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調(diào)解協(xié)議書格式篇一

趙cx，男，32歲，農(nóng)xx鄉(xiāng)李梅行政村。

宅基地糾紛：

趙zx與趙cx是兄弟關(guān)系，因宅基地發(fā)生糾紛。經(jīng)xx司法所調(diào)解處理意見如下：

1、劉xx以后生活費用都有趙zx承擔。

2、趙cx隨心意。

3、趙zx宅基地兩間房子分給趙cx，趙cx必須在xx年以前扒掉。

4、趙cx宅基地上樹歸趙cx。

5、趙zx宅基地上樹歸趙zx。

6、三顆大楊樹歸劉xx所有。

7、以后母親不在，地沒人一半。

8、如果一方違約拿違約金3——xx元。

雙方簽字人：趙zx，趙cx

調(diào)解協(xié)議書格式篇二

甲方：吳xx 乙方：王xx

丙方：夏xx 丁方：劉xx

因甲方與乙丙丁追償權(quán)糾紛一案，現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致，達成調(diào)解協(xié)議如下：

1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。

2、乙方于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責(zé)任，甲方不得再向乙方主張權(quán)利。甲方立即向法院提交解除財產(chǎn)保全申請書，解除對乙方的`財產(chǎn)保全。

3、丙丁于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即支付給甲方一萬元，剩余五萬元分三年還清。20xx年6月30日前支付二萬元；6月30日前支付二萬元；20xx年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視為五萬元自本協(xié)議簽訂之日到期，甲方有權(quán)向法院申請強制執(zhí)行剩余本金并按五萬元本金執(zhí)行全部利息。

4、本協(xié)議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。

甲方： 乙方：

丙方： 丁方：

簽訂日期：20xx年7月27日

調(diào)解協(xié)議書格式篇三

申請調(diào)解方：名稱(姓名)______： 性別：______

職務(wù)(崗位)：______

法定代表人：______

委托代理人：______

申請調(diào)解對方：名稱(姓名)：______ 性別：______

職務(wù)(崗位)：______

法定代表人：______ 委托代理人：______

上列雙方因______引起爭議，申請人于____年____月____日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

1________________;

2________________;

3________________。

申請調(diào)解方：(簽名蓋章)

申請調(diào)解對方：(簽名蓋章)

調(diào)解委員會負責(zé)人：(簽名蓋章)

勞動爭議調(diào)解委員會：(公章)

____年____月____日

調(diào)解協(xié)議書格式篇四

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

甲方于20xx年1月1日下午十六時許甲方車東風(fēng)四橋車司機乙方郭羅駕駛（車號為：寧ca0393）在307國道1106km與山西的`半拖掛（車號為：晉m62908）相撞，致乙方郭羅司機受傷，現(xiàn)就該事故經(jīng)交警協(xié)商處理，雙方達成如下協(xié)議：

1、甲方賠償乙方在院的醫(yī)療費一次性壹萬玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。

2、二次手術(shù)費、營養(yǎng)費、誤工費、生活費及護理費一次性共計伍仟元，（￥：5000元）整。

3、從即日起乙方再不得追究甲方的任何責(zé)任。

4、此事故一次性處理，雙方簽字后同時產(chǎn)生法律效力。

5、此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警隊存留一份。

甲 方（簽字）：

乙 方（簽字）：

證明人（簽字）：

20xx年2月25日

調(diào)解協(xié)議書格式篇五

甲方：

乙方：

代表人：身份證號:

丙方:身份證號:

丁方：身份證號：

甲方職工李同志于20xx年9月13日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協(xié)議：

1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費用的基礎(chǔ)上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補助等)。

2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償?shù)人袪幾h問題一次性了結(jié)，再無任何其他爭議。

3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔無限連帶責(zé)任。

4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。

5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔無限連帶責(zé)任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責(zé)任。

甲方（蓋章）：乙方：

法定代表人：代表人：

年月日年月日

丙方：丁方：

年月日年月日

交通事故調(diào)解協(xié)議書(死亡)

甲方：xx（肇事者），委托代理人：xx乙方：xx（受害方），委托代理人：xx年xx月xx日xx時左右，甲方駕駛xx號xx車，在xx處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致xx不幸死亡?，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬（乙方）經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：xx圓整（xx元整）。

二、死者xx的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。

四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的`追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。

七、本協(xié)議一式xx份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方：xx乙方：xx見證方：

簽約日期：xx年xx月xx日

調(diào)解協(xié)議書格式篇六

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠操作工。

被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠經(jīng)營者。

糾紛簡要情況：20xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

1)由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用;

2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;

3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

履行協(xié)議的'方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：

調(diào)解員(簽名)：

年月日(人民調(diào)解委員會印)

調(diào)解協(xié)議書格式篇七

甲方：

身份證：

乙方：

身份證：

20__年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整；該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任)；同樣，乙方也不再追究戴桂華的'任何責(zé)任；甲方和乙方表示互相原諒對方；

