方案是從目的、要求、方式、方法、進度等都部署具體、周密，并有很強可操作性的計劃。“方案”，即在案前得出的方法，將方法呈于案前，即為“方案”。下面是可圈可點小編給大家分享的一些有關于DRG付費試點醫(yī)院工作方案范文10篇的內容，希望能對大家有所幫助。

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇1

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質量完成按疾病診斷相關分組付費國家試點工作任務，根據國家醫(yī)保局等四部門《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號）文件精神，結合金華市實際，制定本工作方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫

徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以“健康金華”為目標，健全醫(yī)保支付機制，不斷提升醫(yī)保支付科學化、精細化、信息化、規(guī)范化管理服務水平，提高醫(yī)?；鹗褂每冃В瑢崿F“控基金”和“提質量”雙目標,解決醫(yī)保支付領域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標

通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預算管理下DRG結合點數法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫(yī)藥服務按療效價值付費等多元復合支付方式，進一步完善金華市DRG“病組點數法”付費體系。實現“421”工作目標，即鞏固完善支付政策體系、按國家標準做好系統(tǒng)升級、開展基于DRG大數據分析應用、做好國家DRG醫(yī)保信息采集和培訓評估工作四項工作任務，建設完善的DRG付費及DRG監(jiān)管兩個應用系統(tǒng)，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關分組（DRG）付費國家改革的標桿，為全國實施DRG付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經驗。

二、組織機構

（一）成立兩項國家級試點工作領導小組

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項國家級試點工作領導小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫(yī)保局主要負責人任副組長，相關部門為成員，統(tǒng)籌領導國家試點工作。

（二）領導小組辦公室

領導小組辦公室設在市醫(yī)療保障局，承擔領導小組日常工作，負責試點工作各項任務的組織和實施，指導全市醫(yī)療機構開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長擔任辦公室主任，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處負責人任副主任，縣(市)醫(yī)療保障局、醫(yī)保中心負責人為成員。

（三）DRGs管理專家組

成立由全市臨床醫(yī)藥、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市DRGs管理專家組。負責參加醫(yī)保部門組織的專家調研、分析和論證，開展DRGs點數法相關評審評議等工作。

（四）第三方技術團隊

全市通過購買服務方式引入第三方技術團隊，負責具體實施DRG相關技術，完成數據測算、相關系統(tǒng)建設、臨床醫(yī)學支持等工作。

（五）成立DRGs金華實驗室

金華市醫(yī)保局、清華大學、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立DRG實驗室，開展DRGs付費政策技術研究及人才培訓工作。

三、主要任務

（一）鞏固完善DRG付費體系。

1.總額預算，精控基金。（1）建立年度醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L機制。根據住院人數增長情況、GDP發(fā)展水平、物價指數、上年度基金收支增長情況等因素，結合浙江省下達金華的控制目標，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額和基金支出增長率確定當年統(tǒng)籌區(qū)住院預算醫(yī)?；鹬С隹傤~?？傤~預算住院醫(yī)?；鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用，促使醫(yī)療機構努力提高醫(yī)療服務水平。（2）建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機制，年度醫(yī)保預算總額不再細分到各醫(yī)療機構。（3）建立“結余留用、合理超支分擔”機制。基金預算結余部分的85%，由各醫(yī)院按點數比例分享，反之醫(yī)院對超出預算部分按85%比例承擔損失。

2.病組定價，“點數法”付費。（1）根據國家DRG分組技術規(guī)范及編碼標準、浙江省DRG分組標準，調整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2016年7月起已投入運行，634組）、DRG付費系統(tǒng)，實現金華DRG框架與國家標準統(tǒng)一。（2）進一步完善疾病分組支付標準（以平均歷史成本確定），引入ECC（臨床診斷復雜度）技術進一步優(yōu)化我市DRG，形成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認同的成本“標尺”。（3）引入“點數法”，以點數法調控各醫(yī)院的醫(yī)保基金額度。將病組、床日、項目等醫(yī)療服務支付標準，按相對比價關系用“點數”形式體現，年終按決算總額與總點數確定點數價值及醫(yī)保結算總額。

3.智能監(jiān)管，強化管理。（1）全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管體系。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數據）智能審核三大功能，實現對醫(yī)療服務行為全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務實時推送到醫(yī)生工作站，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。（2）探索醫(yī)療服務質量輔助評價分析。從綜合指標評價、DRGs評價、審核結果評價、醫(yī)療服務效果評價、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價六個維度（共納入50個指標，目前評價使用了37個）系統(tǒng)全面評價醫(yī)療質量，防止醫(yī)院出現服務不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數獎懲機制。在綜合智能監(jiān)管評分、醫(yī)院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎上，形成醫(yī)院的年度考評結果，并通過調節(jié)點數予以獎懲。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。

1.在全市范圍內統(tǒng)一推進住院醫(yī)療服務按DRGs點數法付費。全市執(zhí)行統(tǒng)一的DRGs標準，統(tǒng)一的DRG基準點數，具體DRGs點值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機構的服務總點數值為清算依據，清算年度醫(yī)?；稹?/p>

2.探索符合中醫(yī)藥服務特點的DRGs支付方式

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，鼓勵醫(yī)療機構在確保醫(yī)療服務質量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價值付費。

3.完善DRG付費相關配套辦法

（1）完善DRG付費實施辦法。將跨省、跨市、市內縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點數法”支付，進一步加大對醫(yī)療機構開展新技術、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復合支付方式。

（2）完善與DRG付費相適應的定點醫(yī)療機構協(xié)議管理。通過協(xié)議管理，指導醫(yī)療機構完善內部醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務。

（3）優(yōu)化工作機制。通過不斷優(yōu)化完善預算協(xié)商談判、特病單議、點數形成、病組調整、激勵約束、招標采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預算管理科學、醫(yī)保支付合理，從而充分激發(fā)醫(yī)療機構主動控費提質的內生動力。

（三）開展基于DRG大數據分析應用

1.構建基于DRG大數據的科學、合理的數據分析體系。通過優(yōu)化篩選評價指標和指標分析模型，建立多維度、多指標的DRG大數據分析系統(tǒng)，對醫(yī)療質量開展分析評價，及時發(fā)現和防止醫(yī)療質量下降、醫(yī)療服務不足、分解住院、低標準入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題。

2.建設DRGs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運用人工智能算法模型、機器學習等技術手段，及時發(fā)現DRGs付費模式下醫(yī)療機構出現的套高診斷、服務缺失等行為，及時發(fā)現基金運行過程中的問題及風險，保障基金安全，提高醫(yī)保管理水平。

（四）完成國家局部署的工作任務，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

1.根據DRG付費國家試點工作的要求和醫(yī)保信息采集標準，按時完成信息采集及統(tǒng)一報送工作。

2.做好DRG付費辦法實操培訓，提高醫(yī)保部門運用DRG工具的能力，引導醫(yī)療機構做好病案、編碼培訓工作，切實規(guī)范病案編寫工作，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

3.工作評估。

四、工作安排

（一）第一階段（2019年6月—9月）

制定金華市疾疾診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作方案，上報2016-2018年住院數據，參加業(yè)務培訓。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）

1．根據國家DRG分組規(guī)范結合省標準完成DRG分組對照調整，與我市634組DRG對照模擬運行，評估國家標準分組結果與我市現有分組結果的差異性。

2．按國家DRG分組規(guī)范和標準進行適應性調整，結合我市實際，及時完善我市DRG分組及相應點數。完成付費系統(tǒng)的升級，全面支持國家統(tǒng)一代碼標準。

3．根據國家標準，按月上報住院數據。

4．完善DRG付費實施辦法。

5．成立DRG實驗室。委托實驗室開展DRGs質量評價、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）

1．根據評估結果啟用國家版DRG進入試運行。在實際運行過程中，不斷總結完善DRG分組，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價值付費改革。

