人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會覺得范文很難寫？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書公司不蓋章篇一

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實和理由：

在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹卯文

2011年12月25日

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書公司不蓋章篇二

工傷賠償申請書范文()

第一篇：工傷賠償申請書 工傷賠償申請書

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。 2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。事實和理由：

在2014年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為： 1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2014年12月8日作出（2014）第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。此致

申請人：尹卯文 2014年12月25日

第二篇：工傷賠償仲裁申請書 x工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦 住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會 電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤 地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會 法定代表人： 電話： 業(yè)務(wù)人員： 仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；3、住院期間家人的護(hù)理費：3840元（45*80天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）； 事實及理由：

2014年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2014年12月26日會議討論 1 決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【2014】第30440號）。2014年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2014〕第號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此 致

宣威市勞動仲裁委員會 申訴人：x 二〇一四年 月 日 附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份； 2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份； 3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份； 4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。5、《身份證》復(fù)印件一份 第三篇：工傷賠償仲裁申請書 礦山井下工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月

工作單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部 住址：云南新平戛灑大紅山 電話：*** 被申請人：云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部 地址：云南新平戛灑大紅山 法定代表人：趙云蒙 電話：*** 業(yè)務(wù)人員：朱碎雄 仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（柒萬玖千陸佰叁拾叁元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期間工資：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：10113元（3371元*3月）；4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：43823元（3371元*13月）；5、一次性傷殘補(bǔ)助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費4800元。事實及理由：

2014年11月16日，申請人十四冶建設(shè)集團(tuán)云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部員工在玉溪廣業(yè)有限公司大紅山銅礦機(jī)械化工區(qū)485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業(yè)，錨桿打好后，卸鉆機(jī)時踩滑梯子，人和鉆機(jī)一起向后倒，鉆機(jī)砸到左前臂造成傷害。被送往玉溪礦業(yè)醫(yī)院新平大紅山分院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折； 2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會保障局于2014年12月27日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷（玉 1 勞鑒【2014】第198號）。2014年 4月 24日經(jīng)玉溪市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（玉人鑒委字〔2014〕第198 號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此 致

新平縣勞動仲裁委員會 申訴人：仇明銀 二〇一四年 八月 四日 附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份； 2、《玉溪勞動能力等級鑒定通知書》一份； 3、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。4、《身份證》復(fù)印件一份 第四篇：工傷賠償仲裁申請書 工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生 身份證號：××××××××××××××× 工作單位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 電話：×××××××× 被申請人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 電話：×××××××× 仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下： 1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元 6.住院護(hù)理費為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費： 9.住宿費：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元 事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷?！聊辍猎隆寥臻L沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。此致 長沙市勞動仲裁委員會 申請人： 年月日

第：工傷賠償仲裁申請書 工傷賠償起訴書 來源： 作者： 民事起訴

原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯(lián)系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯(lián)系方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計人民幣 【8216】元 2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補(bǔ)償費，共計人民幣【7000】元； 3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔(dān)與社保所能報銷的差價； 4、判令被告支付告原告精神損失費【6000】元 5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費用。給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計算方法只發(fā)獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節(jié)費雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）

原告在職業(yè)病診斷證明書（診斷號：2014016）的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽力損傷，在醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無法醫(yī)治，平時生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。經(jīng)勞動局的協(xié)議醫(yī)院診斷認(rèn)為只有通過配戴助聽器（經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)）來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實際治療中勞動局的協(xié)議醫(yī)院并不開展驗配助聽器的業(yè)務(wù)，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為原告在藥店配的助聽器只能達(dá)到擴(kuò)音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點去紹興市惠耳聽力技術(shù)設(shè)備公司驗配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。但其市價，按原告目前的經(jīng)濟(jì)困難水平已無力承擔(dān)。我方認(rèn)為原告進(jìn)單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護(hù)用品，原告在2014年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動防護(hù)用品，在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律，主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴(kuò)大，嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽器的責(zé)任，如果被告能按照法律法規(guī)進(jìn)行安全生產(chǎn)，及時對工作現(xiàn)場危害進(jìn)行評價和發(fā)放勞動防護(hù)用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。綜上所述，我方認(rèn)為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營活動中，為達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動防護(hù)用品、超時加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條；《中華人民共和國職業(yè)病防治法》