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

調(diào)解協(xié)議書格式篇八

甲方：xxx

年齡：xx

住址：xx

身份證號碼：xxxxxx

乙方：xxx

年齡：xx

住址：xx

身份證號碼：xxxxxx

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20xx年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、各方確認甲方于20xx年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認;

二、甲方于20xx年月日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即方責(zé)任為%，方責(zé)任為%，方責(zé)任為%;

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的'各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。

一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方：

見證人(簽字)

簽約日期：xxxx年xx月xx日

簽約地點：

調(diào)解協(xié)議書格式篇九

甲方(公司)：

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對于*****之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況，并且本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的.人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并且向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何

其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應(yīng)按約定向甲方或經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項，甲方(或特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

調(diào)解協(xié)議書格式篇十

甲方： 身份證號碼：

乙方： 身份證號碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就20xx年 月 日在 打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣：（大寫） 元，小寫：￥元。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：（簽字） 乙方：（簽字）見證人：

年 月 日

調(diào)解協(xié)議書格式篇十一

甲方：_________________，男，

________年_____月_____日出生，_____族，

__________有限責(zé)任公司職工

現(xiàn)住_________________________

乙方：____________________大酒樓

地址____________________________號。

負責(zé)人：____________，該酒樓經(jīng)理。

丙方：_____________物業(yè)管理有限公司

地址____________________________號。

法定代表人：___________，該公司董事長。

_______年_______月_______日凌晨，______________酒樓雇員______________、______________、______________、______________與人斗毆誤將在酒樓就餐的______________打傷，造成______________右眼永久性失明。事件發(fā)生后，______________等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，甲乙丙三方就______________傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責(zé)任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣______________元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等?？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金_______萬元，其中五天內(nèi)先付_______萬元(含以前已交付部分)，余下_______萬元六月底前付清。七月_______日前付_______萬元，八月_______日前付_______萬元，九月_______日前付完最后_______萬元。逾期未付，乙方應(yīng)承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的.物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。

五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權(quán)提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責(zé)任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執(zhí)行。

七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：_____________

乙方(蓋章)：_____________

丙方(蓋章)：_____________

調(diào)解員(簽字)：_____________

調(diào)解協(xié)議書格式篇十二

申請執(zhí)行人：(下稱甲方)_____，性別____，民族_____，職業(yè)___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________

被執(zhí)行人：(下稱乙方)_____，性別____，民族_____，職業(yè)___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________

甲方與乙方為_________________糾紛一案，經(jīng)___________人民法院(xx)xx民一初字第xxx號民事判決，判決生效后，雙方自愿協(xié)商，達成和解協(xié)議，共同信守，決不反悔。

一、xx市xx區(qū)人民法院(xx)xx民一初字第x號民事判決書判令：乙方賠償甲方因___________造成的.經(jīng)濟損失xx元，并承擔案件受理費xx元，訴訟保全費xx元，合計xxx元。現(xiàn)乙方一次性支付給甲方xxx元即案結(jié)事了，其他費用均由甲方負責(zé)，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。

二、上述款項在簽訂本協(xié)議書時當場付清，雙方不得再為此事發(fā)生糾紛。

三、本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字確認從簽定之日起生效。

四、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報xxx人民法院終結(jié)本案執(zhí)行程序一份，內(nèi)容相同，具有同等效力。

甲方：_____

乙方：_____

_____年____月____日

調(diào)解協(xié)議書格式篇十三

甲方：***縣百貨公司；

法定代表人：***，系該公司董事長。

乙方：城關(guān)鎮(zhèn)***村民委員會；

法定代表人：***，系該村村委會主任。

甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭議，經(jīng)過縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調(diào)下，現(xiàn)達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以**縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權(quán)歸甲方。

二、本協(xié)議的`附件為**縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整（￥550000元）。

四、甲方今后在**縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)（以**縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準）重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔法律責(zé)任。

六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：

乙方：

協(xié)調(diào)單位簽字：

二○○x年十二月六日

調(diào)解協(xié)議書格式篇十四

甲方：

身份證號碼：

乙方：

身份證號碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用 元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的`權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方當事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：（簽字）

年 月日

乙方：（簽字）

年 月日

見證方：（簽字）

年 月日

調(diào)解協(xié)議書格式篇十五

甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址_______________，身份證號______________，聯(lián)系電話：________________；

乙方________，性別：男，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址________________，身份證號_____________，聯(lián)系電話：________________；

糾紛簡要情況：

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經(jīng)雙方當事人申請，________鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對此糾紛進行調(diào)處，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達成如下協(xié)議：

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本協(xié)議一式____份，雙方當事人、_______及____鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。

當事人簽名：________（蓋章）

當事人簽名：________（蓋章）

調(diào)解員簽名：________

在場人簽名：________

矛盾糾紛調(diào)處中心

____年____月____日