無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質的范文嗎？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。

甲亢病歷書寫篇一

2011年10月9-10日我院舉辦了兩期“病歷書寫、醫(yī)療質量”培訓，使廣大醫(yī)務人員高度重視病歷質量的重要意義。讓全院醫(yī)務人員充分認識病歷是醫(yī)療行為在治療過程中能唯一舉證的證據(jù)。近幾年的醫(yī)療賠償都是由于我們的病歷存在這樣或那樣的問題而給病人賠錢，非常的冤枉，有些工作不是沒做好，而是沒記錄好。

書寫，醫(yī)療糾紛，醫(yī)療賠償明顯減少。

故鑒定專家，現(xiàn)在我們能夠也敢面對醫(yī)療事故鑒定專家，司法鑒定專家。

員，真正做到“寫你所做的，做你所寫的”體現(xiàn)了病歷的真實性，也維護了病人的合法權益。

文檔為doc格式

甲亢病歷書寫篇二

也認識到要重視醫(yī)療質量，我作為住院醫(yī)師結合自己情況現(xiàn)總結如：

（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習。改正不足。字寫的不好，要練字。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

（12）嚴格按診療常規(guī)操作，不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。

（13）加強醫(yī)患溝通。為和諧的醫(yī)患關系做出自己的貢獻。

回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

甲亢病歷書寫篇三

階段性病歷質量分析總結與改進措施

為了提高我院醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質量存在的問題,查找影響病歷書寫質量的主要因素，并提出改進意見及對策強調病歷的重要性，落實病歷三級質控，加強醫(yī)師的法制觀念,強化基本功訓練。

存在問題 ：

輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術記錄不完善，如結扎術未詳細記錄。

如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

如病人大便情況，新生兒情況。

如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶

如貧血無處理及記錄。

一些小手術無手術同意書及簽名。

存在問題：

病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、?？企w查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。 主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。 醫(yī)務人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準備不充分。

甲亢病歷書寫篇四

尊敬的民政辦：

本人xxx，農(nóng)業(yè)戶口，出生于xx年5月9日，今年30歲。自小因病智力致殘，無力為生，靠兄長撫養(yǎng)和親戚朋友鄰里救助，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在 縣 街鄉(xiāng) 村三組。父母雙亡，終身未婚，無兒無女，獨自一人居住和生活。

去年二月份不慎患有甲亢疾病，需長期藥物治療，原本就貧困的我如同雪上加霜，飲食起居不能自理，生活極其艱難。

由于本人一直未曾從業(yè)，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上一年多甲亢疾病的.治療，已經(jīng)使我完全喪失了勞動和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實際困難，準予我申請農(nóng)村“五保戶”！

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年2月18日

甲亢病歷書寫篇五

20xx，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學習和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫(yī)療質量管理力度，注重醫(yī)務人員素質培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫(yī)療、教學與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻。

醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質量管理、全面提高醫(yī)療服務質量是醫(yī)務科的首要任務。醫(yī)療質量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫(yī)療質量：我們根據(jù)《醫(yī)療質量管理規(guī)定實施細則》，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進行了督導檢查，根據(jù)教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫(yī)療質量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫(yī)療質量明顯提高。

（二）醫(yī)療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規(guī)準》，規(guī)范及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫(yī)技科醫(yī)療質量：加強醫(yī)技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監(jiān)測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優(yōu)良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規(guī)范了晨會閱片制度和糾錯制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（四）門診部醫(yī)療質量門診部經(jīng)過醫(yī)院對其分解經(jīng)濟指標后，門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86。2%，門診人次和經(jīng)濟收入也有明顯的增高。

（五）醫(yī)療安全工作：制定了《醫(yī)療事故防范和處理預案》，加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、業(yè)務技術能力培訓，特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學習，十一月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，教育廣大醫(yī)務人員教你怎樣有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員合法權益。

總之，醫(yī)務科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫(yī)療改革和建設做出更大的貢獻。

甲亢病歷書寫篇六

中醫(yī)院見習報告

實習時間： 實習醫(yī)院：青海省中醫(yī)院 實習科室：婦科

實習內容：到住院部看病歷并學習。

病人基本信息：姓名：德吉 性別：女 年齡:36 發(fā)病節(jié)氣：寒露 主訴：少腹墜脹6月，加重8天。

現(xiàn)病史：患者于2012年4月無名原因感少腹墜脹痛，連及腰骶部，伴帶下量多，色黃，有味，未予以重視，自服“婦炎康膠囊”，“諾佛沙星”等癥狀緩解，未給予系統(tǒng)治療，末次月經(jīng)2012年10月10日，患者腹痛加重，呈墜脹感，連及腰骶部，無惡心嘔吐，無腹瀉，患者前往“蘭州軍區(qū)總醫(yī)院”就診，診為“盆腔炎性疾病”，“子宮肌瘤”，靜點“左氧氟沙星”“克林霉素”1天，癥狀緩解，為求系統(tǒng)治療，患者于今日來我院就診，經(jīng)門診檢查后以“婦人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院癥見：少腹墜脹痛連及腰骶，伴帶下量多，色黃，有味，納食及眠可，二便如常。

既往史：既往體健，否認“高血壓，糖尿病，冠心病”病史，否認“乙肝，結核，傷寒”等傳染病史，否認外傷史，2002年行“剖宮產(chǎn)”，無輸血史，有“青霉素”過敏史，預防接種疫苗未詳。

個人史：出生與青海，否認疫區(qū)居住史，有牛羊犬密切接觸史，無煙酒嗜好。

婚育史：25歲結婚，孕1產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)，配偶體健。

月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期24~28天，經(jīng)期5~7天，末次月經(jīng)經(jīng)量中等，色鮮紅，有少量暗紅色，血塊，有痛經(jīng)史。 家庭史：否認家族性遺傳病史，否認腫瘤病史。

子宮：中后位，常大，質中等，活動差，宮體壓痛（++）、附件：左側增厚，壓痛（+++），右側增厚不明顯（++）

輔助檢查：b超;子宮肌瘤，左側卵巢囊腫，贅生物與非贅生物性待鑒別，右側附件聲像圖未見明顯異常。陰道分泌物 檢查：清潔度3級， 白細胞（+++）個/hp，桿菌（+），球菌（+）

診斷結果:入院診斷(中醫(yī))：婦人腹痛 氣虛血瘀

癥瘕 氣虛血瘀

入院診斷（西醫(yī)）:盆腔炎性疾病

宮頸贅生物

子宮肌瘤

初步治療：（1）調護計劃：清淡飲食，保持外陰清潔，調情志，注意休息（2）完善相關檢查（3）中藥口服一日兩次（4）中藥灌腸一日一次（5）中藥離子導入一日一次（6）抗感染對癥治療（7）擇期行宮頸贅生物摘除術。

中藥處方：黃芪 黨參 白術 升麻 生蒲黃 五靈脂 莪術 香附 川芎 當歸 丹參 細辛 益母草

白芷

馬齒莧

炙甘草 每日一劑水煎服 見習心得：本次到中醫(yī)院見習主要內容為看病歷，帶教老師指導一些常見婦科病的診斷和治療，其中主要論及“異位妊娠”，以提問的方式將疾病的癥狀、體征、檢查、分析、診斷結果、鑒別診斷、以及治療展現(xiàn)出來。在講到病歷是交代了一些病歷的書寫步驟，包括（1）病史的采集：基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、婚育史、個人史、月經(jīng)史、子宮附件。（2）檢查包含：體格檢查、實驗室檢查、b超、x線、ct等檢查。（3）診斷及鑒別診斷（4）診治方案。總之通過本次見習收獲不少知識。篇2：實習報告—省中醫(yī)附一