第五條、第十九條第（四）（五）項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十七條；《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感！此致 鄭州市金水區(qū)人民法院 起訴人： 2014年11月1日

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工傷賠償申請書 工傷賠償申請書公司不蓋章篇三

工傷賠償申請書

【篇1：工傷賠償申請書】

工傷賠償申請書

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。 2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實和理由：

在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉

hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為： 1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側(cè)胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。此致

申請人：尹卯文

2011年12月25日

【篇2：工傷賠償仲裁申請書】

工傷賠償仲裁申請書

仲裁請求：

1.工傷鑒定費用為： 8.交通費： 9.住宿費：

事實與理由：

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

【篇3：工傷賠償申請書范文】

篇1：工傷賠償結(jié)案申請書范文 sm（工傷）結(jié)字第號

結(jié)案報告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預(yù)計工傷結(jié)案時間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號：

工傷事故傷害經(jīng)過：

導(dǎo)致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診 至 年 月 日康復(fù)出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按

規(guī)定享受工傷待遇的認(rèn)定的決定。勞動能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動和社會保障分局 要求至 醫(yī)院進(jìn)行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工

工傷與職業(yè)病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：

該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達(dá)不到等級，醫(yī)療

終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙（傷殘）玖級補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補(bǔ)償支付:

工資基數(shù)為：

①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 個月的本人（工傷

②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人

萬 仟佰拾元角；）

③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人

(二)補(bǔ)償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動

合同的。由公司一次性補(bǔ)償以上（一）①②③項

補(bǔ)助金共計：元。萬 仟佰拾

元角；）

醫(yī)療費用報銷處理意見： 工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論》書送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無申請復(fù)查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書之結(jié)論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論》正式生效。公司按勞動和社會

保障部門相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，并結(jié)案處理。

工傷事故結(jié)案意見報告人：

工傷事故結(jié)案意見報告時間：年 月 日 時 分

公司管理部門意見及簽署：

意見： 意見：意見：

【附注：①以上補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)均參照《廣東省工傷保險條例》】第3頁 篇2：工傷賠償結(jié)案申請書范文

賽維ldk太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書 ldk（工傷）結(jié)字第號 結(jié)案報告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：

傷（亡）職員工基本信息：

一、工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費用支付情況：

xx年x月x日，xx在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：xxxxx。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）xx。該員工對以上結(jié)果表示無異議。

級傷殘補(bǔ)助金xx元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費用xxx元。以上兩筆費用已于xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（xxxxxxx）中。

二、補(bǔ)償及支付方式:

該員工xxx年xx月xx日提出離職申請，預(yù)計離職時間xxx年x月xx日，根據(jù)工傷保險條例，高

新區(qū)工傷保險支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元，公司支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金元。

以上兩筆費用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補(bǔ)助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險暫不能支付工傷醫(yī)療補(bǔ)助

金，待高新區(qū)工傷保險支付給公司后一個月內(nèi)支付至員工工資賬戶中，一次性就業(yè)補(bǔ)助金將于2012年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶。

公司管理部門意見及簽署：

人事行政部意見： 財務(wù)部意見：

組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見： 員工本人意見及簽署： 意見：

篇3：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

仲裁請求：

1.工傷鑒定費用為： 8.交通費： 9.住宿費：

事實與理由：

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書公司不蓋章篇四

.工傷賠償申請書文()

工傷賠償申請書

申請人：卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共 頁腳

.66136.51元。

事實和理由：

在2014年9月28日下午3時30分左右，文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

頁腳

.2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)人力資源和社會保障局于2014年12月8日作出第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

