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心理護理診斷的原則篇一

(1)嚴密觀察并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預防消化道出血和腦疝發(fā)生。

(2)使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和吸痰。

(3)給予高維生素、高熱量飲食、補充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應進行正確的鼻飼流程和管道護理。

(4)譫妄躁動者加床欄，必要時適當約束，防止墜床和自傷或傷害他人。2．自理缺陷 與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟失調(diào)有關(guān)。

目標：患者能適應自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。(1)給病人講解清潔護理的重要性。

(2)做好晨晚間護理：洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背、會陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。

(3)操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預防感冒。(4)保持床單元清潔、干燥。

(5)協(xié)助進食、穿衣、入廁等生活護理。

3．疼痛 與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。

目標：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。

(1)向病人解釋疼痛的原因。

(2)提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)。(4)遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應

(5)做各種操作規(guī)程時動作要輕巧，以免加重病人疼痛。(6)指導病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂、分散注意力等。

4．營養(yǎng)失調(diào)：代于機體需要量 與吞咽困難、意識障礙等各種原因?qū)е聽I養(yǎng)素攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。

目標：機體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。

(2)選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)給病人提供充足的進餐時間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。

(4)在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。(5)進食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。(6)喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。(7)準備好吸引器于病人床前，以防誤吸。(8)面癱病人，應將食物放入健側(cè)的舌后方。

(9)腦出血恢復期病人，鼓勵并協(xié)助其自行進食，囑病人細嚼慢咽，避免誤吸。(10)必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。

5．語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。

目標：患者能配合進行語言康復訓練，語言表達能力逐步恢復正常。(1)給病人解釋不能說話的原因。

(2)注意保護病人的自尊心，因無法表達自己的需要及感情常使病人十分自卑。(3)與病人交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。

(4)為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時間做出反應

(5)根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導。

(6)鼓勵病人采取任何方式向工作人員及家屬表達自己的需要。

(7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應的提示物，如說床時指一下床等等

(8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得病人要表達的信息。

(9)以輕松的、非指責性的方式為病人提供護理。指出取得的進步，鼓勵病人。(10)鼓勵家屬與病人交流。

6．軀體移動障礙 與腦缺血、缺氧導致運動功能受損有關(guān)。

目標：患者能適應臥床狀態(tài)，配合進行肢體功能康復訓練，日常生活活動能力逐漸加強。

(1)給病人講解活動的重要性。

(2)保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。(3)每2h～4h改變一次體位。

(4)每日做3-4次四肢的主動和被動活動鍛煉。

(5)隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動量。(6)教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。

(7)腦出血恢復期鼓勵并協(xié)助病人做漸進性活動： ①協(xié)助病人在床上慢慢坐起。②坐在床沿擺動腿部數(shù)分鐘。

③下床時，使用輔助器具或由人攙扶。④活動時間要逐漸延長。

(8)鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)手臂進行活動，促進功能恢復。

(9)加強對病人的保護，下床活動初期需有人陪伴，防止損傷。7.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。

目標：患者能掌握正確進食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復正常。措施：（1）評估吞咽障礙的程度。

（2）飲食護理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分進食時間，進食后保持坐立位30-60min。必要時給予鼻飼。（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。

8．有受傷的危險 與意識模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關(guān)。目標：患者能描述導致受傷的原因，并采取積極應對措施，不發(fā)生受傷。

(1)平臥位，頭偏向一側(cè)，每2～4h更換一次體位，每次改變體位時需監(jiān)測血壓、心率。

(2)保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時吸痰及提供呼吸支持。

(3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。

(4)急性期限制病人體力活動，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力逐漸增加活動。(5)觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。(6)使用氣墊床、墊枕以預防皮膚損傷。

(7)使用保護性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時又允許其適當活動。

(8)把病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動時適當提供幫助，保持周圍環(huán)境中無障礙物。

9．有誤吸的危險 與吞咽障礙有關(guān)。

目標：患者能描述引起誤吸的原因并積極應對，不發(fā)生誤吸。(1)進食時，協(xié)助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。(2)喂飯動作要輕巧，給病人充分吞咽的時間。(3)藥物需研碎后再服用，以利吞咽。

