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2023年施工現(xiàn)場安全協(xié)議責任書(七篇)

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2023年施工現(xiàn)場安全協(xié)議責任書(七篇)
時間:2023-06-29 14:49:14     小編:zdfb

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施工現(xiàn)場安全協(xié)議責任書篇一

甲方:________有限公司(承租方)

乙方: (承租方)

一、 甲方自_____年 ___ 月 ___ 日至 ___ 年 ___ 月 ___ 日租賃乙方挖掘機 pc220-7 型 1 臺,承包土石方,預期 2 月。

二、 付款方式及工作時間:

1、乙方機械進場簽合同,工作5日內(nèi)甲方首付___ 元整,其余款到月結(jié)清,每天租金為___ 元整,甲方負責單程托運費___ 元整,本租金不含稅收票據(jù)。工作時間不往下月累計。由于乙方的機械或司機原因造成的工時不足,按時扣費。

2、每月工作時間為 330 小時,每天工作時間 11 小時,超出時間按加班計算,加班費 100 元/小時,如遇下雨或因甲方原因出現(xiàn)停工致使工作時間街接不上照常算作工作日。

3、在租賃期間內(nèi),甲方未征的乙方同意,不得擅自在所租設備上增加或拆除任何零部件。

三、甲乙雙方責任

1、乙方機械進入甲方工地,甲方負責乙方施工人員的食宿,并共同負責機械的安全,保證工程完工后機械人員安全離場。

2、甲方只供柴油,其余付油由乙方負責。如油料不合格乙方有權(quán)拒絕使用,如甲方強行使用油料,造成機械損壞,應由甲方修理。如挖斗破損,由甲方協(xié)助乙方焊接好。

3、施工工地如甲方屬于證照不健全、出現(xiàn)電纜、光纜、水道、軍事設施等影響施工,導致乙方機械人員被有關部門扣留甲方負責協(xié)調(diào)。

4、如果出現(xiàn)甲方資金不能按合同付款,乙方有權(quán)停機,停機期間照算工作日,停機兩天再不付款,乙方有權(quán)把機械拖走,造成的一切損失由甲方負責。

5、乙方機手應聽從甲方工地人員的指揮和安排,認真工作,合理施工,不聽甲方指揮人員的指揮,甲方有權(quán)解除合同,費用乙方自負。但甲方不得強行機手進行危險作業(yè),否則乙方機手有權(quán)拒絕。

6、乙方應確保機械正常作業(yè),圓滿完成任務。

7、甲方應確保乙方每月有天的維修保養(yǎng)機械時間。

8、由于乙方機械手違章作業(yè)不聽指揮造成的事故一切費用由乙方承擔。

四、甲乙雙方如發(fā)生糾紛,應在同等互利的原則下協(xié)商解決,如協(xié)商不妥,可在甲方當?shù)刂俨梦瘑T會解決。

五、本合同未經(jīng)公證處公證,但經(jīng)雙方簽字后享有法律的同等效力。

六、本合同一式兩份,雙方各一份,雙方簽字后生效。

甲方簽字:

地 址:

電 話:

身份證號碼:

年 月 日乙方簽字: 地 址: 電 話: 身份證號碼: 年 月 日

施工現(xiàn)場安全協(xié)議責任書篇二

一、甲方職責

1.嚴格遵守國家有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī),認真執(zhí)行工程承包合同中的有關安全要求。

2.按照“安全第一、預防為主”和堅持“管生產(chǎn)必須管安全”的原則進行安全生產(chǎn)管理,做到生產(chǎn)與安全工作同時計劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。

3.重要的安全設施必須堅持與主體工程“三同時”的原則,即:同時設計、審批,同時施工,同時驗收,投入使用。

4.定期召開安全生產(chǎn)調(diào)度會,及時傳達中央及地方有關安全生產(chǎn)的精神。

5.組織對乙方施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查,監(jiān)督乙方及時處理發(fā)現(xiàn)的各項安全隱患。

二、乙方職責

1.嚴格遵守國家有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、交通部頒發(fā)的《公路工程施工安全技術規(guī)程》(jtj076—95)和《公路筑養(yǎng)路機械操作規(guī)程》有關安全生產(chǎn)的規(guī)定,認真執(zhí)行工程承包合現(xiàn)中的有安全要求。

2.堅持“安全第一、預防為主”和“管生產(chǎn)必須管安全”的原則,加強安全生產(chǎn)宣傳教育,增強全員安全生產(chǎn)意識,建立健全各項安全生產(chǎn)的管理機構(gòu)和安全生產(chǎn)管理制度,配備專職及兼職安全檢查人員,有組織有領導地開展安全生產(chǎn)活動。各級領導、工程技術人員、生產(chǎn)管理人員和具體操作人員,必須熟悉和遵守本條款的各項規(guī)定,做到生產(chǎn)與安全工作同時計劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。

3.建立健全安全生產(chǎn)責任制。從派往項目實施的項目經(jīng)理到生產(chǎn)工人(包括臨時雇請的民工)的安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)必須做到縱向到底,一環(huán)不漏;各職能部門、人員的安全生產(chǎn)責任制做到橫向到邊,人人有責。項目經(jīng)理是安全生產(chǎn)的第一責任人?,F(xiàn)場設置的安全機構(gòu),應按施工人員的1%~3%配備安全員,專職負責所有員工的安全和治安保衛(wèi)工作及預防事故的發(fā)生。安全機構(gòu)人員,有權(quán)按有關規(guī)定發(fā)布指令,并采取保護性措施防止事故發(fā)生。

4.乙方在任何時候都應采取各種合理的預防措施,防止其員工發(fā)生任何違法、違禁、暴力或妨礙治安的行為。

5.乙方必須具有勞動安全管理部門頒發(fā)的安全生產(chǎn)證書,參加施工的人員,必須接受安全技術教育,熟知和遵守本工種的各項安全技術操作規(guī)程,定期進行安全技術考核,合格者方準上崗操作。對于從事電氣、起重、建筑登高架設作業(yè)、鍋爐、壓力容器、焊接、機動車船駕駛、爆破、潛水、瓦斯檢驗等特殊工種的人員。經(jīng)過專業(yè)培訓,獲得《安全操作合格證》后,方準持證上崗。施工現(xiàn)場如出現(xiàn)特種作業(yè)無證操作現(xiàn)象時,項目經(jīng)理必須承擔管理責任。