頁腳

.綜上所述，懇請給予申請人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：卯文

2014年12月25日

x工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達(dá)樂煤礦

頁腳

.住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元；2、頁腳

.住院期間工資：57810元；3、住院期間家人的護(hù)理費：3840元；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元；7、鑒定費：300元；8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償：65040元；

事實及理由：

2014年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。市人力資源和社會保障局于2014年12月26日會議討論 1 頁腳

.決定予以認(rèn)定為工傷。2014年月日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：x

二〇一四年 月 日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

2、《市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一 頁腳

.份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

礦山井下工傷賠償仲裁申請書

申 請 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月

工作單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部 住址：新平戛灑大紅山

：***

被申請人：礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部

地址：新平戛灑大紅山

法定代表人：云蒙

：*** 頁腳

.業(yè)務(wù)人員：朱碎雄

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費用，合計元具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：1000元；2、住院期間工資：3371元；3、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：10113元；4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：43823元；5、一次性傷殘補(bǔ)助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費4800元。

事實及理由：

2014年11月16日，申請人十四冶建設(shè)集團(tuán)礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程 頁腳

.項目部員工在廣業(yè)有限公司大紅山銅礦機(jī)械化工區(qū)485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業(yè)，錨桿打好后，卸鉆機(jī)時踩滑梯子，人和鉆機(jī)一起向后倒，鉆機(jī)砸到左前臂造成傷害。被送往礦業(yè)醫(yī)院新平大紅山分院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折； 2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會保障局于2014年12月27日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷。2014年 4月 24日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

頁腳

.此 致

新平縣勞動仲裁委員會

申訴人：仇明銀

二〇一四年 八月 四日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

2、《勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

4、《身份證》復(fù)印件一份

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

頁腳

.住址：××××××××××××

：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

頁腳

.3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

6.住院護(hù)理費為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦 頁腳

.理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

×年×月×日市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年月日

工傷賠償起訴書

來源： 作者：

頁腳

.民事起訴

原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯(lián)系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯(lián)系方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期工資福利待遇，共計人民幣

元 2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補(bǔ)償費，共計人民幣元； 3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔(dān)與社保所能報銷的差價； 4、判令被告支付告原告精神損失費元 5、判令被告承擔(dān)本 頁腳

.案全部訴訟費用。

給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，而是按其廠的部計算方法只發(fā)獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數(shù)核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節(jié)費雖不屬工資疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》第 頁腳

.三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。

原告在職業(yè)病診斷證明書的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽力損傷，在醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無法醫(yī)治，平時生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無常的語言交流，晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。經(jīng)勞動局的協(xié)議醫(yī)院診斷認(rèn)為只有通過配戴助聽器來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實際治療中勞動局的協(xié)議醫(yī)院并不開展驗配助聽器的業(yè)務(wù)，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為原告在藥店配的助聽器只能達(dá) 頁腳

.到擴(kuò)音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點去市惠耳聽力技術(shù)設(shè)備公司驗配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。但其市價，按原告目前的經(jīng)濟(jì)困難水平已無力承擔(dān)。我方認(rèn)為原告進(jìn)單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護(hù)用品，原告在2014年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動防護(hù)用品，在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律，主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴(kuò)大，嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽器的責(zé)任，如果被告能 頁腳

.按照法律法規(guī)進(jìn)行安全生產(chǎn)，及時對工作現(xiàn)場危害進(jìn)行評價和發(fā)放勞動防護(hù)用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。綜上所述，我方認(rèn)為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營活動中，為達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動防護(hù)用品、超時加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條；《中華人民國職業(yè)病防治法》

第五條、第十九條第項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民國安 頁腳

.全生產(chǎn)法》第三十七條；《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感！此致 市金水區(qū)人民法院 起訴人： 2014年11月1日