實習報告

姓名： 劉敏

班級：06級中西二班

實習時間：2010年5月━2011年5月 實習地點：湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

從2010年5月至2011年5月，我在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內科、外科、?？?、急診、藥房、放射科進行為期一年的實習。實習的過程就是我成長和收獲的過程。

隨著我國醫(yī)學事業(yè)的日臻完善和人們對自身健康狀況要求的不斷提高，臨床醫(yī)學發(fā)揮著不可替代的作用。社會對醫(yī)學人員的高度重視要求我們不斷提高自身素質，培養(yǎng)實踐操作能力。根據(jù)學校的要求，我選擇了省中醫(yī)附一進行為期一年的實習。我希望通過這次實習熟悉醫(yī)院基本操作程序及各科臨床操作技能。實習是我們這些即將跨出學校的學生學以致用的最佳時期，在這一年的實習過程中，我學到了一些書本上學不到的知識，為以后的臨床工作積累了一定的實踐經(jīng)驗。結合不同科室的實習，體會也不盡相同，最深刻的莫過于內科的病歷書寫規(guī)范以及外科的操作流程和實踐技能學習。

首先是內科。神經(jīng)內科病房是我此次實習的第一站，也是幾個內科科室中我印象最深刻的一站。作為大內科之一，它的病歷書寫要求非常規(guī)范，這是我們走上臨床所應學的首要基本技能，不會寫好病歷的醫(yī)生不會是一個好醫(yī)生。由于神內科的病人基本是老年人，這就要求我們特別注意說話的方式以及臨床技能操作的輕重程度，因為老年

人的耐受程度和年輕人是不一樣的，而腦血管病的特殊性使得部分有運動功能障礙的病人性格比較急躁易怒，因此良好的醫(yī)患溝通能力是取得病人信任的第一關。而第二關就在于臨床技能操作的熟練程度，比如簡單的測血壓和血糖，若重了或不熟練就會引起病人的反感。

其次是外科。最規(guī)范的手術操作流程學習莫過于在普外科了，這里要求嚴格執(zhí)行無菌制度，為培養(yǎng)加深我們的無菌觀念打下了堅實的基礎。不僅如此，我們還學會了術前準備流程、縫合、電刀的使用并熟悉了微創(chuàng)手術過程、見識并參與了不同的外科手術等等，比起單純的看書，動手操作更令人印象深刻。

另外關于中藥房。走進充滿中藥味的中藥房，第一次面對如此多的中藥材，抽拉式的藥箱，排放有序的中成藥。在中藥房工作，需要豐富的中藥理論知識，嫻熟的動手操作能力，在拿到中藥處方時要驗方，檢查處方是否有配伍禁忌、妊娠禁忌，確認無誤后方可調劑發(fā)藥。

綜觀此次實習過程，我們在臨床上主要應注意以下幾點：

第一，要注意個人形象。這個問題似乎從來都沒有在入科教育中提到過，不過，相信很多局外人，包括醫(yī)學生印象中的醫(yī)生都應該是玉樹臨風的——雖然，實際情況可能不盡一致。跨進病房那一天起，你就成了一個準醫(yī)生了。盡管醫(yī)生在中國的地位并不高，盡管整個病房誰都想支使你，但是，咱不能自己把自己給看扁了。更何況，沒有病人會一開始就充分信任一個胡子拉碴、滿面濃妝、白大衣皺巴巴的醫(yī)生，哪怕是大名鼎鼎的豪斯醫(yī)生他的外表也總不能取得病人的信任。 所以，請注意你的形象，保持干凈整齊，精神清爽。最最關鍵 的，就是那一襲白衣。由于實習生較多，怎樣才能讓自己的白大褂不混入其中呢？我們可以拿筆在白大褂衣領上做個記號（記住要用不褪色的筆）。

第二，請不要遲到。這是個通病，有很多人都是踩著點沖進病房的，不論是實習的，本院的，還是進修的。在腎內科實習的時候，何教授曾經(jīng)要求實習同學7點進病房，住院醫(yī)生7點半到，主治8點之前到，還要求實習同學在帶教老師到達之前先查房。雖然有很多科室不要求早到，但你自己得有底線即不要遲到。提倡向外科醫(yī)生學習，養(yǎng)成早起的好習慣，把該量的血壓量好，向床位上的病人都問候一下“昨晚睡得好嗎？早飯吃的什么？有沒有哪里感覺不適？”，以便掌握當天該病人的第一手資料。這樣既培養(yǎng)了學生學習的獨立性，也給予了你思考的空間，遇到什么突發(fā)狀況你就能思考應對方法再告知帶教老師，看你們的差距在哪里，若你的處理方法得當，老師會采用的。有時還可以幫帶教把早飯買好。這樣，帶教會很欣賞很感激你，病人也都會信任你甚至把你當成床位醫(yī)生。

科室前調到震動。

第四，買本病歷書寫規(guī)范，進科室前就先牢記基本的書寫格式和要求，進每個科室后先查閱師姐們寫的病歷（一般師姐們的病歷比師兄要寫得詳細規(guī)范），再思考下與其它科室的不同在哪里，因為每個科室對于病歷書寫的格式要求不一樣。 第五，如果可能的話，在進一個科前先把相關的書本內容復習一下；若是時間太緊，你可以把該科相關的書帶到科室，在相對閑暇時如晚班時查閱。這樣結合臨床的學習印象會更深刻。在實習的時候，一個小組的同學也可以經(jīng)常交流一下，互相查漏補缺。

在醫(yī)院實習的那段時間真是感觸良多，我也學到了很多，看到了很多。我知道了工作和學習的差別，在學校有老師，有作業(yè)和考試，而在工作中完全要靠自己自主的去學去做。但不管是工作還是學習，我們都要用一顆真誠的心去對待。在實習中，要學會自主學習，要有團隊精神，要懂得為人處事，要有積極學習的態(tài)度，要懂得禮貌對人。只要你想學習，那些老員工會毫不吝嗇的把他們多年的經(jīng)驗教授給你，讓你在工作中少走彎路。在實習的過程中也可以更好的了解自己，了解自己喜歡什么，對什么感興趣，做起工作來就更順手。雖然實習并不是一件輕松的事情，有時候會感覺很累，累到你會不想再回到實習的地方去，但是等你恢復過來的時候，你就會覺得我今天又做了多么有意義的事情啊，疲憊也跟著被驅散了，取而代之的是收獲的喜悅。

實踐出真知，實踐長才干!在這次臨床實踐中我體會到了理論與實踐相結合的重要性，領悟到了良好醫(yī)患關系的重要性。沒有實踐的

考驗，再多的理論也只是紙上談兵。而良好的醫(yī)患關系是促進病人康復的關鍵。我堅信通過這一段時間的實習，從中獲得的實踐經(jīng)驗會使我終身受益，并會在我畢業(yè)后的實際工作中不斷得到印證。不僅如此，在這里，我還明白了一個道理：踏踏實實做人，認認真真工作!篇3：中醫(yī)內科學實踐見習報告