6.對于易燃易爆的材料除應專門妥善保管之外,還應配備有足夠的消防設施,所有施工人員都應熟悉消防設備的性能和使用方法;乙方不得將任何種類的爆炸物給予、易貨或以其他方式轉(zhuǎn)讓給任何其他人,或允許、容忍上述同樣行為。

7.操作人員上崗,必須按規(guī)定穿戴防護用品。施工負責人和安全檢查員應隨時檢查勞動防護用品的穿戴情況,不按規(guī)定穿戴防護用品的人員不得上崗。

8.所有施工機具設備和高空作業(yè)的設備均應定期檢查,并有安全員的簽字記錄,保證其經(jīng)常處于完好狀態(tài);不合格的機具、設備和勞動保護用品嚴禁使用。

9.施工中采用新技術、新工藝、新設備、新材料時,必須制定相應的安全技術措施,施工現(xiàn)場必須具有相關的安全標志牌。

10.乙方必須按照本工程項目特點,組織制定本工程實施中的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;如果發(fā)生安全事故,應按照《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》以及其它有關規(guī)定,及時上報有關部門,并堅持“三不放過”的原則,嚴肅處理相關責任人。

三、違約責任

如因甲方或乙方違約造成安全事故,將依法追究責任。

本合同正本一式二份,合同雙方各執(zhí)一份。由雙方法定代表人或其授權(quán)的代理人簽署與加蓋公章后生效,全部工程竣工驗收后失效。

甲方(簽章):_________乙方(簽章):_________

簽訂地點:_________簽訂地點:_________

施工現(xiàn)場安全協(xié)議責任書篇三

乙方:

為確保營業(yè)線施工安全,明確雙方各自承擔的安全責任、權(quán)利和義務等,根據(jù)《鐵路營業(yè)線施工及安全管理辦法》(鐵運〔 〕 號)《昆明鐵路局營業(yè)線施工及安全管理實施細則》(昆鐵辦〔 〕 號)《昆明鐵路局營業(yè)線施工安全管理補充實施細則》(昆鐵辦〔 〕 號)的有關規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,達成如下協(xié)議。

一、工程概況

本工程為 工程。

二、施工方案

㈠加厚梁兩端各三塊橫隔板;梁兩端腹板中間各增設一塊橫向聯(lián)結(jié)板;跨中腹板上部增設橫向聯(lián)結(jié)板。

施工時間

㈡施工地段和內(nèi)容

屬臨近營業(yè)線c類施工。

三、雙方遵循的技術、規(guī)程和規(guī)范

1.施工圖紙;

2梁體跨中橫向自振頻率和橫向振幅滿足《鐵路橋梁檢定 規(guī)范》要求;

3盡量控制新增聯(lián)結(jié)重量,減小加固后梁跨中的恒載彎矩;

4新增聯(lián)結(jié)按預應力結(jié)構(gòu)考慮,應具有足夠的耐久性;

5加固工程的實施不影響線路的正常運營;

6加固工程采用的機具、設備應小型、輕便。

7采用《鐵路橋涵鋼筋混凝土和預應力混凝土結(jié)構(gòu)設計規(guī)范》(tb10002.3- )

四、安全防護內(nèi)容、措施及專業(yè)結(jié)合部安全分工

㈠施工安全培訓。

1.開工前乙方應成立專門安全生產(chǎn)管理機構(gòu),建立安全生產(chǎn)保證體制,制訂完善各項安全管控制度和措施,足額配備具有相應資歷的與運輸安全相關專業(yè)的專職安全管理人員。

2.開工前,乙方施工、監(jiān)理單位各級管理人員必須經(jīng)過內(nèi)蒙古錫多鐵路股份公司安全教育和培訓,主要學習鐵道部、集團公司關于營業(yè)線施工安全管理的有關規(guī)定,并考試合格后,持證上崗。

3. 入場前,乙方施工防護員必須經(jīng)過甲方進行鐵路安全知識和臨近營業(yè)線鐵路施工安全相關知識培訓,考試合格后,持證上崗。

4. 乙方在施工前,必須對所有施工作業(yè)人員進行鐵道部、集通鐵路集團公司臨近營業(yè)線施工安全培訓。

㈡安全防范內(nèi)容、措施

5.乙方開工前三天通知甲方,甲方接通知后安排現(xiàn)場施工安全監(jiān)管員到現(xiàn)場進行安全監(jiān)管。乙方安全、技術人員針此段施工對甲方施工監(jiān)管人員進行技術交底,未進行技術交底嚴禁開工。

6.乙方指派的防護員必須經(jīng)過培訓考試合格后的員工持證上崗。一經(jīng)任用的防護員不得兼職,但也不能隨意更換。

7.乙方凡在區(qū)間,站內(nèi)營業(yè)線或臨近營業(yè)線進行各類施工時必須在相鄰車站設駐站聯(lián)絡員,施工現(xiàn)場設現(xiàn)場電話防護員和現(xiàn)場施工安全防護員。

8.乙方駐站聯(lián)絡員必須攜帶插孔小電話?,F(xiàn)場電話防護員防護攜帶信號旗(黃色)、喇叭、手持對講機和插孔小電話?,F(xiàn)場防護員攜帶信號旗(黃色)、喇叭、手持對講機。

9.甲方在臨近車站設置駐站聯(lián)絡員,施工前,甲方駐站聯(lián)絡員利用無線通訊設備與現(xiàn)場監(jiān)管人員核對當日施工項目、施工里程、施工作業(yè)開始和結(jié)束時間、防護員數(shù)量、其他設備管理單位到場情況。

10.乙方在施工前2天通知甲方,甲方必須根據(jù)現(xiàn)場施工情況為乙方配備足夠的施工監(jiān)管人員。乙方所有施工必須在甲方的施工監(jiān)管人員的監(jiān)督下進行施工,甲方施工監(jiān)管人員不到場禁止施工,如乙方場擅自施工,甲方有權(quán)按照集通鐵路集團公司臨近營業(yè)線施工安全管理辦法和安全責任追究考核辦法進行考核。