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頁腳

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書公司不蓋章篇五

工傷賠償申請書

申請人：劉述成，男，39歲，身份證號碼：***236，住址：湖南省汝城縣濠頭鄉(xiāng)樟溪村上門頭任組，電話：

被申請人：廖厚優(yōu)，男，住址：江西省崇義縣豐州鄉(xiāng)白沙垇寨頭組，電話：

被申請人：湖南省郴州汝城縣集龍礦業(yè)有限責(zé)任公司 法定代表人：林裕山 董事長

住址：湖南省汝城縣集龍鄉(xiāng)集龍街，電話： 申請原由：

劉述成從2015年4月29日至2015年11月1日，一直在郴州汝城集龍礦業(yè)有限責(zé)任公司所屬集龍大垅下坑下坑口井下挖采螢石礦，時長7個月。劉述成組人員勞務(wù)工資以計量發(fā)放勞務(wù)工資，多勞多得。以拖拉機(jī)為衡量工具，裝拖拉機(jī)一車混雜螢礦石交給廖厚優(yōu)礦部二包頭，礦業(yè)公司給100元一拖拉機(jī)做為勞務(wù)工資。

劉述成在2015年11月1日下午7時許，在集龍大垅下坑口井下工作點40多米高空竭墜落，致全身多處受傷，昏迷不醒。事故發(fā)生后，礦業(yè)公司管理人員緊急組織全坑口工人進(jìn)行搶救，送到汝城縣第一人民醫(yī)院急救，經(jīng)汝城人民醫(yī)院觀察治療二天后，轉(zhuǎn)到韶關(guān)粵北人民醫(yī)院治療、手術(shù)、中西醫(yī)理療，住院時間二次

1 為期4個月。第一次3個月藥費123970.59元，護(hù)理伙食費、轉(zhuǎn)院車旅費、器具費、營養(yǎng)品等20376.14元。

123970.59+20376.14=144346.73元

第二次32天，藥費、治療費12445.93元，生活伙食費從2016年1月30日至2016年5月30日5個月10000.00元，另外買藥427元，車旅費1000元，護(hù)理生活費3271元。

10000+427+1000+3271+12445.93=27143.93元

第一次總費用144346.73元+第二次總費用27143.93元=171490.66元。

以上二次藥費、護(hù)理伙食費、車旅費、器具費總共171490.66元。

郴州汝城集龍礦業(yè)公司以支付174000元，以上總費用141490.66元礦業(yè)公司以全部支付，全部費用由集龍礦業(yè)公司承擔(dān)，劉述成不承擔(dān)費用。

根據(jù)職工工傷鑒定的原則，被鑒定人劉述成的傷殘等級評定如下：

被鑒定人本次意外事故致顱底骨折、腦脊液鼻漏、中型腦外傷后人格改變，評定為七級傷殘。

被鑒定人本次意外事故致腰3椎體壓縮性骨折，內(nèi)固定術(shù)后評定為八級傷殘。

被鑒定人本次意外事故致左側(cè)肩胛骨粉碎性骨折，內(nèi)固定術(shù) 2 后評定為九級傷殘。

被鑒定人本次意外事故致左肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，內(nèi)固定術(shù)后評定為九級傷殘。

被鑒定人本次意外事故致外傷性牙齒缺失，根據(jù)法醫(yī)臨床檢驗所見，外傷性牙齒缺失評定為九級傷殘。

根據(jù)職工工傷鑒定的晉級原則，被鑒定人的傷殘等級評定八級傷殘4例，七級傷殘一例。

工傷賠償依照各級傷殘待遇計算公式：工傷傷殘賠償金=本人工資（元/月）×月數(shù)。

被鑒定人劉述成2015年3月29日—2015年11月1日受傷日7個月平均工資8235元/月。

被鑒定人劉述成工傷傷殘賠償項目如下：

人格改變評定7級標(biāo)準(zhǔn)13個月×8235元/月=107055.00元 左肩胛術(shù)后評定8級標(biāo)準(zhǔn)11個月×8235元/月=90585.00元 左肱骨左橈骨術(shù)后評定8級標(biāo)準(zhǔn)11個月×8235元/月=90595.00元

