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門診病歷30份篇一
您好！
我是內(nèi)二病區(qū)住院患者xx，今年87歲，家在上莊余村，是旌德縣退休干部，現(xiàn)住績溪縣社會(huì)福利中心。近日因病住院，在內(nèi)二病區(qū)的全體醫(yī)護(hù)人員的治療和照料下我的病情有了很大的好轉(zhuǎn)。在眾多醫(yī)護(hù)人員當(dāng)中給我留下深刻印象，最讓我感動(dòng)的一位就是內(nèi)二科護(hù)士何鳳同志。我目睹了她每天的工作狀況，何護(hù)士對工作的高度責(zé)任感，對待病人熱情和藹的態(tài)度以及緊張忙碌的工作過程，令我贊嘆不已。她對每一個(gè)病患都當(dāng)做自己的家人一樣來精心照料。在此，我向何鳳同志表示衷心的感謝！
住院初期，小何給我介紹醫(yī)院的情況和病區(qū)環(huán)境，她告訴我，她是我的責(zé)任護(hù)士，住院期間有事可以找她，她說：戴著口罩你不認(rèn)識(shí)我。于是，她摘下口罩，一張?zhí)鹈赖男δ槼霈F(xiàn)在我面前。她時(shí)刻提醒我平時(shí)該注意的一些事宜，監(jiān)督我在院期間的生活習(xí)慣，該吃什么，不該吃什么，她總是像家人一樣關(guān)心著我，使我的康復(fù)過程十分快速，效果顯著。她的工作比較繁忙，但無論多忙多累，面對病患和病患家屬總是一如既往的熱情，耐心解答問題，得到了同病區(qū)病友們的贊揚(yáng)和極大肯定。在這里，我還要感謝門診時(shí)遇到的兩位醫(yī)生。這次門診做b超時(shí)，戴霖醫(yī)生的熱情服務(wù)，細(xì)心講解病情，使我為之感動(dòng)。另一位是在外科門診就診時(shí)一位叫不出名字的外科醫(yī)生，他虛寒問暖，仔細(xì)問診，使我心生感激。
親切熱情的態(tài)度和照顧！
敬禮！
感謝人：
日期：
門診病歷30份篇二
首先感謝護(hù)理部及護(hù)士長對我的信任，讓我有機(jī)會(huì)在護(hù)理組長的崗位上鍛煉。自20xx年11月負(fù)責(zé)科室護(hù)理教學(xué)工作以來，在醫(yī)院和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，在科護(hù)士長的支持下，通過全體同事及學(xué)生共同努力，圓滿完成了本年度教學(xué)任務(wù)。
一、計(jì)劃教學(xué)
根據(jù)各學(xué)校教學(xué)計(jì)劃要求及護(hù)理部制定的相關(guān)教學(xué)計(jì)劃，結(jié)合本科室的具體情況，制定了詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃、入科培訓(xùn)計(jì)劃、出科理論及護(hù)理操作考試并嚴(yán)格按計(jì)劃進(jìn)行考核。對新入科的實(shí)習(xí)生詳細(xì)介紹本科特點(diǎn)及病房管理制度。按照教學(xué)計(jì)劃要求安排好護(hù)生的實(shí)習(xí)，嚴(yán)格遵照護(hù)理本、專、中專學(xué)生實(shí)習(xí)大綱安排臨床教學(xué)。每月組織護(hù)理講課1～2次，使其了解本科常見病種護(hù)理常規(guī)及圍手術(shù)期護(hù)理，健康宣教；每月組織護(hù)生參加護(hù)理查房至少一次，教學(xué)查房1—2次，并組織疑難護(hù)理討論會(huì)，讀書報(bào)告會(huì)等教學(xué)活動(dòng)，實(shí)習(xí)結(jié)束前，對護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理，基礎(chǔ)技能操作，?？谱o(hù)理以及基礎(chǔ)理論進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果，實(shí)習(xí)表現(xiàn)等，對護(hù)生的政治思想、服務(wù)態(tài)度、工作能力、業(yè)務(wù)技術(shù)水平等作出評價(jià)，及時(shí)填入實(shí)習(xí)手冊中，最后由護(hù)士長審查簽名。督促各帶教老師定期完成護(hù)理帶教記錄本。
由于骨二區(qū)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室，所以在認(rèn)真執(zhí)行已制定的教學(xué)計(jì)劃同時(shí)還新加入了有關(guān)醫(yī)療安全的相關(guān)內(nèi)容如加強(qiáng)查對制度，消毒隔離制度，職業(yè)暴露及其標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。11月，還專門邀請icu主任孟啟勇對全科在職護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行cpr配合及除顫儀使用的培訓(xùn)。
二、嚴(yán)格學(xué)生管理，防范護(hù)理差錯(cuò)
嚴(yán)格落實(shí)實(shí)習(xí)護(hù)士管理規(guī)定，負(fù)責(zé)學(xué)生的考勤，經(jīng)常了解實(shí)習(xí)學(xué)生在本科室的實(shí)習(xí)情況，如有違紀(jì)、差錯(cuò)或其他特殊情況發(fā)生，及時(shí)向護(hù)長匯報(bào)，對學(xué)生進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的管理。全年實(shí)習(xí)生未有醫(yī)療問題出現(xiàn)，未出現(xiàn)違反紀(jì)律情況。嚴(yán)格做好實(shí)習(xí)生的考核。本年度共對實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行理論考核50人次，合格率100%；操作考核合格率100%。
三、選擇合適帶教老師，因材施教
選擇帶教認(rèn)真、負(fù)責(zé)、有豐富臨床理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、善于表達(dá)和與人溝通的帶教老師進(jìn)行帶教。因臨床護(hù)士素質(zhì)參差不齊，對于帶教老師的培訓(xùn)，在這一年度做得不夠好。本人認(rèn)為，在帶教工作開始之前，科室應(yīng)培訓(xùn)帶教老師，統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)老師自身的專業(yè)和教學(xué)水平。所以，對帶教老師的培訓(xùn)，是來年帶教工作的重點(diǎn)之一。本科室相對固定帶教老師帶教。在帶教中以各種形式，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，帶思想、帶作風(fēng)、帶技術(shù)，使護(hù)生能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐，盡快掌握基本工作和基本操作。帶教過程中要求帶教老師做到放手不放眼，鼓勵(lì)護(hù)生細(xì)心、大膽。重視培養(yǎng)護(hù)生的自身調(diào)節(jié)能力，在保證外在表現(xiàn)良好的情況下，重視自身情緒和其他狀況的調(diào)節(jié)，自我疏導(dǎo)，自我學(xué)習(xí)，授人以漁。
要做好骨二區(qū)的護(hù)理帶教工作，首先要對帶教老師嚴(yán)格要求，其次切身從帶教工作出發(fā)，根據(jù)護(hù)生的特點(diǎn)，人性化的實(shí)施帶教方法，教導(dǎo)其增強(qiáng)法律意識(shí)、職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)素養(yǎng)、內(nèi)外兼修等。嚴(yán)格的要求、專業(yè)的培訓(xùn)最終使護(hù)理事業(yè)得以發(fā)展和壯大。
謝謝大家！
門診病歷30份篇三
一、政治思想方面。
二、工作實(shí)績方面。
1、落實(shí)要求，抓好護(hù)理質(zhì)量管理。重視病房管理，科內(nèi)實(shí)行護(hù)士長、職責(zé)組長、護(hù)理質(zhì)控員三級管理，成立科室質(zhì)量管理小組，經(jīng)常進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與檢查各項(xiàng)制度的落實(shí)狀況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)在護(hù)士會(huì)上進(jìn)行討論分析，提出整改措施，使病房工作實(shí)行規(guī)范化管理。注重質(zhì)量改善，把科室內(nèi)存在的問題透過持續(xù)質(zhì)量改善，順利到達(dá)預(yù)期目標(biāo)，建立健全質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理，每月對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、量化、反饋、整改，建立質(zhì)量管理的長效機(jī)制。按照二甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)制度，抓落實(shí)，學(xué)應(yīng)知、應(yīng)會(huì)，抓考核，使每位護(hù)士的理論、操作人人過關(guān)，并不斷提高護(hù)理技能與服務(wù)水平。
2、強(qiáng)化措施，確保安全護(hù)理。每月組織學(xué)習(xí)安全查對制度及各項(xiàng)急救流程，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷規(guī)范各項(xiàng)操作流程，及時(shí)查找護(hù)理安全隱患。每月召開安全護(hù)理會(huì)議，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)十四項(xiàng)核心制度及病人護(hù)理安全管理制度、護(hù)理安全隱患呈報(bào)討論制度、護(hù)理事件呈報(bào)與預(yù)防制度。增強(qiáng)法律意識(shí)，對住院的高危病人及時(shí)進(jìn)行跌倒(墜床)、壓瘡的評估、報(bào)告及認(rèn)定，有效防止了護(hù)理事件發(fā)生。針對精神科?？铺厣?，加強(qiáng)精神藥物知識(shí)學(xué)習(xí)與普及，精神病人護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)等專題講座，并且運(yùn)用于護(hù)理實(shí)踐中，大大提高了新護(hù)士的?？谱o(hù)理技術(shù)和安全護(hù)理級別;用心做好病房的院感知識(shí)培訓(xùn)及消毒隔離工作，使院感知識(shí)深入到每個(gè)人，落實(shí)到每一個(gè)操作過程，避免了交叉感染的發(fā)生。
3、堅(jiān)持做好一日七查的督促與監(jiān)管。以護(hù)理14項(xiàng)核心制度為指導(dǎo)，每日檢查和督促護(hù)理事務(wù)的執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)糾偏和改善;認(rèn)真做好護(hù)理人員崗前培訓(xùn)和在職培訓(xùn)，依法依規(guī)履行護(hù)理崗位職責(zé)。
4、真心關(guān)愛，改善護(hù)理服務(wù)態(tài)度和作風(fēng)，提高護(hù)理服務(wù)的滿意度。在科室用心推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，轉(zhuǎn)變了思想觀念，整合基礎(chǔ)護(hù)理，用藥治療、溝通和健康指導(dǎo)等各項(xiàng)護(hù)理工作，使職責(zé)護(hù)士對所包干的患者帶給連續(xù)、全程和全人的護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)護(hù)患溝通，每月組織召開工休座談會(huì)，聽取患者及家屬的意見與推薦。真正做到想病人所想、急病人所急，每日2次查視病友，了解病人的需求，解決病人的困難，征求病人對護(hù)理人員的意見，不斷改善方法與技術(shù)，護(hù)理服務(wù)滿意度不斷提高。同時(shí)，做好出院病人的電話隨訪及上門隨訪工作，使本科室在社會(huì)上的知名度、認(rèn)可度、美譽(yù)度不斷提高。
5、堅(jiān)持不懈，全面實(shí)施健康教育。制訂針對性強(qiáng)的健康宣教資料，定期召開健康教育講座，宣教率達(dá)100%、反饋率達(dá)95%。每月開講健康教育課堂1次，對不一樣精神疾病的病人進(jìn)行宣教，使他們及時(shí)了解一些常見的健康衛(wèi)生保健知識(shí)，并能自我識(shí)別異常;并制做圖片及幻燈片，對每個(gè)病人及家屬進(jìn)行宣教，受到歡迎和好評。
6、開源節(jié)流，提高經(jīng)濟(jì)效益。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，努力降低醫(yī)療護(hù)理成本，講究經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療護(hù)理效果，要求全體醫(yī)護(hù)人員、工勤人員，從節(jié)約每一度電、每一滴水、每一張紙做起，嚴(yán)格控制科室支出、杜絕一切浪費(fèi)現(xiàn)象。個(gè)性注意科室醫(yī)療設(shè)備的使用、維護(hù)、維修與保養(yǎng)，確保正常運(yùn)行，為科室創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益。了解熟知各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，用活、用足收費(fèi)政策，應(yīng)收則收、應(yīng)收不漏。
8、開展培訓(xùn)，提升整體素質(zhì)。制訂培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化三基訓(xùn)練，經(jīng)常學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，努力提高每一位護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，以適應(yīng)科室新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。每周進(jìn)行一次科級護(hù)理查房，每月進(jìn)行一次個(gè)案護(hù)理查房，每季一次操作培訓(xùn)并組織考核，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行科內(nèi)、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基理論考核。按帶教培訓(xùn)計(jì)劃，認(rèn)真做好實(shí)習(xí)生和新護(hù)士及進(jìn)修生的帶教及培訓(xùn)工作，為護(hù)理隊(duì)伍輸送合格的人才。
三、學(xué)習(xí)科研方面。
利用業(yè)余時(shí)光，用心參加省、市護(hù)理學(xué)習(xí) 班，訂閱《x護(hù)理雜志》、《護(hù)理與康復(fù)》，不斷吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)以充實(shí)、提升自我，使我們的護(hù)理知識(shí)能滿足不斷發(fā)展的學(xué)科。查找相關(guān)的資料，今年申報(bào)市級科研項(xiàng)目一個(gè)，為醫(yī)院和個(gè)人素質(zhì)的提高貢獻(xiàn)自我的力量。
以上是我本年度工作回顧?！靶邪倮镎甙刖攀?。我清醒地認(rèn)識(shí)到在取得成績的同時(shí)，也存在工作經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新、科研等方面的不足。
在新的一年里，我決心在成績面前不驕傲，在缺點(diǎn)面前不氣餒，繼續(xù)持續(xù)謙虛謹(jǐn)慎、求真務(wù)實(shí)的作風(fēng)，力爭在以后的工作中，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，勇于實(shí)踐，團(tuán)結(jié)協(xié)作，與時(shí)俱進(jìn)，努力促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的推廣，使我院的護(hù)理工作不斷邁上新的臺(tái)階。
門診病歷30份篇四
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(五)、各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和?？魄闆r：
(六)、輔助檢查結(jié)果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。
(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。
1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。
2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。
6、如病情需要請求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
門診病歷30份篇五
單選題：（每題：1分、共20分）
1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥
的可能
d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確
2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級醫(yī)師查房及
會(huì)診意見
d。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 c。接收記錄有
理解科室醫(yī)師書寫 d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 e。手術(shù)記錄凡參加
手術(shù)者均可書寫
4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）
a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病
人需每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中 e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)
果及分析意見
5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、
手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ）
a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記
錄 c。無記錄者不按搶救計(jì)算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次
搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先
的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡
清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）
a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻 e。術(shù)后
24小時(shí)
9、問診正確的是（ ）
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里
急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎
10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（ ）
a。7天 b。9天 c。14天 d。3天 e。24小時(shí)
11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ ）
a?？浦魅?b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師
e。住院醫(yī)師
12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族
15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成
a。8小時(shí) b 24小時(shí)。 c。48小時(shí)。 d。 72小時(shí) e。6小時(shí)
16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程
a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天
17、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫(yī)師決定時(shí)光長短 d。
病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（ ）后書寫。
a。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c。3小時(shí) d。 即刻
20、科簡會(huì)診一般應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)完成。
a。24 b。48 c。72 d。10分鐘
多選題：(每題2分：共20分)
1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史
e，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史
2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（ ）
a。 會(huì)診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié) e。出院小結(jié)
3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ）
a。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c。 食道癌手術(shù) d。 患者病情較重難度大
的手術(shù)
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。一級護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d。 當(dāng)天術(shù)后
的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人
5、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過及結(jié)
果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。 性別、年齡、職業(yè)
6、住院志的書寫形式包括（ ）
a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。 24小時(shí)內(nèi)
入出院記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論
7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ ）
a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死
亡時(shí)光
9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（ ）
a。住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征 d。 輸血前有關(guān)檢查
e。 醫(yī)師簽名并填寫日期
10、門診病歷包含（ ）
a。病歷首頁 b。病歷記錄 c。檢查單 d。 檢查報(bào)告單
e。 醫(yī)學(xué)影像檢查治療
決定題：（每題2分：共20分）
1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。
（ ）
2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。
（ ）
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。
（ ）
4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)
別 （ ）
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)
人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （ ）
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主
任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ ）
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告
知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）
8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。
（ ）
9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)
囑。 （ ）
10、三級醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過48小時(shí)，二級醫(yī)院不超過72小時(shí)。
（ ）
填空題：（每題2分：共20分）
1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。
2、上級醫(yī)師查房每周不少于（ ）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ ）小時(shí)內(nèi)完成。
3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時(shí)內(nèi)完成。
4、病歷書寫應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。
5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計(jì)超過（ ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。
7、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
8、門診手冊封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。
9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。
簡答題：（每題5分：共20分）
1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？
2、既往史記錄的順序和資料？
3、日常病程記錄的資料有哪些？
4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？
病歷書寫規(guī)范測試答案
單選：
1。d 2。d 3。e 4。a 5。b 6。d 7。a 8。d 9。d
10。a 11。a 12。b 13。c 14。d 15。b 16 。a 17。 a 18。b
19。。 d 20。b
多選：
1。abde 2。abce 3。 abcd 4 。abcd 5。 abcd 6。abcd 7。 abcd
8。abcd 9。abcde 10。abcde
填空題
1。24 手術(shù)者 2。2 48 72 3。交班醫(yī)師 24 4。客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8。
姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9。紅 紅 職稱 修改時(shí)光 10。1/3
決定題：
1。×2。 ×3?！?。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√
門診病歷30份篇六
為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫(yī)師按照^v^《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。
1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂
病歷，并按號排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
五、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:
（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。
（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病
歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。
10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。
2、醫(yī)院申請封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。
按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。
5開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
八、法律職責(zé)出現(xiàn)下列情景者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律職責(zé)：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
門診病歷30份篇七
病歷書寫規(guī)范考試題
一、決定題
1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（ × ）
2、 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé) （√ ）
3、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。（√ ）
4、 門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）
5、 所有醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√ ）
6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ × ）
7、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（√ ）
8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√ ）
9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ × ）
10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（ × ）
11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ × ）
12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√ ）
13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√ ）
14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度 （ × ）
15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過10個(gè)字。 （ × ）
16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （√ ）
17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）
18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （√ ）
19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長的疾病。 （√ ）
20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ × ）
21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）
22孫子女、外孫子女 。 （√ ）
23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。 （√ ）
24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。 （√ ）
25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）
27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字 （√ ）
28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（ × ）
29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）
30、《山東省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級病歷（ × ）
二、單選題：（每題1分）
1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（ c ） 起施行。
a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日 d、4月1日
2、問診正確的是（ d ）
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適
3、入院記錄的書寫形式不包括（ c）
a。 再次或多次入院記錄 b。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄
c。 死亡病例討論記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄
4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（ d ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后
5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（ b ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史
6、現(xiàn)病史資料不包括（ c ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 性別、年齡、職業(yè) d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果
7、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ c ）
a。 現(xiàn)病史 b。 既往史 c。 個(gè)人史 d。家族史
8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ c ）
a、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 b、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 c、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 d、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（d ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級醫(yī)師查房及會(huì)診意見 d。每一天均應(yīng)記錄一次
10 、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ c ）
a。 家族史 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史
11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（ c ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。輸血史
12、病歷書寫不正確的是（ d ）
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫
c。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫
13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ a ）
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次
c。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中
14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ d ）
a。一級護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。病情可能變化的病人 d。以上都是
15、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 （ d ） 醫(yī)師書寫。
a、經(jīng)治醫(yī)師 b、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
16、 書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ c ） 天
記錄一次病程記錄。
a、1 b、2 c、3 d、5
17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ b ）小時(shí)內(nèi)完成。
a、24 b、48 c、36 d、72
18、首頁手術(shù)操作填寫時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍 :（c）
a。手術(shù)者 b。第一助手 c巡回護(hù)士 。d。麻醉醫(yī)師
19、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫(yī)師決定時(shí)光長短 d。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ d ）內(nèi)書寫。