2．建設完成DRG大數據分析系統(tǒng)、DRGs監(jiān)管系統(tǒng)，開展基于DRG大數據分析應用。

3．完成DRG國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。

4．及時總結評估DRG付費及監(jiān)管經驗，把金華市打造成按疾病

診斷相關分組（DRG）付費國家改革的標桿，為全國實施DRG付費提供可借鑒、可復制、可推廣的經驗。

五、保障措施

（一）加強組織領導。全市各級醫(yī)保部門要提高政治站位，高度重視DRG付費國家試點工作，層層壓實責任，精心組織實施，確保試點工作平穩(wěn)、有序開展，不斷推動醫(yī)保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調。市醫(yī)保局及時向國家、省醫(yī)保局報告試點工作推進情況，加強與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩(wěn)推進試點工作；具體責任部門要加強與DRG付費國家試點工作組建立工作交流機制，從制度建設、技術支撐等方面保障試點工作有序推進。

（三）加強經費保障。市、縣（市）兩級要按“共建共享、資金分擔”模式，強化經費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標引入第三方專業(yè)化服務等舉措，不斷完善“病組點數法”（DRG）付費保障體系。

（四）加強督查考核。將DRG付費國家試點工作納入對各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核。領導小組要加強對DRG付費國家試點工作的指導，不定期對工作進行督查。

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇2

局相關科室、醫(yī)保中心：

根據《省醫(yī)保支付方式改革省級試點實施方案》和《泰州市醫(yī)療保障局辦公室關于進一步明確我市DRG付費正式上線試運行相關工作的通知》（泰醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕102號)要求，我市DRG付費從2022年1月起正式上線試運行?，F將DRG付費正式上線試運行實施方案明確如下：

一、工作目標

深入貫徹落實國家醫(yī)保局關于DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的要求，我市DRG付費從2022年1月起正式上線試運行。按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務行為的引導作用，逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性和引導衛(wèi)生資源合理配置為核心的DRG付費和績效管理體系，完善與DRG付費相適應的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等方面的政策措施，確保我市DRG付費各項工作平穩(wěn)有序。

二、工作方案

（一）確定總額預算

2022年3月底前，分別合理確定我市職工和居民的DRG付費預算總額。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務管理科、基金監(jiān)管科。

（二）規(guī)范業(yè)務流程

1.每月5日前，核對提取的結算數據，并要求全市各試點醫(yī)療機構在每月10日前完成上月住院病例的病案上傳工作。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務管理科。

2.每月15日前，完成病例分組及分組初審結果下發(fā)工作，并要求試點醫(yī)療機構在收到分組初審結果后7日內，完成對分組初審結果的核對及病案數據的反饋調整工作。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務管理科。

3.在試點醫(yī)療機構反饋后的10個工作日內，完成病組調整、終審確認工作，并將分組終審結果下發(fā)各試點醫(yī)療機構。分組終審結果作為月度預結算住院病例點數的依據和年度清算時住院病例點數的依據。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務管理科。

4.對分組過程中發(fā)現的高套低套、分解住院、病案填寫傳輸不規(guī)范等疑似病例開展稽核。

牽頭責任部門：基金監(jiān)管科；配合部門：醫(yī)保中心、醫(yī)藥服務管理科。

5.次月25日前，錄入DRG基金預算，開展月預結算，進行分配審核、公示分配結果。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務管理科。

6.次月月底，根據公示的基金分配結果，完成基金撥付。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心。

（三）完善政策指標體系

1.2022年6月底前，建立監(jiān)測指標體系。合理確定監(jiān)控規(guī)則和閾值，監(jiān)控病案質量和醫(yī)療服務質量，防止高套低套、分解住院等違規(guī)行為。

牽頭責任部門：醫(yī)藥服務管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。

2.2022年6月底前，修訂完善結算辦法。進一步優(yōu)化DRG點數法付費辦法，完善特病單議、床日付費、中醫(yī)扶持等相關配套政策，積極探索結余留用、合理超支分擔機制。

牽頭責任部門：醫(yī)藥服務管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。

（四）做好業(yè)務數據調整工作

1.2021年12月底前，完成新平臺上線的數據轉換工作。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務管理科。

2.2022年3月底前，妥善解決病組倒掛、級別系數倒掛等問題。

牽頭責任部門：醫(yī)藥服務管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。

3.2022年3月底前，確定重癥病組的付費模式。

牽頭責任部門：醫(yī)藥服務管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。

（五）其他工作

1.2021年1月底前,根據責任分工,分配各部門單位和各定點醫(yī)療機構DRG付費病案上傳系統(tǒng)和基金公示系統(tǒng)權限。

牽頭責任部門:醫(yī)藥服務管理科;配合部門:醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。

2.每月開展月度評估通報工作。對結算情況進行月度通報，針對各試點醫(yī)療機構存在的問題和矛盾，幫助有的放矢地調整改進。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務管理科、基金監(jiān)管科。

3.建立通報約談制度。每月約談超支嚴重的試點醫(yī)療機構，共同分析試運行數據指標情況，剖析問題原因，引導試點醫(yī)療機構合理調整收治結構，加強內部管理。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務管理科、基金監(jiān)管科。

4.定期開展培訓指導。積極主動了解試點醫(yī)療機構需求，針對性邀請專家點對點上門指導、培訓授課；通過全方位、多層面的培訓，切實提升我市試點醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構人員的DRG業(yè)務水平。

牽頭責任部門：醫(yī)藥服務管理科；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。

5.建立特病單議制度。定期進行特病單議，確定相應點數，作為年度清算依據。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務管理科。

6.加強費用審核結算。對于實行DRG付費結算的定點醫(yī)療機構在日常費用審核和稽核中查實的違規(guī)費用，由定點醫(yī)療機構在規(guī)定期限內將相關費用繳至泰興醫(yī)療保險服務中心帳戶。對于運行困難的醫(yī)院，可分期繳納。

牽頭責任部門：醫(yī)保中心；配合部門：基金監(jiān)管科。

三、保障機制

（一）成立局DRG付費正式運行工作領導小組。

成立葉斌副局長為組長，醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務管理科等相關科室負責人為成員的DRG付費正式運行工作領導小組，明確業(yè)務職責分工，研究制定DRG付費的政策措施，推進試運行工作平穩(wěn)有序銜接。

（二）建立總控預算、病組分組審核、特病單議、年度考核等工作組。

1.總控預算工作小組由醫(yī)保中心牽頭，醫(yī)藥服務管理科配合工作，負責確定DRG付費總額預算。

2.病組分組審核工作小組由醫(yī)藥服務管理科牽頭，醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科配合工作，每月組織對病例分組結果進行初審和終審，作為月預結算分組依據。

3.特病單議工作小組由醫(yī)保中心牽頭，基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務管理科配合工作，建立評議小組，定期組織專家進行特病單議，確定相應點數，作為年度清算依據。

4.年度考核工作小組由醫(yī)藥服務管理科牽頭，基金監(jiān)管科、醫(yī)保中心配合工作，建立年終清算考核體系，通過年終清算對試點醫(yī)療機構DRG額度和結余留用進行修正，引導試點醫(yī)療機構合理收治、規(guī)范診療行為。DRG年度考核工作納入我局對定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗褂霉芾砜冃Э己朔秶?。

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保改革的重要內容，各科室、醫(yī)保中心要按照國家醫(yī)保局關于醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃的要求，切實提高政治站位，增強全局觀念，壓緊壓實責任，加強配合協(xié)作，形成工作合力，積極做好各項工作。各牽頭責任部門應嚴格按照時間節(jié)點落實各項工作任務，及時掌握配合部門工作進展情況，遇到重大問題主動提請局DRG付費正式運行工作領導小組協(xié)調解決。對在實施過程中遇到的困難和問題，要統(tǒng)一思想認識，做好宣傳動員和政策解釋工作，確保改革試點工作順利推進。

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇3

據《長江日報》報道，近日，武漢市召開按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點調研座談會。會上透露，到2020年底，武漢市77家DRG付費試點醫(yī)療機構將按病組“打包”支付進行清算，并在10月開始試運行。

一直以來，傳統(tǒng)的“按項目付費”方式被認為是導致過度醫(yī)療、大處方的重要原因之一，在浪費醫(yī)療資源的同時也加重了老百姓就醫(yī)負擔，呼吁改革的聲音不斷。

去年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關分組（DRG）付費30個國家試點城市名單，武漢位列其中，作為試點城市中較早進入實際付費階段的城市之一，同濟、協(xié)和、省人民醫(yī)院和武大中南醫(yī)院“四大家”在內的57家三級醫(yī)療機構、16家二級醫(yī)療機構、具有住院條件的4家一級醫(yī)療機構成為武漢第一批試點醫(yī)療機構。

