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天津港爆炸事故調(diào)查報(bào)告篇一
2014年8月2日7時(shí)34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨(dú)資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報(bào)告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報(bào)告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
(一)事故單位情況。 1.企業(yè)概況。
中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨(dú)資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。
2.建設(shè)情況。
該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)（2個(gè)拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個(gè)廠房、辦公樓及毛坯檢驗(yàn)區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。
（二）事故車間情況。 1.建筑情況。
事故車間位于整個(gè)廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。
廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個(gè)，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。2.工藝布局。
事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計(jì)32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個(gè)工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個(gè)。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。
事故發(fā)生時(shí)，一層實(shí)際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實(shí)際總工位數(shù)348個(gè)。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動(dòng)磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。
3.除塵系統(tǒng)。
2006年3月，該車間
一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個(gè)工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個(gè)工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個(gè)主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動(dòng)工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。
除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計(jì)、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。4.工作時(shí)間及人員配置。
事故車間工作時(shí)間為早7時(shí)至晚7時(shí)，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。
（三）事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場人員情況。
現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時(shí)到該車間工作人員3人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2014年8月2日7時(shí)，事故車間員工上班。7時(shí)10分，除塵風(fēng)機(jī)開啟，員工開始作業(yè)。7時(shí)34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚(yáng)起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。
（二）救援及現(xiàn)場處置情況。
8月2日7時(shí)35分，昆山市公安消防部門接到報(bào)警，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個(gè)中隊(duì)、21輛車輛、111人，組織了25個(gè)小組赴現(xiàn)場救援。8時(shí)03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運(yùn)輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運(yùn)送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險(xiǎn)化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。江蘇省及蘇州市人民政府接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時(shí)成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動(dòng)120余人投入事故救援和傷員救治工作。
（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。
地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會(huì)穩(wěn)定。
衛(wèi)生計(jì)生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
事故車間除塵系統(tǒng)較長時(shí)間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。
因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。
原因分析：
由于一系列違法違規(guī)行為，整個(gè)環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。
1.可燃粉塵。
事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實(shí)驗(yàn)測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。
2.粉塵云。
除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個(gè)工位拋光粉塵通過一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。
3.引火源。 集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機(jī)開啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。
（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時(shí)清理，估算沉積鋁粉約20千克。
（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。
（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計(jì)算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。
桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。
放熱反應(yīng)方程式：
2al+6h2o=2al(oh)3+3h2 4al+3o2=2al2o3 2al+fe2o3=al2o3+2fe 4.助燃物。
在除塵器風(fēng)機(jī)作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。5.空間受限。
除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。
（二）管理原因。
1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。（1）廠房設(shè)計(jì)與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。
事故車間廠房原設(shè)計(jì)建設(shè)為戊類，而實(shí)際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計(jì)泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計(jì)，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)非規(guī)范設(shè)計(jì)的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個(gè)工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。
（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造違規(guī)。事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計(jì)安裝資質(zhì)的昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計(jì)、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（gb/t15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時(shí)修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。
（3）車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。
事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個(gè)吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時(shí)，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時(shí)，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（gb17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計(jì)算，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時(shí)，原始設(shè)計(jì)差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時(shí)，企業(yè)未按規(guī)定及時(shí)清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。
（4）安全生產(chǎn)管理混亂。
中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實(shí)到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風(fēng)險(xiǎn)辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險(xiǎn)未進(jìn)行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項(xiàng)教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實(shí)，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險(xiǎn)沒有認(rèn)知。