a。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c。3小時(shí) d。 即刻
22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（ a ）小時(shí)內(nèi)完成。
a。24 b。48 c。72 d。10分鐘
23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ b ）小時(shí)內(nèi)完成
a。轉(zhuǎn)入前 b 24小時(shí)。 c。48小時(shí)。 d。 72小時(shí)
24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（ d ）
a。 會(huì)診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié)
25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出
現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>
26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ d ）
a。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c。 食道癌手術(shù) d。以上都對
27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（ d ）
a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 地址
28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）
a、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 b、急性膈面正后壁心肌梗死 c、急性心肌梗死 d、心力衰竭
29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ a ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ a ）
a?？浦魅?b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師
31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d。患者簽署意見并簽名
32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ d ）
a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻
33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后
（ b ） 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
a、即刻 b、6 c、8 d、24
34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）
a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無記錄者不按搶救計(jì)算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（ a ）
a。 死亡時(shí)光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。疾病的診斷
36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
a、1 b、2 c、3 d、4
37、入院記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（ b ）
a。8小時(shí) b。24小時(shí) c。48小時(shí) d。出院時(shí)
38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
39、 狹義的病案管理是指 （ c ）
a 衛(wèi)生信息管理 b 僅對病案的回收、整理
c 對病案物理性質(zhì)的管理 d 包含信息的加工、利用
40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（ c ）
a醫(yī)療作用 b醫(yī)院管理作用 c參考作用
d醫(yī)療付款作用 41、相關(guān)疾病的診斷分組簡稱: （ b ）
a、drg b、 drgs c 、pps d、 ppg
42、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）
a病案科 b住院登記 c 掛號室 d 臨床科室
43、減少和避免病案號的錯(cuò)號、漏號、重號現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé) （ a ）
a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號工作人員
44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ a ）
a 審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求
b 滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求，帶給信息服務(wù)
c 帶給各級各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理
d 貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間 c
a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上
46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案c
a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性
47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請人復(fù)印或復(fù)制（ d）
a 體溫單 b 醫(yī)囑單 c 檢驗(yàn)報(bào)告單 d 會(huì)診單
48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有： d
a、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)
b、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)
c、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁
d、負(fù)責(zé)對外友好醫(yī)院的供應(yīng)
49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤d
a 由病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定
b 病案管理人員不得擅自決定銷毀
c 對有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請示有關(guān)國家檔案部門
d 一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀
50、《^v^電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：a
a、4月1日 b、209月1日
c、4月1日 d、年9月1日
51、《山東省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級病歷單項(xiàng)否決：a
a、14項(xiàng) b、15項(xiàng) c、16項(xiàng) d、44項(xiàng)
52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：b
a、醫(yī)院感染未填寫 b、手術(shù)者未參加術(shù)前討論 c、藥物過敏
未填寫 d、術(shù)前小結(jié)資料不完整
53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（ b ）
a、入院與出院日分別計(jì)算兩天 b、入院日與出院日只計(jì)算一天
c、入院與出院日不計(jì)算 d、出院日期減去入院日期
54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ b ）
a 按必須的規(guī)則 b 編碼的方法 c 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率
d 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度
55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于 （ d ）
a b c 25年 d 30年
56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（ a ）
a 15年 b 20年 c 25年 d 30年
57、病案庫房建筑的耐火等級為：b
a 一級 b 一級以上 c 二級以上 d三級以上
58、病案庫房的建筑原則不應(yīng)是：（ a ）
a 方便 b 經(jīng)濟(jì) c 適用 d 美觀
59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內(nèi)就應(yīng)：（ d ）
a 安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備 b 嚴(yán)禁吸煙和使用明
火 c 電源線路要經(jīng)常檢修 d 以上都對
60、最耐久的字跡材料是：（ d ）
a 藍(lán)黑墨水 b 純藍(lán)墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水
三、填空題：（每題1分）
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時(shí)、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）。
7、會(huì)診當(dāng) 天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）。
10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計(jì)超過（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？
答：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？
主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。
監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分； 及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記
錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價(jià)值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
門診病歷30份篇八
20xx年x月x日，xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對我院xxxx年度醫(yī)保工作進(jìn)行考核，考核中，發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒?biāo)志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即召集醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科、信息科等部門召開專題會(huì)議，布置整改工作，通過整改，醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)工作得到了完善，保障了就診患者的權(quán)益，現(xiàn)將有關(guān)整改情況匯報(bào)如下：
(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒?biāo)志不齊全;
(二)中醫(yī)治療項(xiàng)目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時(shí)間;
(三)普通門診、住院出院用藥超量
(四)小切口收大換藥的費(fèi)用
(五)收費(fèi)端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置
(一)關(guān)于“住院病人一覽表”中“醫(yī)?！睒?biāo)志不齊全的問題
醫(yī)院嚴(yán)格要求各臨床科室必須詳細(xì)登記參保住院病人，并規(guī)定使用全院統(tǒng)一的登記符號，使用規(guī)定以外的符號登記者視為無效。
(二)關(guān)于中醫(yī)治療項(xiàng)目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時(shí)間的問題
我院加強(qiáng)了各科病歷和處方書寫規(guī)范要求，進(jìn)行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫(yī)科，嚴(yán)格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項(xiàng)目要在病歷中明確指出治療部位及治療時(shí)間，否者視為不規(guī)范病歷，進(jìn)行全院通報(bào)，并處罰相應(yīng)個(gè)人。
(三)關(guān)于普通門診、住院出院用藥超量的問題
我院實(shí)行了“門診處方藥物專項(xiàng)檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標(biāo)，定期進(jìn)行門診處方檢查，并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范聯(lián)合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進(jìn)行每月公示，并處于懲罰。
(四)關(guān)于小切口收大換藥的費(fèi)用的問題
小傷口換藥(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 元)收取大傷口換藥費(fèi)用(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 元)。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費(fèi)。今年1-8月，共多收 人次，多收費(fèi)用 元。針對存在的問題，醫(yī)院組織財(cái)務(wù)科、審計(jì)科及臨床科室護(hù)士長，再次認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，把握好傷口大小尺度，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。同時(shí)對照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等情況。
(五)關(guān)于收費(fèi)端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題
醫(yī)院已門診收費(fèi)處、出入院辦理處各個(gè)收費(fèi)窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)保卡密碼。
通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進(jìn)步和提高。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保的各項(xiàng)政策和要求，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)水平，嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，加強(qiáng)管理，處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)!
門診病歷30份篇九
姓名：
xxx
居住地：
電話：
139********（手機(jī)）
e-mail：
xxxxxxxxxx
最近工作[1年]
公司：北京xx醫(yī)院
行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生
職位：中醫(yī)科醫(yī)生
學(xué)歷：碩士
專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)
學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)
開朗、熱情、有團(tuán)隊(duì)精神
到崗時(shí)間：三個(gè)月后
工作性質(zhì)：全職
希望行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生醫(yī)|學(xué)術(shù)/科研，政府，教育/培訓(xùn)，美容/保健
目標(biāo)地點(diǎn)：上海
期望月薪：6000-7999/月
目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師，專業(yè)顧問
20xx/6——20xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]
所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生
中醫(yī)門診中醫(yī)科醫(yī)生
1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察。
3、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察。
20xx/9——20xx/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士
證書2008/12醫(yī)師資格證書
英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）
門診病歷30份篇十
隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院感染在醫(yī)院管理中占據(jù)了重要的地位。醫(yī)院感染不但關(guān)系到醫(yī)患雙方的健康而且影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)心下，從組織落實(shí)開始，到嚴(yán)格管理制度，采取多種措施，使保健院的院內(nèi)感染管理逐步規(guī)范化、制度化。為了今后進(jìn)一步搞好院內(nèi)感染管理工作，現(xiàn)將醫(yī)院本年度院內(nèi)感染控制工作總結(jié)如下：
院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院感染管理工作，院長直接擔(dān)任醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長，指導(dǎo)院感辦開展日常工作.