《中醫(yī)內科學》實踐見習教學報告 專業(yè)

班級

學號

姓名

瀘州醫(yī)學院中西醫(yī)結合學院中醫(yī)內科教研室

編寫說明

《中醫(yī)內科學》是中西醫(yī)結合結合專業(yè)的橋梁課程，醫(yī)內科學見習教學是《中醫(yī)內科學》教學不可分割的教學內容，是學生從理論學習到臨床實踐的開始，是學生學會臨床診治疾病、臨床技能操作的必經(jīng)之路，規(guī)范臨床實踐教學管理、規(guī)范臨床見習教學、規(guī)范臨床見習病歷、作業(yè)的書寫，是中醫(yī)內科教學管理得責任和義務，為此，特制定《中醫(yī)內科學實踐教學報告》供同學們見習課使用，望同學們遵照執(zhí)行，完成見習課規(guī)定的學習任務。

見習要求：第一學期完成中醫(yī)內科學病歷書寫內容，第二學期完成中西醫(yī)結合病歷書寫內容，西醫(yī)查體由西醫(yī)診斷學、內科學課程完成。

《中醫(yī)內科學》見習計劃

2005級中西醫(yī)結合臨床、皮膚、骨傷、眼耳鼻喉專業(yè)使用

《中醫(yī)內科學》見習課，是在學生初步掌握課堂上講授的理論知識后，由教師帶領到臨床學習診治疾病的教學活動。它與課堂教學穿插進行，是一門實踐課程，見習的目的在于使學生學習如何把理論知識應用到臨床實踐，鞏固和加深課堂知識的學習。使之更好的系統(tǒng)地掌握屬于中醫(yī)內科范圍的常見病證的病因、病機、辨證論治和處方用藥規(guī)律，了解內科疑難、急重病癥的中醫(yī)診治原則，并為畢業(yè)實習打下基礎。因此，臨床見習是學生進入臨床的開端，是從理論到實踐的橋梁，由此可知，見習教學課的地位至為重要。 臨床見習要求帶教教師明確每一節(jié)見習課的目的、任務和要求，掌握學生的思想、學習情況和了解對該節(jié)課有關知識掌握程度，有何難點、疑點。引導學生如何應用所學到的知識解決實踐問題。帶習教師應事先選擇好病例。在盡量求得病人同意、樂意合作的情況下?？刹扇〗處熤v解、學生在教師指導下討論相結合、課堂典型病例討論與面對病人分析相結合，口頭講解與布置書面作業(yè)相結合等方式。此外，尚要適當進行醫(yī)德教育，明確要在關心病人疾苦、為病人服務的前提下學習。

第一學期見習21學時，第二學期見習15學時，主要內容有：

病歷5份，由帶習老師負責收集、修改備查、病歷、論文成績記入期末成績。見習課期末成績10分（由老師記分和折算）。實踐論文占期末成績5分

住院醫(yī)師采集病史、查體、作出初步診斷、開出輔檢單的全過程。

醫(yī)囑：定義、種類、注意事項。

長期醫(yī)囑內容：一般項目、護理常規(guī)與級別（重癥檢測、特護、一級護理、二級護理、三級護理）、飲食（基本飲食：普通、半流、流質。治療飲食：高蛋白、低蛋白、無鹽、低鹽、高熱量低脂肪飲食及脾胃疾病飲食、消渴飲食等中醫(yī)對飲食的認識：辛辣類、生冷類、肥甘厚膩類、海腥類、發(fā)物類及飲食宜忌理論）、治療措施（以中藥為主。各種靜滴、靜注、肌注、皮下注射、口服、針灸等一例）。 臨時醫(yī)囑內容：化驗、器械檢查、臨時治療措施（舉頭痛、高熱、腹痛等臨時處理各一例）。 中藥處方：內容、格式、時間要求等。

住院病歷、入院病歷、病程記錄的內容和要求。（體溫表醫(yī)囑的使用。病案內順序（住院時順序、出院時順序）。

要求學生逐步建議中醫(yī)診治疾病的正確臨床思路方法。

病案

鞏固和加深課堂理論知識，在教師指導下對內科常見病和多發(fā)病能進行正確的辨證論治。

每次選擇2·4個典型病例。

帶領學生見習時，一例由教師作詳細分析講解。一例由教師組織和引導學生作病理討論，其余可作一般的診察。

為以后臨床學習和工作打下基礎。

（附后）

最后讓學生到病房詢問病史，收集四診資料后下課利用自習課完成中醫(yī)病例書寫，叫組長收齊交帶習老師修改后留教研室存檔。以后見習課均應如上進行。病歷書寫采用分段進行，每次書寫文政病例中的一部分，上學期期末前完成中西結合病歷1份，下學期完成5份，全學年結束后每個學生應有6份完整病歷歸檔（帶習老師修改計分）

旨在規(guī)范臨床見習規(guī)則，培養(yǎng)良好的臨床實踐技能學習習慣。

病歷書寫格式指導

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。

第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。篇4：中醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)實習報告范文

中醫(yī)學專業(yè)

畢

業(yè)

實

習

報

姓 名： 杜宗飛 學 號： 2011090118 專 業(yè)： 中醫(yī)學

班 級： 中醫(yī)學01班

指導教師： 趙建明 實習時間： xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日

目錄

目錄 ...............................................................................................................................2 前言 ...............................................................................................................................3

...................................................................................................3 實習目的...........................................................................................................3 實習任務要求...................................................................................................4

...........................................................................................4 實習單位簡介...................................................................................................4 實習崗位簡介（概況）...................................................................................5

...............................................................................................5 舉行計算科學與技術專業(yè)崗位上崗培訓。...................................................5 適應中醫(yī)學專業(yè)崗位工作。...........................................................................5 學習崗位所需的知識。...................................................................................6

.......................................................................................................6 人生角色的轉變...............................................................................................6 虛心請教，不斷學習。...................................................................................6 擺著心態(tài)，快樂工作.......................................................................................7

前言

隨著社會的快速發(fā)展，用人單位對大學生的要求越來越高，對于即將畢業(yè)的中醫(yī)學專業(yè)在校生而言，為了能更好的適應嚴峻的就業(yè)形勢，畢業(yè)后能夠盡快的融入到社會，同時能夠為自己步入社會打下堅實的基礎，畢業(yè)實習是必不可少的階段。畢業(yè)實習能夠使我們在實踐中了解社會，讓我們學到了很多在中醫(yī)學專業(yè)課堂上根本就學不到的知識，受益匪淺，也打開了視野，增長了見識，使我認識到將所學的知識具體應用到工作中去，為以后進一步走向社會打下堅實的基礎，只有在實習期間盡快調整好自己的學習方式，適應社會，才能被這個社會所接納，進而生存發(fā)展。

剛進入實習單位的時候我有些擔心，在大學學習中醫(yī)學專業(yè)知識與實習崗位所需的知識有些脫節(jié)，但在經(jīng)歷了幾天的適應過程之后，我慢慢調整觀念，正確認識了實習單位和個人的崗位以及發(fā)展方向。我相信只要我們立足于現(xiàn)實，改變和調整看問題的角度，銳意進取，在成才的道路上不斷攀登，有朝一日，那些成才的機遇就會紛至沓來，促使我們成為中醫(yī)學專業(yè)公認的人才。我堅信“實踐是檢驗真理的唯一標準”，只有把從書本上學到的中醫(yī)學專業(yè)理論知識應用于實踐中，才能真正掌握這門知識。因此，我作為一名中醫(yī)學專業(yè)的學生，有幸參加了為期近三個月的畢業(yè)實習。

