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矛盾調解協(xié)議書格式篇一

( )字第 號

申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

申請人__×與被申請人__×因____引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

____×(寫明協(xié)議的內容，并應當注意履行順序和可執(zhí)行性)

上述協(xié)議經本委審查，予以確認。

本調解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協(xié)議的，此部分應寫明：本調解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協(xié)議的，另一方當事人可以依據有關法律規(guī)定申請仲裁或向人民申請支付令。)

申請人：(簽名或蓋章)

被申請人：(簽名或蓋章)

調解委員會主任：(簽名)

調 解 員：(簽名)

調 解 員：(簽名)

本件與原件核對無異 __×年__月__日

(調解委印)

書 記 員：(簽名)

矛盾調解協(xié)議書格式篇二

甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址_______________，身份證號______________，聯系電話：________________;

乙方________，性別：男，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址________________，身份證號_____________，聯系電話：________________;

糾紛簡要情況：

____________________________________

經雙方當事人申請，________鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此糾紛進行調處，經協(xié)商，雙方自愿達成如下協(xié)議：

____________________________

本協(xié)議一式____份，雙方當事人、_______及____鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。

當事人簽名：________(蓋章)

當事人簽名：________(蓋章)

調解員簽名：________

在場人簽名：________

矛盾糾紛調處中心

____年____月____日

矛盾調解協(xié)議書格式篇三

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：

一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣萬元(憑甲方認可的醫(yī)院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

二、甲乙雙方經過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內向乙方另行支付萬元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

電話： 電話：

年月日