(guī)程和軟件結(jié)合起來，按照各自的崗位職責(zé)進(jìn)行模擬練習(xí)并在工作中出現(xiàn)的問題及時上報?，F(xiàn)在每名干部都能獨立地完成自己崗位工作，并對操作軟件遇到常見問題能夠解決。

廣范建立代收代繳關(guān)系。對稅源不宜控管采取源泉控管建立代收代繳。今年僅代收代繳組織收入60余萬元占全年稅收收入的一半。

加強(qiáng)重點稅源的監(jiān)控。經(jīng)常到重點稅源企業(yè)進(jìn)行輔導(dǎo)、了解掌握企業(yè)的銷售情況，對企業(yè)在納稅上遇到的問題給予積極答復(fù)和幫助。重點稅源企業(yè)今年比去年稅收增加50%。

加強(qiáng)內(nèi)部管理，增加納稅人的信息。對轄區(qū)個體工商戶和企業(yè)基礎(chǔ)資料重新進(jìn)行收集、整理、裝訂。并借此對轄區(qū)納稅人進(jìn)一步了解。

規(guī)范發(fā)票管理。從年初到年末我一直在企業(yè)事業(yè)及184團(tuán)和夏孜蓋政府宣傳發(fā)票管理辦法及稅收政策。并對重點單位進(jìn)行了監(jiān)控，有效促進(jìn)稅收增長。

加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)、提高服務(wù)質(zhì)量

稅務(wù)所是窗口單位，反映稅務(wù)形象?；鶎右痪€干部的行為是否規(guī)范在很大程度上影響窗口形象是否美觀，去年納稅人對我所的服務(wù)態(tài)度滿意率不高。通過機(jī)關(guān)行風(fēng)評議及和干部溝通，提高干部的服務(wù)意識今年納稅人對我所滿意率超過90%。

加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)方面

全面落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制。把全面落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制貫穿于稅收工作全過程，擺在突出位置，推動反腐敗各項工作的落實。切實改進(jìn)工作作風(fēng)，糾正行業(yè)不正之風(fēng)。將切實改進(jìn)工作作風(fēng)，糾正行業(yè)不正之風(fēng)落實到每個稅收崗位。一是與干部簽定糾正行業(yè)不正之風(fēng)保證書;二是組織干部學(xué)習(xí)征管規(guī)程，履行崗位職責(zé)，提高了辦事效率;三是通過自查改進(jìn)工作作風(fēng)，糾正行業(yè)不正之風(fēng)同時對出現(xiàn)的不良現(xiàn)象及時作了糾正。四是樹立“公仆”意識中，文明執(zhí)法、禮貌用語、誠信服務(wù)。加大“兩權(quán)”監(jiān)督力度。強(qiáng)化“兩權(quán)”監(jiān)督的制約，結(jié)合稅收征管規(guī)程的實施，全年各項工作圍繞稅務(wù)登記、稅款征收入庫、稅收減免、定稅評定、發(fā)票的發(fā)售、發(fā)票的使用、代開、處罰程序等，對出現(xiàn)的問題及時整改。

加強(qiáng)干部隊伍建設(shè)，提高了整體素質(zhì)

組織學(xué)習(xí)xx大報告及“三個代表”重要思想，提高政治素質(zhì)。

強(qiáng)化崗位人員按照規(guī)程操作計算機(jī)的能力，提高技能素質(zhì)。

組織干部學(xué)習(xí)稅收、財務(wù)、及相關(guān)法律、法規(guī)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

對縣局制定各項管理制度的學(xué)習(xí)，使每各干部有所為，有所不為。

其他方面

改善工作、生活環(huán)境。在局領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心和支持下我所告別破舊不堪的平房搬進(jìn)了寬敞明亮的樓房。并添置了熱水器及辦公設(shè)備，極大改善工作、生活環(huán)境。

在“非典”時期每天對大廳進(jìn)行一次消毒。

經(jīng)常與干部溝通思想，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，使干部沒有思想包袱輕裝上陣。