經(jīng)過了大學四年中醫(yī)學專業(yè)的理論進修，使我們中醫(yī)學專業(yè)的基礎知識有了根本掌握。我們即將離開大學校園，作為大學畢業(yè)生，心中想得更多的是如何去做好自己專業(yè)發(fā)展、如何更好的去完成以后工作中每一個任務。本次實習的目的及任務要求： 實習目的

①為了將自己所學中醫(yī)學專業(yè)知識運用在社會實踐中，在實踐中鞏固自己的理論知識，將學習的理論知識運用于實踐當中，反過來檢驗書本上理論的正確性，鍛煉自己的動手能力，培養(yǎng)實際工作能力和分析能力，以達到學以致用的目的。通過中醫(yī)學的專業(yè)實習，深化已經(jīng)學過的理論知識，提高綜合運用所學過的知識，并且培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力

②通過中醫(yī)學專業(yè)崗位實習，更廣泛的直接接觸社會，了解社會需要，加深對社會的認識，增強自身對社會的適應性，將自己融合到社會中去，培養(yǎng)自己的實踐能力，縮短我們從

一名大學生到一名工作人員之間的觀念與業(yè)務距離。為以后進一步走向社會打下堅實的基礎；

③通過實習，了解中醫(yī)學專業(yè)崗位工作流程，從而確立自己在最擅長的工作崗位。為自己未來的職業(yè)生涯規(guī)劃起到關鍵的指導作用。通過實習過程，獲得更多與自己專業(yè)相關的知識，擴寬知識面，增加社會閱歷。接觸更多的人，在實踐中鍛煉膽量，提升自己的溝通能力和其他社交能力。培養(yǎng)更好的職業(yè)道德，樹立好正確的職業(yè)道德觀。 實習任務要求

①在中醫(yī)學崗位實習期間，嚴格遵守實習單位的規(guī)章制度，服從畢業(yè)實習專業(yè)指導老師的安排，做好實習筆記，注重理論與實踐相結合，善于發(fā)現(xiàn)問題 ②在實習過程，有嚴格的時間觀念，不遲到不早退，虛心向有經(jīng)驗的同事請教，積極主動完成實習單位分配的任務，與單位同事和諧相處；

③每天都認真總結當天的實習工作所遇到的問題和收獲體會，做好工作反思，并按照學校畢業(yè)實習要求及時撰寫畢業(yè)實習日記。

實習單位簡介 浙江xxxx系統(tǒng)工程有限公司成立于****年，是一家專注于xx產(chǎn)品和xxx產(chǎn)品研究、開發(fā)、生產(chǎn)及銷售的高科技企業(yè)，總部及研發(fā)基地設立于****科技創(chuàng)業(yè)園，并在全國各地設有分支機構。公司技術和研發(fā)實力雄厚，是國家863項目的參與者，并被政府認定為“高新技術企業(yè)”。

浙江xxxx系統(tǒng)工程有限公司自成立以來，始終堅持以人才為本、誠信立業(yè)的經(jīng)營原則，薈萃業(yè)界精英，將國外先進的信息技術、管理方法及企業(yè)經(jīng)驗與國內企業(yè)的具體實際相結合，為企業(yè)提供全方位的解決方案，幫助企業(yè)提高管理水平和生產(chǎn)能力，使企業(yè)在激烈的市場競爭中始終保持競爭力，實現(xiàn)企業(yè)快速、穩(wěn)定地發(fā)展。 實習崗位簡介（概況） a.參與中醫(yī)學崗位的日常工作，參與組織制定單位中醫(yī)學崗位發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃（包括年度經(jīng)費使用計劃，儀器設備申購計劃等），并協(xié)助同事組織實施和檢查執(zhí)行情況。 b.協(xié)助主管領導科學管理，貫徹、實施有關規(guī)章制度。確定自己在中醫(yī)學專業(yè)崗位的工作職責與任務，定期進修和業(yè)務相關的知識，不斷提高業(yè)務水平和工作能力。 c.在工作過程，跟同事一起通過與客戶的洽談，現(xiàn)場勘察，盡可能多地了解客戶從事的職業(yè)、喜好、業(yè)主要求的使用功能和追求的風格等。努力提高客戶建立良好關系能力，給客戶量身打造設計方案。

我很榮幸進入浙江xxxx系統(tǒng)工程有限公司開展畢業(yè)實習。為了更好地適應從學生到一個具備完善職業(yè)技能的工作人員，實習單位主管領導首先給我們分發(fā)中醫(yī)學專業(yè)崗位從業(yè)相關知識材料進行一些基礎知識的自主學習，并安排專門的老同事對崗位所涉及的相關知識進行專項培訓。

為期兩個多月的畢業(yè)實習是我人生的一個重要轉折點。校園與職場、學習與工作、學生與員工之間存在著思想觀念、做人處事等各方面的巨大差異。從象牙塔走向社會，在這個轉換的過程中，人的觀點、行為方式、心理等方面都要做適當?shù)恼{整和適應。我在中醫(yī)學專業(yè)崗位慢慢的熟悉工作環(huán)境和工作同事后，逐漸進入工作狀態(tài)，每天按照分配的任務按時按量的完成。在逐漸適應崗位工作的過程中，我理解了工作的艱辛與獨立自主生活的不易。在工作和同事相處過程中，即使是一件很平常的瑣碎小事也不能有絲毫的大意，也讓我明白一個道理：細節(jié)決定成敗。篇5：暑假醫(yī)院中醫(yī)科見習報告 暑假醫(yī)院中醫(yī)科見習報告 2012年7月20日至2012年8月18日，我在醫(yī)院中醫(yī)科針灸室見習。下面將對這近一個月的見習進行總結。 在這一個月里，我深刻的認識到身為一個醫(yī)者所應有的擔當。在此期間，不停有人在質疑醫(yī)生，不停地向我講述他們及他們身邊所經(jīng)歷的被庸醫(yī)所誤的故事。并且希望我給他們一個解釋，一副向我討說法的架勢。 之前的理論課上，老師們經(jīng)常會提到當前醫(yī)療環(huán)境不好，要學會保護自己。當時聽著像是玩笑，現(xiàn)在才深刻的體會到老師們的無奈。實習期間，也經(jīng)常遇到一些比較難“對付”的患者。老師對待這類患者的方法很簡單——不治!看似不太合理，對患者不夠負責，但仔細想來，這也不無道理。首先，這是對自己的一個保護；其次，這也是對其它患者的一種負責。需要補充一下背景，每日來針灸室就診的患者有一百多人，外加病房的約二十個病人，而且所有病人都要親自處理，因此老師每天忙的不可開交。如果在一個無理取鬧的病人身上花費大量時間和精力，無疑是對醫(yī)療資源的一種浪費。

