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工傷待遇勞動仲裁申請書篇一

身份證號：

住住址：_________市_________區(qū)

通訊方式：

代理人：_________，_________律師事務(wù)所律師

電話：

被訴人：_________建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：_________市_________區(qū)

通訊方式：

被訴人：_________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：_________市_________區(qū)

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實與理由：

申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________

被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計_____________元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：_________________

2.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

3.一次性就業(yè)補助金為：______________月_____元/月=_____元

4.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

5.住院伙食補助為：______________天_____元/天=_____元

6.住院護理費為：______________天_____元/天=_____元

7.停工留薪為：______________月_____元/月=_____元

8.交通費：_________________元

9.住宿費：_________________元

10.經(jīng)濟補償金為：______________月_____元/月=_____元

事實與理由：

_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

_____年_____月_____日_________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

_____年_____月_____日_________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為_________級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

_________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

20_________年2月_________應(yīng)聘到_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_________第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_________市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)_________西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《_________省人民政府關(guān)于貫徹《工傷_____條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國_____》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴(yán)，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_________市勞動_____委員會

申訴人：_________

20_________年_________月_________日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇二

申請人：__________，男，_____族，身份證號：__________，聯(lián)系方式：__________，住址：__________；

被申請人：__________公司，法定代表人：__________，身份證號：__________，聯(lián)系方式：__________。

申請事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動合同關(guān)系；

2、請求裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金人民幣__________元；

3、請求裁決被申請人支付拖欠的工資共計人民幣__________元；

4、請求裁決被申請人未及時支付工資的賠償金人民幣__________元。

5、本案仲裁費用由被申請人承擔(dān)。

事實與理由：

申請人于__________年_____月開始受聘于被申請人處工作，直到__________年，被申請人才與申請人簽訂書面勞動合同。此后，雙方每年簽一次勞動合同，大部分勞動合同也被被申請人收走。依據(jù)雙方所簽訂的勞動合同，從事工作，工資按月發(fā)放，實行結(jié)構(gòu)工資制。根據(jù)申請人近期一年的實際工資發(fā)放情況體現(xiàn)，申請人的平均工資約為__________元，并且根據(jù)被申請人發(fā)放給申請人工資情況顯示，被申請人都未按照法律規(guī)定及時發(fā)放工資，據(jù)x銀行對賬單及工資單顯示，申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放；申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放；申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放；申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放。其余部分工資有的通過農(nóng)業(yè)銀行延遲予以發(fā)放。

然而自__________年_____月份至今被申請人始終未給予發(fā)放工資（根據(jù)被申請發(fā)放給申請人的工資條體現(xiàn)：申請人_____月份工資為__________元，_____月份的工資為__________元），申請人因家庭開支需要，也多次找被申請人交涉工資發(fā)放事宜，但被申請人始終置之不理。被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害到申請人的合法權(quán)益。

根據(jù)《勞動合同法》第三十八條、四十六條以及第四十七條之規(guī)定：用人單位未及時足額支付勞動報酬的，勞動者可以解除勞動合同，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償。經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資。現(xiàn)申請人在被申請人處已經(jīng)工作了10年，依法應(yīng)得到_____個月的平均工資。即_____*__________=__________元。同時根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》第三條規(guī)定：“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，……除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當(dāng)于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金。因此被申請人除應(yīng)支付申請人尚未及時支付的工資外，還應(yīng)另行支付申請人經(jīng)濟補償金即（__________+_____5）*_____%=__________元。

綜上，被申請人多次未及時支付申請人勞動報酬，其無故拖欠行為申請人依法有權(quán)提起解除雙方勞動關(guān)系，根據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》以及《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等相關(guān)勞動法律法規(guī)的規(guī)定，被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了勞動者的合法權(quán)益。現(xiàn)申請依法向貴委提出仲裁，請貴委依法裁決，以保護勞動者的合法權(quán)益，謝謝！