據悉，“武漢版”DRG付費分組方案在完全基于國家細分組規(guī)則下，對武漢本地細分組方案進行了優(yōu)化，形成651個DRG組，總體入組率達到97.7%，分組效能和一致性達到或超過國家要求。

DRG落地后，武漢市醫(yī)院的住院收費方式將由傳統(tǒng)“按項目收付費”的后付費制度逐步向以DRG為主和按床日付費、按人頭付費等多種付費方式相結合的預付費制度轉變。

武漢市醫(yī)保局相關負責人表示，未來，武漢還將進一步擴大試點范圍，對全市一級、二級、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構全面推行DRG實際付費。

全國一盤棋，DRG付費遍地開花

早在2017年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，就提出推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。

2018年12月10日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，提出通過DRGs付費試點城市深度參與，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術標準規(guī)范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果。

2019年6月，國家醫(yī)保局等四部門聯合印發(fā)《按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、邯鄲市等30個城市作為疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

隨后，包括30個試點城市在內，一批城市都加快了DRG付費模式落地的步伐，今年下半年，DRG付費模式（擬運行）更是開始在全國“落地開花”。

9月16日，湖南省醫(yī)保支付方式改革培訓會暨DRG付費改革試點模擬運行啟動儀式在郴州舉行，意味著湖南省試點城市也開始進入DRG付費模擬運行階段。

8月27日，西安市政府報告了醫(yī)療保障改革創(chuàng)新情況。會上透露，DRG付費即將在6家不同類型試點醫(yī)院模擬運行，配套政策改革已實現175種病種按病種付費、7種按床日付費、6種日間手術付費，醫(yī)保付費效益明顯提升。

8月23日，《六盤水日報》報道了當地DRG工作的進展，作為貴州省唯一試點城市，目前六盤水明確了醫(yī)保、試點醫(yī)療機構及第三方商業(yè)保險經辦機構等15家改革部門工作任務和完成時限，此外，統(tǒng)一醫(yī)保版疾病和手術編碼、升級改造信息建設等工作也在有序推進中。

8月18日，臨沂市疾病診斷相關分組付費（DRG）省級試點工作正式啟動。作為山東省首批確定的十個省級試點城市之一，臨沂市確定了4家首批試點醫(yī)院，DRG付費系統(tǒng)的信息化建設也在進行中。

此外，?哈爾濱、鎮(zhèn)江、?湘潭等一大批國家試點或省級試點城市都安排了各自的DRG改革計劃和時間表，力爭在國家規(guī)定的時間節(jié)點啟動實際付費。

DRG付費模式將對醫(yī)院、醫(yī)生影響深遠

從試點城市逐漸鋪開的勢頭上不難看出，DRG付費模式已經開始進入實操階段。而大家更為關注的是，這種付費模式將給醫(yī)院的運營、醫(yī)生的診療行為產生什么樣的影響。

在DRG付費模式下，醫(yī)保部門不再按照患者在院的服務項目支付給醫(yī)療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付，對醫(yī)療機構實行“超支不補、結余留用”。因此，醫(yī)院若想獲得更多盈余，就要在采購、管理、用藥等各個環(huán)節(jié)降低成本。

首先是采購環(huán)節(jié)，在DRG付費模式下，醫(yī)院必須主動在采購藥品和耗材時降低成本；而在診療過程中，也要求醫(yī)生合理用藥，不過度檢查和治療，因為不必要的藥品和治療所造成的成本不再由患者買單，而是醫(yī)療機構自己承擔。

當然，一味節(jié)省也不行，畢竟保證患者安全和治療效果才是醫(yī)療機構生存的基本，在這樣的前提下，就需要醫(yī)院改進管理模式，優(yōu)化人才結構，積極實施精細化管理，同時建立符合新制服制度的績效管理辦法，形成良性循環(huán)。

此外，醫(yī)療機構和醫(yī)生不能只“被動”接受政策，更應該參與醫(yī)保政策的制定，?學會與醫(yī)保經辦和管理部門理性博弈，為醫(yī)療從業(yè)人員和患者爭取更大的利益。

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇4

為深化醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)步推進我市按疾病診斷相關分組（DRG）付費，按照無錫DRG付費國家試點工作部署，結合我市實際，特制訂以下實施方案：

一、總體目標

根據《無錫市DRG付費國家試點工作2021年推進方案》（錫DRG試點辦〔2021〕3號）要求，制定相應DRG付費方案，穩(wěn)妥推進我市DRG付費國家試點工作，力爭年內具備條件的觀察點醫(yī)院進入DRG實際付費階段。

二、進度安排

（一）付費方案

1、2021年2月，按照無錫市醫(yī)保局要求，擴大觀察點醫(yī)院數量，確保二級以上綜合醫(yī)院觀察點醫(yī)院全覆蓋。

2、2021年3-4月，制定我市DRG試運行付費方案報無錫市醫(yī)保局備案，確定兩家二級以上綜合醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）啟動DRG付費試運行。

3、2021年4月-12月，按照無錫市《關于印發(fā)無錫市2021年DRG（疾病診斷相關分組）付費結算辦法（試行）的通知》（錫DRG試點辦［2021］1號）文件要求，借助無錫DRG業(yè)務系統(tǒng)對我市試運行醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）按月按DRG試結算，同時與現行結算辦法并行比較，持續(xù)監(jiān)測指標變化情況，不斷優(yōu)化完善，年中適時進行綜合評估，測算具體費率。結算清單上傳完整率100%和病案抽檢準確率70%以上的機構當年可轉為按DRG實際付費。加強對其他9家觀察點醫(yī)院的督促指導，力爭年內基本達到DRG結算試運行要求。

（二）信息建設

1、2021年2月-2021年4月，督促各觀察點醫(yī)院嚴格按照市局貫標文件要求，每周通報完成進度，確保如期完成貫標工作。

2、2021年4月至12月，嚴格按照國家技術指導組的規(guī)范要求，做好CHS-DRG分組版本的更新測算、醫(yī)保疾病診斷和手術操作2.0版本的維護更新等工作，確保宜興DRG數據標準始終按照國家規(guī)范執(zhí)行。

3、積極和無錫市醫(yī)保局、市衛(wèi)健部門對接，開展試點醫(yī)院、觀察點醫(yī)院電子病歷關鍵信息的共享開發(fā)工作，夯實DRG監(jiān)管信息數據基礎。

（三）監(jiān)管培訓

1、積極組織各觀察點醫(yī)院參與無錫統(tǒng)一開展的結算清單線上培訓、DRG理論基礎及付費測算和DRG相關的醫(yī)保編碼標準等相關培訓。

2、每季度分別組織全市觀察點醫(yī)院開展DRG專題培訓和工作研討，總結交流工作進展情況，研討DRG推進過程的問題困難，并鼓勵醫(yī)療機構內部積極開展DRG培訓和外出學習交流。

3、積極協(xié)調配合無錫市醫(yī)保中心對觀察點醫(yī)院按季度進行的病案抽檢，結果記入綜合評估。

4、2021年4月起，專門組建宜興病案抽檢專家組，重點對新納入的9家觀察點醫(yī)院進行培訓指導，提高結算清單上傳完整率和病案抽檢準確率。按季度對實行DRG付費醫(yī)院進行病案抽檢，抽檢結果記入年終清算，涉及違反協(xié)議約定的按協(xié)議進行處理。

5、組織各DRG試點醫(yī)院和觀察點醫(yī)院選派一名病案質控人員加入“無錫市DRG數據質量管理交流群”，及時交流結算清單等醫(yī)保關鍵信息填報過程中遇到的問題，切實提高病案質控質量和填報水平。

三、工作要求

（一）提高思想認識，明確工作要求。根據無錫DRG付費國家試點工作的部署要求，年內以二級以上綜合醫(yī)院為重點，所有統(tǒng)籌區(qū)都要進入DRG實際付費階段。各觀察點醫(yī)院要高度重視，由院領導要親自掛帥，專門組建DRG改革工作專班，配強工作隊伍，明確專人負責，及時做好工作對接，加強組織保障，確保DRG支付方式改革按時間節(jié)點推進落實。