（一）注重依法管理，按照規(guī)范開展醫(yī)院感染管理工作。不斷學(xué)習(xí)法律、規(guī)范，貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和各項(xiàng)政策法規(guī)，院領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)調(diào)依法行醫(yī)，規(guī)范管理。由于院領(lǐng)導(dǎo)的重視和院感辦主任認(rèn)真負(fù)責(zé)的管理，我院職工的法律意識(shí)和控制院內(nèi)感染的意識(shí)不斷強(qiáng)化。
（二）為有效的控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)重視重點(diǎn)科室的建設(shè)，對門診、住院部、護(hù)理室、治療室、化驗(yàn)室、等重點(diǎn)科室嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理要求配置基礎(chǔ)設(shè)施。
（三）把控制高?？剖业尼t(yī)院感染作為工作重點(diǎn)。經(jīng)常到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實(shí)，工作中發(fā)現(xiàn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)與相關(guān)部門溝通設(shè)法解決，腳踏實(shí)地的開展工作。
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。為提高我院的院感工作質(zhì)量和成效，制訂了一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院內(nèi)感染綜合評分細(xì)則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規(guī)范、細(xì)則對各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查、評估、評分，查制度落實(shí)情況，查操作規(guī)范，從環(huán)節(jié)上層層深人。院感辦定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)掌握我院感染狀況，發(fā)病情況、病種、常見致病菌及耐藥情況等有關(guān)資料，根據(jù)《院感感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》的要求結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂了《院內(nèi)感染監(jiān)測登記報(bào)告制度》。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或者感染趨向時(shí)，必須及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源，感染途徑。要求如實(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告單，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，由院感負(fù)責(zé)人對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，協(xié)助控制病情的擴(kuò)散，必要時(shí)由辦公室組織召開研討會(huì)，消除隱患，確保醫(yī)療安全。為保證院內(nèi)感染控制工作的可靠性，院感辦將不定期抽查院內(nèi)感染的發(fā)病率和漏報(bào)率。對科室內(nèi)隱瞞，漏報(bào)的情況進(jìn)行摸底，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除在全院通報(bào)批評外，對當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)人也要按規(guī)定進(jìn)行處罰。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要警惕醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生，院內(nèi)感染病例的漏報(bào)，也是造成醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的重要因素。發(fā)現(xiàn)有感染暴發(fā)傾向時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，院感辦對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)院負(fù)責(zé)人報(bào)告。
根據(jù)傳染病防治、報(bào)告工作方案的要求，院內(nèi)感染辦公室對本院各科室的衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供必要的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)，監(jiān)督各科配齊防護(hù)用品，掌握自我防護(hù)知識(shí)，做好保密工作的同時(shí)在緊急情況下從事醫(yī)療活動(dòng)須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施局部處理措施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。但是此項(xiàng)工作還存在諸多欠缺，還需院感辦進(jìn)一步具體培訓(xùn)到位。同時(shí)，為確保術(shù)者的安全，最低限度的減少職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，感染性手術(shù)嚴(yán)格使用黃色手術(shù)通知單，黃色感染性手術(shù)通知單的使用情況納入指控考核標(biāo)準(zhǔn)。
門診病歷30份篇十一
一、嚴(yán)格管理，有效協(xié)調(diào)
一年來，在護(hù)理部和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，從各方面嚴(yán)格要求自我，在科室工作尤其是護(hù)理工作中身先士卒，大膽管理，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院和科室的各項(xiàng)工作制度，保證了科室工作穩(wěn)步進(jìn)行。用心配合主任做好醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)工作，引導(dǎo)大家做好醫(yī)護(hù)溝通；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決一些摩擦和矛盾，增強(qiáng)了科室凝聚力，使中醫(yī)科成為一個(gè)溫暖的大家庭；讓醫(yī)生護(hù)士在身心愉悅的狀態(tài)下工作，也為病人營造了溫馨、和諧的病區(qū)住院環(huán)境。
二、狠抓護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)
作為一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科綜合科室，我們科面臨病種雜，疑難雜癥多，護(hù)理專科性不強(qiáng)的難題。而與之對應(yīng)的是：中醫(yī)科的12名護(hù)士，僅有一名是中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理大專畢業(yè)，其余都是西醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，在學(xué)校僅了解到簡單的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)；在西醫(yī)“?？谱o(hù)士”培訓(xùn)不斷深入發(fā)展，?？谱o(hù)士特點(diǎn)和優(yōu)勢越來越明顯的這天，中醫(yī)科護(hù)士沒有特定的專業(yè)知識(shí)和發(fā)展方向，這在一程度上影響了這個(gè)群體的工作用心性和隊(duì)伍的穩(wěn)定性，也給病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量帶來了負(fù)面影響。
針對這一現(xiàn)實(shí)，我果斷決定：從我做起，全員培訓(xùn)。采取業(yè)務(wù)講課和業(yè)務(wù)查房相結(jié)合的方式，發(fā)動(dòng)科主任和醫(yī)生參與，對包括呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)的常見內(nèi)科疾病知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，對中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和常用技能系統(tǒng)培訓(xùn)，甚至對一些普外科和骨科疾病的保守治療、護(hù)理知識(shí)，也進(jìn)行了培訓(xùn)。一年的系統(tǒng)培訓(xùn)下來，考核結(jié)果證明，護(hù)士對上述各系統(tǒng)常見疾病都有了全面的認(rèn)識(shí)和了解，這不僅僅提高了她們的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，也極大的增強(qiáng)了護(hù)士對自身、對科室發(fā)展的信心。此后，我又采取日常強(qiáng)化的方式，不斷結(jié)合病房現(xiàn)有病例強(qiáng)化培訓(xùn)過的知識(shí)，最后打造出了一支技術(shù)過硬、有中醫(yī)特色的護(hù)理隊(duì)伍。
三、嘗試文化管理，力求做出特色
多年的護(hù)士長經(jīng)歷，使我深切的體會(huì)到：對于一個(gè)團(tuán)隊(duì)而言，規(guī)范其行為固然重要，但更重要的是要改變其思想，升華其內(nèi)心世界，要讓“護(hù)士長管理”這個(gè)外因，透過護(hù)士“個(gè)人素質(zhì)”的內(nèi)因起作用。為此，我采取了一系列措施：在護(hù)士排班表上，每周送她們一句人生、職場感悟；舉辦“天使心語”小板報(bào)；利用早會(huì)給她們講一些勵(lì)志、哲理等小故事，引發(fā)她們對人生、對事業(yè)的思索。潛移默化之中，我們中醫(yī)科的護(hù)士，人文素質(zhì)有了很大提高。我最后打造出了“我用人文知識(shí)改變護(hù)士——護(hù)士有效管理自我——護(hù)理工作質(zhì)量提高”的良性鏈條。近幾年，不僅僅中醫(yī)科的護(hù)理文化建設(shè)搞得風(fēng)生水起，而且圓滿的完成了各項(xiàng)工作目標(biāo)。在省市歷次檢查中，我們中醫(yī)科以收費(fèi)規(guī)范著稱，每次都迎接收費(fèi)檢查，沒有給醫(yī)院丟過一分。在行風(fēng)評議檢查中，中醫(yī)科的健康教育和護(hù)理服務(wù)，更是贏得了參檢專家的肯定和贊揚(yáng)。
四、注重服務(wù)細(xì)節(jié)，提高病人滿意度
比如說，在對病人的健康教育方面，多數(shù)科室的做法是，單純依靠護(hù)士口頭宣教，但我透過長期以來的觀察，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)弊端：護(hù)士說得少了，資料涵蓋不全，說得多了，因?yàn)闀r(shí)光有限，就會(huì)說得快而沒有重點(diǎn)，這樣，病人根本記不住。為此，我把入院宣教的資料列了一個(gè)提綱，作為護(hù)士口頭宣教的資料，而把詳細(xì)資料輸入電腦，護(hù)士在做提綱挈領(lǐng)的宣教后，把詳細(xì)的資料發(fā)于病人，這都起到很好的效果。類似的還有“鼻飼知識(shí)宣教”、“痰培養(yǎng)標(biāo)本留取方法”、“尿培養(yǎng)標(biāo)本留取注意事項(xiàng)”等等。這種口頭和書面相結(jié)合的宣教方法，不僅僅有助于病人掌握，也節(jié)省了護(hù)士超多時(shí)光，因此深受大家歡迎。
五、不斷學(xué)習(xí)總結(jié)，提高自身素質(zhì)
俗話說，打鐵還需自身硬，在認(rèn)真做好科室護(hù)理管理工作的同時(shí)，我堅(jiān)持學(xué)習(xí)新知識(shí)，不斷總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高自身綜合素質(zhì)。于20xx年5月參加了心理咨詢師考試，望在8月份獲得三級心理咨詢師證書。一年來，先后在、省級雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文3篇，在我院院刊上發(fā)表詩歌1篇，散文兩篇。
門診病歷30份篇十二
三年以上工作經(jīng)驗(yàn) | 女 | 27歲(1983年7月1日)
居住地：北京
電 話：139********(手機(jī))
e-mail：585858@
最近工作 [ 1 年]
公 司： 北京xx醫(yī)院
行 業(yè)： 醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生
職 位： 中醫(yī)科醫(yī)生
最高學(xué)歷
學(xué) 歷： 碩士
專 業(yè)： 臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)
學(xué) 校： 上海中醫(yī)藥大學(xué)
自我評價(jià)
開朗、熱情、有團(tuán)隊(duì)精神
求職意向
到崗時(shí)間： 三個(gè)月后
工作性質(zhì)： 全職
希望行業(yè)： 醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生，學(xué)術(shù)/科研，政府，教育/培訓(xùn)，美容/保健 目標(biāo)地點(diǎn)： 上海
期望月薪： 6000-7999/月 目標(biāo)職能： 中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師，專業(yè)顧問
工作經(jīng)驗(yàn)
2009 /6--2010 /6：上海xx醫(yī)院(500人以上) [ 1 年]
所屬行業(yè)： 醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生
中醫(yī)門診 中醫(yī)科醫(yī)生
1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察。
3、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察。
教育經(jīng)歷
2007 /9--2010 /6 上海中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù) 碩士
2008 /12 醫(yī)師資格證書
語言能力
英語(熟練) 聽說(熟練)，讀寫(熟練)
英語等級： 英語六級
門診病歷30份篇十三
一、主要工作
(一)根據(jù)科室現(xiàn)有的護(hù)理人員數(shù)量進(jìn)行合理的分工和安排，將各班包括護(hù)士長的崗位職責(zé)制和每周、每月工作重點(diǎn)，匯總成表，標(biāo)示明確，要求人人熟悉并按之執(zhí)行，并進(jìn)行不定期考核，做到獎(jiǎng)罰分明，公平對待。
(二)對科室的基礎(chǔ)設(shè)施在現(xiàn)有條件上作出一些合理的調(diào)整和完善。對搶救藥品和器材及無菌物品作了補(bǔ)充，進(jìn)行規(guī)范化管理。