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_______________

_____年_____月_____日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇三

申?請?人：?_________

地?址：?_________

法定代表人：?_________

被申?請?人：_________?女，漢族?_________?年

申請撤銷事項：

申請人與被申請人因支付經(jīng)濟補償金爭議一案已經(jīng)由_________市勞動爭議_____委員會（以下簡稱_____委）審理并作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解_____法》第四十九條規(guī)定的情形，因此請求法院依法撤銷該_____裁決書。

事實與理由：

一、適用法律不當(dāng)

1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20_________年?月?日至20_________年?月18日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當(dāng)事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經(jīng)超過一年。根據(jù)《中華人民共和國_____》?第十九條規(guī)定?“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是_____委認(rèn)定的不超過一個月，因此_____委就當(dāng)事人雙方試用期限顯屬適用法律不當(dāng)。

二、違反法定程序

申請人_________有限公司于20_________年?月_________日收到_____委的應(yīng)訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低于10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當(dāng)然的答辯權(quán)利，這是不容置疑的，有權(quán)利就要有實現(xiàn)權(quán)利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權(quán)，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調(diào)查取證帶來了很大的時間限制。

二、_____裁決書認(rèn)定事實不清沒有證據(jù)支持

本案在_____過程中，本案被申請人（原審申請人）_________年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關(guān)證據(jù)證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關(guān)于工作時間的證據(jù)只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）_________有限公司向_____庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關(guān)于的工作時間證據(jù)真實性及與本案的關(guān)聯(lián)性均提出異議，但是_____委對我方提出的異議未與理睬，并用結(jié)論來證明結(jié)論（見裁決書第2頁第5段前三行）并采用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結(jié)果，對申請人很不公平。

此致

_________中級人民法院

申請人：_________有限公司

20_________年7月8日

附件：裁決書復(fù)印件一份

通知復(fù)印件一份

應(yīng)訴通知書復(fù)印件一份

舉證通知書復(fù)印件一份

工傷待遇勞動仲裁申請書篇四

申請人：_________________某某，男，漢族，某年某月某日日出生，現(xiàn)住室

電話：_________________

被申請人：_________________有限公司

住址：_________________大廈20f

電話：_________________

法定代表人：_________________

仲裁請求：_________________

1、裁定解除雙方勞動關(guān)系。2、裁定被申請人支付拖欠申請人的20__年4、5月工資人民幣6000元。3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經(jīng)濟補償金人民幣9，000元。4、裁定被申請人為申請人補交20__年5月起的“三金”。5、裁定被申請人承擔(dān)本案仲裁費。事實與理由：_________________

1999年4月1日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的分配，并拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。根據(jù)《勞動法》、《違反和解除合同的經(jīng)濟補償辦法》第五條的規(guī)定和《勞動合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護自己的合法權(quán)益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。此致

某某市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

________年____月____日

附：_________________

工傷待遇勞動仲裁申請書篇五

申請人：________________

性別：________________

年齡：________________

身份證號碼：________________

聯(lián)系電話：________________

身份證地址：________________

現(xiàn)常住有效通訊地址：________________

被申請人全稱：_______________________________

法定代表人：_______________________________單位性質(zhì)：________________私營

郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________

注冊地址：________________

現(xiàn)辦公地址：_______________

仲裁申請：________________

1、要求確認(rèn)申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關(guān)系;

2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________

1、要求確認(rèn)申請人與被申請人自201______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關(guān)系;

2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;

3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20__年10月工資不足額部分的_______________元;

4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金_______________元;

5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟賠償金_____________元;

6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關(guān)系證明;

(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟補償金，合計：_____________________________元)

工傷待遇勞動仲裁申請書篇六

申請人：______________，性別，民族，電話：_____________住所：________________郵編：__________________

被申請人：_____________住址：_____________郵編：________________法定代表：_____________職務(wù)，總經(jīng)理電話：_____________

