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2023年工程款申請勞動仲裁要多久(14篇)

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2023年工程款申請勞動仲裁要多久(14篇)
時間:2022-12-28 15:14:07     小編:zdfb

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工程款申請勞動仲裁要多久篇一

申請人:_________________中國__________企業(yè)有限公司,住所地__________市__________區(qū)__________大廈__________層。

法定代表人:______________,董事長。

委托代理人:______________,本公司法律顧問。

被申請人:______________市__________投資發(fā)展有限公司,住所地_____市_____區(qū)_____路_____號。

法定代表人:______________。

被申請人:_________________酒店(深圳)有限公司,住所地__________市_____區(qū)_____村_____號。

法定代表人:______________。

案由:_________________拖欠工程款。

請求事項

請求裁決被申請人支付我司工程款人民幣___________________元和利息________________元。

仲裁案件受理費和處理費由被申請人承擔。

事實與理由

_____年_____月_____日__________市_____投資發(fā)展有限公司與我司簽訂了《__________中心大廈工程施工合同》,由我司承建__________中心大廈?,F(xiàn)該大廈的建設工程早已竣工驗收,_____市某投資發(fā)展有限公司將此大廈交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就該項工程的工程款等事項,經(jīng)_____市某投資發(fā)展有限公司(為甲方)和某酒店(深圳)有限公司(為丙方)與我司(為乙方)于_____年_____月_____日協(xié)商,達成一致意見如下:

一、甲乙丙三方根據(jù)實際情況共同確認甲方欠乙方工程款本金為人民幣_______________萬元,三方不得以任何理由再對此提出異議。

二、乙方充分體諒甲方實際困難,同意由丙方代為甲方向乙方履行上述工程欠款的給付義務。乙方同意丙方以提供消費額度給乙方及其授權的人員在某酒店簽單消費的辦法抵償甲方尚欠乙方的工程款人民幣_______________萬元”。同時,甲乙丙三方并簽訂《具體消費辦法》,該辦法第三條約定“消費項目及內(nèi)容:_________________客房、會議廳、餐飲、娛樂、商務等酒店能提供的各項服務。如丙方無法或拒絕約定的消費辦法給乙方及其授權的人員簽單消費時,則乙方有權取消丙方以消費額度抵償債務的方式,并有權要求甲方和丙方任何一方或兩方以貨幣給付的形式履行剩余工程款的給付義務,并自當日起按銀行同期貸款利率計算。”

上述協(xié)議簽訂后,我司依約自__________年開始,在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述約定提供的消費項目的服務內(nèi)容進行消費。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就違反該協(xié)議停止我司及其授權的單位和人員的上述約定簽單消費,拒絕我司餐飲消費的簽單,其后相繼了停止我司客房、會議廳、餐飲、娛樂及其他服務消費的所有簽單。為此特申請裁決我司上述請求事項。

此致

__________人民法院

申請人:________________

_____________年_____月_____日

工程款申請勞動仲裁要多久篇二

申?請?人:_________,男,漢族,_________年_________月_________日出生

身份證號:_________

工作單位:_________

住?址:_________

電?話:_________

被申請人:_________

地?址:_________

法定代表人:_________

電?話:_________

_____請求:

裁決被申請人支付工傷待遇共計?元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘,平均工資為_________元/月,申請人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:

1.工傷鑒定費用為:

2.一次性傷殘補助金為:_________月_________元/月=_________元

3.一次性就業(yè)補助金為:_________月_________元/月=_________元

4.一次性傷殘補助金為:_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食補助為:_________天_________元/天=_________元

6.住院護理費為:_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪為:_________月_________元/月=_________元

8.交通費:

9.住宿費:

10.經(jīng)濟補償金為:_________月_________元/月=_________元

事實與理由:

_________年_________月_________日_________分左右,員工_________在_________工作時,不慎_________。當天送入_________醫(yī)院進行救治,_________年_________月_________日辦理了,共住院_________天。出院診斷為:_________。