(三)針對我科的特點(diǎn)和現(xiàn)有條件對病房管理作出了合理的改善和規(guī)范;對環(huán)境衛(wèi)生實(shí)行包干區(qū)職責(zé)制，落實(shí)到工友個(gè)人。
(四)不斷深化安全管理，強(qiáng)化安全意識(shí)，做好安全護(hù)理工作，安全工作是一切工作的基礎(chǔ)，更是所有成績?nèi)〉玫那疤?。所以，做好安全護(hù)理不僅僅能保障護(hù)患雙方的安全，并且也能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。為此要求每位在崗人員必須掌握病情，尊重病人，了解病人的心理變化，重視心理護(hù)理和精神關(guān)懷，密切巡視病房，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)制度，同時(shí)對病室的各種設(shè)施、物品及家屬要加強(qiáng)安全管理。
(五)了解護(hù)理學(xué)科發(fā)展的新動(dòng)向，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化三基本訓(xùn)練，學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)、新技術(shù)，努力提高每一位護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，使其跟上時(shí)代的發(fā)展需要，我在科內(nèi)每月至少一次個(gè)案護(hù)理查房、加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行科內(nèi)、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基理論考試和操作訓(xùn)練;加強(qiáng)護(hù)患溝通，定期組織召開工休座談會(huì)，聽取患者及家屬的提議以便護(hù)理工作的開展和改善，真正做到想病人所想急病人所急。
(六)護(hù)士長是科室的理財(cái)人，應(yīng)發(fā)揚(yáng)勤儉節(jié)儉的傳統(tǒng)美德，杜絕浪費(fèi);我要求全體醫(yī)護(hù)、工勤人員，從節(jié)儉每一度電、每一滴水、每一張紙開始，從我做起，嚴(yán)格控制科室支出，對一切浪費(fèi)的現(xiàn)象，及時(shí)提出批評，必要時(shí)輔以經(jīng)濟(jì)處罰，雖然這樣或許會(huì)得罪一些人，可是我明白，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，降低醫(yī)療護(hù)理成本，講究經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療護(hù)理效果，都是護(hù)士長必須做到的。
(七)我明白在目前競爭激烈的形勢下，僅有不斷的學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)，才能使自我適應(yīng)這競爭、改革的大潮，在工作至之余，我注重提高自我的業(yè)務(wù)水平和政治素質(zhì)，同時(shí)對先進(jìn)理論也是認(rèn)真學(xué)習(xí)，深入領(lǐng)悟，不斷提高自我的思想政治素質(zhì)。
二、好的特點(diǎn)
(一)職責(zé)心強(qiáng)，一心撲在工作上。自擔(dān)任護(hù)士長一職以來，我就沒完整休過一個(gè)周末，沒多請一次假。遲到、早退等現(xiàn)象更是沒有發(fā)生過。大部分時(shí)間都是在科里，時(shí)刻堅(jiān)持與同事和病人的緊密聯(lián)系，及時(shí)掌握科室發(fā)展的第一手資料。
(二)思維靈活，為單位建設(shè)出謀劃策。護(hù)士長這一崗位，既是管理者，又是基層建設(shè)者，怎樣能發(fā)揮好它的作用是我們每個(gè)護(hù)士長都應(yīng)當(dāng)認(rèn)真思考的問題。今年以來，本人在科室發(fā)展中，積極協(xié)調(diào)、勤于動(dòng)腦，將好的想法匯報(bào)上級，將上級的思想落實(shí)到實(shí)際當(dāng)中去，起到了較好的紐帶作用。
(三)工作標(biāo)準(zhǔn)高，樹牢爭第一的思想。我們的目標(biāo)僅有一個(gè)，那就是。即使此刻不是，我們也要前進(jìn)在向第一進(jìn)發(fā)的路上。所以在平時(shí)的工作中，我堅(jiān)持要干就要干的的工作理念，嚴(yán)格把握工作標(biāo)準(zhǔn)，為科室的長遠(yuǎn)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(四)嚴(yán)格管理，關(guān)心部署。我堅(jiān)持嚴(yán)在格內(nèi)，管在理中的管理理念，把握管理的尺度。同時(shí)，在生活方面，對部署的關(guān)懷細(xì)致到位，使每位員工都能感受到科室的溫暖。
三、存在問題
(一)個(gè)別護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)還不高，主要原因還是在于我個(gè)人平時(shí)對她們的傳幫帶不夠，業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要求低。
(二)整體護(hù)理的水平還不高，護(hù)理書寫方面有差距。
(三)病房管理方面尚不能盡如人意，個(gè)別病房有時(shí)存在秩序不規(guī)范、^v^到位等現(xiàn)象。
(四)在凝心聚氣方面做的工作還不夠深入，怎樣將全科室的護(hù)理人員的思想全都統(tǒng)一到單位的建設(shè)上來，是我下步主要應(yīng)當(dāng)思考的問題。
四、下步打算
(一)繼續(xù)學(xué)習(xí)專業(yè)素質(zhì)，明年?duì)幦≡趯I(yè)素質(zhì)方面有個(gè)質(zhì)的飛躍，以自身的素質(zhì)帶動(dòng)部署，提高全科室的護(hù)理水平。
(二)在管理的知識(shí)和技能上要有更多的提高。這一點(diǎn)還是要經(jīng)過不斷的學(xué)習(xí)才能到達(dá)。我要抱著為單位負(fù)責(zé)，為自我負(fù)責(zé)的態(tài)度，積極向書本學(xué)，向同事學(xué)，向領(lǐng)導(dǎo)學(xué)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的方法和理論。
(三)積極參加科研活動(dòng)，加深對護(hù)理事業(yè)的研究。爭取在論文發(fā)表方面再有建樹。
(四)積極支持和參與護(hù)理部的各項(xiàng)工作。
雖然工作是平凡而辛勞的，放棄了不少與家人、孩子團(tuán)聚的時(shí)間，一旦病房里有了危重病人時(shí)即使在家心理也總覺的有點(diǎn)不踏實(shí)。但可喜的是在醫(yī)院、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的幫忙與支持下工作逐漸的顯露出了成效，得到了患者及其家屬的稱贊，得到了領(lǐng)導(dǎo)和同事的認(rèn)可。我明白這只是一個(gè)起步，以后的路還很長，“路遙知馬力”，我堅(jiān)信只要經(jīng)過不斷的努力，把滿腔的活力奉獻(xiàn)給醫(yī)院，把愛心播撒到每一位患者的心里，我就必須會(huì)把工作開展的更好。
門診病歷30份篇十四
“自然堂”是省中醫(yī)院的一張?zhí)厣?，是針對亞健康人群、疾病恢?fù)期康復(fù)理療、防病保健的一個(gè)治未病中心。充滿中醫(yī)藥文化氛圍的展示大廳擺滿了各種藥茶藥酒，中醫(yī)外治器具，研發(fā)推出的一系列藥枕、督灸器，彰顯了深厚的中醫(yī)內(nèi)涵，以各種花名命名的治療間裝修溫馨別致，安靜整潔，各具特色，為病人提供貼心的個(gè)體化服務(wù)。不僅僅在病房，他們把中醫(yī)特色服務(wù)延伸到門診，在門診設(shè)立專區(qū)，銷售研發(fā)的各種藥枕、藥用肚兜，香囊、灸盒、藥茶等，經(jīng)濟(jì)效益社
會(huì)效益都得到提升。在風(fēng)濕骨病科我們參觀了他們的中醫(yī)特色治療室，獨(dú)立的中藥熏蒸間有十間，還有十幾張理療床，室內(nèi)擺放了候診椅，由護(hù)士合理安排病人的治療時(shí)間，一臺(tái)可以同時(shí)滿足三位病人進(jìn)行上下肢中藥熏蒸的儀器吸引了我們的注意，儀器分設(shè)三個(gè)水槽，可以調(diào)節(jié)溫度和時(shí)間，據(jù)護(hù)士長介紹對那些肢體功能障礙的病人根據(jù)其辨證分型選擇不同的藥物進(jìn)行熏蒸，療效很顯著。我們在參觀小兒康復(fù)病區(qū)時(shí)，觀看了蠟療操作的全過程，蠟療主要是以蠟為介質(zhì)，以熱療的方式發(fā)揮中藥效用，治療兒童肌肉攣縮、肌張力高有明顯效果，很受患兒家長歡迎。兒科的中醫(yī)特色在門診也有充分的體現(xiàn)，小兒推拿室、小兒灌腸室、小兒穴貼室分區(qū)管理，設(shè)有中醫(yī)基礎(chǔ)理論較深厚的?？谱o(hù)士進(jìn)行辨證選穴治療，由于病人較多，需要提前預(yù)約，體現(xiàn)出中醫(yī)?？谱o(hù)士在臨床中醫(yī)特色治療中的重要性和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。另外心科的藥物罐、中藥定向透藥、耳穴壓豆、足浴推拿等，婦科的各種大小封包、氣壓肢體血液循環(huán)治療儀、盆底肌肉功能障礙治療儀，康復(fù)理療科的宮廷正骨手法，疼痛科的萬維注射止痛療法、弧刃針刀治療等都在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新和拓展，很值得我們借鑒學(xué)習(xí)。
在學(xué)習(xí)期間我們有幸參加了三次護(hù)理查房，查房時(shí)氣氛很活躍，每個(gè)護(hù)士都能針對病例說出自己的意見和建議，不斷對護(hù)理問題及措施進(jìn)行補(bǔ)充，我們也積極參與其中發(fā)表自己的看法，最深刻的體會(huì)就是通過這種學(xué)習(xí)形式不僅使大家對查房病例的相關(guān)知識(shí)有更全面的
了解，還由于不同科室人員的參與，拓寬了思路，以輻射性思維思考解決疾病治療護(hù)理中的疑惑。我們還很幸運(yùn)的被邀請參加了醫(yī)務(wù)部組織的“主任沙龍”，沙龍活動(dòng)時(shí)間都安排在中午，由承辦科室提供午餐，在45分鐘內(nèi)對本科室發(fā)展及專業(yè)、先進(jìn)診療技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行介紹，我們這次參加的是周圍血管科承辦的主任沙龍，沙龍結(jié)束時(shí)科室全體成員一起給大家演唱了改編版的歌曲“春天里”，讓每個(gè)人在歡笑聲中對他們科室有了更深刻的了解。我們覺得他們對“主任沙龍”的主題詮釋的很好：主任沙龍是展示科室發(fā)展和專業(yè)水平的良好平臺(tái)；是學(xué)術(shù)交流和科室管理經(jīng)驗(yàn)互動(dòng)的真誠紐帶；是各個(gè)科室間業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)配合、共謀發(fā)展的穩(wěn)固橋梁；是挖掘中醫(yī)寶庫、傳承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和治學(xué)之道的有效途徑。制定嚴(yán)格簽到制度的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，“西學(xué)中”培訓(xùn)班，理論技能競賽等多種形式提升醫(yī)務(wù)人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，鍛造出一支業(yè)務(wù)精、服務(wù)優(yōu)的精品團(tuán)隊(duì)。
我們所到科室都有一個(gè)切身體會(huì)，那就是整潔安靜，窗明幾凈，病房管理規(guī)范，即使有病人加床也沒有鬧哄哄的感覺，護(hù)士基本不出病房，醫(yī)護(hù)配合、分工明確、細(xì)致、敬業(yè)、和諧，在保證療效的基礎(chǔ)上，中醫(yī)傳承觀念強(qiáng)，中醫(yī)治療項(xiàng)目形成解決問題的常規(guī)，注重健康教育，病人對各種治療護(hù)理依從性強(qiáng)，這都得益于科學(xué)的管理方法，不斷改進(jìn)完善的工作流程，各項(xiàng)制度措施抓鐵有痕的落到了實(shí)處。為方便病人，在門診和病房樓都設(shè)有自動(dòng)售貨機(jī)，門診還設(shè)立了atm取款機(jī)，可以24小時(shí)服務(wù)，營養(yǎng)餐廳配餐送餐服務(wù)，點(diǎn)滴處體現(xiàn)出服務(wù)品質(zhì)。通過短短幾天的“走學(xué)”經(jīng)歷，開闊了眼界，轉(zhuǎn)變了理念，堅(jiān)定了信心，提升了對中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)，有些科室已經(jīng)開始把學(xué)到的技術(shù)運(yùn)用到了工作中。在回來后組織的座談中大家有一個(gè)共同的感受就是收獲很大，收獲了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，真誠的友情，只是由于時(shí)間短、任務(wù)重，有些內(nèi)涵還沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)，我們“走學(xué)團(tuán)”相約爭取下次再有機(jī)會(huì)相聚“走學(xué)”，為我院的發(fā)展建設(shè)，為我們共同的中醫(yī)事業(yè)再添濃墨重彩的一筆！
門診病歷30份篇十五
20xx年即將過去，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在院感委員會(huì)的指導(dǎo)下，全院醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)控工作，各臨床科室醫(yī)師對所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染能及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告，同時(shí)院感科也加強(qiáng)院感病例上報(bào)管理，出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測與控制，無院感流行事件發(fā)生。常規(guī)依托護(hù)理部進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量督查、無菌技術(shù)督查并反饋，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，配合院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療安全管理工作。每季度在院長的主持下召開一次院感委員會(huì)會(huì)議，發(fā)布一次院感簡訊。
院感管理在1至10月份進(jìn)行了以下工作：
根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評制度，細(xì)化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)綜合目標(biāo)進(jìn)行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，為保證院感安全，切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作;又制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進(jìn)行督查和指導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。