（5）安全防護(hù)措施不落實(shí)。
事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》（gb50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地。現(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護(hù)措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動(dòng)保護(hù)用品，進(jìn)一步加重了人員傷害。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故防范措施
（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅(jiān)決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號），認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強(qiáng)定時(shí)規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實(shí)防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強(qiáng)對粉塵爆炸危險(xiǎn)性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動(dòng)防護(hù)制度。
（二）加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)依法治國的決定要求，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)持安全第一，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問題，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對達(dá)不到安全條件的企業(yè)，堅(jiān)決淘汰退出；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全；要切實(shí)理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量；要切實(shí)解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。
（三）落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)的底數(shù)和情況；加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實(shí)專項(xiàng)治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時(shí)消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險(xiǎn)性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)消防安全主體責(zé)任，堅(jiān)決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護(hù)部門要嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境影響評價(jià)各項(xiàng)工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗(yàn)收關(guān)，加強(qiáng)對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項(xiàng)目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強(qiáng)對中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機(jī)構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、安全評價(jià)、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅(jiān)決查處，發(fā)揮好中介機(jī)構(gòu)的支撐作用。
（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化粉塵防爆專項(xiàng)整治。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認(rèn)真開展粉塵防爆專項(xiàng)整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險(xiǎn)的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個(gè)企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項(xiàng)行動(dòng)緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點(diǎn)查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時(shí)消除安全隱患，確保專項(xiàng)治理取得實(shí)效。對違法違規(guī)和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會(huì)公開曝光，嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。
（五）加強(qiáng)粉塵爆炸機(jī)理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進(jìn)方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強(qiáng)與國際勞工組織及發(fā)達(dá)國家相關(guān)研究機(jī)構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機(jī)械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強(qiáng)對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點(diǎn)監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機(jī)械自動(dòng)化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅(jiān)決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。
天津港爆炸事故調(diào)查報(bào)告篇二
江蘇昆山“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司
“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2014年8月2日7時(shí)34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)(以下簡稱昆山開發(fā)區(qū))的昆山中榮金屬制品有限公司(臺商獨(dú)資企業(yè)，以下簡稱中榮公司)拋光二車間(即4號廠房，以下簡稱事故車間)發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)規(guī)定的事故發(fā)生后30日報(bào)告期，共有97人死亡、163人受傷(事故報(bào)告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定)，直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，吸取血的教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。張高麗、劉延?xùn)|、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。受習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理委派，8月2日下午王勇國務(wù)委員帶領(lǐng)國務(wù)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險(xiǎn)救援，全力開展對受傷人員的救治，調(diào)動(dòng)全國數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問受傷人員，對做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，8月4日，成立了由安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國總工會(huì)、江蘇省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內(nèi)粉塵爆炸、消防、建筑、機(jī)械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.企業(yè)概況。
中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨(dú)資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔(中國臺灣人)、總經(jīng)理林伯昌(中國臺灣人)，注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。
2.建設(shè)情況。
該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)(電鍍車間、前處理車間、宿舍)。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)(2個(gè)拋銅車間)。2004年6月開始三期建設(shè)(4個(gè)廠房、辦公樓及毛坯檢驗(yàn)區(qū))，其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。
(二)事故車間情況。
1.建筑情況。
事故車間位于整個(gè)廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。
廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。
一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門(4米×4米)2個(gè)，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。
2.工藝布局。
事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計(jì)32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個(gè)工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個(gè)。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)、布局與設(shè)備選型均由林伯昌(中榮公司總經(jīng)理)自己完成。
事故發(fā)生時(shí)，一層實(shí)際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實(shí)際總工位數(shù)348個(gè)。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動(dòng)磨槍(根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙)。
3.除塵系統(tǒng)。