11.乙方駐站聯(lián)絡員與現(xiàn)場(電話)防護員要執(zhí)行3-5min聯(lián)系制度,全面了解現(xiàn)場安全和防護情況。如施工現(xiàn)場發(fā)生危及行車安全時,現(xiàn)場防護員要立即通知駐站聯(lián)絡員,駐站聯(lián)絡員立即告知車站值班員,禁止向施工區(qū)間放行列車,現(xiàn)場防護員同時設置停車防護。

12.同一區(qū)間有兩處以上施工時,乙方駐站聯(lián)絡員按照施工地點相對營業(yè)線公里標進行編號,當列車由車站開車時,駐站聯(lián)絡員通知區(qū)間所有防護員,防護員按照遠近依次逐個進行聯(lián)控。列車通過施工地點時,該施工點防護員須利用無線通訊設備通知列車運行方向下一個施工點防護員。

13.施工結(jié)束后,甲方駐站防護員利用無線通訊設備與現(xiàn)場監(jiān)管人員逐項核實,確認具備施工結(jié)束離場條件后,甲方駐站防護員和乙方駐站聯(lián)絡員方可離開行車室。

14.甲方根據(jù)乙方的施工范圍、施工地形、施工天氣等情況配備足夠施工監(jiān)管人員,對施工安全進行全面監(jiān)管。

15.甲方施工監(jiān)管領導小組不定期對乙方的施工安全進行巡回檢查,發(fā)現(xiàn)施工單位存在安全隱患時,及時責令糾正,危及行車安全時立即責令其停工,并督促整改。

16.乙方嚴格按照臨近營業(yè)線施工安全監(jiān)督計劃表施工,絕對不能超出范圍施工,一經(jīng)甲方檢查發(fā)現(xiàn),責令其停止,不聽勸阻的,進行停工整頓,并按照臨近營業(yè)線施工安全責任追究考核辦法進行考核。

17.甲方為確保乙方人身安全,不得隨意跨越營業(yè)線,上下班和搬運材料時必須設專人防護,在確認無列車通過的情況下,最短的時間通過營業(yè)線線路。

18.乙方在上下班或搬運材料時,必須按甲方要求設置防護。搬運大宗材料時,必須提前1日通知甲方施工監(jiān)管領導小組,甲方根據(jù)作業(yè)量,合理安排現(xiàn)場施工監(jiān)管員。

19.乙方在施工作業(yè)區(qū)段范圍內(nèi)必須距營業(yè)線中心線不少于2.6m處設置安全防護繩,高度距施工線軌面40cm,所有施工作業(yè)人員、施工機具和材料禁止超越安全防護繩侵入營業(yè)線限界。

20.所有施工人員、現(xiàn)場防護員在作業(yè)中或上下班途中絕對禁止走行營業(yè)線。

21.甲方施工監(jiān)管人員應積極配合乙方施工,進行現(xiàn)場施工安全監(jiān)控指導,確保行車安全。當甲方施工監(jiān)管人員不到位時,乙方不得施工。

22.施工中,雙方均應配備現(xiàn)場安全監(jiān)管人員對施工現(xiàn)場全過程監(jiān)控檢查,避免操作不當和大意造成行車事故,乙方還必須配備施工現(xiàn)場防護員。安全監(jiān)管和現(xiàn)場防護員應配戴“施工安全監(jiān)管員”和“施工防護員”標志牌。

23.乙方在施工中,應確保鐵路設備完好和行車安全。因乙方造成鐵路橋梁、線路涵渠設備損壞、道床污染、路基坍塌沉陷等均由乙方負責恢復完好,并承擔全部費用。

㈢結(jié)合部安全

24.結(jié)合部施工時乙方必須聽從甲方指揮,嚴格按照《橋隧大維修規(guī)則》《線路修理規(guī)則》要求辦理,避免兩不管等推諉扯皮的發(fā)生,確保結(jié)合部的安全。

25.甲方指派專人進行安全監(jiān)督、檢查,如果發(fā)現(xiàn)乙方不按設計施工和存在不安全隱患及造成既有線橋涵設備質(zhì)量降低時,應對乙方下發(fā)《施工安全停工整頓通知書》通知乙方,乙方應立即針對整改的問題進行整改,當危及行車安全時,甲方有權(quán)責令停工整改,乙方須無條件執(zhí)行,并立即采取相應措施進行處理,待甲方施工安全領導小組檢查同意復工后方可繼續(xù)施工。

26.乙方須嚴格執(zhí)行“防洪”的有關要求和規(guī)定,不得擅自動用防洪設備,不得堵塞排水設備及排洪,防止洪水沖刷或浸泡線路設備,以確保施工地點排水暢通。防洪期間,施工地點前后200m范圍內(nèi)的線橋設備乙方要執(zhí)行“三檢制”,確保汛期設備安全穩(wěn)定。

㈠共同安全職責

1.堅持“安全第一,預防為主”的方針,必須把確保行車安全放在完成和監(jiān)督(配合)一切施工任務的首要位置,嚴格執(zhí)行鐵道部、集通公司營業(yè)線施工安全有關制度。

2.雙方成立安全管理領導小組,由甲方主管副段長、乙方項目經(jīng)理任組長、甲乙雙方施工監(jiān)管員、安全員任組員,全過程檢查、監(jiān)督施工安全情況,協(xié)調(diào)解決涉及有關安全生產(chǎn)的各類問題。

3.甲乙雙方定期建立聯(lián)合安全檢查和信息聯(lián)系制度,及時發(fā)現(xiàn)和解決施工中存在的問題,互通施工安全情況,掌握施工安全動態(tài)。

4.當發(fā)現(xiàn)危及行車安全隱患、問題時,甲乙雙方必須采取有效措施,并按照有關規(guī)定及時向上級有關部門匯報,全力參與救援搶修工作,并聯(lián)合有關部門進行事故、險情調(diào)查分析。