作為新時代的醫(yī)務人員，我們必須清楚的認識到我們所處的環(huán)境。我們要治病救人，但更應該學會保佑自己。老師治的病都是自己有把握的，對于能力范圍之外的，老師不會輕易治療。盡管老師已經(jīng)對患者說過能治了，但經(jīng)常會遇到一些病人，要求醫(yī)生保證治療有效，并且反復質疑醫(yī)生的能力。對于這樣的患者，老師一概不治。以前在《心術》中看到過與之類似的情節(jié)，沒想到如今就發(fā)生在身邊，而且如此真切，頻率如此之高。有一個病人曾先后來咨詢過四次，都因為這個原因被老師拒絕了。仔細想想，當醫(yī)生實在不容易。十幾年熬下來，終于有了自己的一席之地，此時若遇上一個找茬的病人，或出一次故事，整個職業(yè)生涯可能就此終結。

有一個患者曾對我過這樣一句話：醫(yī)生一定要有仁心。我當時就反問：如果一個醫(yī)生滿是仁心，醫(yī)術很差勁，這個行嗎？當各行各業(yè)素質都在下滑的時代，你憑什么要求醫(yī)生永遠崇高？

作為醫(yī)生，我們憑良心治病救人，為了更好的救助傷者，我們有義務提高自己的業(yè)務水平。我只是覺得，一個賣注水肉的無良商人沒有資格要求別人恪守道德。當

然，我并不是說,這個患者就是賣注水肉的無良商人，我只想說，人與人是平等的。如果你自己都不恪守道德底線，又憑什么這樣去要求別人？我也不是在為醫(yī)生開脫，我只是想說，社會是大家的，只要每個人都做好自己的本職工作就行了。每個都恪守道德，也就不會有無良庸醫(yī)。社會是一個整體，你們無權將醫(yī)生孤立起來?？陀^上講，我同意每個醫(yī)生必須有一顆仁心。但反過來，如果一個道德低下的人要求我必須有仁心時，至少我覺得是不暢快的。

見習期間，遇到過幾個比較典型的病例，讓我對中醫(yī)針灸療效刮目相看。 第一例是一個19歲的姑娘，左側面部疼痛1年伴嚴重面肌萎縮，在為期一個月的治療中，面肌逐漸恢復。因開學原因，其終止治療，左側面部已基本恢復正常。而對此，西醫(yī)是束手無策的。作為一個西醫(yī)臨床的醫(yī)學生，這是極為誘惑的，簡簡單幾根針就有如此神奇之療效。

第二例一個腦癱后遺癥的小孩。從9個月開始扎針治療，到現(xiàn)在1歲半，已經(jīng)基本恢復正常，目前仍在繼續(xù)治療。同時慕名而來，治療小兒腦癱的患者，每天不下十余例。 對于繼發(fā)性肌力下降的患者，一次治療，就有相當顯著的療效，同時，對頸椎，腰椎問題所出現(xiàn)的癥狀，有顯著的改善作用??

有一個急腹癥的患者，痛的滿地打滾，xxx上也毫無作用，于是請中醫(yī)科會診。我和師兄同去的，見患者痛苦難忍，于是先取四關穴加人中，患者痛苦立馬減輕，可以平靜地躺在床上，接受進一步的治療。 有一個26歲的姑娘，精神分裂。因此不能工作，不能繼續(xù)讀研。整日向其母提出各種各樣的問題，非要其回答，回答錯誤或者不回答，都會對其母拳腳相加，其母不堪折磨，帶其四處求醫(yī)。心身科所開的病因副作用太大，拒絕服用。而所有費用均來自其母可憐的退休金。同時，該患者有疑病癥，經(jīng)常懷疑自己有各種各樣的疾病。因為多地求醫(yī)無效，而輕信一家私人診所的承諾，數(shù)天花掉1萬余元積蓄，結果可想而知，毫無療效，且家財散盡。老人是哭著給我講完這段血淚史的。我建議她們去找一位老師做個心理治療。經(jīng)過一番波折，終于見到了那位老師，兩個小 時的心理治療，有一定的幫助。至少自己對自己的認識更清晰的。她對我說，以前扎針是不會有痛覺的，現(xiàn)在已經(jīng)有了，以前腦袋整個都痛，現(xiàn)在疼痛有范圍已經(jīng)縮小了。目前她仍在針灸治療中，但情況已經(jīng)好多了。在此也祝愿她早日康復，盡早施展自己的才華。

從醫(yī)院回來的這幾天里，我已經(jīng)用自己所學的針灸知識，幫忙親戚朋友減輕痛苦，并且都取得了不錯的療效。同時，大家對我的認可度也提的很高。因為在醫(yī)院經(jīng)常給患者貼耳針，所以對耳診也有了一定的了解。通過看耳朵，大概判斷出對方有哪方面的問題，并且準確率比較高。也因此獲得了大家的認可。同時，也體會到作為一名醫(yī)生的樂趣。在臨床中，更容易發(fā)現(xiàn)問題，同時也更樂于對解決這些問題。因此，在這短短的一個月里，我學到了我過去幾個月里也學不到，也學不完的東西。在與病人的接觸當中，也充分體會到患者的無助與醫(yī)生的無奈。在醫(yī)院，我們是醫(yī)患關系。而出了院門，大多數(shù)患者還是愿意和我們成為朋友的。因為信任，也因為情之所至。在行醫(yī)中，我們不能單純地把患者當做一個出了故障的機器，哪不好修哪，其他的一概不管不問?；颊叨加凶约旱母星?，有自己的思想，我們要盡可能去體諒他們。這樣才能更好地取得患者的配合，更好的治療疾病。同時也給彼此一個好心情。

與我同在針灸室的一位師兄是正統(tǒng)的中醫(yī)學校出身，有這深厚的中醫(yī)情節(jié)，對中醫(yī)刻苦鉆研。也因此，從他那學到了好多。

甲亢病歷書寫篇七

尊敬的民政辦：

本人張選鋒，農(nóng)業(yè)戶口，出生于19xx年5月9日，今年30歲。自小因病智力致殘，無力為生，靠兄長撫養(yǎng)和親戚朋友鄰里救助，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在武功縣普集街鄉(xiāng)普東村三組。父母雙亡，終身未婚，無兒無女，獨自一人居住和生活。

去年二月份不慎患有甲亢疾病，需長期藥物治療，原本就貧困的我如同雪上加霜，飲食起居不能自理，生活極其艱難。

由于本人一直未曾從業(yè)，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上一年多甲亢疾病的治療，已經(jīng)使我完全喪失了勞動和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實際困難，準予我申請農(nóng)村“五保戶”!