2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個(gè)工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個(gè)工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個(gè)主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動(dòng)工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。
除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包(設(shè)計(jì)、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造)。
4.工作時(shí)間及人員配置。
事故車間工作時(shí)間為早7時(shí)至晚7時(shí)，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。
(三)事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場人員情況。
現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人(含新入職人員12人)、本車間經(jīng)理1人、臨時(shí)到該車間工作人員3人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2014年8月2日7時(shí)，事故車間員工上班。7時(shí)10分，除塵風(fēng)機(jī)開啟，員工開始作業(yè)。7時(shí)34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚(yáng)起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。
(二)救援及現(xiàn)場處置情況。
8月2日7時(shí)35分，昆山市公安消防部門接到報(bào)警，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個(gè)中隊(duì)、21輛車輛、111人，組織了25個(gè)小組赴現(xiàn)場救援。8時(shí)03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運(yùn)輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運(yùn)送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險(xiǎn)化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。
江蘇省及蘇州市人民政府接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時(shí)成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動(dòng)120余人投入事故救援和傷員救治工作。
(三)醫(yī)療救治和善后處理情況。
地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會(huì)穩(wěn)定。
衛(wèi)生計(jì)生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
事故車間除塵系統(tǒng)較長時(shí)間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。
因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。
原因分析：
由于一系列違法違規(guī)行為，整個(gè)環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。
1.可燃粉塵。
事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實(shí)驗(yàn)測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。
2.粉塵云。
除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個(gè)工位拋光粉塵通過一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。
3.引火源。
集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機(jī)開啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。
(1)鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時(shí)清理，估算沉積鋁粉約20千克。
(2)吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨;平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。
(3)反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計(jì)算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。
桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。
放熱反應(yīng)方程式：
2al+6h2o=2al(oh)3+3h2
4al+3o2=2al2o3
2al+fe2o3=al2o3+2fe
4.助燃物。
在除塵器風(fēng)機(jī)作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。
5.空間受限。
除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。
(二)管理原因。
1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。
(1)廠房設(shè)計(jì)與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。
事故車間廠房原設(shè)計(jì)建設(shè)為戊類，而實(shí)際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計(jì)泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計(jì)，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)非規(guī)范設(shè)計(jì)的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個(gè)工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。
(2)除塵系統(tǒng)設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造違規(guī)。
事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計(jì)安裝資質(zhì)的昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計(jì)、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》(gb/t15605-2008)要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時(shí)修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。
(3)車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。
事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個(gè)吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時(shí)，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時(shí)，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》(gb17269-2003)規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計(jì)算，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時(shí)，原始設(shè)計(jì)差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時(shí)，企業(yè)未按規(guī)定及時(shí)清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。
(4)安全生產(chǎn)管理混亂。
中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實(shí)到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風(fēng)險(xiǎn)辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險(xiǎn)未進(jìn)行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項(xiàng)教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實(shí)，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險(xiǎn)沒有認(rèn)知。
(5)安全防護(hù)措施不落實(shí)。
事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》(gb50058-1992)規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護(hù)措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動(dòng)保護(hù)用品，進(jìn)一步加重了人員傷害。
2.蘇州市、昆山市和昆山開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)紅線意識不強(qiáng)、對安全生產(chǎn)工作重視不夠，是事故發(fā)生的重要原因。
(1)昆山開發(fā)區(qū)不重視安全生產(chǎn)，屬地監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，對中榮公司無視員工安全與健康、違反國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為打擊治理嚴(yán)重不力，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有專門的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、執(zhí)法不落實(shí)等問題未予以重視和解決，落實(shí)國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作不認(rèn)真、不徹底;未能吸取轄區(qū)內(nèi)曾發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患。
(2)昆山市忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對區(qū)鎮(zhèn)和部門安全生產(chǎn)考核工作流于形式，組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底，未認(rèn)真落實(shí)國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作;對所屬區(qū)鎮(zhèn)和部門在行政審批、監(jiān)督檢查方面存在的問題失察;未能吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查，消除隱患。