（二）突出工作重點，強化工作落實。各觀察點醫(yī)院要按照DRG結算的要求，完善信息系統(tǒng)，最晚與4月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對接，實現結算清單實時上傳。同時，要嚴格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息等行為，提高病案信息的完整性、規(guī)范性和準確性。醫(yī)保經辦機構要科學、合理安排好付費方案制定、信息建設和監(jiān)管培訓工作，為醫(yī)院盡快具備DRG付費試運行條件提供保障。

（三）強化宣傳引導，營造良好氛圍。醫(yī)療機構是開展DRG支付改革的主戰(zhàn)場，充分調動醫(yī)務人員主動參與的積極性是改革成敗的關鍵。各觀察點醫(yī)院要通過多種形式的宣傳引導，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務可及性、提高醫(yī)務人員積極性方面的重要作用，為開展DRG付費改革工作營造良好的輿論氛圍。

（四）落實管理責任，確保平穩(wěn)推進。局行政、醫(yī)保經辦部門要嚴格按照時間節(jié)點落實各項工作，按時上報當月DRG推進落實情況，督促觀察點醫(yī)院做好信息對接、清單上傳、病案抽檢等工作，及時通報各醫(yī)院工作進度，鞭策工作后進單位，確保DRG付費各項工作平穩(wěn)

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇5

第一章?總則

第一條?為進一步強化基本醫(yī)療保險基金管理，合理控制醫(yī)療費用增長，確保醫(yī)療保險基金收支平衡,根據《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關于印發(fā)<廣西基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用DRG付費暫行辦法>的通知》(桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號)、《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險DRG分組權重方案(1.0版)的通知》(桂醫(yī)保發(fā)[2020]68號)和《貴港市醫(yī)療保障局貴港市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)貴港市疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革工作實施方案的通知》(貴醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號)等文件精神,結合實際，制定本實施細則。

第二條?本細則適用于貴港職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)的住院醫(yī)療費用付費。

第三條?貴港基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構開展的住院醫(yī)療服務，實施總額預算管理下以疾病診斷相關分組(以下簡稱“DRG”)付費為主，按床日付費、按人頭付費、日間治療(手術)、項目付費等多元復合式醫(yī)保支付方式相結合。

第四條本市采取DRG病組點數法與定點醫(yī)療機構就參保人員住院醫(yī)療費用進行付費，參保人員按原有醫(yī)保政策與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用。

第二章?點數法付費總額預算

第五條?實行總額預算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則，以基本醫(yī)療保險年度基金收支預算為基礎，合理確定納入DRG付費管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預算(簡稱“DRG總額預算”)。DRG總額預算包括我市參保人員在本地和自治區(qū)內異地住院的統(tǒng)籌基金支出金額，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標。

第六條?職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入DRG總額預算，并向定點醫(yī)療機構公開。

(一)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算總額包括以下項目：門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預算、普通住院(本地及區(qū)內異地)結算統(tǒng)籌支出預算、按床日付費統(tǒng)籌支出預算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預算、普通住院期間特藥單獨核算支出預算、區(qū)外異地住院結算統(tǒng)籌支出預算、住院手工結算統(tǒng)籌支出預算、職工大病保險支出預算、年度預算調節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預算。

職工醫(yī)保點數法付費DRG預算總額=職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預算-按床日付費統(tǒng)籌支出預算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預算-普通住院期間特藥單獨核算支出預算-區(qū)外異地住院結算統(tǒng)籌支出預算-非DRG試點醫(yī)院普通住院結算統(tǒng)籌支出預算-住院手工結算統(tǒng)籌支出預算-職工大病保險支出預算-年度預算調節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預算。

(二)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算總額項目包括以下項目：門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務費等)支出預算、門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預算、普通住院(本地及區(qū)內異地)結算統(tǒng)籌支出預算、按床日付費統(tǒng)籌支出預算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預算、普通住院期間特藥單獨核算支出預算、區(qū)外異地住院結算統(tǒng)籌支出預算、住院手工結算統(tǒng)籌支出預算、居民大病保險支出預算、年度預算調節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預算。

居民醫(yī)保點數法付費DRG預算總額=居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算總額-門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務費等)支出預算-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預算-按床日付費統(tǒng)籌支出預算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預算-普通住院期間特藥單獨核算支出預算-區(qū)外異地住院結算統(tǒng)籌支出預算-非DRG試點醫(yī)院普通住院結算統(tǒng)籌支出預算-住院手工結算統(tǒng)籌支出預算-居民大病保險支出預算-年度預算調節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預算。

第七條?年度DRG基金總額預算確定后，確因政策調整、突發(fā)重大疫情等客觀因素造成基金支出發(fā)出重大變動的，由各級醫(yī)保經辦機構組織定點醫(yī)療機構通過協(xié)商方式給予合理調整。

第八條?覃塘區(qū)醫(yī)保經辦可對覃塘區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位DRG付費等進行單獨核算，經牽頭醫(yī)療機構提出，醫(yī)保經辦機構可統(tǒng)一打包支付給牽頭醫(yī)療機構。

第三章?病例劃分和差異系數確定

第九條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)及國家醫(yī)保部門頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁、醫(yī)保結算清單等標準。

第十條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯合頒布的DRG分組和權重。DRG權重反映不同DRG之間技術難度、資源消耗程度或醫(yī)療服務成本等方面的差別以及不同時期醫(yī)保政策的管理重點。某DRG權重=全區(qū)該DRG中病例的例均費用&spanide;全區(qū)所有病例的例均費用。

第十一條??病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組。組內病例數<5例(統(tǒng)計學上認為樣本量小于5的不適用于統(tǒng)計學分析)或組內變異系數(CV值)>1的為不穩(wěn)定病組，其他的為穩(wěn)定病組。

穩(wěn)定病組的病例可劃分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具體劃分標準如下：

(一)高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準點數小于等于100且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用3倍的病例;基準點數大于100并小于等于200且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用2.5倍的病例;基準點數大于200并小于等于300且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用2?倍的病例;基準點數大于300并小于等于500且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用1.5倍的病例;基準點數大于500且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用1.3倍的病例。

(二)低倍率病例：穩(wěn)定病組中費用低于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用0.3?倍的病例。

(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。

第十二條在穩(wěn)定病組中有部分病組為診斷相對明確，無并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、各級別醫(yī)療機構都能開展的基礎病組，這部分基礎病組由自治區(qū)統(tǒng)一選擇確定。

第十三條差異系數的確定。差異系數是體現不同醫(yī)療機構間的醫(yī)療服務成本、醫(yī)療服務質量和醫(yī)療服務能力等差異，根據我市實際住院病例歷史數據、醫(yī)院等級等因素確定如下：

(一)穩(wěn)定病組

統(tǒng)一使用等級差異系數，等級差異系數=該等級醫(yī)療機構本DRG病組的例均費用&spanide;全區(qū)所有醫(yī)療機構本DRG病組的例均費用，計算結果四舍五入后保留8位小數。原則上低等級醫(yī)療機構不得高于上一級醫(yī)療機構的等級差異系數，如出現該情況由各級醫(yī)保經辦機構組織專家討論確定。

為促進分級診療，對于基礎病組各醫(yī)療機構采用相同的差異系數，實行同城同病同價結算。

(二)非穩(wěn)定病組：差異系數確定為1

第十四條特殊病例單議。根據“結余留用、合理超支分擔”激勵約束原則，對非穩(wěn)定病組、無法分入DRG的病例、實際資源消耗與病組(病例)平均費用偏離較大、開展新技術(符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術)、無相應歷史數據等情況的特殊病組可進行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。

?符合納入特病單議范圍的病例，醫(yī)療機構應在本年度內及時向所在醫(yī)保經辦機構提出申請，并如實準備好相關材料(所需材料內容另行確定)。醫(yī)保經辦機構及時組織專家評審確認合理超支或不足的部分費用，給予調整點數或支付標準。

第四章?DRG病例點數計算及確定

第十五條DRG基準點數以歷史發(fā)生的合理醫(yī)療費用數據為主要依據進行計算，計算結果四舍五入后保留8位小數。各DRG的基準點數=該DRG權重×100。

第十六條病例點數計算

(一)正常病例點數=對應的DRG基準點數×差異系數;