在出國留學(xué)病、xx流感流行期間，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)檢分診臺(tái)、兒科門診、內(nèi)科門診、發(fā)熱門(急)診等重點(diǎn)場所的管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)手足口病、甲型h1n1流感醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對全院醫(yī)務(wù)人員以及工勤人員，加強(qiáng)了手足口病、甲型h1n1流感等傳染病的防治和自身防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)了院感防控和個(gè)人防護(hù)措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關(guān)部門，共同做好疫情防控工作。
1至9月份，全院共出院的xx例病例，院感科全部進(jìn)行了回顧性的調(diào)查，結(jié)果表明：醫(yī)院感染率，例次感染率。發(fā)生醫(yī)院感染的科室依次為：內(nèi)二科醫(yī)院感染發(fā)生率為，骨傷科醫(yī)院感染發(fā)生率為，外科醫(yī)院感染發(fā)生率為，內(nèi)一科醫(yī)院感染發(fā)生率為。感染好發(fā)部位依次為：下呼吸道感染感染率;上呼吸道例次感染率;泌尿道例次感染率;胃腸道例次感染率;醫(yī)院清潔手術(shù)切口感染率為0%。醫(yī)院感染好發(fā)病種依次為：神經(jīng)系統(tǒng)疾病類，例次感染率;內(nèi)分泌類疾病類，例次感染率;循環(huán)類疾病，例次感染率，泌尿生殖系統(tǒng)類疾病，例次感染率，肌肉骨骼系統(tǒng)類疾病，例次感染率，。各危險(xiǎn)因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)：糖尿病例次感染率，慢性病例次感染率，高齡例次感染率。前三位院感相關(guān)易感因素為慢性病、高齡、糖尿病。
為規(guī)范全院各項(xiàng)消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，xx年度院感科加強(qiáng)院感采樣監(jiān)測，對全院各科室進(jìn)行了消毒滅菌效果監(jiān)測，同時(shí)加強(qiáng)對手術(shù)室、胃鏡室、口腔科、供應(yīng)室、細(xì)菌室等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的監(jiān)測。全年全院共采樣xx份，其中空氣采樣培養(yǎng)xx份，物體表面采樣培養(yǎng)xx份，醫(yī)護(hù)人員手采樣培養(yǎng)xx份，消毒液采樣培養(yǎng)xx份，消毒物品采樣培養(yǎng)xx份，無菌物品采樣培養(yǎng)137份，高壓消毒滅菌效果監(jiān)測xx份，合格率100%。本年度市疾控中心對我院進(jìn)行采樣監(jiān)測xx份，合格率100%。
對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管29根，發(fā)現(xiàn)不合格及時(shí)更換，使其合格率達(dá)100%。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等規(guī)定，為加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用的管理，我院制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度，各臨床科室結(jié)合自身實(shí)際情況，制定具體落實(shí)措施。
醫(yī)院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的督查，并每月向全院通報(bào)結(jié)果。全院抗生素使用情況如下：全院1至9月份共出院xx例病例，使用抗生素者689例，二聯(lián)及以上使用者xx例，菌檢者xx例，抗生素使用率，二聯(lián)及以上使用率，菌檢率。并每季度將細(xì)菌分離率與細(xì)菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。
院感科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并反饋。并對工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的`分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。。
進(jìn)行x次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，參加人員包括全院醫(yī)務(wù)人員及工勤人員，共xx次。培訓(xùn)內(nèi)容為：院感基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，手足口病消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，工勤人員的職業(yè)防護(hù)及消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，甲型h1n1流感的院感控制及消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，新上崗的醫(yī)護(hù)人員崗前培訓(xùn)等。對xx位新上崗醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)考核，合格后上崗。
第三季度對全院現(xiàn)病例進(jìn)行了全面橫斷面調(diào)查，全院共住院病人xx人，調(diào)查xx人，接受調(diào)查率100%。其結(jié)果現(xiàn)患率為0，無院感漏報(bào)。上半年對xx月份歸檔xx份病例進(jìn)行了漏報(bào)率調(diào)查，漏報(bào)率為0。
為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，09年院感科對其使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是從臨床各科室采樣，到藥械科索證。全年共索證45份，結(jié)果各證齊全，全部合格。
門診病歷30份篇十六
中醫(yī)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是醫(yī)學(xué)先輩們留給后人的寶貴財(cái)富。自古以來中醫(yī)療法在我國就有著廣泛的群眾基礎(chǔ)。目前仍有相當(dāng)數(shù)量的群眾推崇、信奉中醫(yī)中藥。本著服務(wù)群眾、方便群眾以及宏揚(yáng)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的宗旨，我院在總結(jié)前兩年的工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，20x年度做了大量務(wù)實(shí)有效的工作，進(jìn)一步完善了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展所必須的各項(xiàng)軟硬件設(shè)施，使我院中醫(yī)藥事業(yè)有了快速的發(fā)展。
一、基本概況
中村衛(wèi)生院現(xiàn)轄六個(gè)行政村，總?cè)丝?017人。全院現(xiàn)有職工16人，其中具有從事中醫(yī)(藥)專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的人員有劉道喜、吳子才兩位同志。藥房現(xiàn)有中成藥140余種。
二、業(yè)務(wù)評估
20x年度，我院中醫(yī)門診人次6918人，占總門診人次;20x年度，中醫(yī)門診人次7293人，占總門診人次;20x年上半年，全院中醫(yī)門診人次4319人，占總門診人次的。上半年中醫(yī)業(yè)務(wù)量元，占總業(yè)務(wù)量。
三、工作進(jìn)展20x年10月8日
中村鄉(xiāng)人民政府下發(fā)了《中村鄉(xiāng)關(guān)于中醫(yī)事業(yè)發(fā)展“三年”規(guī)劃》，對本地區(qū)中醫(yī)事業(yè)在未來三年的發(fā)展做了具體規(guī)劃和要求。根據(jù)文件的安排布署和指導(dǎo)精神，我院自20x年起，每年都制定了關(guān)于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的詳細(xì)計(jì)劃，為下一年度的工作做好鋪墊。同時(shí)認(rèn)真總結(jié)一年來的工作成績和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)具體政策指導(dǎo)。
在中醫(yī)管理科和中醫(yī)專科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的監(jiān)督指導(dǎo)下，院內(nèi)進(jìn)一步規(guī)范了中醫(yī)門診病歷及處方的書寫與管理。相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)格控制藥品進(jìn)貨渠道，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)，定期對藥房藥庫留存藥品進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期變質(zhì)的藥品。各中醫(yī)藥從業(yè)人員加強(qiáng)了業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量均有了明顯的提高。
四、機(jī)構(gòu)建設(shè)
在中醫(yī)管理科成立的基礎(chǔ)上，20x年又成立了以葉木森院長為組長的“中醫(yī)?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，為我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和中醫(yī)藥管理提供了堅(jiān)實(shí)的組織后盾。
五、業(yè)務(wù)培訓(xùn)
為了提高全體醫(yī)務(wù)人員在中醫(yī)中藥方面的綜合素質(zhì)，今年以來全院組織學(xué)習(xí)了由劉道喜醫(yī)師主講的題為《中成藥基礎(chǔ)應(yīng)用原則》等一系列專題知識(shí)講座，全體醫(yī)務(wù)人員到會(huì)率100%。同時(shí)，下屬服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)真學(xué)習(xí)了相關(guān)專業(yè)知識(shí)。通過幾年來的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，全院職工對中醫(yī)藥有了一定深度認(rèn)識(shí)，中醫(yī)知識(shí)水平有了進(jìn)一步的提高。
六、硬件配置
20x年5月份，按年初計(jì)劃，我院購置了一臺(tái)多功能理療儀，根據(jù)群眾自愿原則提供服務(wù)，方便了群眾，受到了大多數(shù)群眾的歡迎。
在全體員工的共同努力下，我院中醫(yī)推拿、中醫(yī)骨傷科及在本地區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大了影響力，受到了廣大患者的好評。應(yīng)該看到的是，雖然我院在中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展上有了一定的成績，但離上級部門的要求仍有不小的差距，在軟硬件設(shè)施上仍存在不足。我院將在今后的工作中，找出差距，彌補(bǔ)不足，認(rèn)真執(zhí)行上級政府和部門的要求指示，使我院的中醫(yī)藥事業(yè)朝著正確方向良性發(fā)展，更好地服務(wù)于廣大人民群眾，為我縣中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
門診病歷30份篇十七
20xx年在院領(lǐng)導(dǎo)及院感科的正確領(lǐng)導(dǎo)及大力支持下，婦產(chǎn)科嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，從計(jì)劃落實(shí)到嚴(yán)格管理制度，采取多項(xiàng)措施，加強(qiáng)全科醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全科醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)，努力提高婦產(chǎn)科院感管理，將婦產(chǎn)科院內(nèi)感染控制在較低水平，本年度院感工作總結(jié)如下：
1、科內(nèi)工作人員每季度學(xué)習(xí)院感相關(guān)知識(shí)并考試，院內(nèi)感染知識(shí)考核合格。每季度進(jìn)行院感總結(jié)，護(hù)士長及科內(nèi)院感兼職人員每周進(jìn)行自查自檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，積極參加院內(nèi)感染知識(shí)講座和培訓(xùn)。
2、督促手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，加強(qiáng)無菌觀念，規(guī)范著裝。
3、每月進(jìn)行手衛(wèi)生督查，科室全體醫(yī)務(wù)人員基本掌握院感相關(guān)知識(shí)和七步洗手法。
1、產(chǎn)房空氣及物表細(xì)菌培養(yǎng)每季1次。
2、每月進(jìn)行紫外線強(qiáng)度測定一次，發(fā)現(xiàn)不符合及時(shí)更換燈管。
1、加強(qiáng)了產(chǎn)房、新生兒室的院感管理。
2、嚴(yán)格感染產(chǎn)婦與非感染產(chǎn)婦分室待產(chǎn)分娩，隔離病房、隔離待產(chǎn)室與隔離分娩室嚴(yán)格執(zhí)行一人一用一消毒，所有用物盡量一次性使用。
3、感染新生兒與非感染新生兒分開洗浴護(hù)理。感染新生兒使用一次性用物，所有新生兒均一人一用一消毒，所有物品用后嚴(yán)格消毒處理。
4、嚴(yán)格無菌物品管理，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，無菌物品一人一用一滅菌，并與一次性物品分開放置。無菌包使用前檢查包布干凈，無洞，外貼3m指示帶及內(nèi)放化學(xué)指示卡合格方可使用。
1、醫(yī)療廢物按要求分類、放置、收集、轉(zhuǎn)送，無泄漏事件發(fā)生。
2、加大了對科室保潔人員的宣傳培訓(xùn)力度，提高意識(shí)，杜絕了醫(yī)療廢物倒賣，醫(yī)療垃圾存放間堅(jiān)持做好清潔消毒處理。
加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的自身安全，防止銳器傷等職業(yè)暴露的管理，從手衛(wèi)生、使用防護(hù)用具抓起，組織相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)。全年職業(yè)暴露2例，均按
《職業(yè)暴露處理流程》嚴(yán)格處理并上報(bào)院感科。
1、紫外線燈管壞了未及時(shí)通知相關(guān)部門更換。
2、部分工作人員使用一次性薄膜手套代替洗手。
3、分娩后產(chǎn)婦床單有血跡未及時(shí)更換。
4、醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理傳染病人及使用銳利器械時(shí)安全意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致二例職業(yè)暴露發(fā)生。以上這些希望科室人員認(rèn)清不足，共同努力，在今后的工作中完善不足，以提高醫(yī)療質(zhì)量，確保病人及自身安全。