4、基本完成上級安排其他工作。

存在的不足

沒有切實落實信息上報工作，沒有完成全年任務(wù)。

工作不夠緊湊，自查不夠深入。

本所所有干部寫作、計算機(jī)水平很低。

所長工作缺乏主動性、積極性及責(zé)任心。

今后設(shè)想

明年有意識加強(qiáng)寫作、計算機(jī)的能力。

在工作方面當(dāng)天的工作當(dāng)天就干完，還要培養(yǎng)超前意識。

在工作紀(jì)律方面加強(qiáng)自律和他律。

增加日常自查次數(shù)和質(zhì)量。

5、提高所長工作的主動性、積極性及責(zé)任心，加強(qiáng)思想工作從而調(diào)動全所干部工作的主動性、積極性及責(zé)任心。

整體護(hù)理病歷篇六

根據(jù)《^v^辦公廳關(guān)于印發(fā)〈“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案〉的通知》及《云南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程實施方案》的要求，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標(biāo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程（以下簡稱“示范工程”）活動，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供滿意服務(wù)。

活動范圍：全市二級以上醫(yī)院全面實施。

活動主題：“夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”。

1、建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)或臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理職業(yè)行為。

2、建立扁平化的護(hù)理管理體制，精簡護(hù)理行政層級，提高管理效率，實行責(zé)、權(quán)統(tǒng)一的垂直管理。切實加大對護(hù)理改革的投入，提高護(hù)士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護(hù)士績效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合，從機(jī)制上調(diào)動護(hù)理隊伍的積極性。

3、增加臨床一線護(hù)士數(shù)量，清理非護(hù)理崗位占編人員從“進(jìn)入”和“歸隊”兩個角度，最大限度地保障臨床護(hù)理崗位的人員配置。臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護(hù)比不低于1：0．5。

4、落實《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）》，組織臨床護(hù)士開展《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》全員培訓(xùn)，切實履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)。將基礎(chǔ)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機(jī)制。

5、推行表格式護(hù)理文件，減輕臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文件的負(fù)擔(dān)。需要填寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中護(hù)理記錄單，手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護(hù)理論錄等。

6、實施臨床“現(xiàn)場管理式”的護(hù)理質(zhì)控模式，細(xì)化、量化考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理落實的執(zhí)行力，確?；颊叩玫綄嵒?。

7、加強(qiáng)與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營養(yǎng)、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），促進(jìn)臨床護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

8、明確和落實醫(yī)院各有關(guān)部門的職責(zé)分工，特別要加強(qiáng)藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護(hù)士的非護(hù)理工作，確保護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵落實到位。

（一）籌備啟動階段（3月—4月）

各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門要做好此次活動的宣傳發(fā)動工作，調(diào)動醫(yī)院和廣大護(hù)士積極性，使其主動參加到活動中來。

（二）組織實施階段（5月—11月）

各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照方案要求，積極推進(jìn)“示范工程”活動。

（三檢查評比階段（11月）

市局將對實施“示范工程”的醫(yī)院進(jìn)行檢查評比，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個人進(jìn)行表彰授予“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”牌匾和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人”證書。同時，交流經(jīng)驗、總結(jié)工作，宣傳和推廣好的做法和經(jīng)驗，研究部署20xx年“示范工程”活動，逐步建立護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，充分認(rèn)識加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵的重要性和緊迫性，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確保各項工作取得實效。

（二）落實措施，穩(wěn)步推進(jìn)

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實有關(guān)文件精神，理順關(guān)系、明確職責(zé)、周密部署，結(jié)合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機(jī)制，發(fā)揚求真務(wù)實的工作作風(fēng)，真抓實干，同時認(rèn)真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理工作。三級醫(yī)院每所應(yīng)才創(chuàng)建1個“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”和2個“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人”。

（三）加強(qiáng)督導(dǎo)，確保實效

衛(wèi)生行政部門適時修訂護(hù)理工作評價標(biāo)準(zhǔn)，定期開展指導(dǎo)檢查，要注重患者對護(hù)理服務(wù)的感受和評價，避免形式主義。通過指導(dǎo)檢查，及時糾正解決發(fā)現(xiàn)的問題，做實基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，樹立行業(yè)新風(fēng)，滿足廣大患者日益增長的健康需求。