1.積極做好監(jiān)督檢查(配合)工作,為乙方施工創(chuàng)造便利條件,對乙方提出需甲方配合解決的問題,及時予以答復。

2.向乙方提出有關技術資料,委派專業(yè)技術人員積極協(xié)調(diào)配合乙方施工安全監(jiān)管,同相關單位做好既有設備、設施的核查工作。

3.向施工單位提供相關安全管理制度辦法,并組織對施工防護人員進行培訓。

4.根據(jù)工程規(guī)模和乙方提出的請求,及時委派相關的施工安全監(jiān)察員(按規(guī)定并注明職務、姓名),負責乙方在施工期間的安全監(jiān)督管理等工作。

5.對乙方責任區(qū)段的設備、設施進行巡查,發(fā)現(xiàn)不良情況及時向乙方提出,并下發(fā)營業(yè)線施工整改通知書,督促整改。

6.監(jiān)督檢查施工單位責任區(qū)段,發(fā)現(xiàn)設備、設施不良和安全隱患時,立即責令其糾正;危及行車安全時,有權(quán)責令其立即停止施工,并填發(fā)“施工停工整頓通知書”,督促整改。

7.對轄區(qū)內(nèi)營業(yè)線、臨近營業(yè)線未簽訂施工安全協(xié)議或施工安全協(xié)議未經(jīng)法定程序?qū)徟米允┕さ模⒓簇熈钔9?。同時,除嚴格按照相關規(guī)定處罰外,及時上報情況。

8.甲方監(jiān)管人員進入施工現(xiàn)場必須攜帶施工監(jiān)管指導書。

㈢乙方安全職責

1.開工前應成立安全生產(chǎn)管理機構(gòu),建立安全生產(chǎn)保證體制,制訂完善各項安全制度和措施,足額配備具有相應資歷的與鐵路施工安全相關專業(yè)的專職安全管理人員。

3.施工中必須嚴格按照批準的施工組織設計,施工方案和施工計劃組織實施,不得隨意更改。

4.及時向甲方提供所需的有關技術資料和安全信息等,經(jīng)常保持甲方的聯(lián)系,根據(jù)施工項目、內(nèi)容,主動與設備管理單位聯(lián)系,進行現(xiàn)場調(diào)查,特別是對與之相鄰的既有線行車設備的對應里程、位置關系、運輸生產(chǎn)情況及地質(zhì)、隱蔽設施等情況進行詳細的調(diào)查,正確掌握第一手資料。

5.按規(guī)定編制臨近營業(yè)線施工方案,所編制的施工方案必須由施工單位、監(jiān)理單位組織內(nèi)審,并由施工單位負責人簽認,方案中對施工類別進行初步劃分。

6.做好責任區(qū)段既有設備、設施的巡養(yǎng)和必要的安全防護工作,對現(xiàn)場作業(yè)情況經(jīng)常進行安全檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。由于乙方未嚴格履行巡養(yǎng)、防護要求,造成行車事故及其他后果,所造成的損失由乙方全部負責。

7.對甲方提出的質(zhì)量和安全隱患等問題應立即進行整改,對當時無法解決的問題,必須采取有效的防范措施進行補救,并將處理結(jié)果及時反饋。

8.在施工作業(yè)準備期間,嚴格執(zhí)行甲方的各項安全管理制度及措施,認真落實《鐵路工務安全規(guī)則》的各項規(guī)定。作業(yè)工具必須設置絕緣設施,嚴防聯(lián)電事故的發(fā)生。作業(yè)期間兩線間嚴禁存放工具材料,作業(yè)當中來車時必須停止施工,人員機具應撤到安全距離以外。

9.施工期間,各種機具材料均不得侵入限界。施工完畢后,認真對線上遺留的路料、機具進行清理,堆碼牢固、指派專人看守。

10.在施工期間使用大型機械設備時,必須按照甲方的規(guī)定設置“一機一人”防護,現(xiàn)場防護員必須站在距離防護機械20m左右瞭望條件好的位置進行防護,來車時停止作業(yè),并不得侵入限界。當客車接近施工地點1600-20__m前,貨車接近施工地段800-1000m前,必須停止作業(yè),并將大型機械停止在距營業(yè)線鋼軌頭部外側(cè)3m外的地點。

11.在施工期間必須配備足夠的防護備品及通訊設備。

12.計劃內(nèi)施工,施工監(jiān)管地點發(fā)生變化時,施工單位必須在施工前6小時通知設備管理單位安排人員監(jiān)管監(jiān)控。

六、施工計劃的提報

營業(yè)線施工月度計劃和臨近營業(yè)線施工月度監(jiān)督計劃提報乙方必須按照有關規(guī)定內(nèi)容和提報時間進行提報。

七、法律法規(guī)規(guī)定的其它內(nèi)容

雙方必須嚴格執(zhí)行國家,鐵道部、昆明鐵路局有關法律法規(guī)的規(guī)定,必須在施工中確保行車安全,保證鐵路設備和人身安全。

八、安全監(jiān)督和配合費

施工安全保證金和配合費的數(shù)額和支付方法,按公司(內(nèi)集鐵運[20__]342號)和集通鐵路集團公司施工安全責任追究考核辦法》(內(nèi)集鐵安監(jiān)﹝20__﹞130號)確定的辦法執(zhí)行。

九、其它事項

1.本協(xié)議未盡事宜,按照《集通鐵路集團公司臨近營業(yè)線施工安全管理辦法》(內(nèi)集鐵安監(jiān)﹝20__﹞129號)執(zhí)行或雙方另行商定,簽訂補充協(xié)議一并執(zhí)行。

2.在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議,協(xié)商無法解決時,可以提請雙方上級主管部門調(diào)解,調(diào)解不成,雙方可向甲方住所地人民法院提起訴訟。

3.本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議期限結(jié)束后自行廢止。

4.本協(xié)議一式六份,甲乙雙方各執(zhí)兩份,報公司設備主管部門和安監(jiān)室各一份。

十一、附件:

(此頁無正文)

甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

代表(簽字): 代表(簽字):

年 月 日 年 月 日

施工現(xiàn)場安全協(xié)議責任書篇四

工程名稱:

工程地址:

建設單位:

施工單位:年月日

為了更進一步認真貫徹落實《安全第一,預防為主》的方針,充分做到:隱患險于明火、防范勝于救災、責任重于泰山。

進一步加強對施工、生產(chǎn)過程中安全施工、安全生產(chǎn)工作的管理,確保廣大職工的生產(chǎn)和施工安全,確保施工環(huán)境安全,為明確雙方責任、依據(jù)《中華人民共和國民法典》及其它有關法律法規(guī),遵循平等、自愿、公平的原則,雙方就本工程安全生產(chǎn)責任事項協(xié)商一致,并訂立本協(xié)議,以并雙方共同遵守執(zhí)行。

甲方:乙方:

一、工程概況:

1、工程名稱:

2、建筑面積:

3、結(jié)構(gòu)層數(shù):

二、責任范圍:1、2、3、

三、雙方各自責任:

(一)、甲方責任:

1、認真貫徹國家及省、市關于加強企業(yè)安全生產(chǎn)的各項規(guī)定、法規(guī)及條例,貫徹落實“安全第一,預防為主”的方針。

2、認真貫徹公司制定的“安全生產(chǎn)規(guī)章制度”,堅持標準化、系統(tǒng)化管理,堅持安全生產(chǎn)責任制。

3、對施工現(xiàn)場的工作人員進行安全知識教育,提供合格的安全防護材料,承擔安全防護措施費用。

4、甲方不得要求乙方違反安全管理的規(guī)定進行施工。

5、配合行業(yè)安全檢查人員依法實施的監(jiān)督檢查。

(二)、乙方責任:

1、認真按照國家及省、市關于加強企業(yè)安全生產(chǎn)的各項規(guī)定、法規(guī)及條例內(nèi)容執(zhí)行并落實。

2、落實公司制定的“安全生產(chǎn)規(guī)章制度”,落實“安全第一,預防為主”的方針,樹立安全第一的思想。

3、對全體職工進行安全生產(chǎn)知識教育,并與職工簽訂安全生產(chǎn)責任合同以提高職工安全意識,明確安全事故責任。

4、做好各項安全生產(chǎn)施工方案及技術交底工作,施工安全用電、機械設備、腳手架等施工安全及安全操作規(guī)程、注意事項等。

收集整理好安全資料、安全日志。

5、對特殊工種、特種作業(yè)人員做到定人、定崗,并持合格的操作證上崗。

6、遵守工程建設安全生產(chǎn)有關管理規(guī)定,嚴格按安全標準組織施工,并隨時接受行業(yè)安全檢查人員依法實施的監(jiān)督檢查,采取必要的安全防護措施,消除事故隱患。

由于乙方安全措施不力造成事故的責任和因此發(fā)生的費用,由乙方承擔。

四、事故處理:

1、發(fā)生重大傷亡及其他安全事故,乙方應按有關規(guī)定立即上報公司主管部門,同時按照政府有關部門要求辦理、處理,由事故責任方承擔發(fā)生的費用。

2、甲、乙雙方對事故責任有爭議時,應按政府有關部門的認定處理。

五、其它:1、2、3、本合同一式叁份,甲方持貳份、乙方持壹份。

甲方代表:乙方代表:

年月日年月日

施工現(xiàn)場安全協(xié)議責任書篇五

承包單位(以下簡稱乙方):

為了切實加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理,依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》《民法典》以及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》建設部《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》、《建筑施工安全檢查標準》,雙方本著平等、自愿的原則,簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)力、責任和義務,確保施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)和施工現(xiàn)場臨時用電的安全。

一、施工項目:

二、施工地點:

三、施工時間:

四、甲方的權(quán)利、責任和義務:

1、貫徹落實國家有關施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工的法規(guī)和管理規(guī)定,對乙方施工現(xiàn)場和區(qū)域進行全面的安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查并對施工現(xiàn)場臨時用電進行安全檢查與指導。

2、及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業(yè)行為,并按照有關規(guī)定予以查處。對乙方施工區(qū)域內(nèi)的重大安全事故隱患,應開具隱患通知單。

3、要求乙方提供施工現(xiàn)場《生產(chǎn)安全事故應急救援預案》。

4、建立健全施工現(xiàn)場各項安全生產(chǎn)管理制度。

5、對乙方的安全生產(chǎn)培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見,并監(jiān)督落實情況。

6、對乙方提出的安全生產(chǎn)要求積極提供幫助。

7、向乙方提供電源時,應與乙方辦理交接驗收手續(xù)。

8、按照有關臨時用電標準對乙方的臨時用電設備設施進行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)乙方在臨時用電中存在隱患必須責成乙方以整改。并監(jiān)督整改落實情況。

9、對乙方特種作業(yè)人員的名單、操作證復印件及培訓記錄進行存檔備案。

五、乙方的權(quán)利、責任和義務:

1、遵守國家有關施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的法規(guī)和管理制度,建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度。嚴格執(zhí)行國家施工現(xiàn)場臨時用電及機械設備使用有關技術規(guī)范和安全操作規(guī)程,對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

2、服從甲方安全生產(chǎn)管理。

3、乙方必須為施工作業(yè)人員參加人身意外保險。

4、乙方造成生產(chǎn)安全事故,導致人員傷亡時,由乙方承擔事故責任和經(jīng)濟責任。

5、未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓和無證人員,不得上崗作業(yè)。

六、協(xié)議內(nèi)容:

(一)登高上架要求

1、施工采用的腳手架、安全網(wǎng)必須由專業(yè)人員搭設,由項目經(jīng)理(工地負責人)組織技術部、安全部門的有關人員驗收合格后,方可投入使用,應按類別逐項查驗,并應有驗收記錄。

2、高空作業(yè)時,嚴禁立體交叉作業(yè)。水平作業(yè)時,各工位間必須有一定的距離,作業(yè)人員必須配備相應勞動保護用品如安全帽、安全帶、防護眼鏡、防護手套、防護工作服等,并應正確使用,施工作業(yè)現(xiàn)場周邊設置相關安全標志牌,并設專人巡查。