_________年_________月_________日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_________年_________月_________日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

此致

長沙市勞動_____委員會

申請人:

年?月?日

工程款申請勞動仲裁要多久篇三

申請人:_________,男/女,漢族(或具體的_____名稱),1_________年_________月_________日出生,現(xiàn)住_________市_________區(qū)_________路_________號。聯(lián)系電話:_________。

被申請人:_________有限公司,住所地:_________市_________區(qū)_________路_________號。電話:_________。

法定代表人:_________,職務:_________

請求事項:

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金_________元(月平均工資_________元_________個月)。

二、裁決被訴人向申請人支付_________年_________月至_________年_________月加班費共_________元,其中:1、延時工作時間加班費_________元及25%的經(jīng)濟補償金_________元;2、休息日加班費_________元及25%的經(jīng)濟補償金_________元。

以上二項合計:_________元。

事實與理由:

申請人于_________年_________月進入被訴人單位工作,任_________一職至今。_________年_________月_________日,雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同,約定申請人為_________,約定申請人正常工作時間月工資為_________元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天外,星期六、日還要求我加班,平均每月星期六、日_________天以上(公司均有打卡記錄,由公司保管,請_____庭要求被申請人提供我的_________年_________月至_________年_________月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時加班,我早上_________時_________分上班,直到_________時_________分下班,除去中午吃飯和休息時間_________個小時、平均每日延長工作_________個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資_________元(_________年_________月_________日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為_________元)為基數(shù)計算,_________年_________月至_________年_________月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費_________元(_________元/21.75_________1.5倍_________個小時_________周_________個月_________年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費_________元(_________元/21.75_________2倍_________個小時_________天_________個月_________年)未付。為此,我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_____》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國_____》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,我于_________年_________月_________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請_____,請求_____委在查明事實的基礎上支付我的_____請求,依法裁決。

此致

_________市勞動爭議_____委員會

申請人:_________(簽名)

_______年_______月_______日

工程款申請勞動仲裁要多久篇四

申請人:______________,男,__________歲,住__________縣__________鎮(zhèn)__________村,身份證號碼_______________,聯(lián)系方式_______________。

被申請人:______________,男,__________歲,聯(lián)系方式_______________。

申請事項:

請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。

我是一名農(nóng)民工,經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程,_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作,當時約定工資為每月_______________元,每月_____日結算。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律,結果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資,共計_______________元,我多次找其討要無果。我家是農(nóng)村,經(jīng)濟條件不好,家有高齡老母親需要贍養(yǎng),小孩還要讀書,全靠我打工維持生活,現(xiàn)老板拒絕支付報酬,已經(jīng)對我家生活產(chǎn)生嚴重影響。

特此申請貴局依法維護我的合法權益,追回我的血汗錢,深以為謝!

申請人:_________________(此處手寫簽名)

_____年_____月_____日

工程款申請勞動仲裁要多久篇五

申請人:_________________王,男,年月出生,漢族,市區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道樓單元號,電話:_________________

被申請人:_________________市有限責任公司

地址:_________________市區(qū)*街道號

法定代表人:_________________李職務:_________________董事長

電話:_________________郵編:_________________1000

申請事項和理由:_________________

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案,貴院于*年**月**日已審理完結,下達了[]*法民初字第號民事判決書,并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于*年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權益。

此致

**區(qū)人民法院

申請人:_________________王

*年**月**日

附件:_________________**人民法院民事判決書1份

工程款申請勞動仲裁要多久篇六

案由:工傷待遇爭議

申請人:______________,男, _________________ 年__________月__________日生,漢族。

工作單位:_________________山西省和順縣_______________公司。用工性質:_________________聘任制。

住址:_________________

被申請人:_________________山西省和順縣_______________公司

地址:_________________山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計_____________元。具體如下:

一次性醫(yī)療補助金3000元_______________月;

一次性就業(yè)補助金3000元__________月;

一次性傷殘補助金3000元__________月。

事實與理由:

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于 _________________ 年 _________________ 月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

__________縣勞動仲裁委員會

申請人:_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

工程款申請勞動仲裁要多久篇七

訴人:________________,女,漢族, ________________ 歲,系 ________________ 退休職工,住 ________________

被訴人:_________________公司。聯(lián)系電話:________________

法定代表人:_________________,系該公司董事長

住所地:_________________

被訴人:________________有限責任公司。聯(lián)系電話:_________________

法定代表人:_________________,系該公司總裁

住所地:_________________

仲裁請求:________________

一、由二被訴人補發(fā)申訴人從___________? 年___________? 月___________? 日至庭審之日的崗位工資___________? 元并由第一被訴人___________? 公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由:

申訴人原系第一被訴人下屬單位 _________________ 廠的職工,因當時的政策需要借調(diào)到 _________________ 廠,在該廠一直在管理崗位,后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。在 _________________ 年 _________________ 月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,按照下崗職工的崗位工資 _________________元/月計發(fā),不認可其應有的崗位工資。 _________________ 年 _________________ 月辦理正式退休手續(xù)時,也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。 ________________ 廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述,申訴人根據(jù)被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規(guī)定,申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益,特向你委申請仲裁,請依法公正裁決。

此致

________________ 市

申訴人:_________________

___________年___________月___________日

工程款申請勞動仲裁要多久篇八

申請人:______,女,漢族,19____年____月____日生,住____省____________________

被申請人一:____省________公司住所地:____省________________________電話:_____________。

法定代表人:______

被申請人二:__________有限公司住所地:____市______________

法定代表人:__________________

申請事項:

1、裁決二被申請人支付申請人20____年__月工資2500元。

2、裁決二被申請人支付20____年__月至__月未足額發(fā)放的工資____元。

3、裁決二被申請人支付20____年__月____日至__月____日的雙倍工資9000元。

4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

5、裁決二被申請人補繳20____年__月至20____年__月的社會養(yǎng)老_____1350元及補繳20____年__月至20____年__月未足額繳納的社會養(yǎng)老_____3760元。

6、裁決二被申請人支付加班費17400元。

7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

事實與理由:

20____年__月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處,從事______工作,經(jīng)申請人多次要求,被申請_____于20____年__月____日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處,平時工作盡心盡責,每天及時的完成工作任務。20____年__月____日,被申請人二無故解除用工關系,也沒有結清20____年__月份的工資,平時加班工資也未發(fā)放。

申請人認為,二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益?,F(xiàn)提出_____申請,望_____委查清事實,支持申請人的請求。

此致:

____市____區(qū)勞動爭議_____委員會!

申請人:_______

工程款申請勞動仲裁要多久篇九

申請人:

身份證號:

住址:

被申請人:

地址:

法定代表人:

電話:

申訴請求:

1、支付非法解除勞動合同賠償金__元。

2、支付__年__月__日-__年__月__日的拖欠工資__元及拖欠工資的經(jīng)濟補償金__元。

3、支付__年__月-__年__月伙食補貼__元。

合計:__元

事實和理由:

申請人于__年__月__日入職被申請人處,任__一職至今,雙方簽訂的最后一份勞動合同系__年__月__日簽訂的__年__月__日-__年__月__日的五年期固定期限勞動合同,月工資為__元(其中標準工資為__元;績效工資及加班工資等每月固定發(fā)放__元,且不管當月是否加班及加班多少,均固定數(shù)額發(fā)放)。

此致

深圳市勞動爭議_____委員會

申訴人:

__年__月__日

工程款申請勞動仲裁要多久篇十

申訴人:_________,男,漢族,19_________年_________月_________日出生,

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;_________,_________律師事務所律師

電話:

被訴人:四川xx公司(勞務派遣單位)

法定代表人:_________職務:總經(jīng)理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:_________職務:總經(jīng)理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實與理由:

20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20_________元,公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作,20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任:

1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實施意見>的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月,一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動者簽定書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金,即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償,申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動_____委員會