申訴請求：_________________

1、

2、

3、

4、

事實與理由：_________________

詳述事情的經(jīng)過和結(jié)果。最后再重申一次訴求。

此致

_______________勞動爭議促載委員會

申請人：_________________

(簽名或簽章)

_____________年__________月__________日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇七

申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經(jīng)濟補償金________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

事實與理由：

_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員

申請人：______________

_______年_______月_______日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇八

申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責(zé)任公司員工，住武漢市洪山區(qū)##號。

被申請人：武漢##有限責(zé)任公司，住武漢市洪山區(qū)##。

法定代表人：王##，董事長。聯(lián)系電話：##

_____請求：

1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元；

2、裁令被申請人支付拖欠申請人20_________年6月的工資1610元；

3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明；

4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元；

5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元；

6、裁令被申請人按社會_____經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的繳費比例補辦補繳申請人20_________年2月至20_________年6月養(yǎng)老_____，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老_____補償費22346.7元；補辦補繳醫(yī)療_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療_____損失1442.6元；補辦補繳失業(yè)_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失2887.5元。

事實與理由：

申請人于20_________年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會_____，拖欠申請人20_________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會_____，被申請人一直拒絕。20_________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起_____。懇請貴委依法裁決。

此致

洪山區(qū)勞動爭議_____委員會

申請人：_________

_________年_________月_________日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇九

申請人：_________________張__________，男，_________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：________________________________。

代理人：_______________

被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________________號，電話：___________________________

聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：__________________________

法定代表人：______________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

申請事項：_________________

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止)。

二、請求裁決被申請人支付違法的經(jīng)濟補償金3200元。

三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險。

事實與理由：

_______年_______月_______日，申請人應(yīng)聘進入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，_______年_______月_______日，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《_______________》等相關(guān)規(guī)定，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國》之規(guī)定，特依法提起，請予支持!

此致

__________勞動仲裁委員會

申請人：___________________

_______年_______月_______日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇十

申訴人：凱，男，漢族，_____6年7月19日出生，

身份證號：

住住址：_____市武侯區(qū)

通訊方式：

代理人；_________，_________律師事務(wù)所律師

電話：

被訴人：四川xx公司（勞務(wù)派遣單位）

法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：_____市金牛區(qū)

通訊方式：

被訴人：四川xx公司（用工單位）

法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：_____市武侯區(qū)

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認(rèn)）

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費（包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____）。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實與理由：

20_________年2月_________凱應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月凱被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字2457號）評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________凱后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷_____條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。

2、依據(jù)《中華人民共和國_____》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償（即11月的工資賠償）。

3、依據(jù)《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴(yán)，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動_____委員會

申訴人：

20_________年7月26日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇十一

九級工傷勞動仲裁申請書

申請人：______________，男，漢族，現(xiàn)年_____歲。

申請人：______________，女，漢族，1系_______________妻子

請求事項：_________________

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：_________________

申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至 _______ 人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告_______________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇十二

申請人：______，男，漢族，________年____月____日出生，

住址：______市______區(qū)______路______號。聯(lián)系電話：____________。

被申請人：____有限公司，住所地：____市____區(qū)______路______號。電話：______。

法定代表人：______職務(wù)：______

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金________元(月平均工資________元_________2)。

二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：1、延時工作時間加班費________元及經(jīng)濟補償金__________元;2、休息日加班費元及經(jīng)濟補償金________元;。

以上合計：______元。

事實與理由：______________________________________________________

(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的'職務(wù)，加班的事實以及計算方式等。)

此致

_________市勞動爭議________委員會

申請人：_________(簽名)

________年____月____日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇十三

申請人：________，性別______，民族：_______，________年____月____日出生，現(xiàn)住________市________區(qū)________路________號。

聯(lián)系電話：________________。

被申請人：____________有限公司，住所地：____市____區(qū)________路________號。

電話：____________。

法定代表人：________，職務(wù)：________

風(fēng)險提示： 勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金________元(月平均工資________元___個月)。