3、進入施工現(xiàn)場的人員必須佩帶安全帽。凡在2m以上高處作業(yè)人員,必須正確使用安全帶,安全帶應高掛低用。

4、工程施工前,除工程技術人員對施工作業(yè)人員進行書面安全技術交底,并履行簽字手續(xù)外,必須各施工班組長向施工人員進行班組交底及履行簽字手續(xù)。

5、特殊工程施工項目如;電氣、易燃、易爆容器、管道等,必須持有效證件及上崗證的專業(yè)人員操作。

6、拆除施工現(xiàn)場,必須設有臨時急救人員及藥品或設立臨時救助站。

7、嚴禁在工作前和工作中飲酒,不許穿高跟鞋、硬底鞋、拖鞋,應穿防滑鞋。

8、進入施工現(xiàn)場須服從領導和安檢人員的指揮,遵守勞動紀律、嚴守崗位、不串崗,作業(yè)時思想要集中。

9、嚴禁隨意拆除或損壞防護欄桿、拉桿、安全網(wǎng)、跳板、腳手板、支撐等防護設施。

10、面磚搬運、安裝時應注意安全,防止因面磚翻倒而受傷。

11、各種材料加工時注意操作安全及施工用電,不得隨便亂接亂拉電線。

12、施工現(xiàn)場各周邊洞口,必須有符合安全規(guī)范要求的安全防護,若因施工作業(yè)場地要求而拆除的,操作完成后,立即恢復。

13、腳手架上禁止有探頭板、飛跳板,腳手架上應滿鋪腳手板,腳手架上禁止堆放砂漿、磚塊、面磚等物料。

14、不準從正在起吊、運吊中的物件下通過,以防突然事件,不準從高處往下跑、跳;不準在沒有防護的外墻和外懸挑板等建筑物上行走;不準站在小推車等不穩(wěn)定的物件上操作;不得攀登起重臂、繩索、腳手架、井字架和隨同運料的吊盤和吊籃及吊裝物上下;井架吊籃禁止乘人。

15、作業(yè)中不得往下投擲物件、碎磚、灰渣等,清理物料時應設溜槽或使用垃圾桶;手持工具和零星物料應隨時放在工具袋中。

16、年齡未滿18周歲者,患有心臟病、貧血、高血壓、低血壓、癲癇病及其他不適于高空作業(yè)的病癥者嚴禁從事外墻施工作業(yè)。

17、遇到雷雨、大風等天氣外墻施工應暫停作業(yè)。

18、手持電動工具使用前應進行檢查,空載試驗運轉(zhuǎn)正常合格后方可使用,轉(zhuǎn)移工作點應切斷電源,潮濕場所嚴禁使用手持式電動工具。

19、作業(yè)前必須認真檢查機械設備的安全裝置,調(diào)整機器或更換刀具時應先切斷電源并由機械員進行。

(二)用電要求

1、配電箱的箱柜門處應有名稱,用途,分路、標記及內(nèi)部系統(tǒng)接線圖,以防失誤操作。

2、配電裝置均應配鎖,并有專人負責開啟和關閉上鎖。

3、電工和用電人員用電時,必須按規(guī)定穿戴絕緣,防護用品,使用絕緣工具。

4、施工現(xiàn)場下班停止工作時,必須將班后不用的配電裝置分閘斷電,并上鎖,班中停止工作1小時以上時,相關動力開關箱應斷電上鎖,暫時不用的配電裝置也應斷電上鎖。

5、配電箱、開關箱內(nèi)的電氣配置和接線,嚴禁隨意改動、并不得隨意掛接其他用電設備。

6、配電裝置的漏電保護器,應每次使用時用試驗按鈕試跳一次,只有試跳正常才可繼續(xù)使用。

7、用電設備的保護接地線應并聯(lián)接地,并嚴禁串聯(lián)接地或接零。

8、使用中的電氣設備應保持完好的工作狀態(tài),嚴禁帶故障運行。

10、現(xiàn)場所有用電設備必須用插頭與插線板連接,禁止將線頭直接插入插線板。

(三)電焊機使用要求

1、操作人員應具有上崗證書,嚴禁無證操作。

2、所有交、直流電的金屬外殼,都必須采取保護接地或接零。焊接的金屬和結(jié)構(gòu)本身接地。

3、電焊機二次焊把線,地線需接長使用時,應保證搭接面積,接點處用絕緣膠帶包裹好,地線良好不能有破皮裂口存在。

4遇有雨、雪、霧或六級以上強風,影響施工安全時應停止室外焊接,雨雪后應先清除施工地點的積水、積雪后方可施焊。

5、焊接時,操作人員應穿戴好所有防護用具。

6、各種用電設備,照明設備在露天使用時必須設有防水、防雨設施,各種設備的防護罩必須齊全。

7、無鉻牌的電氣設備不得隨意接通電源,各種電氣設備應鉻牌齊全。

(四)動火要求

1、進入施工現(xiàn)場,必須向施工班組人員進行消防及動火知識教育。

2、施工現(xiàn)場嚴禁吸煙及隨意動火,如需動火必須向項目經(jīng)理提出申請,經(jīng)項目經(jīng)理同意簽字后方可使用。

3、施工中所需使用的易燃物品,如,汽油、汽瓶等,必須設專門的臨時存放庫房并設置滅火器,沙袋等,由專人管理。

4、施工現(xiàn)場認真執(zhí)行“三清,五好”管理制度,尤其對木制品的刨花、鋸末、料頭,作到每天工完場清,各類材料都要碼放成垛,整齊堆放。

5、電焊、氣焊作業(yè)前要明確作業(yè)任務,認真了解作業(yè)環(huán)境,確定出動火危險區(qū)域,并立出明顯標志,危險區(qū)內(nèi)的一切易燃品都必須移走,對不能移走的可燃物,采取可靠的保護措施。