整體護(hù)理病歷篇七

精神科護(hù)理見習(xí)報告

精神科是醫(yī)院科系里較為特殊的一科，那么精神科護(hù)理見習(xí)報告應(yīng)該要怎么寫呢？本文的內(nèi)容是精神科護(hù)理見習(xí)報告，歡迎大家參閱。

精神科護(hù)理見習(xí)報告

一、實習(xí)目的及意義:

通過了解精神病人的癥狀，切身體驗精神病人的痛苦，讓大家樹立了一種服務(wù)意識和責(zé)任感，改變一直以來對精神病人的偏見，同時將所課堂上學(xué)習(xí)的知識應(yīng)用于實際臨床。

二、實習(xí)任務(wù):

與不同特點的精神病人交談，了解他們的病史、病因和癥狀并做好記錄。

三、實習(xí)時間:

xx年4月9日和23日

四、實習(xí)地點:

xx省人民醫(yī)院精神科

五、實習(xí)內(nèi)容及感想:

白衣天使，好像離我很遠(yuǎn)，而當(dāng)我踏入醫(yī)院的那一刻，她又無限的接近我。

去之前有些許的期盼，也有些許的恐懼;而去之后才知道，原來，一切都與想象中的不同，與傳說中的不同。其實精神病人并不可怕，而精神病院，也沒有傳說中的那么黑暗，對于病人，醫(yī)護(hù)人員還是十分尊重他們的，而病人之間，其實比起外面的世界，似乎更加和諧······

在實習(xí)期間看了很多的病人，覺得，病人們在不發(fā)病的時候，都十分地友善，而且可以較為正常的`交談，不加以注意甚至都不知道他們是精神病患者。

醫(yī)生的治療方法是通過與病人進(jìn)行溝通，從中得到一些信息，對病人的病因進(jìn)行深入地剖析，輔助一定的藥物進(jìn)行治療。

在男病區(qū)，我們一行人深入地了解了兩個病例，都屬于精神分裂癥。

第一個年輕人才20出頭，看上去陽光而且沖滿活力，但是在今年年初的時候，由于工作壓力過大，加之在家里時常獨自看《越王勾踐》，不久就沉浸在劇情中，以為自己就是越王，有種拯救**的責(zé)任，有時出現(xiàn)幻覺，突然話變得極其多，做一些讓人費解的事來，近來病情一下子加重，家人就將其送來，在住院的這10來天，他的病情有了很大的好轉(zhuǎn)。在與我們交談的過程中，他說起話來那真可謂是滔滔不絕呀，無論我們問他什么問題，他都能對答如流，當(dāng)時就想，這是超級演說家呀!

第二位也是一個20左右的瘦小伙，他患病已經(jīng)有十年之久了，斷斷續(xù)續(xù)進(jìn)精神病院3次，屬于復(fù)發(fā)精神病。與第一位相比，他的思維顯得就要混亂得多，一會和李宗仁玩，一會又當(dāng)土匪搶機(jī)關(guān)槍去美國，一會又成了國min黨剿x匪······嘴里還是不是的冒出粗言粗語，在開始的時候我們似乎沒有和他建立很好的信任關(guān)系，以致在談話過程中他一直遮遮掩掩，他的童年生活不是很美滿，父親和母親的關(guān)系不是很好，而且他有精神病家族史。

在女病區(qū)，我們見到的主要是抑郁躁狂雙相障礙患者。

印象比較深的有兩位，一個是黃石市財政局副局長，也許是因為她的特殊身份吧，我們都喜歡圍著她問東問西的，她告訴我們很多她的人生經(jīng)歷，從中我覺得這不是醫(yī)患在聊天，而更像是長輩對晚輩的教導(dǎo)和忠告，她患病的時間也比較長，主要原因在我看來是家庭不幸福，辦公室官場上的女強(qiáng)人在處理自己的感情問題時就不怎么高明了，丈夫?qū)ψ约翰恢易屗龢O度悲傷，離婚之后和兒子一起生活，雖然與丈夫分開，但有時因為公事兩人還是會見面，每次見面之后她的心情就很低落，回到家就摔東西，家里人受不了她這樣的變化，短時間內(nèi)即可判若兩人，就將其送來醫(yī)院療養(yǎng)。與我們交談中，她高貴的氣質(zhì)和非凡的談吐向我們展示了一個知性女性在生活得壓力下依然不得不頑強(qiáng)的勇氣，她的痛苦我們在場的人都深深地體味到了，真心地希望她能在出院后工作順利，生活幸福!