(二)低倍率病例點數=對應的DRG基準點數×(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用&spanide;全區(qū)本DRG病組例均費用)，最高不得超過該DRG基準點數。

(三)高倍率病例點數=對應的DRG基準點數×差異系數+單議后的核準追加點數。

其中：高倍率病例單議后的核準追加點數=核準追加倍數×基準點數×差異系數;核準追加倍數=(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-不合理醫(yī)療費用)&spanide;相同等級醫(yī)療機構的DRG例均費用-高倍率判定界值。

(四)整組單議病例點數=(病例實際總費用-單議確定不合理費用)&spanide;全區(qū)DRG例均費用×100。

(五)月度總點數=月度所有病例點數之和。

(六)年度總點數=年度所有病例點數之和。

第五章?基金結算管理

第十七條?年度預付。醫(yī)保經辦機構于每年1月給定點醫(yī)療機構預付2個月上年度統(tǒng)籌基金月均支付費用，以減輕定點醫(yī)療機構資金墊付壓力，預付費用在次年1月重新核定，差額補退。

第十八條月度預付。月度預付比例原則上不低于月度應預付金額的90%，其余部分作為服務質量保證金。

(一)病例分組

??1.病案上傳：醫(yī)療機構在每月13號前完成上月住院病例的病案上傳工作。

??2.病例分組：所在醫(yī)保經辦機構在醫(yī)療機構完成病案上傳后5個工作日內，完成病例數據分組、初審及分組結果下發(fā)工作。

??3.反饋調整：醫(yī)療機構收到分組結果后7個工作日內，完成對分組結果的核對及病案數據的反饋調整工作。

4.終審確認：醫(yī)保經辦機構在醫(yī)療機構完成反饋調整工作7個工作日內，完成病例數據分組、終審確認工作，并將最終分組結果下發(fā)。

5.醫(yī)療機構每月未能按以上規(guī)定時間節(jié)點上傳或反饋后仍不能入組的病案，待補錄上傳后全部歸于年底進行入組，并于清算時撥付。

(二)月度點值計算

月度點值=月度預算&spanide;月度總點數。月度預算=DRG總額預算×該月份上年度住院統(tǒng)籌基金費用占比。月度總點數=醫(yī)療機構月度住院病例預核總點數。以上公式中“醫(yī)療機構住院”是指按點數法付費住院病例(下同)，預核總點數是所有病例單議前最高點數之和。具體月度預算、病例點數計算如下：

1.月度預算參照上年度各月份統(tǒng)籌基金支出權重，對本年度納入總額管理的預算總額進行分配;

2.穩(wěn)定病組內正常病例點數=正常病例點數;

3.穩(wěn)定病組高倍率病例預撥點數=該病例所在病組正常病例病例點數。

4.穩(wěn)定病組內低倍率病例點數=低倍率病例點數;

5.非穩(wěn)定組整組單議預撥點數預撥比例暫定為70%。

?(三)費用撥付

每月實際撥付醫(yī)療機構費用=醫(yī)療機構月度預撥費用金額+(特病單議核準追加點數×對應月月度點值)×預撥比例-扣除點數×對應月月度點值。

醫(yī)療機構月度預撥費用金額=(該醫(yī)療機構月度預撥總點數×月度點值-該月患者支付現金總額)×預撥比例-該月審核扣款。

?(四)各醫(yī)保經辦機構在終審確認后5個工作日內根據月度預算、月度病例總點數、月度點值進行月度預付并將費用撥付結果發(fā)布。需評審的病例由經辦機構每季度組織評審，符合條件的病例費用在評審確認次月撥付。經辦機構同時需加強對病例進行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應費用。

第十九條年終清算

(一)醫(yī)保經辦機構根據DRG基金總額、年度總點數、年度點值、年度基金收入、年度考核等進行年終清算。

年終清算金額=年度總點數×年度點值-出院結算時參保人員應支付費用-已預付費用-其他資金應支付費用-年度考核扣除費用。其他資金應支付費用指職工大病保險、居民大病保險、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助等應支付的醫(yī)療費用。

年度點值=(年度住院醫(yī)療總費用-年度住院統(tǒng)籌基金費用+DRG基金總額)&spanide;年度總點數

??醫(yī)療機構年度總點數=該醫(yī)療機構年度核準總點數-全年扣除點數

??(二)基于醫(yī)療機構點數法年終清算撥付費用，根據對醫(yī)療機構進行年度考核的結果，按規(guī)定計算醫(yī)療機構年終清算費用并撥付。醫(yī)療機構點數法付費年終清算撥付費用按照如下公式計算：

醫(yī)療機構年終點數法付費病例清算撥付費用=醫(yī)療機構年度病例總點數×年度點值×考核系數–年度患者支付現金總額(含醫(yī)療救助等非醫(yī)?；鹬Ц俄椖?–累計月度已撥付費用。

(三)為保證醫(yī)療服務質量，定點醫(yī)療機構按點數結算年結余率不得高于實際消費總額的30%，超出的不合理部分不予撥付;醫(yī)療機構按DRG點數法付費病例年度醫(yī)療總費用中自費費用比例原則上不得超過10%，超出的不合理部分從年度應撥付統(tǒng)籌基金中扣除。

(四)執(zhí)行預撥制度后，年終清算時，如果預撥費用大于年終清算費用，超出部分年終清算時予以回收。

(五)由于歷史病案數據不準確導致的分組問題，年終時可采用當年數據重新計算病組點數差異系數。

第六章?醫(yī)療服務質量管理

第二十條貴港市DRG付費改革工作領導小組各成員單位要按照各自職責，加強對DRG付費工作的組織領導和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭做好DRG醫(yī)保支付方式改革推進工作，積極完善各項配套措施。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療服務管理和病案質量控制，提高疾病診斷和手術操作編碼準確率。財政部門要會同醫(yī)保部門加強醫(yī)保基金預算管理和監(jiān)督實施。

第二十一條醫(yī)保經辦機構要完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理和對應的考核指標設置，包括人次人頭比、次均費用增長率、參保人員費用負擔比例增長率、住院率、病案首頁填寫質量、緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉診率等指標，考核結果與年度清算費用掛鉤。要充分運用大數據技術、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的日常監(jiān)督和過程考核，重點防范醫(yī)療費用增長、門診和住院量異常增長、低倍率病例增加等異常波動，避免并遏制可能存在的分解住院、推諉拒收重癥病人、升級診斷和服務不足以及向門診或院外轉嫁醫(yī)療費用等現象。依據《社會保險法》和服務協(xié)議等對違規(guī)醫(yī)療服務行為給予對應處罰。

第二十二條定點醫(yī)療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫(yī)療服務而影響醫(yī)療質量。定點醫(yī)療機構應合理控制住院病人自費費用。病人住院期間實施的各項檢查、治療、用藥和收費，應與病人的病情及病程記載相符合。加強病案質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫，不得人為升級疾病診斷。

第二十三條緊密型縣域醫(yī)共體的牽頭醫(yī)療機構要落實醫(yī)共體內各成員單位的監(jiān)督管理，保障分級診療和醫(yī)保政策執(zhí)行的規(guī)范運作。醫(yī)共體內成員單位因醫(yī)保違規(guī)行為受到處理的，牽頭醫(yī)療機構承擔主要責任。

第二十四條引入第三方監(jiān)管服務，各級醫(yī)保經辦機構要定期組織DRG支付改革技術專家和定點醫(yī)療機構有關人員，對住院病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于10%，必要時可組織專家評審。不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。

第七章?附則

第二十五條?本細則從2020年12月1日起正式執(zhí)行，執(zhí)行期間如國家、自治區(qū)有新規(guī)的，從其規(guī)定。

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇6

1.規(guī)范病案首頁數據管理

作為DRG分組的唯一數據來源，病案首頁數據質量的好壞將直接影響分組結果，但是遺憾的是，當前國內醫(yī)院的病案首頁數據質量普遍偏低，由于頂層設計和專業(yè)人才的缺乏，規(guī)范性和準確性都存在很大問題。

因此醫(yī)院應從思想上認識到病案首頁信息的重要性，建立完善的病案質量管理制度，合理的進行設備和人員的配置，優(yōu)化工作流程，以確保病案數據登記的規(guī)范性和準確性。