此致

敬禮

張選鋒

20xx年2月18日

甲亢病歷書寫篇八

1、強調科學嚴謹?shù)尼t(yī)療作風，培養(yǎng)學生的愛與傷感、責任感和同情心。

2.進一步鞏固外科學的理論知識。

3.體驗并熟悉整形外科的臨床醫(yī)療工作。掌握整形外科常見疾病的診療常規(guī)。

4.熟悉整形外科常見的臨床操作。

具體計劃

1、對于每一批進入教育系的學生來說，著眼于本科工作的意義和艱巨的復雜性和特殊性，要求學生有必要的心理準備。

2.規(guī)范手術史書寫，嚴格控制各級醫(yī)師，由專職教學教師定期抽查。至少要從經(jīng)濟上復制五大病歷，通過考核才能通過，不合格的病歷堅決修改或重寫，直到通過考核。

3、嚴格遵守無菌觀念，在第一周由老師帶學生完成換藥等常見操作，老師要充分注意學生進行的各種臨床操作。

4.主治醫(yī)生上周做了新知識新技術講座，每兩周進行一次教學查房，每月給(副)主任醫(yī)師做一次專題講座。時間由科教辦公室確定。

5.老師主動帶學生進行消毒、鋪毛巾、切開、打結皮膚等簡單操作。

6.入學考試通過詢問書寫病史、體檢、口試的標準步驟進行。

甲亢病歷書寫篇九

中國古代的天文和歷法，具有政治象征意義。頒布歷法，標明正朔之所在，是xxx正當性的表現(xiàn)。歷法又與農(nóng)時節(jié)氣密不可分，是非常實用的知識。而要調整歷法，就必須觀察天文。中國古代是陰陽合歷，既要考慮月相周期，又要考慮二十四節(jié)氣和四季的變化，必須保持每隔一段時間修訂歷法。唐朝有天文學家、數(shù)學家僧一行借鑒印度歷法編撰《大衍歷》；元代有郭守敬吸收回回歷法，制作《授時歷》。

明崇禎二年 （1629 年 ），欽天監(jiān)據(jù)大統(tǒng)歷、回回歷推算日食皆不驗，曾向利瑪竇學習歷法天文的徐光啟，以新法推算，預測“五月初一日，順天府日食，二分有余，不及五刻”.結果獲得驗證。說明又到修訂歷法的當口了。

禮部乃奏請開局修歷，禮部侍郎徐光啟領銜，耶穌會士龍華民、鄧玉函、羅雅谷、湯若望等，先后被聘入局。其實，早在利瑪竇在北京時，朝廷已因大統(tǒng)歷預報天象屢次失誤而持續(xù)多年議論改歷。加之弘治以來逐漸放開“私習天文”之禁，這就為西洋天文歷法技術提供了立足機會。

利瑪竇曾自薦修歷，未被理會。但他并不灰心，而是強烈要求羅馬派遣精通天文學的耶穌會士來中國，陽瑪諾、熊三拔、鄧玉函等都可能是因此來到中國的。來華耶穌會士成為一個天文學造詣很高的群體，令與他們接觸的不少中國官員傾倒，以致多次主動上書，推薦耶穌會士參與修歷。

1629 年這次欽天監(jiān)官員用郭守敬的方法推算日食，再次失誤，才出現(xiàn)中西學者聯(lián)合修撰新歷的局面，并于1634 年撰成《崇禎歷書》?！冻绲潥v書》修成后，又經(jīng)過8 次實測，以及與保守派的數(shù)次較量，崇禎確信西方天文學方法的優(yōu)越，決定頒行?？上?，此時遭遇易代鼎革之變，竟未克進行。

清軍進京后，“奉天承運”,迫切需要頒布新歷，以明正朔。湯若望將《崇禎歷書》作了刪改、補充和修訂后，自費刻印獻上，改名為《西洋新法歷書》，給順治皇帝獻上一份厚禮，于是清廷即刻頒行?？滴鯐r去“西洋”二字，改題《新法歷書》。

《崇禎歷書》涉及到西方天文學理論，行星運行觀測和計算的數(shù)據(jù)表格、必備的天文數(shù)學知識、天文儀器的制造與使用以及中西度量單位的換算。其理論部分《法原》總篇幅的 1/3,系統(tǒng)介紹西方古典天文學理論和方法，包括日、月、五星、恒星的運行規(guī)律，球面天文學原理，著重闡述托勒密、哥白尼、第谷 3 人的工作，大體未超出開普勒行星運動三定律之前的水平，但也有少數(shù)更先進的內容。

《崇禎歷書》所參考的天文學著作，已明確考證出的以17 世紀初期的作品居多，而最晚近的是1622 年出版的作品。西方幾種主要宇宙模式理論，明末都已傳入中國，包括亞里士多德的“水晶球”體系、托勒密的行星系說、第谷宇宙模型、哥白尼的日心地動說。

關于哥白尼的日心地動說，在 1760 年耶穌會士蔣友仁向乾隆進獻《坤輿全圖》前，就已經(jīng)引用和介紹到中國，但蔣友仁的《坤輿全圖》明確宣稱托勒密體系是錯誤的，第谷的理論不如哥白尼的正確。與此不同的是，《崇禎歷書》雖然引用了哥白尼《天體運行論》中 27 項觀測記錄中的 17 項，對《天體運行論》中的有些章節(jié)甚至直接翻譯，對其日心地動說的重要內容也有所披露，但對日心說卻持否定態(tài)度，認為哥白尼用來論證地動的理由，不具說服力。

哥白尼1543 年發(fā)表《天體運行論》，其宇宙觀從學理體系說雖屬先進，但直到 17 世紀都還沒有取得令人信服的優(yōu)勢。特別是哥白尼在儀器制造、觀測技術和精度方面并不出眾，他的日心說對歷法制訂影響不大。與觀測精準的第谷學說相比，哥白尼學說對于修歷缺乏實用性。這不僅說明了國人選擇西學中的實用主義傾向，為蔣友仁潤色文字的錢大昕和作序的阮元都對哥白尼學說持否定態(tài)度；而且也說明中國學者將科學修歷的技術實踐，轉向探索自然奧秘的天文學理論興趣，仍然存在一道鴻溝，后者必須有更多的社會制度條件加以配合。

甲亢病歷書寫篇十

×× 女

72歲 已婚

漢 退休

河北承德 ××××

×××× 患者本人

×××× 可靠

慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重1周。

患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發(fā)熱而住院，經(jīng)x線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，每次均經(jīng)抗感染治療而愈。近半年出現(xiàn)間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實驗室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，在當?shù)蒯t(yī)院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細胞：×109/l，中性分葉核粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞；胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大；心電圖發(fā)現(xiàn)有心房顫動、低電壓、肺型p波和電軸右偏。為進一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺源性心臟病”收住入院。

否認外傷史。35年前有闌尾切除術史。

有慢性咳嗽史及活動氣急史（如上所述）。40年前有肺結核史，曾經(jīng)1年抗結核治療。無咯血史或哮喘史。

有反復心悸史3年，多于咳嗽加重時發(fā)生。否認發(fā)作性胸悶、胸痛史，無高血壓史。

有反復反酸史6年，常有空腹時上腹部不適，少量進食后可緩解。否認惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結石史5年，無急性膽囊炎發(fā)作史。

尿頻、尿急、尿痛反復發(fā)作史5年；無血尿、蛋白尿；無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛史，無帶下或外生殖器潰瘍史。

無皮膚紫癜或皮下出血史，無鼻出血史，無貧血史。

無頭痛、頭暈。無意識障礙或癲癇發(fā)作史。

無口渴多飲、多尿、消瘦史，無怕熱、多汗、失眠史，無毛發(fā)分布異常史。

無關節(jié)疼痛及運動障礙史。

出生于河北承德，5歲時遷居上海。否認疫區(qū)生活史或疫水接觸史。否認藥物過敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒。

結婚已45年，愛人體健。

月經(jīng)規(guī)律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經(jīng)史。育有一女，女兒身體健康，無流產(chǎn)史。

父母均亡。父親因高血壓腦出血去世；母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。

t ℃ p 98次/分 r 28次/分 bp 130/70mmhg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對答切題，檢體合作。