整體護(hù)理病歷篇八

摘要 總結(jié)精神科兩年來發(fā)生的護(hù)理缺陷，包括護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、責(zé)任心欠缺、健康宣教未到位、基礎(chǔ)護(hù)理未落實等。通過分析總結(jié)認(rèn)為，加強(qiáng)護(hù)士法律意識、服務(wù)意識的教育及安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，護(hù)理部指導(dǎo)、督促護(hù)士長做好分層級管理及績效考核，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，調(diào)動精神科護(hù)士工作積極性，提高綜合素質(zhì)，有效防范護(hù)理缺陷，提高了患者滿意度。

關(guān)鍵詞：護(hù)理缺陷;分析;對策

1臨床資料

我院精神科病房10個，其中重性精神科病房5個，開放精神科病房3個，成癮醫(yī)學(xué)科2個;共有護(hù)士139人，其中副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師16人，護(hù)師56人，護(hù)士64人。護(hù)理部每月安排2組以上的護(hù)理質(zhì)量管理小組成員檢查科室臨床護(hù)理質(zhì)量及每周一次的護(hù)士長晚夜班查房，每月底收集、整理、分析發(fā)現(xiàn)的問題，并在護(hù)士長例會上通報，情節(jié)嚴(yán)重者，護(hù)理部主任到病房指導(dǎo)，逐一整改，并在一周后復(fù)查。近兩年來，患者的滿意度明顯提高，從20的95%提高到20的`，醫(yī)護(hù)更加和諧。

2護(hù)理缺陷

基礎(chǔ)護(hù)理及危重病人的護(hù)理：①責(zé)任護(hù)士未注重患者的衛(wèi)生處置，患者的指甲、胡須較長;②患者床單位欠整潔，床上有血跡;③陪人及陪床的管理欠規(guī)范，陪人和患者睡在一個床上;④患者床頭柜及床下用物擺放凌亂;⑤責(zé)任護(hù)士迎檢技巧欠缺。⑥危重病人的生活護(hù)理依靠陪人。

搶救藥物：①大部分護(hù)士對腎上腺素的作用、劑量、濃度等相關(guān)知識掌握不全;對輸氧的相關(guān)知識，如預(yù)期目標(biāo)、四防內(nèi)容回答不全;②個別科室的搶救車無物品示意圖，存在數(shù)量與登記不相符的情況。

護(hù)士長晚夜班查房：①值班護(hù)士著裝欠規(guī)范，未穿白色工作褲，工作服有污跡，未戴胸牌等;②值班護(hù)士未按查房要求查房，即重性精神科值班護(hù)士需15～30分鐘巡視病房一次;③開啟的消毒液、生理鹽水、藥物等未注明開瓶時間;⑤值班護(hù)士對病房動態(tài)不清楚。

護(hù)理文書書寫：①部分科室體溫單填寫有漏項，如缺體重或血壓記錄等;② 長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單缺執(zhí)行人簽名等現(xiàn)象;③護(hù)理記錄未充分保持連續(xù)性，不能動態(tài)反應(yīng)病人病情，如：有護(hù)理問題或醫(yī)護(hù)協(xié)作性問題記錄無處置、無觀察評價記錄;有效果評價記錄無原因分析及處理記錄;新入院重癥患者無入院記錄等

病房管理：①部分護(hù)士對查對制度及“三查八對一注意”掌握不全;②高危藥品標(biāo)示不規(guī)范，并與其它藥品混放;③部分病房病人多，患者用物多，擺放欠整齊。