腰3椎體壓縮骨折術(shù)后評定8級標(biāo)準(zhǔn)11個月×8235元/月=90585元

外傷性牙齒缺失評定8級標(biāo)準(zhǔn)11個月×8235元/月=90585元 以上傷殘賠償金額總共469395元（大寫：肆拾陸萬玖仟叁佰玖拾伍元整）。

3 取術(shù)后內(nèi)固定物取出手術(shù)費20000.00元。牙齒修復(fù)費4000元。

護(hù)理人護(hù)理費計算：付永和（劉述成姐夫）、李艷（劉述成妻子），付永和2015年7月16日至2015年10月31日一直同劉述成在集龍大垅下井下挖采螢石礦，時間3.5個月，月平均工資8501.00元/月，付永和的誤工費、護(hù)理費以劉述成傷后住院2015年11月2日至2016年1月30日3個月住院時間，付永和一直在護(hù)理的時間算：

護(hù)理人付永和的誤工費、護(hù)理費3個月×8501元/月=25503元，見工資表，工資銀行發(fā)放工資憑證。

李艷2015年11月2日至2016年5月30日7個月時間：

被扶養(yǎng)人扶養(yǎng)費

鐘世球 女 76歲 系劉述母親 劉容 女 15歲 系劉述成女兒 劉強(qiáng) 男 11歲 系劉述成兒子 李艷 女 34歲 系劉述成妻子

工傷賠償申請書 工傷賠償申請書公司不蓋章篇六

篇1：工傷賠償結(jié)案申請書范本 sm（工傷）結(jié)字第號

結(jié)案報告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預(yù)計工傷結(jié)案時間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號：

工傷事故傷害經(jīng)過：

導(dǎo)致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診

至 年 月 日康復(fù)出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按

規(guī)定享受工傷待遇的認(rèn)定的決定。

勞動能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動和社會保障分局

要求至 醫(yī)院進(jìn)行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工 工傷與職業(yè)病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：

該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達(dá)不到等級，醫(yī)療

終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙（傷殘）玖級補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補(bǔ)償支付: 工資基數(shù)為：（）

①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 個月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬 仟佰拾元角；）

③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

(二)補(bǔ)償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動

合同的。由公司一次性補(bǔ)償以上（一）①②③項

補(bǔ)助金共計：元。萬 仟佰拾

元角；）

醫(yī)療費用報銷處理意見： 工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論》書送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無申請復(fù)查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書之結(jié)論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論》正式生效。公司按勞動和社會

保障部門相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，并結(jié)案處理。

工傷事故結(jié)案意見報告人：

工傷事故結(jié)案意見報告時間：年 月 日 時 分

公司管理部門意見及簽署：

意見： 意見：意見：

【附注：①以上補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)均參照《廣東省工傷保險條例》】第3頁 篇2：工傷賠償結(jié)案申請書范本

賽維ldk太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書 ldk（工傷）結(jié)字第號

結(jié)案報告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：

傷（亡）職員工基本信息：

一、工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費用支付情況：

xx年x月x日，xx在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：xxxxx。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）xx。該員工對以上結(jié)果表示無異議。

級傷殘補(bǔ)助金xx元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費用xxx元。以上兩筆費用已于xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（xxxxxxx）中。

二、補(bǔ)償及支付方式: 該員工xxx年xx月xx日提出離職申請，預(yù)計離職時間xxx年x月xx日，根據(jù)工傷保險條例，高

新區(qū)工傷保險支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元，公司支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金元。

以上兩筆費用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補(bǔ)助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險暫不能支付工傷醫(yī)療補(bǔ)助

金，待高新區(qū)工傷保險支付給公司后一個月內(nèi)支付至員工工資賬戶中，一次性就業(yè)補(bǔ)助金將于2012年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶。

公司管理部門意見及簽署：

人事行政部意見： 財務(wù)部意見：

組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見： 員工本人意見及簽署： 意見： 篇3：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元 6.住院護(hù)理費為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費： 9.住宿費：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。