2.完善醫(yī)療服務質量管理

醫(yī)院應及時建立以DRG為依托的醫(yī)療質量管理體系，以“三個路徑”管理的實施為重點，實現對醫(yī)療行為的“事前”主動引導；以圍手術期等重點醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理為主線，實現醫(yī)療行為的“事中”監(jiān)測控制；以醫(yī)療質量分析評估為手段，完善醫(yī)療行為的“事后”分析評價；最終實現醫(yī)療服務質量管理的合理化和精細化。

3.加強醫(yī)院內部成本管理

在DRG收付費改革后，由于病組付費標準固定，為了保證收益，醫(yī)院將不可避免的形成基于DRG為基礎的，以成本為中心的業(yè)財融合管理模式，在保證醫(yī)療服務質量的基礎上，加強成本管控，提高內部運營效率，減少不必要的成本支出，最終實現醫(yī)院的精益管理。

4.堅持醫(yī)療費用控制管理

在總額控制的基礎上，如何提高基金使用效率，對臨床服務進行正確的激勵，是醫(yī)院和醫(yī)保基金共同的問題。參考DRG分組對病例費用進行總額、構成的分析，能幫助醫(yī)院更客觀有效地認識基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略。

5.建立科學績效評價管理

長期以來，醫(yī)院的績效管理處于較落后的狀態(tài)，薪酬體系的設計受限于國家政策等原因，不能根據醫(yī)務工作者的實際勞務情況體現按勞分配、多勞多得的原則，且不同工作崗位的勞動強度、工作效率、技術風險差異較大，傳統(tǒng)的績效制度很難起到正向、科學的激勵作用。

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇7

為積極推進銅仁市公立醫(yī)院改革，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結合工作實際，制定本方案。

一、指導思想

按照疾病嚴重程度、治療的復雜程度和資源消耗程度進行DRG付費支付方式改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制，推動公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內部管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，減輕參?；颊呔歪t(yī)負擔。

二、總體目標

建立以基金收支預算管理為基礎，以總額控制為核心，以疾病診斷相關分組(DRG)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務評價和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進作用。

三、基本原則

(一)實行醫(yī)療機構、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內的所有定點公立醫(yī)療機構，所有病種，以防范醫(yī)療機構規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

(二)科學測算，適時調整支付標準。根據前三年醫(yī)療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫(yī)療服務成本變化，新技術、新項目開展，籌資標準和統(tǒng)籌補償方案調整，以及參保人員醫(yī)療服務需求增長等因素，科學測算支付標準并適時進行動態(tài)調整。

(三)兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，根據基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W確定參?；颊叩馁M用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費用負擔。

四、主要措施

(一)結合基金預算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預算管理為基礎，按照社會保險基金預算管理的要求，健全“年初預算、年中執(zhí)行、年終結算”的基金預算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算相結合，加強預算的執(zhí)行力度。根據近幾年醫(yī)?；饘嶋H支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預算，強化預算的嚴肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴格執(zhí)行預算計劃進行資金撥付。

(二)建立考核評價體系，完善監(jiān)督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(財社發(fā)〔2016〕242號)文件中“結余留用，合理超支分擔”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調動定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員主動控制費用的積極性，使醫(yī)療機構獲得合理的補償，實現醫(yī)務人員多勞優(yōu)酬。同時，醫(yī)保管理經辦機構要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現獎懲。

(三)強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管，保證服務質量。針對支付制度改革后可能出現的推諉病人、降低服務標準、虛報服務質量等行為，加強對定點醫(yī)療機構行為的監(jiān)管，依據相關政策規(guī)定和協(xié)議，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強化服務質量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證醫(yī)療服務質量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

(四)建立協(xié)商談判機制，簽訂服務協(xié)議。通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構對付費方式改革的共識，體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核結算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準。在談判協(xié)商時，要根據不同醫(yī)療機構級別、規(guī)模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協(xié)商談判，簽訂服務協(xié)議，對不同級別醫(yī)療機構確定的支付標準應當有利于引導參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構實行分級診療。

(五)充分調動醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯動，鼓勵公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務獲取合理收益，破除“以藥補醫(yī)”“以器補醫(yī)”機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫(yī)務人員工資收入與醫(yī)療服務技術水平、質量、數量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度等考核結果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產生的網絡信息建設維護相關費用由醫(yī)療機構承擔，網絡信息運行商由醫(yī)療機構自行確認，但需確保支付方式改革付費結報工作正常進行。

五、實施步驟

(一)項目籌備(2019年10月-12月)。

1.成立工作領導小組。為加強醫(yī)療保險改革工作組織領導，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領導為組長的DRG付費改革工作領導小組，統(tǒng)籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術代碼。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構住院病案首頁中疾病編碼和手術操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及DRG信息系統(tǒng)要按照要求進行接口升級改造;DRG信息公司與大數據管理局合作完成DRG中心分組平臺部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構HIS信息系統(tǒng)連接調試。

3.數據采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫(yī)療機構2017-2019年9月歷史數據，并進行數據清洗，如果數據質量不能滿足要求的由醫(yī)療機構整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數據，交國家專家組分析評估。

(二)數據分組及制定運行方案(2019年12月-2020年2月)。

1.國家專家組根據DRG信息平臺采集的數據進行分析，進行分組、測算付費標準、制定DRG付費運行方案(試行)。

2.根據DRG付費運行方案，制定DRG付費考核方案(試行)，為試運行階段順利開展做好鋪墊。

(三)試點運行(2020年3月-2020年5月)。

1.首批試點醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院(三甲)、萬山區(qū)人民醫(yī)院(二甲)、德江縣人民醫(yī)院(三級綜合)、沿河縣人民醫(yī)院(二甲)、德江縣中醫(yī)院(三級)。

2.空轉試運行。按照分組及付費標準，上述5家醫(yī)院從2020年3月起，開始空轉試運行，通過空轉試運行來驗證分組方案及付費標準的科學性合理性，及時梳理出現的問題并及時處理，根據出現的問題調整分組、補充完善運行方案。

(四)正式運行、全面鋪開(2020年6月開始)。

根據3個月的試點運行情況，結合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫(yī)院從2020年6月起，正式啟動運行DRG付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫(yī)療機構空轉試運行，空轉試運行3個月后，正式啟動運行DRG付費。從2020年9月起，全市二級及以上公立醫(yī)療機構醫(yī)療保險DRG付費支付改革正式實施階段。

(五)DRG付費正式運行半年后，按照考核方案相關內容進行考核，考核結果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。

六、組織保障

(一)加強領導，組織實施。成立領導小組，切實提高對醫(yī)保支付方式改革工作的認識，積極推進DRG付費支付方式改革工作。各區(qū)(縣)要比照市級成立工作領導小組，確保DRG付費支付方式改革工作順利推進。

(二)緊密銜接，同步推進。在推進DRG付費支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設和財務會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結合，實現控制費用、規(guī)范診療的預期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制轉變。

(三)加強協(xié)作，落實責任。各地各部門要加強工作協(xié)調，進一步分解任務，細化工作措施，落實工作責任，把DRG付費支付方式改革工作中的病案室標準化建設、病案首頁填報、信息系統(tǒng)建設、ICD編碼與手術代碼等工作任務細化到科室，落實到醫(yī)務人員。

(四)政策宣傳，加強培訓。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關部門、醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構和廣大醫(yī)務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關人員政策培訓，提高管理能力和水平。

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇8

按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，住院實施按疾病診斷相關分組(DRG)收付費改革。

預計未來還會在此基礎上將改革范圍擴大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級公立醫(yī)院。

新的住院收付費模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細解讀。

01什么是DRG收付費?

DRG是疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups)的縮寫。DRG收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機構按相應DRG組的收費標準進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。收費標準包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費用(特殊另行收費耗材與服務除外)。

02為什么要實施DRG收付費改革?

DRG收付費改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內容。

DRG收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內化為醫(yī)療機構的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調動醫(yī)院和醫(yī)務人員降低成本和提升服務質量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標準，實現績效管理。

DRG付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。

03實施DRG收付費改革有什么好處?