(3)蘇州市對安全生產(chǎn)工作重視不夠，貫徹落實(shí)國家和江蘇省安全生產(chǎn)工作部署要求不認(rèn)真、不扎實(shí)，對國務(wù)院安委辦要求開展的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作部署不明確、督促檢查不到位，對安全監(jiān)管部門未及時(shí)開展專項(xiàng)治理工作失察。對昆山市開展安全生產(chǎn)檢查情況督促檢查不力，未按要求檢查隱患排查治理體系建設(shè)工作落實(shí)情況。
3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，審批把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不到位，專項(xiàng)治理工作不深入、不落實(shí)，是事故發(fā)生的重要原因。
(1)安全監(jiān)管部門。
昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局(下設(shè)安全生產(chǎn)科)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，安全培訓(xùn)把關(guān)不嚴(yán)，專項(xiàng)檢查不落實(shí)。工貿(mào)企業(yè)安全隱患排查治理工作不力，鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作落實(shí)不到位，對轄區(qū)涉及鋁鎂粉塵企業(yè)數(shù)量、安全生產(chǎn)基本現(xiàn)狀等底數(shù)不清、情況不明，未能認(rèn)真吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)并重點(diǎn)防范。對中榮公司安全管理、從業(yè)人員安全教育、隱患排查治理及應(yīng)急管理等監(jiān)管不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司粉塵長期超標(biāo)問題，未督促該企業(yè)對重大事故隱患進(jìn)行整改消除，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。
昆山市安全監(jiān)管局鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作不深入、不徹底，未按照江蘇省相關(guān)要求對本地區(qū)存在鋁鎂粉塵爆炸危險(xiǎn)的工貿(mào)企業(yè)進(jìn)行調(diào)查并摸清基本情況，未對各區(qū)(鎮(zhèn))鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)統(tǒng)計(jì)情況進(jìn)行核實(shí)，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機(jī)加工廠企業(yè)名單、未按要求開展專項(xiàng)治理。安全生產(chǎn)檢查工作流于形式，多次對中榮公司進(jìn)行安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)該公司長期存在粉塵超標(biāo)可能引起爆炸的重大隱患，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。對轄區(qū)內(nèi)區(qū)(鎮(zhèn))安全監(jiān)管部門未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)的問題失察，對昆山開發(fā)區(qū)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故失察，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)并重點(diǎn)防范。
蘇州市安全監(jiān)管局未按要求及時(shí)開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理，未制定專項(xiàng)治理方案，工作落實(shí)不到位，對各縣區(qū)落實(shí)情況不掌握。督促各縣區(qū)開展冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)粉塵爆炸事故防范工作不認(rèn)真、不扎實(shí)，指導(dǎo)檢查不到位。
江蘇省安全監(jiān)管局督促指導(dǎo)蘇州市、昆山市鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作不到位，沒有按照要求督促、指導(dǎo)冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)全面開展粉塵爆炸隱患排查治理工作。
(2)公安消防部門。
昆山市公安消防大隊(duì)在中榮公司事故車間建筑工程消防設(shè)計(jì)審核、驗(yàn)收中未按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(gbj16-87，2001年修訂版)發(fā)現(xiàn)并糾正設(shè)計(jì)部門錯(cuò)誤認(rèn)定火災(zāi)危險(xiǎn)等級的問題，簡化審核、驗(yàn)收程序不嚴(yán)格。對中榮公司日常監(jiān)管不到位，未對中榮公司進(jìn)行檢查。對江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法建筑消防安全專項(xiàng)整治工作落實(shí)不力，未排查出中榮公司存在的問題。
蘇州市公安消防支隊(duì)未落實(shí)江蘇省公安廳消防局關(guān)于內(nèi)部審核、驗(yàn)收審批的有關(guān)要求，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正昆山市消防大隊(duì)在建筑消防設(shè)計(jì)審核、驗(yàn)收和日常監(jiān)管工作中存在的問題，對昆山市公安消防大隊(duì)消防監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)等問題失察。監(jiān)督指導(dǎo)昆山市公安消防大隊(duì)開展非法建筑消防安全專項(xiàng)整治工作不力。
(3)環(huán)境保護(hù)部門。
昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局環(huán)境影響評價(jià)工作不落實(shí)，未發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價(jià)程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を?yàn)收程序即投產(chǎn)運(yùn)行等問題。對中榮公司事故車間除塵系統(tǒng)技術(shù)改造未進(jìn)行竣工驗(yàn)收、除塵系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備不符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)即投入運(yùn)行等問題，監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)向上級環(huán)境保護(hù)部門報(bào)告組織驗(yàn)收，也未督促企業(yè)落實(shí)整改措施。對中榮公司事故車間的粉塵排放情況疏于檢查，未對除塵設(shè)施設(shè)備是否符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。
昆山市環(huán)境保護(hù)局未發(fā)現(xiàn)并糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價(jià)程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を?yàn)收程序即投產(chǎn)運(yùn)行等問題。未履行環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收職責(zé)，未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施即除塵系統(tǒng)技術(shù)改造組織竣工驗(yàn)收。未按要求對被列為重點(diǎn)污染源的中榮公司除塵設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行及達(dá)標(biāo)情況、鋁粉塵排放情況進(jìn)行檢查監(jiān)測。對昆山開發(fā)區(qū)環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。
蘇州市環(huán)境保護(hù)局未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施組織竣工驗(yàn)收，對被列為市級重點(diǎn)污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查、檢查不到位，對昆山市環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。
(4)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門。
昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對所屬的利悅圖審公司開發(fā)區(qū)辦公室審查程序不規(guī)范、審查質(zhì)量存在缺陷等問題失察，未按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(gbj16-87，2001年修訂版)將廠房火災(zāi)危險(xiǎn)類別核準(zhǔn)為乙類，而是核準(zhǔn)為戊類，審查把關(guān)不嚴(yán)。
昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)量監(jiān)督站在中榮公司事故車間竣工驗(yàn)收備案環(huán)節(jié)不認(rèn)真履行職責(zé)，在備案前置條件不符合有關(guān)規(guī)定的情況下違規(guī)備案。
昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對下屬單位工程建設(shè)項(xiàng)目審批工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對中榮公司工程建設(shè)項(xiàng)目審查環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)、違規(guī)備案等問題失察。
4.江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司和昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位，違法違規(guī)進(jìn)行建筑設(shè)計(jì)、安全評價(jià)、粉塵檢測、除塵系統(tǒng)改造，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院在未認(rèn)真了解各種金屬粉塵危險(xiǎn)性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車間”的廠房用途，違規(guī)將車間火災(zāi)危險(xiǎn)性類別定義為戊類。
南京工業(yè)大學(xué)出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用、儲存裝置安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告》，在安全管理和安全檢測表方面存在內(nèi)容與實(shí)際不符問題，且未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人無安全生產(chǎn)資格證書和一線生產(chǎn)工人無職業(yè)健康檢測表等事實(shí)。
江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司未按照《工作場所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范》(gbz159-2004)要求, 未在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對中榮公司生產(chǎn)車間拋光崗位粉塵濃度進(jìn)行檢測即出具監(jiān)測報(bào)告。
昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司無設(shè)計(jì)和總承包資質(zhì)，違規(guī)為中榮公司設(shè)計(jì)、制造、施工改造除塵系統(tǒng)，且除塵系統(tǒng)管道和除塵器均未設(shè)置泄爆口，未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置，吸塵罩小、罩口多，通風(fēng)除塵效果差。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員(18人)。
1.吳基滔(臺商)，中榮公司董事長。因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。
2.林伯昌(臺商)，中榮公司總經(jīng)理。因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。
3.吳升憲(臺商)，中榮公司經(jīng)理。因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。
4.陳藝，昆山開發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任、黨工委委員，安委會(huì)主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
5.黃惠林，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長兼安委會(huì)副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月23日刑事拘留，8月29日對其取保候?qū)彙?/p>
6.陸冠峰，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局副局長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
7.陸小明，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局職業(yè)安全健康監(jiān)督管理科科長(副科級)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
8.葉錫君，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局安全生產(chǎn)科科長、安委會(huì)辦公室主任。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
9.李江，中共黨員，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長兼一中隊(duì)隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
10.王劍，中共黨員，昆山市公安消防大隊(duì)原參謀、現(xiàn)任張家港市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(副處級)。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月19日批準(zhǔn)逮捕。
11.尹有海，中共黨員，昆山市公安消防大隊(duì)原參謀、現(xiàn)任昆山市檢察院法警。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月12日批準(zhǔn)逮捕。
12.宋秀堂，中共黨員，昆山市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(副處級)。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
13.張平，昆山市公安消防大隊(duì)民警。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
14.丁玉東，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長(正科級)。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
15.仇建軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
16.姚亞明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局綜合管理科科長(副科級)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
17.錢軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)二中隊(duì)中隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。
18.羅明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)二中隊(duì)副中隊(duì)長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月24日刑事拘留，9月5日對其取保候?qū)彙?/p>
以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開展調(diào)查。
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員(35人)。
1.史和平，江蘇省政府黨組成員、副省長，2008年4月至2013年2月分管安全生產(chǎn)工作，2013年12月至2014年7月臨時(shí)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及江蘇省安全監(jiān)管部門等履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
2.周乃翔，蘇州市委副書記、市政府黨組書記、市長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
3.盛蕾，蘇州市政府黨組成員、副市長，2012年7月至2013年6月分管安全生產(chǎn)。在分管安全生產(chǎn)期間，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，對蘇州市安委辦開展粉塵爆炸隱患專項(xiàng)治理工作中存在不到位的問題失察，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
4.徐美健，蘇州市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，組織、指導(dǎo)、督促開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不深入、不徹底，對分管部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
5.管愛國，昆山市委書記、昆山開發(fā)區(qū)黨工委書記。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對昆山市政府及有關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免職。
6.路軍，昆山市委副書記、市政府黨組書記、市長，昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會(huì)主任。作為昆山市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)工作部署要求不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
7.張玉林，昆山市委常委、昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會(huì)副主任，主持開發(fā)區(qū)日常工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對安全生產(chǎn)工作不重視，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力，對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位、隱患排查治理體系未建立、安全生產(chǎn)大檢查走過場等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
8.湯土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市長，2012年6月至2013年5月分管安全生產(chǎn)、工業(yè)經(jīng)濟(jì)等工作。在分管安全生產(chǎn)工作期間履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力，督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任工作不到位，對有關(guān)部門落實(shí)粉塵爆炸隱患專項(xiàng)治理要求存在的嚴(yán)重疏漏的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級處分。
9.江皓，昆山市政府黨組成員、副市長，分管環(huán)境保護(hù)工作。履行崗位職責(zé)不力，對環(huán)境保護(hù)工作落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位，對昆山市環(huán)境保護(hù)部門工作存在的漏洞及監(jiān)管嚴(yán)重缺失等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
10.黨建兵，昆山市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查指導(dǎo)不力，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位，對昆山市安全監(jiān)管局未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
11.王向明，江蘇省安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對蘇州及昆山市安全監(jiān)管部門安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
12.趙利復(fù)，江蘇省安全監(jiān)管局黨組副書記、副局長。2007年5月至2013年12月在分管安全監(jiān)管一處期間，貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管部門開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作督促指導(dǎo)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機(jī)械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
13.曾憲華，江蘇省安全監(jiān)管局安全監(jiān)管一處黨支部書記、處長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作督促指導(dǎo)不力、跟蹤檢查不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機(jī)械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
14.華仁杰，蘇州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對昆山市安全監(jiān)管部門工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
15.韋鋒，蘇州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長，分管安全監(jiān)管二處。貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對分管部門未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作方案的問題失察，對分管部門和昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