6、焊工必須持證上崗,無證者不能進行操作。

7、屬一、二、三級防火范圍的焊割作業(yè),未經(jīng)辦理動火審批手續(xù),不準進行焊割作業(yè)。

8、五級風以上禁止動用電氣焊。

(五)室外吊籃施工要求

1、施工前必須檢查吊籃的焊接點、桿件、鋼絲繩、葫蘆,是否存在損壞和生銹,如存在則必須進行除銹補焊、更換等,方可使用。

2、上架的施工人員,必須穿工作服、防滑鞋,并正確佩帶安全帶,并與鋼絲繩穩(wěn)固連接。

3、吊籃內(nèi)的施工人員,只能保持三人,攜帶的油漆、涂料等不得多于2桶,并用結(jié)實的繩索或掛鉤固定在吊籃上。

4、進入施工現(xiàn)場的操作人員必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的熟練工人進行施工,嚴禁由小工或未經(jīng)培訓的人員上吊籃操作。

5、上吊藍進行上下移動操作時,必須有兩人協(xié)同操作。

6、吊籃底部必須采用建筑用的竹膠板,且用結(jié)實的繩索捆扎牢固。

7、吊籃四周必須設有護身欄及擋腳板,并用安全網(wǎng)將籃身圍護嚴密。

8、籃內(nèi)放置的鋼抹子、灰刀等零星工具必須用袋子裝好并固定于籃身上。

(六)文明施工要求

1、進入施工現(xiàn)場嚴禁酗酒,滋事打架及進行各種賭博等違法違章行為,輕者清除現(xiàn)場,重者送執(zhí)法機關依法處理。

2、寢室休息時間,除夜間加班外,必須保證晚上十點后休息,以保證第二天的工作精神狀況。

3、嚴禁帶病上崗操作,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須由各施工班組長負責安排換崗或休息,以保證所有施工人員的人身安全。

5、嚴禁現(xiàn)場人員出現(xiàn)偷盜工具及材料現(xiàn)象,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),必須清除現(xiàn)場,并視情節(jié)對班組負責人進行一定的經(jīng)濟處罰。

6、施工現(xiàn)場嚴禁容留一切不明身份的非工作人員,更不準帶小孩進入施工現(xiàn)場。

7、進入施工現(xiàn)場不得違反所有規(guī)章制度,如有違反,視情節(jié)輕重對班組負責人及違反人進行一定的處罰。

(七)施工現(xiàn)場環(huán)境要求

1、施工現(xiàn)場分別設置一座10平米的磚砌封閉式建筑垃圾站和一座5平米的磚砌封閉式生活垃圾站,定期清理外運施工垃圾。

2、施工現(xiàn)場細顆散體材料裝卸運輸時,必須采取遮蓋等有效措施,材料入庫存放,出入廠汽車要保證不將渣土遺撒在廠區(qū)。

3、施工現(xiàn)場設置封閉式的油庫、油漆庫,必須做防水處理,容量必須做到不慎不漏,室外不得亂置油料、油漆等易燃、易爆危險化學物品。

4、施工現(xiàn)場各種機械使用時必須采取有效地降噪措施,降低噪聲頻率,對強噪聲機械采取封閉措施。

5、在容易產(chǎn)生粉塵的場所,施工人員必須佩帶防護口罩,并采取有效地除塵、降塵措施,保障施工人員的身體健康。

(八)工程質(zhì)量的要求

工程質(zhì)量應符合國家現(xiàn)行施工驗收規(guī)范(含國家或行業(yè)安全技術標準)、以及甲方工程項目安全技術要求和需要,必須達到專業(yè)質(zhì)量檢驗評定的優(yōu)良以上等級。因乙方盲目蠻干、只求速度不按操作規(guī)程施工,造成工程質(zhì)量不符合設計安全技術要求、質(zhì)量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工費用由乙方承擔,由此造成之材料浪費及經(jīng)濟損失全部由乙方負責賠償,工期不予順延。

七、工期:

乙方必須嚴格按照甲乙方商定的施工計劃所要求時間或期限,如期按時或提前完成所有本項目的施工任務,若拖延工期,每延期一日,按工程結(jié)算總價的5‰向甲方支付罰金。

八、付款方法:

1、甲方按乙方所完成之實際施工進度撥付或結(jié)算之工程款;

2、質(zhì)保金:質(zhì)保金按工程總造價的5%扣除,待工程完工并通過竣工驗收一年后,據(jù)實返還(質(zhì)保時間根據(jù)工程項目實際情況可延長或縮短,可另行約定)。因質(zhì)量原因造成的返修,由乙方負責,返修費用由乙方承擔。工程保修期間,乙方應在收到甲方書面通知3日內(nèi)派人修理,否則甲方可委托其他單位或人員修理,其費用由甲方在乙方質(zhì)保金內(nèi)扣除,不足部分由乙方支付。

九、其它:

2、若乙方違反本責任書之上述有關約定,不按工期竣工、質(zhì)量達不到設計規(guī)范或安全技術要求、存在較大安全隱患或發(fā)生安全事故以及發(fā)生其他導致本責任無法履行的行為,甲方有權(quán)單方解除本責任書并要求乙方清場,乙方對該行為給甲方造成的經(jīng)濟損失應當予以賠償。

十、本協(xié)議一式____份,甲乙雙方各執(zhí)_____份、甲方安全管理部門保存一份,具有同等法律效力。該責任書自雙方簽字蓋章之日起生效,至乙方負責施工之上述施工項目辦完工程驗收交接并竣工結(jié)算后,除質(zhì)保條款依然有效外,即告終止。

甲方單位(蓋章):

代表人:

項目負責人:

______年_____月_____日

乙方單位(蓋章):

代表人:

項目負責人:

______年_____月_____日

施工現(xiàn)場安全協(xié)議責任書篇六

甲方:_________________

乙方:_________________

為貫徹“安全第一,預防為主”方針,甲方派遣乙方擔任甲方鏟車的司機。為明確雙方的安全責任,確保鏟車施工中人身和設備安全,根據(jù)國家有關法律法規(guī),經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂本協(xié)議。

第一條 工程項目:______________

第二條 施工地址:______________

第三條 甲方安全責任

1.工作前甲方對乙方進行施工安全技術培訓,要求乙方遵守鏟車司機安全操作規(guī)程。

2.甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)以及督促檢查的義務。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定,對乙方不符合安全操作的行為進行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書,直至清退。