(4)飯前一小時協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。(5)指導病人正確使用飲水管，吸水時勿用力過猛，防止嗆咳。(6)進食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。(7)嚴重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。10．便秘 與長期臥床、腸蠕動減少有關(guān)。

目標：患者能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時得到及時解決。(1)指導病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。(2)保證充足的液體入量。鼓勵病人多飲水，每天>1500ml。

(3)排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。

(4)排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體征發(fā)生改變。(5)不習慣床上排便的病人，應向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時用屏風遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進排便。(6)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當增加活動量。(7)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。

11．有感染的危險 與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長時間留置導尿管、氣管切開有關(guān)。

目標：患者能描述可能導致感染的原因并積極采取應對措施，不發(fā)生感染。(1)進食時協(xié)助病人采取舒適的體位。

(2)指導臥床病人進行深呼吸，恢復期病人鼓勵多活動。(3)注意口腔、會陰部衛(wèi)生。

(4)定時給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓勵咳痰。(5)氣管切開處定時換藥，嚴格執(zhí)行無菌操作。

(6)需要導尿者，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染、定時夾閉尿管，訓

練膀胱機能。

(7)維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

(8)保持床單位清潔、干燥，減少污染機會。

12．有皮膚完整性受損的危險 與偏癱、感覺障礙有關(guān)。

目標：患者能敘述可能導致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。(1)避免局部長期受壓，定時翻身。

(2)保持皮膚和床單元清潔、干燥，及時更換潮濕的衣服及被褥。(3)有條件時使用安普貼薄膜保護易受壓處皮膚。(4)長期臥床的病人使用氣墊床。

13．體溫過高 與病毒感染、體溫中樞受損有關(guān)。目標：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。(1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。(2)臥床休息，減少機體消耗。

(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。生命體征變化，并做好記錄。(4)降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應，避免虛脫。

(5)降溫處理30min后測量體溫。

(6)補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。

(7)做好口腔護理。（修訂2011-10-3臨床護理實踐指南第四章癥狀護理-發(fā)熱護理）

14．排尿異常：尿失禁、尿潴留 與排尿功能受損有關(guān)。

目標：患者留置尿管期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復正常。(1)留置尿管的病人保持會陰部清潔。

(2)病情應許鼓勵病人多飲水，每天>2000ml。

(3)更換尿袋時，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。(4)制定病人排尿時間表，以避免膀胱過度充盈。

(5)尿失禁的病人要及時更換尿墊，并清洗會陰，防止皮膚破損。(6)提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時叫醒病人排尿。15．清理呼吸道無效 與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān)。

目標：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。

(1)密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動不安、心率加快、發(fā)紺，應立即吸氧。

(2)及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。(3)定時翻身、叩背。

(4)囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。(5)限制探視，減少交叉感染。

(6)必要時氣管切開，使用人工呼吸機。16．焦慮 與擔心預后有關(guān)。

目標：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應對或緩解焦慮。(1)認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。

(2)主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。

(3)耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。

(4)使病人感到安全，必要時陪伴病人。

(5)經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當產(chǎn)生焦慮時告訴工作人員。

(6)通過連續(xù)性護理與病人建立良好的護患關(guān)系。

(7)說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。(8)保持環(huán)境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸

(9)指導病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。17．知識缺乏 缺乏與疾病相關(guān)知識 目標：患者能描述疾病相關(guān)知識

(1)通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指導。

(2)運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。

(3)定時發(fā)放健康教育處方。提供適合病人所需的學習材料。(4)鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。

18.有廢用綜合征的危險：與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。目標：患者不發(fā)生肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。

(1)早起康復干預：腦梗死只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時后即可進行。腦出血可在病后10-14天開始。（重視患側(cè)刺激和保護，保持良好的肢體位置，翻身和床上運動訓練。(2)恢復期康復訓練

(3)綜合康復治療：針灸、理療、按摩等。

心理護理診斷的原則篇二

常用護理診斷名稱

知識缺乏

心輸出量減低

活動無耐力

有感染的危險

生活自理能力缺陷

體溫過高

清理呼吸道無效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險

體液不足

有體液不足的危險

體液過多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過低

軀體移動障礙

睡眠型態(tài)紊亂

營養(yǎng)失調(diào)