消毒隔離：①消毒劑開瓶后，無開瓶記錄;②壓脈帶沒有做到一人一用一洗，送cssd清洗量少;③保潔室管理不規(guī)范，放置較多的生活垃圾、私人用品等;④抽考護(hù)士洗手有不合格現(xiàn)象，主要是洗手流程不熟悉、洗手指征未掌握。

3 護(hù)理缺陷原因分析

臨床一線護(hù)士人力配備不足，病房護(hù)士實際床護(hù)比只有1：～，不能落實護(hù)士包病人。病房加床后，未相應(yīng)增加護(hù)士;崗位設(shè)置及護(hù)士數(shù)量配備不合理;醫(yī)院機(jī)制問題導(dǎo)致護(hù)士的工作積極性未得到充分發(fā)揮等。

護(hù)士分工方式及排班模式導(dǎo)致工作效率不高。^v^要求每名責(zé)任護(hù)士包干的患者不超過8名，當(dāng)班的所有護(hù)士均分管床位，并實施apn排班，即p班、n班為雙線班。而實際工作中，很難做到。

護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵體現(xiàn)不夠，責(zé)任護(hù)士對患者的評價意識及能力較弱。對全程、全面、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)停留于比較表淺的理解，背誦條款多，實施個性化、人性化的護(hù)理措施少。

4 護(hù)理缺陷的防范對策

加強(qiáng)護(hù)士法律意識的教育，使護(hù)士懂法、知法，護(hù)理部不定期組織培訓(xùn)，讓她們了解、熟悉護(hù)理工作中潛在的法律問題，如：侵權(quán)行為與犯罪、疏忽大意與瀆職罪、臨床護(hù)理記錄、執(zhí)行醫(yī)囑、收禮與、品與物品管理、護(hù)士法律身份與責(zé)任、處理患者醫(yī)囑及安樂死問題等[2]，科室護(hù)士長在每日的晨會上提問，明確護(hù)理工作與法律的關(guān)系，在日常護(hù)理工作中，提高自我保護(hù)意識，避免護(hù)理缺陷的發(fā)生[3]。

加強(qiáng)對護(hù)士服務(wù)意識教育，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，將“以病人為中心”的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入到對患者的護(hù)理服務(wù)中，在實施基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時，加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)。責(zé)任護(hù)士在做好規(guī)定護(hù)理服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者需求，提供全程化、無縫隙護(hù)理，使護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

護(hù)理部督促、指導(dǎo)護(hù)士長做好護(hù)士分層級管理和績效考核方案，充分調(diào)動護(hù)理人員的工作積極性及主動性，提高護(hù)理工作效率及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。護(hù)士長加強(qiáng)科室護(hù)士專科技能培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，熟練掌握本科常見理論知識及護(hù)理技術(shù)，每個護(hù)士均建立個人技術(shù)檔案。

成立質(zhì)控小組，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量?？剖页闪①|(zhì)量控制小組，每月分析護(hù)理過程和環(huán)節(jié)，評價、監(jiān)測護(hù)理安全管理的可行性和有效性[4]。護(hù)士長做到一日五查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指導(dǎo)解決，并與績效掛鉤。護(hù)理部不定期督查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，制定對策，協(xié)助處理，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

參考文獻(xiàn)

1 李凌江，李小麟.精神科護(hù)理學(xué)【m】.北京：人民衛(wèi)生出版社，：4～5.

2 王金愛，李樂之.神經(jīng)精神科護(hù)理指導(dǎo)手冊.湖南科學(xué)技術(shù)出版社，：301～302.

3 娟，何歡.神經(jīng)外科護(hù)理糾紛常見原因分析及護(hù)理對策【j】.當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?，，(7)：179～180.

4 王海燕.淺析手術(shù)室護(hù)理安全隱患及防范【j】.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2010，(11)：103～104.