(一)看病就醫(yī)費用更直觀更明晰

DRG收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫(yī)療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費用，將患者本次住院的醫(yī)療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫(yī)療服務以及臨床用血等項目分類體現出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫(yī)藥品更有保障

DRG收付費改革后，醫(yī)務人員要嚴格遵守DRG臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。

(三)不設醫(yī)保起付門檻

按原有項目收費模式，參保人員住院醫(yī)療費用要達到一定的起付門檻，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。在實行DRG收付費政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入DRG收費管理的費用、可單獨收費的醫(yī)用耗材費用(在設定的最高支付限額以內)，醫(yī)保按該組收費標準結算，不設起付線，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負擔。

(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求

患者按DRG收費標準實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下，又兼顧了少數患者的個性化需求。

(五)不改變原有政策待遇

DRG收付費改革后，患者列入DRG收付費管理的費用和相應的醫(yī)保耗材，全額納入醫(yī)保費用累計范圍，符合原有職工大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策、醫(yī)療救助補助政策以及精準扶貧醫(yī)療疊加保險的醫(yī)療費用等政策待遇不變。

04DRG收付費改革實施對象有哪些?

在試點醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M患者均納入DRG收付費實施范圍。

05哪種情況不適用DRG收費管理范圍?

住院天數小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該DRG組收費標準1/3或者大于3倍的病例，患者因轉院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院期間死亡的病例，退出DRG，仍執(zhí)行原有的收費政策;

康復治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費管理，仍執(zhí)行原有的收費政策。

06哪些情況不納入DRG收費標準的可單獨收費項目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出A類三人間標準的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產科)，按新生兒參保登記后各地現行政策執(zhí)行。

07實行DRG收付費后服務流程有哪些變化?

DRG收付費病例患者出院結算時，醫(yī)院可向患者提供DRG收付費分類結算清單，不再出具費用清單。實行DBG收付費管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權，及時與住院患者簽定《按DRG收付費知情告知書》，并做好DRG收付費的政策解釋工作。

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇9

按照《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）及《廣東省醫(yī)療保障局關于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革試點的復函》（粵醫(yī)保函〔2020〕300號）等文件精神，為更好地保障我市參保人權益，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)調發(fā)展，我市決定開展“總額控制下按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費”（以下簡稱“DRG付費”）改革試點工作?，F結合我市實際，制定如下工作方案。

一、總體要求

(一)指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大精神，認真落實中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國特色的DRG付費體系，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費，引導醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，推動醫(yī)療服務供給側改革，切實保障廣大參保人基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

(二)基本原則

1.保障基本

堅持基金收支預算管理，實行醫(yī)保付費區(qū)域總額控制，并在此基礎上開展病組點數法付費，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

2.形成合力

成立以市政府分管領導任組長，醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、人社、政務數據等部門參與的試點工作領導小組，同步建立專家團隊，加強部門間協(xié)同配合，明確責任分工，形成工作合力，建立健全推動DRG付費改革試點的工作機制。

3.公開公正

堅持公開、公平、公正原則，公開DRG付費各項標準、方案、結果，公平結算各家醫(yī)療機構費用，公正分析各醫(yī)療機構實際情況，結合大數據，建立動態(tài)維護機制。

4.穩(wěn)步推進

在按照我市醫(yī)療保險支付方式改革規(guī)劃進度，穩(wěn)步推進我市DRG付費改革工作，確保不影響醫(yī)療機構正常運行和參保人享受待遇。

二、工作目標

從提高醫(yī)?；鹁毣芾淼慕嵌瘸霭l(fā)，利用DRG原理，通過“總額控制下按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費”的方式，可以達到加強醫(yī)?；鸸芾?、提高基金使用效率、控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。

一是通過DRG分組精確反映醫(yī)療成本，為醫(yī)保成本控制提供精準依據，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂每冃?，保障基金安全。

二是通過DRG分組工作，使得醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構達成分組結果的共識，推動醫(yī)保與醫(yī)療機構之間建立平等高效的談判機制。

三是應用分組結果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細化到各病組，通過醫(yī)療機構間、病組間的縱向和橫向比較，及時有效發(fā)現監(jiān)管目標，釆取針對性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

四是在總額預算的前提下以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛A進行分組和支付測算，構建公平的競爭性分配機制，促使醫(yī)療機構主動降低醫(yī)療服務成本，提升服務質量，在醫(yī)療機構之間形成良性競爭。

五是在充分考慮醫(yī)療機構接診能力的基礎上，加入對醫(yī)療機構費用效率的考核，落實分級診療制度，推動一級、二級醫(yī)療機構多接受一般難度病人，三級醫(yī)療機構多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更好地服務病人，有效提升群眾就醫(yī)滿意度。

三、工作步驟

（一）前期準備階段（2020年9月-12月）

1.組織開展調研考察

學習考察DRG付費改革國家試點城市的經驗做法，結合我市實際開展調研及情況分析，制定實施計劃、具體工作清單和時間計劃表。

2.開展醫(yī)保數據及信息分析調研

（l）分析醫(yī)保的歷史結算數據，確保結算數據的完整性、規(guī)范性。

（2）分析醫(yī)療機構的電子病案首頁數據，要求醫(yī)療機構對于不符合要求的數據進行完善，確保電子病案首頁數據信息能夠滿足工作需求。

（3）調研醫(yī)療機構信息化通道、HIS系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設定、硬件資源等情況，按國家醫(yī)保信息平臺的要求，提前做好與國家、省醫(yī)保局對接工作，協(xié)調醫(yī)療機構配合DRG付費信息化建設進行改造。

3.成立DRG付費改革工作組

DRG付費改革工作業(yè)務量大、參與單位多，為快速平穩(wěn)地推進整個工作，爭取列入省試點城市，并成立試點工作領導小組及辦公室，明確有關成員單位工作職責。在領導小組辦公室下設綜合推進組、經費保障組、病案質控組、信息技術組，由市醫(yī)療保障局牽頭負責，建立協(xié)調機制，促進工作的推進和落實。

（二）制訂方案階段（2021年1月-3月）

1.引入第三方專業(yè)服務機構

DRG付費改革工作專業(yè)性強、信息化程度高，擬引入第三方服務機構提供專業(yè)技術支持。引入方式采取招投標購買第三方服務的形式進行，經費由財政資金解決。

2.開展DRG分組及分值計算

（1）規(guī)范基礎編碼

統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術操作、醫(yī)療服務、藥品和耗材等基礎編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數據規(guī)范的基礎工作。指導各定點醫(yī)療機構規(guī)范病案首頁信息、醫(yī)保收費信息，完善相關支撐信息系統(tǒng)。

（2）DRG分組準備

通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機構的歷史病案首頁數據（2017年至2020年上半年），并從現行醫(yī)保結算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結算數據，做好數據校對和清理工作，為建立DRG本地化分組工作的數據模型做好準備。

（3）DRG分組及確定

按照統(tǒng)一分組原則，根據國家局DRG分組的主要診斷分類(MDC)和核心DRG分組(A-DRG)標準，對本地歷史數據對全市疾病診斷進行初步分組；將初步分組結果發(fā)送給醫(yī)療機構，與醫(yī)療機構進行首輪溝通討論；收集醫(yī)療機構的反饋意見，對分組情況進行校正，直至醫(yī)療機構基本認可，最終確定本地的DRG分組。

（4）計算DRG分組點數

通過本地歷史數據計算各DRG分組權重點數；與醫(yī)療機構進行多輪溝通，討論和確定分組權重點數；預測當年每個月的點數比例。

3.擬定DRG付費結算相關政策

（1）組織專家指導評估

分階段有針對性的邀請專家對工作進行指導；對國家新出臺的醫(yī)保結算清單填報開展專項填報指導；對病案檢查情況開展病案質量分析；通過對DRG付費改革進程中的節(jié)點、重要環(huán)節(jié)，邀請專家對汕尾市DRG付費改革進行現場調研指導。

（2）開展權重費率談判

根據歷史數據測算結果調整權重與費率，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續(xù)的DRG付費方案，在確?；A費率及支付導向不變的情況下，對DRG細分組進行現場談判，為接下來模擬運行打下堅實的基礎。

（3）擬訂DRG付費辦法及配套政策

廣泛借鑒各地相關政策經驗，依托專家團隊，制定DRG付費相關配套政策，主要包括：定點醫(yī)療機構協(xié)議修訂、DRG付費方案、DRG付費經辦規(guī)程、醫(yī)療機構DRG付費考核辦法等。