16.陳路明，中共黨員，蘇州市安全監(jiān)管局安全監(jiān)管二處處長。工作失職，未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作方案;對昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)檢查不力，對未發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
17.張峻，昆山市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力，未認(rèn)真組織開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
18.劉志勇，昆山市安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)黨支部書記、大隊(duì)長。工作失職，對鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不重視、執(zhí)法檢查不認(rèn)真，檢查內(nèi)容不全面，未能發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
19.趙偉，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局局長。工作失職，貫徹落實(shí)國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力,未組織開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理工作，對近年來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的金屬粉塵燃爆事故未吸取教訓(xùn)并重點(diǎn)防范，對分管領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)科、環(huán)?？频嚷毮芸剖椅凑J(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
20.章為民，蘇州市消防支隊(duì)黨委委員、副支隊(duì)長，分管消防監(jiān)督、消防行政許可、法制和執(zhí)法規(guī)范化工作。2013年開展非法建筑專項(xiàng)治理工作不到位，對昆山市消防大隊(duì)專項(xiàng)治理工作中排查不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
21.祁建華，昆山市公安局黨委委員、副局長，分管消防大隊(duì)。對昆山市消防大隊(duì)和公安派出所的消防監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力;對消防大隊(duì)在2013年組織開展的非法建筑專項(xiàng)治理工作中組織不嚴(yán)密、排查問題不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
22.黃曉輝，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委副書記，2002年1月至2005年6月任昆山市消防大隊(duì)大隊(duì)長，負(fù)責(zé)滅火救援、防火監(jiān)督和消防審核等工作。在任昆山市消防大隊(duì)大隊(duì)長期間，對簡易程序?qū)徍斯ぷ鞫酱贆z查不力，對消防大隊(duì)在中榮公司4號廠房消防審核中未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
23.王東進(jìn)，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局主任科員，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大隊(duì)教導(dǎo)員，分管消防驗(yàn)收工作。在任昆山市消防大隊(duì)教導(dǎo)員期間，對簡易程序驗(yàn)收工作督促檢查不力，對消防大隊(duì)在中榮公司4號廠房消防驗(yàn)收中未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
24.房林，昆山市消防大隊(duì)黨支部副書記、副大隊(duì)長兼防火監(jiān)督科科長，分管消防審核、專項(xiàng)整治、消防監(jiān)督工作。在2013年開展非法建筑專項(xiàng)治理工作中，未認(rèn)真履行職責(zé)，督促、檢查不到位，對消防監(jiān)督員沒有排查出中榮公司4號廠房違規(guī)建設(shè)問題的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
25.彭衛(wèi)平，昆山市公安局兵希派出所黨支部副書記、所長。對派出所日常消防監(jiān)管工作管理上有疏漏，未按規(guī)定健全消防管理相關(guān)制度，督促開展消防業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)不力，對派出所日常消防監(jiān)管工作不深入細(xì)致的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
26.馮仁新，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組書記、局長。貫徹落實(shí)國家環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門和昆山市環(huán)境保護(hù)局未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
27.蔣勐，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組成員、副局長，分管環(huán)保監(jiān)察工作。對蘇州市環(huán)境監(jiān)察支隊(duì)、昆山市環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)的工作指導(dǎo)、督促不到位，對分管部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
28.徐宇斌，昆山市環(huán)境保護(hù)局黨組書記、局長。貫徹落實(shí)國家環(huán)保法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗(yàn)收的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
29.汪咫，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長、昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長，分管環(huán)?？啤Νh(huán)?？票O(jiān)督檢查工作督促不力，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗(yàn)收的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
30.查傳正，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局固體廢物管理科科長，2002年12月至2010年12月，歷任昆山市環(huán)境保護(hù)局開發(fā)監(jiān)督科科長、項(xiàng)目審批中心副主任兼項(xiàng)目審批科一科科長、環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長。在負(fù)責(zé)環(huán)評和監(jiān)察工作期間，未認(rèn)真履行職責(zé)，未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項(xiàng)目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗(yàn)收。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
31.吳永明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長兼環(huán)境應(yīng)急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市環(huán)境保護(hù)局監(jiān)察大隊(duì)二中隊(duì)隊(duì)長。在任二中隊(duì)隊(duì)長期間，工作失職，未發(fā)現(xiàn)和糾正2004年中榮公司擅建3、4號拋光車間未履行環(huán)評手續(xù)的問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
32.盛雪東，昆山開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會(huì)副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建設(shè)局副局長，分管建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。在任昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長期間，對其分管的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站未能發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司4號廠房竣工驗(yàn)收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
33.王興龍，中共黨員，昆山市高新區(qū)規(guī)建局總工程師，2003年5月至2007年12月任昆山市建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長。在任建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長期間，對中榮公司4號廠房竣工驗(yàn)收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
34.沈長根，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、副局長，2000年4月至2005年2月任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長，分管昆山開發(fā)區(qū)圖審中心。在任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長期間，對其分管的圖審中心對中榮公司4號廠房圖審審查把關(guān)不嚴(yán)、審查程序存在錯(cuò)誤的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。
35.石相梅，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局圖審中心副主任。工作失職，對中榮公司4號廠房圖審應(yīng)將廠房火災(zāi)危險(xiǎn)類別核準(zhǔn)為乙類卻核準(zhǔn)為戊類的問題審查把關(guān)不嚴(yán)，在審查程序上存在錯(cuò)誤。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
建議對江蘇省人民政府予以通報(bào)批評，并責(zé)成其向國務(wù)院作出深刻檢查。
(三)行政處罰及問責(zé)建議。
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議江蘇省人民政府責(zé)成江蘇省安全監(jiān)管局對中榮公司處以規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。
2.建議江蘇省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對中榮公司依法予以取締。
3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，由江蘇省住房城鄉(xiāng)建設(shè)、安全監(jiān)管和環(huán)境保護(hù)部門對江蘇省淮安市建筑設(shè)計(jì)研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司、昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位和有關(guān)人員的違法違規(guī)問題進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的，由公安司法機(jī)關(guān)進(jìn)行查處，依法追究其刑事責(zé)任。