整體護(hù)理病歷篇九

1、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)醫(yī)院管理年標(biāo)準(zhǔn)要求

2、病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對護(hù)理工作滿意率達(dá)85%以上

3、護(hù)理人員無違法違紀(jì)行為

4、無護(hù)理事故發(fā)生

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會——護(hù)理部質(zhì)量管理組——病房管理，基礎(chǔ)護(hù)理，分級護(hù)理，整體護(hù)理組；技術(shù)操作，臨床知識提問，健康教育組；護(hù)理文書，滿意度調(diào)查組；護(hù)理安全管理，急救物品管理組；醫(yī)院感染管理急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室、icu、產(chǎn)房、 特殊科室管理組。

護(hù)理質(zhì)量實行三級控制，即一級為院質(zhì)量管理委員會，二級為以護(hù)理部為主的護(hù)理質(zhì)量管理組，三級為各科室以護(hù)士長為主的質(zhì)控小組。

1、各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)控，要求制定切實可行的考核細(xì)則，做到每日質(zhì)控，對各班的護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查評價，考核結(jié)果與獎金掛鉤，并作為護(hù)士長考核評價內(nèi)容之一。

2、采用“三定”“三不定”的方法進(jìn)行質(zhì)控

“三定”一是每天護(hù)士長按標(biāo)準(zhǔn)定時對病房護(hù)理工作進(jìn)行檢查；二是每月護(hù)理部定時對全院護(hù)理工作進(jìn)行檢查；三是每季度醫(yī)院質(zhì)量管理組織對護(hù)理工作進(jìn)行一次檢查。

“三不定”一是護(hù)士長不定期對各班護(hù)理工作進(jìn)行檢查；二是護(hù)理部不定期對各科單項護(hù)理工作進(jìn)行抽查；三是分管院長不定期對護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)查。護(hù)理部經(jīng)常深入科室進(jìn)行檢查督促發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，客觀公正地評價各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數(shù)據(jù)反饋統(tǒng)計指標(biāo)，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數(shù)據(jù)化。

3、每半年、一年做護(hù)理質(zhì)量評價總結(jié)，總結(jié)成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，形成標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)，指導(dǎo)今后工作。

4、利用經(jīng)濟(jì)杠桿的促進(jìn)作用，把每月質(zhì)量考核結(jié)果與獎金分配密切結(jié)合使思想教育、規(guī)章制度、質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)充分發(fā)揮協(xié)同作用。

5、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護(hù)理部及護(hù)士長共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長管理考核重點。

1、月報表于每月底報護(hù)理部。

2、護(hù)士長考核資料不全在本月質(zhì)量總分中扣1分。

3、護(hù)理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當(dāng)月獎金。

1、護(hù)理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。

2、綜合檢查包括檢查護(hù)理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護(hù)理和技術(shù)操作，消毒隔離，護(hù)理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動紀(jì)律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內(nèi)容。

4、夜班檢查由值夜班護(hù)士長檢查夜班護(hù)理工作情況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調(diào)配，同時負(fù)責(zé)重點科室抽查。

5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調(diào)查中患者點名表揚的護(hù)理人員；醫(yī)療護(hù)理差錯及時被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來的護(hù)理并發(fā)癥，經(jīng)精心護(hù)理后患者痊愈等內(nèi)容。

6、減分項目包括發(fā)生護(hù)理差錯；護(hù)理糾紛、投訴經(jīng)核實有護(hù)理缺陷；患者滿意度調(diào)查中點名批評者等內(nèi)容。

整體護(hù)理病歷篇十

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

整體護(hù)理病歷篇十一

運用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計劃及效果評價，構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

一、首頁

首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等(表23-2)。在記錄中應(yīng)注意：

1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問題。

二、計劃護(hù)理單

是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評價的書面記錄(表23-3)。

1.護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2.護(hù)理目標(biāo)是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。

3.護(hù)理措施是針對護(hù)理診斷所制定的具體方案。

4.評價則是在實施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。

護(hù)理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護(hù)理計劃;②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計劃;③計算機(jī)制定的護(hù)理計劃三大類。

三、病程記錄

護(hù)理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)(表23-4)。

病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護(hù)理小結(jié)

護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護(hù)理措施實施情況，護(hù)理效果是否滿意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。

五、出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個體化要求。

出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認(rèn)識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。

責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)(出院小結(jié))之后，另寫一份交給病人。