3.乙方在施工中發(fā)生設備事故和人身事故,甲方有責任負責調(diào)查、統(tǒng)計上報。乙方在施工中如發(fā)生國務院《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》所規(guī)定的特大事故,甲方有權(quán)督促乙方立即通知當?shù)卣凸膊块T,要求派人保護現(xiàn)場;并有權(quán)要求乙方提供事故調(diào)查書面結(jié)論及處理意見。

4.甲方及其委托的公司管理人員不得要求乙方違反安全管理規(guī)定進行施工。因甲方原因?qū)е碌氖鹿视杉追匠袚熑巍?/p>

1.乙方所提供的操作資質(zhì)證明材料應真實、合法、有效。

2.乙方必須貫徹執(zhí)行國家有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī),嚴格執(zhí)行《建筑業(yè)安全工作規(guī)程》等有關安全生產(chǎn)規(guī)定、制度。

3.現(xiàn)場施工應遵守國家和地方關于勞動安全法律法規(guī)及規(guī)章制度;乙方必須按國家有關規(guī)定,為自己進行人身保險,配備合格的勞動防護用品、安全用具。

4.開工前,乙方應對施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及使用甲方提供的設施設備、工器具等進行檢查,確認符合安全要求,一經(jīng)開工,就表示乙方已確認施工現(xiàn)場、作業(yè)環(huán)境、設施設備、工器具符合安全要求并處于安全狀態(tài)。

5.乙方必須接受甲方和甲方委托公司的監(jiān)督、檢查,對甲方和甲方委托公司提出的安全整改意見必須及時整改。

7.起步前觀察四周,確認無妨礙行車安全的保障后,先鳴笛,后起步。起步時不得突然加速,應平穩(wěn)起步。

8.運載物料時,應保持動臂下鉸點離地面400mm以上,不得將鏟斗提升到最高位置運送物料。

9.禁止在前后車體形成角度時鏟裝貨物。取貨前,應使前后車體形成直線,對正并靠近貨堆,同時使鏟斗平等接觸地面,然后取貨。

10.不準邊行駛邊起升鏟斗。鏟斗鏟裝貨物應均衡,不準鏟斗偏重裝載貨物。

11.駕駛員離車前,應將鏟斗放在地面,禁止在鏟斗懸空時駕駛員離車。

12.起升的鏟斗下面嚴禁站人或進行檢修作業(yè),若必須在鏟斗起升時檢修車輛,應對鏟斗采取支撐措施,并保證牢固可靠。

13.禁止用鏟斗舉升人員從事高處作業(yè)。

14.在架空管線下面作業(yè),鏟斗起升時應注意不要碰到上方的障礙物。在高壓輸電線路下面作業(yè)時,鏟斗還應與輸電線路保持足夠的安全距離。

15.在為載重汽車傾卸物料,鏟斗前翻時不得刮碰車輛,卸載動作要緩和。

16.在卸車作業(yè)時,應注意鏟斗不要刮碰車廂。在推運或刮平作業(yè)中,應隨時觀察運行情況,發(fā)現(xiàn)車輛前進受阻,應審慎操作,不得強行前進。

第五條 違約責任

1.協(xié)議履行中,發(fā)現(xiàn)乙方提供的有關資質(zhì)材料無效,甲方有權(quán)解除合同,并由乙方承擔由此造成的一切損失。

2.發(fā)現(xiàn)乙方有違章行為的,比照甲方委托公司有關安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定對甲方職工相類似的違章行為應扣款數(shù)額,承擔相應的違約金。

3.乙方使用甲方提供的設施設備、工器具等造成損壞的,應照價賠償。

4.乙方對甲方或甲方委托公司提出的安全整改意見不及時整改的,每逾期一天,乙方按____元至____元/天承擔違約責任。

第六條 本協(xié)議有效期限:自開工之日起至完工之日止。

第七條 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。

第八條 本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

第九條 本協(xié)議簽訂地點在甲方住所地。

甲方:__________ 乙方:__________

聯(lián)系電話:______ 聯(lián)系電話:______

簽訂時間:______ 簽訂時間:______

施工現(xiàn)場安全協(xié)議責任書篇七

承包單位: (乙方)以下簡稱乙方

一、 甲方給乙方提供噴漆場地、電源、水源、油漆(含底漆、面漆、稀料、膩子等噴漆所需材料);以及噴漆勞保用品,提供乙方人員隨甲方員工每班一次工作餐,餐具乙方自備;噴漆完工,驗收合格后,支付給乙方承包費。

二、 甲方對乙方施工現(xiàn)場檢查時提出的違章現(xiàn)象和不安全隱患,乙方必須立即整改,如出現(xiàn)危及人身和設備安全的緊急情況,甲方有權(quán)對乙方進行罰款處理或停止乙方施。

三、 乙方必須按時保質(zhì)完成甲方派予的噴漆工作。

(1) 乙方人員在甲方噴漆工作期間,必須遵守甲方的規(guī)章制度,遵紀守法;愛護甲方設施,團結(jié)工友;節(jié)省甲方材料及消耗,不得浪費及丟失,及時清理現(xiàn)場,愛護環(huán)境不得超標排放。

(2) 乙方負責乙方噴漆人員的管理、安技和勞保措施落實及安全培訓,確保乙方人員身體健康且無傳染病,對乙方人員的安全問題負責。乙方在施工時必須明確指定現(xiàn)場安全負責人,加強施工地點的文明衛(wèi)生及安全管理,所有施工人員應正確穿戴好防護用品,遵守甲方的廠區(qū)安全、現(xiàn)場管理規(guī)定,做到安全、文明施工。乙方施工人員發(fā)生的無甲方責任的工傷事故,其責任由乙方自行承擔。

(3) 乙方人員的各類社會保險等自理。

(4) 乙方人員合理使用甲方提供的設備,并做好日常維護保養(yǎng),人為或失誤造成損壞應予賠償甲方損失。

三、 若發(fā)生糾紛,雙方應友好協(xié)商解決;如協(xié)商不成則由甲方所在地人民法院管轄,未盡事宜依《民法典》處理。

簽字

發(fā)包方: 責任人______

承包方: 責任人______

年 月 日

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