申訴人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份;2、一份;

工程款申請勞動仲裁要多久篇十一

申請人:______________,女,1961年7月25日出生,住__________市__________區(qū)__________村。

被申請人:_________________市__________有限公司,住所地__________市__________區(qū)__________村。法定代表人:______________,總經(jīng)理

申請請求:_________________

1、請求被申請人支付申請人20__年1-9月工資11222元。

2、請求被申請人支付申請人相當于工資報酬25%的經(jīng)濟補償金2805元。

事實和理由:_________________

20__年3月1日,申請人開始在被申請人處上班,雙方?jīng)]有簽訂勞動合同,約定月工資為1800元。在工作期間,被申請人未按時發(fā)放工資。至20__年9月10日,被申請人無故拖欠申請人20__年1-8月份工資9422元,被申請人出具一欠條。此外,對9月份工資1800元也未付給申請人。至今,被申請人共欠申請人工資合計11220元。因被申請人無故拖欠申請人工資,根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補充辦法》第三條規(guī)定,被申請人除應支付拖欠的工資外,還應加發(fā)申請人相當于工資報酬25%的經(jīng)濟補償金2805元。為此,申請人向貴委提起仲裁,請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致

__________市__________區(qū)勞動仲裁委員會

申請人:_________________

_____年_____月_____日

工程款申請勞動仲裁要多久篇十二

申請人:___________________________

性別:_________________

年齡:_________________歲,身份證號碼:_________________

民族:_________________漢

家庭住址:___________________________縣

通信地址:___________________________縣

聯(lián)系電話:___________________________

被申請人:___________________________有限公司

性質:_________________股份制

單位地址:___________________________

法定代表人:___________________________

聯(lián)系電話:__________________________

公司負責人:_________________總經(jīng)理電話:_________________

鄧國富經(jīng)理電話:_________________

辦公地點:_________________

證明人:___________________________電話:_________________

住址:___________________________

職務:_________________

申請事項

1、

2、

3、

4、

5、

事實和理由

一、

二、申請理由

本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商,請求對此事繼續(xù)負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明,均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件:_________________1、申請人身份證(復印件)

2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

4、證人證明書(復印件)

5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

申請人:_________________

_____年_____月_____日

工程款申請勞動仲裁要多久篇十三

申請人:

工作單位:

用工性質:

住址:

被申請人: _______________公司

地址:

風險提示: 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計元。

具體如下:

1、一次性醫(yī)療補助元___18月。

2、一次性就業(yè)補助金元___9月。

3、一次性傷殘補助金元___8月。

事實與理由:

20__年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。

經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。

被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。

在被申請人的組織下,申請人于20__年1月經(jīng)______市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害。

為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

___縣勞動仲裁委員會

申請人:_________________

_________年_____月_____日

工程款申請勞動仲裁要多久篇十四

申請書一:

申請人______,女,19___年___月___日出生,住___省___市___區(qū),電話:______。

被申訴人:______有限公司,地址,___市_____路___幢___室。法定代表人:______,電話:______。

就原申請人訴被申請人勞動爭議一案,現(xiàn)申請人依法提出如下請求:

請求事項:

請求準許申請人撤訴。

事實和理由:

申請人與被申請人因勞動爭議一案,申請人于二0___年___月___日向貴委申請勞動_____并受理后(案號:(20___)蜀勞仲案字第236號),被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關規(guī)定,依法申請撤訴,請予準許。

此致

___市___區(qū)勞動爭議_____委員會

申請人:

二0___年___月___日

市勞動監(jiān)察支隊:

我與________公司因________工程勞動爭議一案,經(jīng)雙方協(xié)商調(diào)解,________公司已經(jīng)全額付清所拖欠的農(nóng)民工工資,雙方就勞動爭議已達成調(diào)解協(xié)議。現(xiàn)本人向貴支隊提出撤訴申請,請貴支隊依法予以準許。

申請人:________

20____年____月____日

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