皮膚黏膜無黃染，未見出血點，無皮疹。

全身淺表淋巴結無腫大。

頭形如常；頭發(fā)花白，分布均勻；頭部無瘢痕，面色較黯。

眼瞼無水腫；瞼結膜輕度充血，未見出血點及乳頭增生；鞏膜無黃染；角膜透明；瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏。

聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。

通暢，無流涕或鼻道積膿，鼻竇區(qū)無壓痛。

口唇輕度發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側扁桃體無腫大，咽部無充血。

無強直，兩側對稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。

胸廓對稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬；呼吸規(guī)則，腹式呼吸為主, 較短促；乳房松弛，無硬結。

視診，呼吸運動兩側相等。

觸診，兩側呼吸運動一致，語音震顫兩側無明顯差別，無胸膜摩擦感。

叩診，呈過清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動度約1cm。

聽診，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及細濕啰音，以右側為多，間有哮鳴音。語音傳導兩側對稱。

視診，心尖搏動不明顯，胸骨下端左緣可見心臟搏動。

觸診，心尖搏動較弱，于胸骨下端左緣可及心臟搏動，未及心包摩檫感或震顫。

叩診，心界向左略大，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線。

右（cm）

肋間隙

左（cm）

ⅱ

3

3

ⅲ

4

ⅳ

6

ⅴ

9

聽診，心率100次/分，心音較低，心音強弱不等，心律絕對不齊，p2＞a2,心尖區(qū)可聞及2/6級吹風樣收縮期雜音，吸氣時增強，不向腋下傳導，未聞及心包摩擦音。

無毛細血管搏動征、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。

視診，平坦，無腹壁靜脈怒張，未見腸型或蠕動波。

觸診，腹軟，無壓痛，全腹未及塊物。肝肋下觸及2cm，劍突下3cm，質軟，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）；膽囊未及，墨菲征（－）；脾肋下未觸及；麥氏點（－）；雙腎未觸及。

叩診，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音，移動性濁音（－），膽囊區(qū)輕度叩痛。

聽診，腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。

無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。

杵狀指（+），脊柱無畸形，關節(jié)活動正常。雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫。

雙側肱二頭肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。

紅細胞×1012/l，血紅蛋白160g/l；白細胞×109/l，中性分葉核粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞。

兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂；心影向左略增大。

心房顫動，低電壓，肺型p波，電軸右偏。

患者劉××，女性，72歲。有慢性咳嗽15年，活動后氣急10余年，反復雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，自服利尿藥1周，癥狀無明顯好轉，為進一步診治收治入院。

既往有十二指腸球部潰瘍史6年，膽囊結石史5年。

神清，氣促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音。呼吸音低，兩下肺聞及散在細濕啰音，右側為多。心界向左略大，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動；心音較低，強弱不等，心率100次/分，心房顫動；心尖區(qū)聞及收縮期雜音2/6級，吸氣時增強，不向腋下傳導。腹軟，肝肋下觸及，約2cm，劍突下3cm，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）。杵狀指（+）。患者雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫。

心房顫動，低電壓，肺型p波，電軸右偏。

血象示紅細胞×1012/l，血紅蛋白160g/l；白細胞×109/l，中性分葉核粒細胞、淋巴細胞，嗜酸性粒細胞。胸部x線：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略大。

慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性阻塞性肺氣腫

慢性肺源性心臟病

慢性心力衰竭加重（心功能ⅲ級）

心律失常（持續(xù)心房顫動）

十二指腸球部潰瘍

膽囊結石

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《崇禎歷書》是由徐光啟等人歷時五年編撰而成，是介紹歐洲天文學知識的文學著作。《崇禎歷書》分為基本五目和節(jié)次六目兩部分?；疚迥恐饕榻B歐洲天文學中的天文儀器、天文數(shù)學和天文學相關理論，節(jié)次六目主要介紹歷法方面的知識。本文將對《崇禎歷書》中的數(shù)學和天文學知識基礎進行探討。

《崇禎歷書》；數(shù)學基礎；天文學基礎

《崇禎歷書》中采用了幾何算法和天體系統(tǒng)，清晰地引入了地球與地理經(jīng)緯度的概念，同時采用了西方的計量單位，對歐洲天文學的基本理論、天文學儀器和必要的數(shù)學知識進行了詳細的闡述，是我國較為全面的介紹歐洲天文學的著作，對天文學在我國的傳播具有重要的意義。其中《測量全義》作為《崇禎歷書》的基礎文獻，記載了西方球面天文學和三角學的相關知識，是《崇禎歷書》數(shù)學和天文學研究的基礎。

（一）崇禎改歷與天文學知識

在十七世紀的中國天文學逐漸出現(xiàn)改革。在封建社會里，歷法的作用不僅在于告知民眾時間，更是王權得以確立的條件。在明朝末期，由于欽天監(jiān)采用的元朝郭守敬等人編制的《大統(tǒng)歷》進行的日食推測，屢次不能夠得到驗證，使明朝官員對《大統(tǒng)歷》中的天文學知識產(chǎn)生質疑，因而上書請博訪知歷人員對天文學知識進行改革。徐光啟通過崇禎二年發(fā)生的日食現(xiàn)象，將傳教士預推的時間和食分與《大統(tǒng)歷》預推的時間與食分進行比較，得到傳教士預推的時間和食分比較精準，而欽天監(jiān)使用的《大統(tǒng)歷》預推結果則出現(xiàn)偏差。長期參與歷法編纂工作的欽天監(jiān)五官正戈如實將情況匯報給了崇禎帝，崇禎帝這才同意了改歷的申請，并命令徐光啟、李天經(jīng)和李之藻等人以及入華的耶穌會天文學家進行西法改歷的工作。在徐光啟、李天經(jīng)等人的支持下，從崇禎二年到崇禎七年，中西學者共同努力編譯了長達137卷的長篇巨著《崇禎歷書》，促使了明清之際的西學東漸漸趨高潮。

《崇禎歷書》中五目指的是：法原，即天文學基本理論，包括球面天文學原理；法數(shù)，即天文數(shù)表，附有使用說明；法算，即天文計算必備的數(shù)學知識，包括平面和球面三角學幾何學；法器，天文儀器知識；會通，指中國傳統(tǒng)方法和西歷度量單位的換算。六次指的是：日躔歷、恒星歷、月離歷、日月交會歷、五緯星歷、五星交會歷六種。包括日月五星運動，恒星方位，日月交食，節(jié)氣，朔望等的中西換算。徐光啟為了介紹一些基本的天文學理論，還特意在基本五目中設立了法原一目，在法原中著重介紹了哥白尼和第谷的天文學體系，還涉及到更早一些的托勒密體系的內容。這些傳教士在中國采取了科學傳教的策略，在傳播xxx的同時，也將西方天文、歷算等科學知識輸入中國。在《崇禎歷書》的天文學知識部分有大量與開普勒天文學相關的內容。在改歷的過程中，歐洲傳教士金妮閣曾奉命返回歐洲搜集與天文學相關的研究著作和尋找西方優(yōu)秀的天文學家，最終其帶回了七千多部著作回到中國，對《崇禎歷書》的編撰工作產(chǎn)生了重大的影響。此外，開普勒在《崇禎歷書》的編纂工作中與中國的傳教士進行過大量的書信往來，詳細回答了鄧玉函在編纂工作中所出現(xiàn)的問題。