二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：

1、延時工作時間加班費________元及_____%的經(jīng)濟補償金________元;

2、休息日加班費________元及_____%的經(jīng)濟補償金________元。

以上二項合計：________元。

事實與理由：

申請人于_________年____月進入被訴人單位工作，任_____________一職至今。

_________年____月____日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為____________，約定申請人正常工作時間月工資為________元，每日工作8小時、每周工作5天。

但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄)。

另外，休息日也是隨時加班，我早上_____時_____分上班，直到_____時_____分下班，除去中午吃飯和休息時間_____個小時、平均每日延長工作_____個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。

我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。

從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資________元(________年_____月_____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元)為基數(shù)計算，________年_____月至_______年_____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費________元(________元/21.75*1.5倍*____個小時*____周*_____個月*_____年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費________元(________元/21.75*2倍*_____個小時*_____天*_____個月*_____年)未付。

為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。

被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《民法典》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于________年_____月_____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致________市勞動爭議仲裁委員會申請人：__________

________年_____月_____日

風(fēng)險提示： 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件;

2、勞動關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。

工傷待遇勞動仲裁申請書篇十四

申請人：______，女，漢族，19____年____月____日生，住____省____________________

被申請人一：____省________公司住所地：____省________________________電話：_____________。

法定代表人：______

被申請人二：__________有限公司住所地：____市______________

法定代表人：__________________

申請事項：

1、裁決二被申請人支付申請人20____年__月工資2500元。

2、裁決二被申請人支付20____年__月至__月未足額發(fā)放的工資____元。

3、裁決二被申請人支付20____年__月____日至__月____日的雙倍工資9000元。

4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

5、裁決二被申請人補繳20____年__月至20____年__月的社會養(yǎng)老_____1350元及補繳20____年__月至20____年__月未足額繳納的社會養(yǎng)老_____3760元。

6、裁決二被申請人支付加班費17400元。

7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

事實與理由：

20____年__月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事______工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請_____于20____年__月____日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責(zé)，每天及時的完成工作任務(wù)。20____年__月____日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清20____年__月份的工資，平時加班工資也未發(fā)放。

申請人認(rèn)為，二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。現(xiàn)提出_____申請，望_____委查清事實，支持申請人的請求。

此致：

____市____區(qū)勞動爭議_____委員會！

申請人：_______

工傷待遇勞動仲裁申請書篇十五

申請書一：

申請人______，女，19___年___月___日出生，住___省___市___區(qū)，電話：______。

被申訴人：______有限公司，地址，___市_____路___幢___室。法定代表人：______，電話：______。

就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：

請求事項：

請求準(zhǔn)許申請人撤訴。

事實和理由：

申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于二0___年___月___日向貴委申請勞動_____并受理后(案號：(20___)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請撤訴，請予準(zhǔn)許。

此致

___市___區(qū)勞動爭議_____委員會

申請人：

二0___年___月___日

市勞動監(jiān)察支隊：

我與________公司因________工程勞動爭議一案，經(jīng)雙方協(xié)商調(diào)解，________公司已經(jīng)全額付清所拖欠的農(nóng)民工工資，雙方就勞動爭議已達成調(diào)解協(xié)議?，F(xiàn)本人向貴支隊提出撤訴申請，請貴支隊依法予以準(zhǔn)許。

申請人：________

20____年____月____日

工傷待遇勞動仲裁申請書篇十六

_________市勞動人事爭議_____委員會：

你委受理_________與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

(1)姓名：?性別：?民族：

出生年月：?工作單位：

職務(wù)：?電話：

與委托人關(guān)系：

委托事項和權(quán)限如下：

(2)姓名：?性別：?民族：

出生年月：?工作單位：

職務(wù)：?電話：

與委托人關(guān)系：

委托事項和權(quán)限如下：

委托人：?(簽章)

受委托人：?(簽章)

年?月?日