五、事故防范措施
(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅(jiān)決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》(安全監(jiān)管總局令第68號)，認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強(qiáng)定時(shí)規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實(shí)防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強(qiáng)對粉塵爆炸危險(xiǎn)性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動(dòng)防護(hù)制度。
(二)加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)依法治國的決定要求，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)持安全第一，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問題，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對達(dá)不到安全條件的企業(yè)，堅(jiān)決淘汰退出;要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全;要切實(shí)理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量;要切實(shí)解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。
(三)落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險(xiǎn)企業(yè)的底數(shù)和情況;加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實(shí)專項(xiàng)治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時(shí)消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險(xiǎn)性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)消防安全主體責(zé)任，堅(jiān)決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護(hù)部門要嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境影響評價(jià)各項(xiàng)工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗(yàn)收關(guān)，加強(qiáng)對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項(xiàng)目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強(qiáng)對中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機(jī)構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、安全評價(jià)、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅(jiān)決查處，發(fā)揮好中介機(jī)構(gòu)的支撐作用。
(四)深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化粉塵防爆專項(xiàng)整治。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認(rèn)真開展粉塵防爆專項(xiàng)整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險(xiǎn)的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個(gè)企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項(xiàng)行動(dòng)緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點(diǎn)查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時(shí)消除安全隱患，確保專項(xiàng)治理取得實(shí)效。對違法違規(guī)和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會(huì)公開曝光，嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。
(五)加強(qiáng)粉塵爆炸機(jī)理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進(jìn)方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù);加強(qiáng)與國際勞工組織及發(fā)達(dá)國家相關(guān)研究機(jī)構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機(jī)械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范;加強(qiáng)對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點(diǎn)監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見;推廣采用濕法除塵工藝和機(jī)械自動(dòng)化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅(jiān)決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。
國務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查組
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天津港爆炸事故調(diào)查報(bào)告篇三
呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報(bào)告全文
日前，《中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司南呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)山西省人民政府批復(fù)，現(xiàn)予以發(fā)布。
2013年4月26日
中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司南呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2012年12月25日14時(shí)40分，中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司六標(biāo)項(xiàng)目部第六分部，在中南部鐵路南呂梁山隧道1號斜井正洞右線進(jìn)口方向工作面附近違法銷毀爆炸物品引發(fā)爆炸事故，造成8人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1026萬元。
2012年12月30日11時(shí)，山西省互聯(lián)網(wǎng)宣傳研究中心《輿情信息》反映，網(wǎng)上有關(guān)于南呂梁山隧道發(fā)生事故的信息，省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)對此高度重視，分別作出重要批示，責(zé)成臨汾市核實(shí)。臨汾市、蒲縣兩級政府經(jīng)調(diào)查核實(shí)，于12月31日凌晨證實(shí)傷亡事故確有發(fā)生。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)和《山西省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，遵照省政府對事故調(diào)查處理的要求并報(bào)經(jīng)省政府批準(zhǔn)，于2013年1月1日成立了調(diào)查組，調(diào)查組由省安監(jiān)局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省住建廳、省總工會(huì)、省重點(diǎn)辦、太原鐵路局等部門和臨汾市人民政府等單位組成，省人民檢察院應(yīng)邀參加調(diào)查。
事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗(yàn)測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況(一)事故相關(guān)單位概況。
1.中鐵隧道集團(tuán)有限公司：隸屬于中國中鐵股份有限公司，隧道工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)，資質(zhì)證號：a003414030301-16/1。安全生產(chǎn)許可證由河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)(編號為豫jz安許證字〔2005〕030044-11)，有效期至2014年3月15日，其爆破資質(zhì)由洛陽市公安局頒發(fā)，資質(zhì)等級為二級，證號：4103000002，有效期至2015年12月，由臨汾市公安局于2010年6月9日審核。
2.中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司：是中鐵隧道集團(tuán)7個(gè)施工型子公司之一，為中鐵隧道集團(tuán)控股的全資子公司，具有獨(dú)立法人資格，隧道工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)，資質(zhì)證號：a10242113108201。安全生產(chǎn)許可證由河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)(編號為冀j(luò)z安許證字〔2005〕00032)，有效期至2014年1月28日。
3.中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部：是中鐵隧道集團(tuán)授權(quán)二處有限公司組建的一個(gè)項(xiàng)目經(jīng)理部(全稱為中鐵隧道集團(tuán)有限公司中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部)，負(fù)責(zé)實(shí)施南呂梁山隧道的項(xiàng)目管理，代表集團(tuán)公司履行合同，對項(xiàng)目管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)負(fù)總責(zé)。
4.中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部第六分部：是中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部下設(shè)的六個(gè)分部之一，主要承擔(dān)南呂梁山隧道1號、2號斜井及相應(yīng)正洞施工。項(xiàng)目施工時(shí)共有在職員工499人，其中職工65人，勞務(wù)工434人。
5.北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司：是該工程監(jiān)理單位，具有鐵路工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，資質(zhì)證號：e111005665-4/2，有效期至2018年11月。