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語言溝通障礙

活動無耐力：個體在進行必需的或希望的日?；顒訒r，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。

清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。

（1和2為必要依據(jù)）

便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護理措施】

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 ① 監(jiān)測并記錄病人的進食量

② 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據(jù)病人的病因制定相應的護理措施及飲食計劃

④ 鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

2、體液不足

①評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵病人適當?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。

④要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥ 交待可能會引起便秘的藥物。

⑦ 指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。

⑧ 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應的措施。

4、腹瀉

① 評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。②

根據(jù)致病因素采取相應措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。④ 評估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑧

按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。⑩ 指導病人良好衛(wèi)生生活習慣。

5、尿失禁

①評估尿失禁的原因

②促進排尿： 確保排尿時舒適而不受干擾。③ 保持會陰部皮膚清潔干燥

④ 評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時，遵醫(yī)囑給予導尿。

⑥心理護理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語言溝通障礙

? 和病人建立非語言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。

③鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。? 把信號燈放在病人手邊。

? 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。? 當病人有興趣試溝通要耐心聽。? 每日進行非語言溝通訓練。

? 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關(guān)鍵詞。? 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。? 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。?用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。

7、有廢用綜合征的危險

①幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

②鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。

③維持常規(guī)的排便型態(tài)。④預防壓瘡：

⑤進行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。

8、軀體移動障礙

①指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。（1）對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。

（2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。

②講解活動的重要性。

③鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。

④臥床期間協(xié)助病人生活護理。

⑤鼓勵適當使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。

⑦預防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

②根據(jù)病情鼓勵患者進流質(zhì)或半流質(zhì)，應少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物

③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)

④心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復過程，幫助患者了解病情，正確指導進食的方法及應配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強基礎(chǔ)護理：口腔護理

10、知識缺乏

①評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。

②做好入院宣教及疾病相關(guān)知識指導

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

④記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復 ④指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協(xié)助病人進行力所能及的自理活動。

⑤ 做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。

③ 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓練、按摩）

13、睡眠型態(tài)紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：

（1）在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。③減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動時間表。⑤ 提供促進睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

（6）指導病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

⑥考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給安定并評價效果。⑧對焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

14、有感染的危險

?

確定潛在感染的部位。

? 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。? 監(jiān)測病人化驗結(jié)果。

? 指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

? 指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

?

各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

?

根據(jù)病情指導病人做適當?shù)幕顒?，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無效

?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。?

向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰

? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。

16、有皮膚完整性受損的危險 ① 評估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時翻身拍背。④病情允許，鼓勵下床活動。

⑤ 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。

③降溫30分鐘后復測體溫并記錄。

④鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發(fā)因素。

③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

19、活動無耐力

活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關(guān)

①教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應停止活動；

②監(jiān)測病人對活動的反應并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險

① 評估患者是否存在誤吸的危險

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時應控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進胃排空

⑤及時清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

②定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。

③ 適當?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑 給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護理，躁動患者應加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險

①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標牌，予床欄保護

②患者活動時有人陪伴

③嚴格交接班、按時巡視病房

23、潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等

心理護理診斷的原則篇三

依據(jù)北美護理診斷協(xié)會對護理診斷所下的定義，我國學者葛慧坤教授對心理護理診斷做出這樣的解釋：“心理護理診斷是對一個人生命過程中心理、社會、精神、文化方面的健康問題反應的陳述，這些問題是屬于心理護理職責之內(nèi)，是能用心理護理方法加以解決的?！苯刂沟?000年，北美護理診斷協(xié)會已制訂了155項護理診斷，其中約三分之二的護理診斷描述的是心理、社會方面的健康問題。我國有學者在學習、參照北美護理診斷協(xié)會有關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，本著一要對臨床護理工作具有實際指導意義，二要適合我國的國情，三要易被我國廣大護理工作者所理解、接受的宗旨，篩選出目前我國臨床常用的九個心理護理診斷，現(xiàn)介紹如下。