（二）《崇禎歷書》中的天文學思想

《崇禎歷書》中開普勒對天文學的主要貢獻在于他對天體機械運動現(xiàn)象進行描述，并通過機械運動的知識來對天體運動現(xiàn)象進行解釋，之后分析天體運動的原因，通過數(shù)學假設解釋天體物理運動的本質。在《崇禎歷書》中的觀點認為天文學與物理知識是有一定的界限的。例如，書中認為天體實際的薄厚實際上是天體之間的距離，而脫離的距離及無法表述其與速度之間的關系，因此，其在開普勒天文學中是一個很重要的概念，同時也反映了當時的西方主流天文學的思想，即認為數(shù)學天文學與物理天文學之間沒有必然的聯(lián)系。

《崇禎歷書》系列歷法采用的是第谷體系，這一點很多文獻已經(jīng)證明?！冻绲潥v書》系列歷法中的日躔也是參考了第谷的理論?！冻绲潥v書》中強調了太陽在天體中的中心位置，認為太陽是萬光之源，其他所有的天體都在或多或少地接受太陽的光源，太陽的地位就像君主在群臣中的地位一樣。這樣的觀點與托勒密在《至大論》、哥白尼在《天體運行論》以及開普勒在《天文光學》中所闡述的觀點是相一致的。然而，在具體的論述中托勒密、哥白尼與開普勒對太陽中心位置的具體論述是不盡相同的。托勒密在論述中采用midpart一詞，強調太陽是在天體的中間部分，而哥白尼則是采用nearcenter一詞，強調太陽是在中心位置附近，這兩位天文學家都是在數(shù)學意義上強調太陽的中心位置，而開普勒不僅認識到了太陽在天體中數(shù)學上的中心位置，而且認識到太陽在天體中物理上的中心位置。他闡述，太陽是天體光與熱的直接來源。

從物理力源的角度強調了太陽是天體運動的中心，認為太陽為天體的運動提供了動力來源，并提出天體的運動是由于太陽的旋轉，太陽是一個巨大的磁體，吸引天體圍繞其運動?！冻绲潥v書》融入了歐洲天文學的基本思想，尤其是開普勒的天文學物理思想，對《崇禎歷書》的編撰工作產(chǎn)生了重要的影響。

（三）《崇禎歷書》與天文儀器

16世紀末，歐洲傳教士開始在中國開拓宗教事業(yè)。同時將歐洲科學和技術傳入中國，導致某些中國科技領域一定程度上的歐洲化。其中，天文學和天文儀器的變化在社會上引起了很大反響。1629年起，鄧玉函、湯若望、羅雅谷等傳教士應徐光啟的邀請供職皇家天文機構，在《崇禎歷書》比較全面地介紹了17世紀初以前的歐洲天文學和天文儀器。這本書中既解說了發(fā)明不久的新儀器，又描述了若干已經(jīng)或即將被淘汰的古典儀器，內容包括儀器的幾何學理論、基本構造、安裝和使用方法等。

傳教士所造儀器與同時期的歐洲產(chǎn)品相比是落伍的，但在中國歷史上是先進的。它們之中的大多數(shù)未能廣泛傳播，因為對于中國人來說屬于新知識，有些技術僅停留在書本描繪階段，有些儀器只是御用品，也沒能在天象觀測上得到較好地應用。

天文學的研究離不開數(shù)學基礎的支持，《崇禎歷書》采用了丹麥的天文學家第谷所創(chuàng)立的幾何學計算方法，將幾何學、三角學用于天文學預測與研究中。其中《測量全義》是《崇禎歷書》中的基礎，匯集了平面三角和球面三角的相關知識以及測繪儀器的制造等知識，其內容豐富，是當時先進的天文學數(shù)學知識的總結?！稖y量全義》詳細講述了平面幾何、立體幾何、圓錐曲線、球面三角以及球面天文等數(shù)學知識。

在平面幾何相關知識中主要對直線三角形、面上、面下、線上和線下等公式和測量方法進行了總結。通過舉例的方式對定理進行闡述和證明。具體方式都是通過文字論述。例如在論證圓面積計算公式中，通過先給出命題，之后以解曰為標志將抽象的命題以具體的題目的方式將其具體化，然后通過論曰、再論曰等詞匯，對具體題目進行具體的論證。《測量全義》中公式與理論的論證體現(xiàn)了西方數(shù)學中所蘊含的嚴格的邏輯性和確定性，在論證的過程中使每個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，這與我國傳統(tǒng)數(shù)學中寓理于注和注重算法的形式形成了鮮明的對比。

此外，在命題的證明過程中采用了反證法開拓了中國數(shù)學家的思維。立體幾何主要論述了柱、臺、球和錐的一些性質以及其計算公式?！稖y量全義》對例題幾何的論述，其內容較為零碎、討論也不盡充分，但其完善了我國數(shù)學家的幾何體系，對我國數(shù)學的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響。在圓錐曲線、球面三角和球面天文部分對圓錐、球面以及球面與天文的知識進行了更加詳細的介紹，豐富了我國數(shù)學和天文學研究的內容。

徐光啟以翻譯求會通，以會通求超勝為目的編譯了《崇禎歷書》，這具有非常重要的意義?！冻绲潥v書》的編纂對我國數(shù)學和天文學的發(fā)展具有重要的影響，一方面，它刺激中國學者整理中國傳統(tǒng)文獻，另一方面，將中國數(shù)學與天文學知識與西方知識相融合，并進行一定的創(chuàng)新研究，推動了中國數(shù)學和天文學的發(fā)展。

[1][明]李天經(jīng)、湯若望等,《渾天儀說》,徐光啟.崇禎歷書(附《西洋新法歷書》增刊十種)[m].潘鼐,匯編.上海:上海古籍出版社,2009.

[2]張伯春.明清測天儀器之歐化[m].遼寧教育出版社,2000(12).

[3]鄧可卉.《測量全義》在中國[c].//第四屆數(shù)學史與數(shù)學教育國際研討會論文集.2011:83-84.

[4]王國強,孫小淳.《崇禎歷書》中的開普勒物理天文學思想[j].中國科技史雜志,2008,29(1):42-53.

[5]胡開泰.《崇禎歷書》的數(shù)學和天文學基礎--以《測量全義》為中心[d].內蒙古師范大學,2009.

[6]褚龍飛,石云里.《崇禎歷書》系列歷法中的太陽運動理論[j].自然科學史研究,(31).

甲亢病歷書寫篇十二

本院各部門、各科室：

為進一步提高病歷書寫質量，根據(jù)成都復興醫(yī)院《關于印發(fā)20xx年病歷書寫規(guī)范比賽通知》，經(jīng)研究決定，于6月10日、舉行了全院病歷書寫比賽，經(jīng)醫(yī)院專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態(tài)度認真，病歷書寫基本符合規(guī)范，多數(shù)病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數(shù)病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：

第一名 xx 98分

第二名 xx 分

第三名 xx 96分

第一名獲得一等獎，給予200元的獎金作為獎勵，第二名獲得二等，給與100元獎金作為獎勵，第三名獲得三等獎，給予50元獎金作為獎勵。 希望獲獎的個人珍惜榮譽，戒驕戒躁，再接再厲，在今后的工作中再創(chuàng)新佳績。希望全院醫(yī)務人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫(yī)療質量。

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