6.晉豫魯鐵路通道股份有限公司呂梁指揮部：是該工程的建設(shè)單位。
7.中鐵隧道勘察設(shè)計(jì)院有限公司：是該工程設(shè)計(jì)單位，具有鐵道行業(yè)(隧道)專業(yè)甲級資質(zhì)，資質(zhì)證號：a112000056，有效期至2013年3月。(二)工程概況。
山西中南部鐵路通道，線路全長1260km,設(shè)計(jì)時(shí)速120km/h。西起山西呂梁瓦塘站，東至山東日照南站，為國鐵i級雙線鐵路。該工程由晉豫魯鐵路通道股份有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)。
事故發(fā)生在瓦塘至湯陰東段站前工程zntj-6標(biāo)南呂梁山隧道，位于山西省臨汾市蒲縣境內(nèi)，線路基本呈北向南走向，隧道進(jìn)口端位于蒲縣境內(nèi)，出口端位于堯都區(qū)與洪洞縣交界處，設(shè)計(jì)為雙線單洞上下分離式隧道，線間距30m，左線全長23443m，右線全長23469.7m。該工程由中鐵隧道集團(tuán)于2010年4月中標(biāo)，委托其下屬二處有限公司施工，監(jiān)理單位為北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，設(shè)計(jì)單位為中鐵隧道勘察設(shè)計(jì)院有限公司。隧道采用鉆爆法施工，其中ⅱ級圍巖采用全斷面開挖法施工，ⅲ、ⅳ、ⅴ級圍巖采用臺階法施工。
事故發(fā)生具體地點(diǎn)在南呂梁山隧道1號斜井正洞右線進(jìn)口方向dk301+188.1處。由中南部鐵路通道zntj-6標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部第六分部負(fù)責(zé)施工。(三)事故地區(qū)地質(zhì)概況。
南呂梁山隧道地質(zhì)條件復(fù)雜，褶皺和斷裂帶密布，并有煤層和采空區(qū)，存在塌方、突水突泥和瓦斯涌出風(fēng)險(xiǎn)。其中dk300+180～dk300+900范圍內(nèi)為高瓦斯段，但該段位于南呂梁山隧道五分部施工段，已于2012年1月30日～2012年9月24日施工完成，事故發(fā)生區(qū)段沒有揭露煤層，施工監(jiān)測記錄中未發(fā)現(xiàn)瓦斯涌出記錄，因此事發(fā)施工隧道處沒有瓦斯參與爆炸的可能。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
按照工程計(jì)劃，2012年12月25日，1號斜井正洞右線進(jìn)口方向僅剩一個(gè)開挖循環(huán)，即到達(dá)預(yù)定里程，施工處于收尾階段，由六分部物資部長戴功玉組織清理剩余的火工品。2012年12月22、23日戴功玉多次催促2號炸藥庫庫管員顧平建清庫。2012年12月25日上午10時(shí)左右，顧平建到六分部經(jīng)理宋海濤處匯報(bào)2號炸藥庫庫存爆炸物品還有14000米導(dǎo)爆索，4000米導(dǎo)爆管、部分毫秒雷管和炸藥。宋海濤詢問六分部總工程師王秋林和物資部部長戴功玉后確認(rèn)情況屬實(shí)。顧平建建議可以自行銷毀多余的爆炸物品，宋海濤默許并要求注意安全。
25日上午11時(shí)左右，作業(yè)一隊(duì)爆破員王興猛拿著空白領(lǐng)料單找到負(fù)責(zé)審批的六分部安質(zhì)部安全員王鵬龍，要求領(lǐng)取雷管和炸藥。王鵬龍電話請示六分部安全總監(jiān)馬正榮后在空白領(lǐng)料單上簽字。
11時(shí)30分左右，王興猛到2號炸藥庫領(lǐng)料，顧平建要求把庫內(nèi)剩余的導(dǎo)爆索等爆炸物品也一起領(lǐng)出去，王興猛電話請示開挖作業(yè)一隊(duì)隊(duì)長彭昌倫后領(lǐng)出14000米導(dǎo)爆索、4000米導(dǎo)爆管和其他爆炸物品，并運(yùn)到隧道右線工作面后方約35米處卸下。當(dāng)時(shí)開挖面上臺階掘進(jìn)爆破的炸藥已經(jīng)裝好，爆破聯(lián)線已完成，副班長兼爆破員李久令(已在事故中死亡)正在布設(shè)放炮母線至dk301+267避車洞附近。工作面除了領(lǐng)工員段守權(quán)(已在事故中死亡)、班長李久光(已在事故中死亡)和李久令外，其他人員都已撤離。隨后，由段守權(quán)和李久光將導(dǎo)爆索搬運(yùn)至開挖工作面附近進(jìn)行擺放，王興猛也幫著搬運(yùn)了2箱后離開工作面。
14時(shí)05分，發(fā)出了放炮警戒信號，14：40分發(fā)生爆炸。此時(shí)1號斜井正洞進(jìn)口方向隧道內(nèi)共有作業(yè)人員76人，其中隧道開挖工程左線15人、右線11人；砼襯砌人員左線7人、右線23人；工程部測量組5人、質(zhì)檢員2人；機(jī)修所電工4人、裝載機(jī)司機(jī)2人、空壓機(jī)司機(jī)2人；其他車輛司機(jī)5人。
天津港爆炸事故調(diào)查報(bào)告篇四
xxxx一般其他爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2016年12月22日9時(shí)30分許，位于xxxxx的xx廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起事故，事故造成4人受傷，其中1人因傷過重于23日下午14時(shí)許搶救無效死亡。2016年12月23日，xxx成立了由xxx安監(jiān)分局、xxxx監(jiān)察室、xxx消防大隊(duì)、xxx公安分局、xxxx總工會(huì)、x黨工委等有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志參加的xxxx一般其他爆炸事故調(diào)查組，并邀請東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
（二）相關(guān)人員及單位基本情況
（三）涉事設(shè)備基本情況
事故設(shè)備是一臺螺旋式吸塵設(shè)備，結(jié)構(gòu)是上方是4個(gè)漏斗型的圓筒，下方是一個(gè)多方型的灰塵暫存區(qū)，每個(gè)漏斗型的圓筒都有一條吸塵管，每條吸塵管一頭連接圓筒，另外一頭連接吸塵的收集器，各部件之間使用金屬卷板使用法蘭連接。該設(shè)備于2001年以來一直在使用，2015年年中停止使用。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2016年12月22日早上8時(shí)左右xxx等人開始拆除作業(yè)，xxx和李垂勝在除塵器上方將管道螺絲拆除（李垂勝在漏斗型圓筒最上方，xxx站在吸塵設(shè)備的平臺上），xx負(fù)責(zé)拆除集塵器管道底端螺絲，xxx等三人負(fù)責(zé)將拆除到地面的管道拖走，另有吊車司機(jī)同行三人負(fù)責(zé)將拆除的管道吊運(yùn)到地面。
拆除流程：吊車?yán)玫鯉⒓瘔m管固定→由工人拆除管道法蘭銜接處的螺絲→再將集塵管吊至地下→工人將集塵管分割→最后將分割后的集塵管拖走。整個(gè)施工過程在拆除管道時(shí)遇到生銹腐蝕的螺絲時(shí)使用手持電動(dòng)切割機(jī)將螺絲切斷，再使用吊車進(jìn)行粉塵收集管道吊裝拆除，上午9：30左右，在拆除到第3根管道時(shí)，吊車剛將管道吊起時(shí)很多燃燒后的木屑掉落下來，隨后發(fā)生起火、爆炸并伴隨著爆炸聲響?，F(xiàn)場沖擊波造成4名施工人員受傷。
（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后現(xiàn)場員工立即展開救援，并打120報(bào)警搶救傷員，四名傷員先后送到xxx醫(yī)院，xxx醫(yī)院再將xxx、譚基生、何訓(xùn)東三人轉(zhuǎn)院到東莞人民醫(yī)院進(jìn)行治療。2016年12月23日xxx因特重度燒傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。譚基生、何訓(xùn)東、李垂勝不同程度的燒傷。接到事故報(bào)告后，xxx安全監(jiān)管分局、xxx消防隊(duì)、大x安全辦等相關(guān)部門迅速趕赴現(xiàn)場處置，檢查事故現(xiàn)場安全狀況，防范發(fā)生次生事故。并經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。
（三）事故善后處理
事故發(fā)生后，xxx的代表方與xxx、xx等四人的家屬聯(lián)系溝通，積極做好相關(guān)善后處理工作，并做好與家屬的賠償協(xié)商，及時(shí)支付了賠償金，事故善后工作得到了妥善處理。
三、
事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況
xxxx一般其他爆炸事故造成1人死亡，3人受傷（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
據(jù)初步估算，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣127.6萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因
管道內(nèi)殘留著可燃易爆的木質(zhì)粉塵，拆除工程的施工人員在作業(yè)前沒有清理干凈后開始進(jìn)行切割拆除作業(yè)，使用可產(chǎn)生高溫及火花的電動(dòng)切割工具進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)造成管道內(nèi)粉塵產(chǎn)生陰燃。在吊車起吊過程中，管道內(nèi)殘留的粉塵擴(kuò)散形成粉塵云，發(fā)生粉塵爆炸。
（二）間接原因 1.拆除工程作業(yè)方對于存在較大燃燒爆炸隱患的拆除作業(yè)認(rèn)識不足，事前未編制施工方案，僅憑經(jīng)驗(yàn)工作，未充分認(rèn)識到燃爆事故的可能。
2.拆除作業(yè)的人員未經(jīng)相關(guān)安全技術(shù)知識培訓(xùn)，不具備進(jìn)行燃爆條件下拆除和高處作業(yè)的能力。
3.拆除作業(yè)工程組織人、現(xiàn)場作業(yè)人員在施工前對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境及作業(yè)對象風(fēng)險(xiǎn)分析不足，現(xiàn)場的可燃易爆粉塵沒有清理或進(jìn)行相關(guān)處理。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議 （一）責(zé)任認(rèn)定
xxx，作為本次拆除工程的作業(yè)人、組織者之一，對于存在較大燃燒爆炸隱患的拆除作業(yè)認(rèn)識不足，安全生產(chǎn)意識薄弱，對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境及作業(yè)對象風(fēng)險(xiǎn)分析不足，造成現(xiàn)場的可燃易爆粉塵沒有及時(shí)清理，對本次事故負(fù)有責(zé)任。
（二）處理建議
為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)單位和責(zé)任人，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對此次事故責(zé)任人作如下處理：
xxx鑒于其已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。事故涉及其他法律責(zé)任，如是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。
六、事故防范和整改措施
為防范類似事故再次發(fā)生，建議拆除工程施工單位落實(shí)如下整改措施：
1、拆除工程施工單位進(jìn)行此類施工作業(yè)需要預(yù)先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，施工單位應(yīng)該編制安全施工方案和適應(yīng)施工特點(diǎn)的具體安全技術(shù)措施；
2、施工作業(yè)前必須對相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)； 3、對此類設(shè)備進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，必須做好相應(yīng)安全措施，可對粉塵提前進(jìn)行清理或進(jìn)行相關(guān)處理。
4、現(xiàn)場應(yīng)配備好相關(guān)的滅火設(shè)備設(shè)施，相關(guān)作業(yè)人員要求做好個(gè)人防護(hù)，配備穿戴好個(gè)人防護(hù)用品。
xxxx一般其他爆炸事故調(diào)查組
2017年3月24日