（1）無效性否認。無效性否認是指個體有意或無意地采取了一些無效的否認行為，試圖減輕因健康狀態(tài)改變所產(chǎn)生的焦慮或恐懼。

（2）調(diào)節(jié)障礙。調(diào)節(jié)障礙是指個體處于不能改善和調(diào)整其生活方式或行為，以使其適應健康狀況變化的狀態(tài)。

（3）語言溝通障礙。語言溝通障礙是指個體在與人交往過程中，使用或理解語言的能力處于降低或喪失的狀態(tài)。亦即個體表現(xiàn)出不能與他人進行正常的語言交流。

（4）自我形象紊亂。自我形象紊亂是個體對自身身體結(jié)構(gòu)、外觀、功能的改變，在感受、認知、信念及價值觀方面，出現(xiàn)健康危機。

（5）照顧者角色障礙。照顧者角色障礙是指照顧者在為被照顧者提供照顧的過程中，所經(jīng)受的或可能將經(jīng)受的軀體、情感、社會和（或）經(jīng)濟上的沉重負擔狀態(tài)，照顧者感受到難以勝任照顧他人的角色。

（6）預感性悲哀。預感性悲哀是指由于感知個人或家庭可能發(fā)生的喪失（人物、財物、工作、地位、理想、人際關(guān)系、身體各部分）而引起的情感、情緒及行為反應。

（7）精神困擾。精神困擾是指個體處于一種對其生命提供力量、希望和意義的信念或價值系統(tǒng)發(fā)生紊亂的狀態(tài)，也就是說個體的信仰、價值觀處于一種紊亂的狀態(tài)。

（8）焦慮。焦慮是病人面臨不夠明確的、模糊的或即將出現(xiàn)的威脅或危險時，所感受到的一種不愉快的情緒體驗。

（9）恐懼。恐懼是病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗。

心理護理診斷的原則篇四

20081118三級案例九：

一般資料：劉某，女性，31 歲，大專畢業(yè)，無業(yè)。

案例介紹：劉某從半月前開始，不知為什么，在街上聽到汽車鳴笛的聲音就會掉頭往回走?，F(xiàn)在從家出來后，就在街上走來走去，回不了家。為解決出門后回不了家的問題，被家屬送來就診。

家屬反映情況：劉某，大專畢業(yè)后曾在一家酒店工作，后因報酬問題辭職，一直未找到合適的工作，至今未婚。22 歲時父親因病去世，覺得精神無寄托，開始信奉基督教并認了教父、教母。