4.接口改造和信息系統(tǒng)建設

DRG分組對醫(yī)療數據的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結果越精確，需要醫(yī)療機構在結算數據的基礎上將更詳細的病案信息、診療信息等數據上傳，這項工作涉及醫(yī)療機構信息系統(tǒng)接口的改造。為加快項目的進度，醫(yī)療機構信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺上線工作同步進行。

5.組織開展培訓宣傳工作

DRG付費是一項新的付費模式，與現行按病種分值付費為主的付費方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓，促使醫(yī)療機構提升對DRG付費改革工作的認識，優(yōu)化內部管理模式，規(guī)范病案數據管理，加強信息化建設，加強醫(yī)保及醫(yī)療機構有關人員培訓，激發(fā)醫(yī)療機構內生動力，為全市全面實施DRG付費打好基礎。

（三）測試評估階段（2021年4月-6月）

1.開展模擬運行測試

2020年底在汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市第二人民醫(yī)院、海豐縣彭湃紀念醫(yī)院、陸豐市人民醫(yī)院、陸河縣人民醫(yī)院實行模擬運行，做實專家團隊、業(yè)務標準、信息化建設、政策建設等基礎性工作。在模擬運行測試基礎上，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路，持續(xù)建設、健全本市DRG專家隊伍，形成傳、幫、帶的專家梯隊，對全市定點醫(yī)療機構DRG相關接口建設、信息對接及病案質量提升進行指導，確保醫(yī)保DRG付費管理平臺順利按期打通。

2.邀請DRG專家綜合評估

邀請有關DRG專家對模擬運行測試情況綜合評估、指導驗收，及時發(fā)現問題及時處理問題，總結經驗，完善DRG相關配套政策，為全市推廣打好基礎，明確路徑。

（四）組織實施階段（2021年7月起）

1.確定DRG付費預算總額

結合我市實際，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ那疤嵯拢贫ㄈ嗅t(yī)?；鹬С鲱A算總額。同時，確定納入我市DRG付費的醫(yī)保預算總額、醫(yī)療機構范圍、支付范圍等。

2.按月核算費用

各醫(yī)療機構每月上報實際發(fā)生的住院病例數據后，進行每月的基金分配核算工作。當確定各醫(yī)療機構當月撥付總額后，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機構作為當月實際分配額進行預撥；將剩余的基金額度納入激勵機制基金池。

3.年終決算費用

根據當年醫(yī)療機構所有病例及單據，結合基金分配質量控制管理體系，確定當年每個醫(yī)療機構的鼓勵系數值；將激勵機制基金池內當年基金額度通過鼓勵系數確定醫(yī)療機構年終激勵額度；結合各醫(yī)療機構每月預撥情況和年終激勵情況，完成各醫(yī)療機構的年終決算，并進行年終撥付。

4.建立質控制度

加強費用審核監(jiān)管工作，將醫(yī)療機構的業(yè)務數據通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進行審核，對于其中審核拒付的收費項目，扣除其所對應的醫(yī)保金額；加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，特別是針對醫(yī)療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、套高病組、虛報服務量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度，防止負面效應的發(fā)生。

5.優(yōu)化完善配套制度

在工作中不斷完善DRG付費實施細則、特病單議議事規(guī)程等制度，完善醫(yī)療服務價格、收費等管理。進一步完善約束激勵機制，保證醫(yī)?；鸢踩?，維護參保人員權益，調動醫(yī)務人員積極性。

四、保障措施

（一）加強領導，落實責任。醫(yī)保支付方式改革是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務，對于規(guī)范醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級政府要加強組織領導，各相關部門要明確分工、落實責任，積極參與按DRG付費改革試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平。

（二）密切配合，積極探索。按照“前期調研、頂層設計、模擬測試、實施運行”四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點醫(yī)療機構要統(tǒng)籌協(xié)調、密切配合，深度參與DRG付費改革試點工作，共同確定試點方案，積極探索推進路徑，完善DRG付費相關政策、工作流程和技術標準規(guī)范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點成果，確保完成省醫(yī)保局試點工作任務。

（三）加強宣傳，營造氛圍。推行DRG付費改革有利于引導醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī)，促使醫(yī)療機構主動控費，促進分級診療，切實減輕患者負擔。各地各部門要加強政策解讀和宣傳，使醫(yī)療機構、人民群眾充分理解支付方式改革在推進醫(yī)療保障高質量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務可及性、提高醫(yī)務人員積極性、維護醫(yī)保基金安全運行等方面的重要作用，為DRG付費改革試點營造良好的輿論氛圍。

DRG付費試點醫(yī)院工作方案篇10

西安新聞網訊去年5月，我市被國家確定為DRG付費試點城市，明確試點工作將按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進。那么，已經啟動了一年半的DRG付費試點工作進展怎么樣了？DRG付費改革工作又能給老百姓帶來哪些實惠？記者為此采訪了西安市醫(yī)療保障局。

西安市醫(yī)療保障局相關負責人介紹，按疾病診斷相關分組（DRG）付費是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務支付方式，是世界上公認的有效控制醫(yī)療費用的一種方法，也是一種相對利多弊少的醫(yī)保支付方式。

DRG付費具體來說就是以病人診斷為基礎，根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入若干診斷相關組，在分組上進行科學測算進行付費的方法。也就是說，將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價、打包支付的一種付費方式。

這樣的DRG付費有哪些優(yōu)點？市醫(yī)保局相關負責人說，DRG是現代化的衛(wèi)生經濟管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。DRG付費的應用也能夠促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費用，有利于提高醫(yī)院管理水平。同時，DRG支付標準是較為科學的醫(yī)保經辦機構向醫(yī)院支付費用的依據，可以做到科學合理付費，有利于分級診療的推進。“因此，這種付費方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益。”相關負責人說，隨著DRG付費的廣泛應用，將激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理、縮短住院天數、減少誘導性醫(yī)療費用支付，引導醫(yī)院通過主動降低成本獲取合理利潤。

日前，國家醫(yī)療保障局在湖北省武漢市召開了DRG付費國家試點城市支付改革工作會，要求各試點城市按照試點方案要求，挖潛補短，以釘釘子的精神確保試點工作落到實處、取得實效。那么試點一年半，西安市做了哪些努力？

據了解，西安自確定為試點城市后，就建立了市級、局級和院級三層組織領導機構，明確工作目標步驟。市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委、人社局聯合下發(fā)了《關于印發(fā)西安市按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點工作方案的通知》，確定了交大一附院、省醫(yī)院、市一院、市四院、市紅會和唐城醫(yī)院6家醫(yī)療機構作為國家DRG付費試點醫(yī)療機構。按照確定的工作目標，三級機構將工作任務細化到每月、每周，制定具體的工作計劃和路線圖。

在試點工作中，西安市盯住數據采集這個基礎，扎實做好二級及以上定點醫(yī)療機構歷史數據的采集工作，為國家醫(yī)療保障局開展分組工作提供數據支撐，也為我市下一步測算權重、費率奠定了基礎；盯住能力提升這個重點，多次邀請國家醫(yī)療保障局技術指導組專家，對定點醫(yī)療機構、各級醫(yī)保部門等相關人員開展了多場次、全方位的培訓，強化理論知識和實操技能，力求做到所有人員都培訓到位；盯住末端落實這個關鍵，定期前往試點醫(yī)療機構進行業(yè)務指導，發(fā)現問題、解決問題，全力推進試點工作；盯住借力外腦這個硬核，通過政府購買第三方服務形式引入第三方專業(yè)團隊，為改革實施智慧拓展和技術保障。

此外，我市還統(tǒng)籌安排，做好了模擬運行準備工作，并按照國家制定的CHS-DRG細分組方案，結合西安實際，制定符合我市實際的DRG分組體系和費率權重測算等技術標準。與衛(wèi)生健康部門密切配合，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，提高醫(yī)院管理水平。針對病案、質控、編碼等核心環(huán)節(jié)，做好各試點醫(yī)療機構相關人培訓工作，為我市2020年底按DRG醫(yī)保支付結算清單結算模擬運行工作打下堅實的數據基礎。

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