門診病歷30份篇十八
1、根據(jù)2014年1月份第一次院感委員會(huì)的決議，遵循二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，努力推進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂和完善了醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、sop文件，對全體醫(yī)務(wù)人員反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)；為了提高培訓(xùn)效果，先在全院集中進(jìn)行培訓(xùn)，然后各科室逐一進(jìn)行院感相關(guān)知識(shí)和制度學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，科室組織二次書面考查。通過反復(fù)強(qiáng)化督查以及對未掌握人員及時(shí)進(jìn)行重新培訓(xùn)，使得醫(yī)務(wù)人員能夠較好地掌握醫(yī)院感染管理知識(shí)和執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，全面貫徹執(zhí)行等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，爭取在等級醫(yī)院評審中院感方面取得較好成績。
2、努力提高全體工作人員的手衛(wèi)生依從性，切實(shí)控制交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。對全院各級、各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生理論知識(shí)和實(shí)踐操作培訓(xùn)，在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施，包括在各病房門口安放快速手消毒液，重點(diǎn)科室更換不符合要求的水龍頭，在每一個(gè)水龍頭旁安放一次性擦手紙盒和擦手紙，廢棄硬塊肥皂改用皂液，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。對每一位工作人員（包括保潔員）洗手六步法進(jìn)行考查；在迎檢期間，每周對臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行督查，提高了醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。
4、及時(shí)查詢多重耐藥菌感染病例，積極與檢驗(yàn)科微生物室聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)對多重耐藥菌感染病例的消毒隔離督查。對多重耐藥菌病例實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每天提醒和督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的消毒隔離：床位掛隔離標(biāo)識(shí)，病歷首頁夾接觸隔離標(biāo)識(shí)，盡可能采取單獨(dú)隔離，無單獨(dú)隔離床位時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離，加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，并對多重耐藥菌感染患者的房間及周圍物品每天進(jìn)行消毒、特別管理，努力避免多重耐藥菌引發(fā)的交叉感染患者。
5、全院綜合性監(jiān)測上半年共監(jiān)測病例11914例，發(fā)生醫(yī)院感染54人，57例次，醫(yī)院感染發(fā)病率，感染例次率；漏報(bào)13例，漏報(bào)率；ⅰ類手術(shù)切口感染率為；衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測791份，合格率99%，復(fù)檢合格率100%，符合^v^關(guān)于二級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和控制指標(biāo)。
6、目標(biāo)性監(jiān)測
我們開展了icu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中心靜脈置管相關(guān)血流感染和兒外科疝修補(bǔ)術(shù)和普外科闌尾切除術(shù)的手術(shù)切口感染監(jiān)測；上半年共監(jiān)測呼吸機(jī)使用床日數(shù)431，感染8例，每千日使用呼吸機(jī)感染率為‰；監(jiān)測導(dǎo)尿患者床日數(shù)1175，感染6例，每千日導(dǎo)尿感染率為‰；監(jiān)測中心靜脈置管床日數(shù)143，感染0例，每千日中心靜脈置管感染率為0‰。小兒疝修補(bǔ)術(shù)76例，感染0例，感染率0%；闌尾切除術(shù)76例，感染0例，感染率0%。
7、努力減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)上半年工作人員共發(fā)生
銳器傷等暴露12例，均較輕。我們及時(shí)為受傷工作人員進(jìn)行登記，提出處理意見，提供必要的幫助，推薦相關(guān)的專家，定期提供免費(fèi)檢查。并針對此情況進(jìn)行了全院職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)和演練，努力降低醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露所造成的感染隱患。
1、部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性仍有待進(jìn)一步提高，部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不足，表明手衛(wèi)生執(zhí)行不力（手衛(wèi)生執(zhí)行較好的科室有icu、急診科病房，婦產(chǎn)科、外一科、外二科、五官科）。門診科室手衛(wèi)生依從性執(zhí)行不力，臨床、醫(yī)技部分工作人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，接觸病人及周圍物品后和接觸治療車等公共物品前未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。
2、院感管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)仍有隱患，如新生兒病房、血透室、消毒供應(yīng)中心等，由于基建、改造、人員等問題，還沒有完全到位，未達(dá)到等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，特別需要科主任、護(hù)士長大力倡導(dǎo)、帶頭執(zhí)行和督促全科室人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，努力提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)；院感質(zhì)控人員（包括醫(yī)院專職管理人員）加強(qiáng)手衛(wèi)生督查，督促醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，努力推進(jìn)全院手衛(wèi)生工作。
2、加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格控制重癥監(jiān)護(hù)室和住院人數(shù)，患者較多時(shí)應(yīng)加快病人轉(zhuǎn)出，嚴(yán)格床邊隔離，努力降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；血透室工作人員要提高手衛(wèi)生意識(shí)，并制訂規(guī)范的上機(jī)、下機(jī)操作程序并嚴(yán)格執(zhí)行，院感科經(jīng)常檢查督促工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，努力消除交叉感染隱患；感染科每一位工作人員要嚴(yán)格消毒隔離，努力做好手衛(wèi)生，努力避免交叉感染。
3、繼續(xù)加強(qiáng)對手術(shù)器械清洗質(zhì)量監(jiān)管，特別外來器械的清洗質(zhì)量，干預(yù)消毒供應(yīng)中心的質(zhì)量管理，努力提高全院手術(shù)器械清洗質(zhì)量，保障手術(shù)安全。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測，院感管理人員每天對全院的多重耐藥菌進(jìn)行篩查，及時(shí)督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離（盡量單間安置、不能單間應(yīng)嚴(yán)格床邊隔離）、消毒（房間內(nèi)的所有物品每天嚴(yán)格消毒）和工作人員的手衛(wèi)生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。
5、繼續(xù)做好目標(biāo)性監(jiān)測，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染進(jìn)行高危因素干預(yù)，努力控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染。
6、下半年完成全院橫斷面調(diào)查工作，并規(guī)范算出現(xiàn)患率，這需要各科主任、護(hù)士長和全院醫(yī)護(hù)人員的大力支持與配合。
門診病歷30份篇十九
一、填空題（每空1分，共30分）：
1。 病歷書寫應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則。[］
2。 患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（ ），后填寫（ ）。
3。 手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（ ）內(nèi)完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（ ）書寫，應(yīng)有（ ）審查簽名。
4。 手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
5。 急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后（ ）內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后（ ）完成會(huì)診記錄，
6。 醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（ ）代為行使。
7。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。
8。 上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次。
9。 藥物醫(yī)囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。
10。 長期醫(yī)囑有效時(shí)光（ ）以上，醫(yī)師注明（ ）時(shí)光后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)光（ ）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次。
二、是非題（每題1分，共10分）：
1。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。 （ ）
2。 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。 （ ）
3。 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。 （ ）
4。 首頁中的入院時(shí)光為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)光務(wù)必與病案首頁上的入院時(shí)光相一致。 （ ）
5。 主訴中的時(shí)光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 （ ）
6。 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。 （ ）
7。 診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。(） （ ）
8。 如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。 （ ）
9。 搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)光書寫，但資料務(wù)必記錄搶救時(shí)光，具體到分。 （ ）
10。 一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)
復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （ ）
三、單選題（每題1分，共20分）：
1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（ ）
a。 醫(yī)囑離院 b。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 c。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) d。非醫(yī)囑離院 e。其它
2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能
d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確
3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。 每一天均應(yīng)記錄一次
d。各級醫(yī)師查房及會(huì)診意見 e。臨床操作及治療措施
4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次
c。危重病人需每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中
e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見
5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
6、問診正確的是（ ）
a。 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。 解大便有里急后重嗎
d。 你覺得主要是哪里不適 e。 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎
7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ ）
a。 科主任 b。 經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。 主任醫(yī)師 e。 住院醫(yī)師
8、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ ）
a。 小時(shí) b。 分鐘 c。 秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（ ）