下面是心理咨詢師與劉某的一段對話：

心理咨詢師：你今天來需要我向你提供什么心理幫助？

劉某：我特別害怕街上汽車鳴笛的聲音、汽車剎車的聲音。我覺得我不是用耳朵在聽，好象是用腦袋在聽，別人聽到的是一個聲音，我聽到的是很有層歡的多個聲音。

心理咨詢師：你是用腦袋在聽？

劉某：是的，我害怕聽到那些聲音，聽到后我的腦袋有幾秒鐘是一片空白，我就不知道我出來是干什么來的了。

心理咨詢師：你還有什么問題？

劉某：我父親兩年前去世了，是我害死的。

心理咨詢師：因為什么這么說？你父親去世前的身體狀況如何？

劉某：我父親有肝癌和肺氣腫，但一直治療得很好。是我那時狀況不好，所以在主面前禱告不靈了。

心理咨詢師：你父親的病情和你的禱告有關(guān)？

劉某：是，我父親相信和依賴我?？晌以谥髅媲岸\告不靈了，所以就是我害的。心理咨詢師：讓家屬帶你到精神病醫(yī)院做做檢查好嗎？

劉某：我不想去，我也聽到過別人這樣說我。

單選：84、劉某的癥狀中有（）

（a）自罪妄想（b）幻觸（c）夸大妄想（d）幻視

單選：85、“我父親兩年前去世了”，提示劉某存在（）

（a）主客觀相一致（b）妄想（c）主客觀不統(tǒng)一（d）幻覺

多選：86、劉某的異常心理癥狀包括（）

（a）思維內(nèi)容障礙（b）思維貧乏（c）感知綜合障礙（d）思維遲級

單選：87、該案例中劉某的幻覺屬于（）

（a）內(nèi)臟幻覺（b）真性幻覺（c）軀體幻覺（d）假性幻覺

單選：88、心理咨詢師了解心理異常癥狀，是為了（）

（a）診斷精神障礙和進行治療（b）對精神病患者進行心理咨詢

（c）鑒別精神障礙和非精神障礙（d）對變態(tài)人格進行有效的咨詢

單選：89、心理咨詢師結(jié)束談話后應將診斷結(jié)果告知（）

（a）求助者本人（b）求助者的領(lǐng)導（c）求助者家屬（d）求助者的朋友

單選：90、本案例中對劉某最可能的初步診斷是（）。

（a）恐怖性神經(jīng)癥（b）嚴重人格障礙（c）嚴重心理問題（d）精神病性問題

20081118二級案例四：

一般資料：王某，女性，22歲，公交車售票員。

案例介紹：王某由其母親帶來，主訴兩年來經(jīng)常被人盯著看，她實在忍無可忍，現(xiàn)已嚴重影響了工作和生活。

下面是心理咨詢師與王某的一段談話：

心理咨詢師：你能說說什么人盯著看你嗎？

王某：太多了，我都受不了，他們怎么偏偏就看上我，我又不漂亮，家庭條件也不好，怎么可能呢，我賣票的時候，滿車的男士都盯著我，他們都喜歡我，說我善良漂亮。我?guī)煾档暮⒆舆€說要和我談戀愛，我是個真正過日子的人，我去他們家。他們?nèi)胰藢ξ姨貏e好，可他都結(jié)婚了，干嘛要那樣對我？

心理咨詢師：他怎么向你表白的？

王某：沒有，我該找誰說去呀，我天天對著空氣說話，那些聲音不停地往我耳朵里灌，我真的受不了，我不想搭理他們，可他們總要來煩我，我要找他們算賬！

心理咨詢師：你經(jīng)常聽到別人聽不到的聲音嗎？

王某：是的，我經(jīng)常聽到樓道里，窗外有叫我的聲音，我都煩死了，我根本就不想理他們，可他們就要纏著我，我現(xiàn)在上一個漫畫制作班，我都無法上課，我還常常用絲巾勒自己的脖子，直到快窒息，還用礦泉水瓶子砸自己的臉，我太煩了！公路上的各種車還老跟著我，他們干嘛老跟著我！

單選：

31、王某目前屬于（）。

（a）心理健康（b）心理不健康（c）心理正常（d）心理不正常

單選：

32、王某認為車里的男人都喜歡自己，表明其（）。

（a）關(guān)系妄想（b）嫉妒妄想（c）鐘情妄想（d）夸大妄想

多選：

33、王某的精神癥狀包括（）。

（a）關(guān)系妄想（b）錯覺（c）鐘情妄想（d）幻覺

多選：

34、王某用絲巾勒自己脖子的行為表明其出現(xiàn)（）。

（a）倒錯行為（b）怪異行為（c）沖動行為（d）發(fā)泄行為

多選：

35、王某的特點包括（）。

（a）有思維內(nèi)容障礙（b）不伴有人格缺陷

（c）病程長幼年起?。╠）社會功能有損害

多選：

36、對王某可以考慮的診斷包括（）。

（a）焦慮性神經(jīng)癥（b）人格障礙（c）恐怖性神經(jīng)癥（d）精神分裂癥

單選：

37、王某說“公路上的車老跟著我”說明其存在（）。

（a）關(guān)系妄想（b）鐘情妄想（c）迫害妄想（d）特殊意義妄想

單選：

38、對王某所說“我?guī)煾档暮⒆舆€說要和我談戀愛”心理咨詢師的判定是（a）與事實相符（b）需要核實（c）與事實不符（d）無法判定

多選：

39、心理咨詢師可對王某（）。

（a）進行攝入性會談（b）進行認知矯正

（c）整理資料與評估（d）制定咨詢方案

多選：40、從本案例判斷，王某存在（）。

（a）思維被播散（b）思維被洞悉（c）強迫性思維（d）病理性思維奔逸