a。 7天 b。 9天 c。 14天 d。 3天 e。 24小時(shí)
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）
11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（ ）
12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（ ）
15-20題共用答案：
a。即刻 b。 6小時(shí)內(nèi) c。 8小時(shí)內(nèi) d。 24小時(shí)內(nèi) e。72小時(shí)內(nèi)
15、首次病程記錄完成時(shí)限（ ）
16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（ ）
17、搶救記錄完成時(shí)限（ ）
18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（ ）
19、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（ ）
20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（ ）
四、多選題（每題2分，共20分）：
1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）
a。 病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征
b。 初步診斷為待查應(yīng)在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷
c。 診斷依據(jù)應(yīng)充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況
d。 疾病診斷十分明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”e。診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施
2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）
a。 上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。
b。 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。
c。 對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，
d。 中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。
e。 術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。
3、告知范圍：（ ）
a。 病危病重的告知 b。 各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知
c。 麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等資料的告知 d。 特殊治療、特殊檢查的告知 e。 貴重藥品、高值耗材的告知
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。 一級護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人
d。 當(dāng)天術(shù)后的病人 e。 醫(yī)院內(nèi)感染的病人
5、下列哪些資料應(yīng)另立專頁書寫（ ）
a。 會(huì)診記錄 b。 麻醉記錄 c。 有創(chuàng)診療操作記錄 d。 術(shù)前討論記錄 e。出院記錄
6、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過及結(jié)果
d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。 性別、年齡、職業(yè)
7、住院志的書寫形式包括（ ）
a。 入院記錄 b。 死亡病例討論記錄 c。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄
d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。 再次或多次入院記錄
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。 死亡時(shí)光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 疾病的診斷 e。 死亡診斷
9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（ ）
a。 住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征
d。 輸血前有關(guān)檢查 e。 醫(yī)師簽名并填寫日期
10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）
a。 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后
b。 嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后
c。 本科疾病在前，他科疾病在后
d。 復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后
e。 產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。
五、簡答題（每題10分，共20分）：
1、出院記錄資料包括什么？
2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？
試題答案
填空題 1。 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范
2。 手術(shù) 操作 3。 24 即刻 手術(shù)者 第一助手 術(shù)者
4。 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 5。 10分鐘 即刻
6。近親屬 7。 口頭 書面 8。2 1
9。 口服 肌肉注射 靜脈輸注 10。 24小時(shí) 停止 24小時(shí) 一 是非題：1。× 2?！?3?！?4?！?5。√ 6?！?7?！?8?！?9。√ 10?！?單選： 1。d 2。d 3。c 4。a 5。b 6。d 7。a 8。b 9。a 10。b
11。d 12。c 13。d 14。e 15。c 16 。d 17。 b 18。a 19。d 20。d
多選： 1。abce 2。abcd 3。 abcde 4 。abcd 5。 abde
6。abcd 7。 acde 8。bcde 9。abcde 10。abcd
簡答題：
1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）
2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，資料應(yīng)包括：
（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。
（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。
（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。
（4）對患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。
門診病歷30份篇二十
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求
第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求
門診病歷30份篇二十一
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！我是xx。從xx年xx月進(jìn)入中醫(yī)醫(yī)院工作至今已有四年，目前在中醫(yī)醫(yī)院南關(guān)分部門診藥房工作。
本人xx年xx月畢業(yè)于甘肅省中醫(yī)學(xué)校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)（中醫(yī)專業(yè)化方向）。畢業(yè)后聘到蘭州德生堂藥店從事營業(yè)員，并于xx年xx月取得了《成都中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)大專畢業(yè)證》。
xx年xx月我進(jìn)入xx縣中醫(yī)醫(yī)院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調(diào)配，發(fā)藥工作。于xx年xx月調(diào)入南關(guān)分部門診藥房工作至今，并于xx年底取得了《中醫(yī)職業(yè)助理醫(yī)師資格證》。xx年xx月我參加并通過了醫(yī)院同工同酬考試。
在加入xx縣中醫(yī)醫(yī)院這四年的工作中，本人尊敬領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同事。工作中吃苦耐勞，愛崗敬業(yè)，熱情對待病人，從未和病人發(fā)生口角；思想上力求上進(jìn)，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，積極踐行群眾路線。
因本人是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)，希望能夠在臨床工作實(shí)踐中，學(xué)習(xí)和提升專業(yè)知識(shí)技能，提高自己并更好地為患者服務(wù)?，F(xiàn)申請調(diào)入中醫(yī)醫(yī)院臨床內(nèi)科工作，望院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼！
此致！
敬禮！
申請人：
xx年xx月xx日
門診病歷30份篇二十二
xx年是全院上下最重要的一年，xx年我院接受了出國留學(xué)省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院評審專家的評審，更是醫(yī)院感染管理科最重要的一年，醫(yī)院感染是等級醫(yī)院評審中重要內(nèi)容之一，通過等級醫(yī)院評審促進(jìn)了全院對醫(yī)院感染工作的重視。
xx年在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院各科室以及全體員工的大力協(xié)助、支持和配合下，根據(jù)等級醫(yī)院評審的相關(guān)要求，醫(yī)院感染管理科完成了以下工作：
修訂并完善醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，參與新建、改建建筑布局設(shè)計(jì)，根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顧性和現(xiàn)患率調(diào)查，并進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及手衛(wèi)生的監(jiān)測、分析和反饋，加強(qiáng)對一次性醫(yī)療用品、器械、藥械的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對醫(yī)療廢物和廢水的管理。重點(diǎn)工作是加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳，耐藥菌的管理和抗菌藥物的合理使用的管理，提高病原學(xué)送檢率，有針對性地提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施，對全院各科室進(jìn)行醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查，對醫(yī)院感染重點(diǎn)科室實(shí)行重點(diǎn)督查，不斷加大重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，并組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練，工作取得了一定成績，全年無醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。
現(xiàn)將xx年工作總結(jié)具體匯報(bào)如下：
(二)落實(shí)臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組，按照醫(yī)院感染管理責(zé)任要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，充分發(fā)揮監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé)，將醫(yī)院感染管理工作落實(shí)到位。
專項(xiàng)檢查全院臨床科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室如icu、picu、nicu、ricu、內(nèi)鏡、手術(shù)室、血液凈化中心、中心供應(yīng)室等，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，提早采取干預(yù)措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。
開展了icu的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染、血流導(dǎo)管相關(guān)感染等醫(yī)院感染防控監(jiān)測。
完善多重耐藥菌的監(jiān)督、監(jiān)測與管理，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌預(yù)防與控制制度，制定多部門聯(lián)席會(huì)議制度，多部門聯(lián)合管理，定期向臨床提供耐藥菌趨勢報(bào)告，不斷加強(qiáng)監(jiān)督管理并落實(shí)制度。
定期召開多重耐藥菌聯(lián)系會(huì)議，在多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議上，完善監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)多部門的協(xié)作，特別是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科的聯(lián)合管理，調(diào)動(dòng)醫(yī)生控制細(xì)菌耐藥的積極性，有效執(zhí)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，督促重點(diǎn)部門科室完成耐藥菌的統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等規(guī)定，加強(qiáng)病原學(xué)送檢，醫(yī)院感染管理科進(jìn)行臨床科室病原學(xué)送檢情況檢查，通過檢查及宣傳，病原學(xué)送檢率能夠達(dá)到30%。
醫(yī)院感染管理科進(jìn)行全院細(xì)菌耐藥性的分析，發(fā)布到《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》上，并分析重點(diǎn)科室細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，根據(jù)細(xì)菌耐藥情況分析抗菌藥物的適宜性。
