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法院調(diào)解協(xié)議格式篇一

被申請人________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業(yè)____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯(lián)系方式________________

被申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業(yè)____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯(lián)系方式________________

糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____ 的________位于________________ ，與被申請人________ 的________________________相鄰。

被申請人________ 影響申請人的________________ ，造成了申請人的____________________。歷史上，____________________________，現(xiàn)申請人____要求被申請人________________________ 。

本案各方當事人自愿將機動車事故糾紛申請________人民調(diào)解委員會調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會受理條件，在人民調(diào)解員____ 主持調(diào)解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：

1、被申請人____于本協(xié)議簽訂后的.____日內(nèi)________________________________。

2、被申請人____賠償給申請人經(jīng)濟損失人民幣________ 元。于________________付清。

本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)，受法律保護。各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。

雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內(nèi)向__縣人民法院申請司法確認，一經(jīng)司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。

本協(xié)議一式____ 份，由雙方當事人、調(diào)解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。

申請人(簽名)__________ 被申請人(簽名)___________

_____年____月____日_____年____月____日

調(diào)解員(簽名)_________記錄人(簽名)________

人民調(diào)解委員會(蓋章)

____ 年____月____日

法院調(diào)解協(xié)議格式篇二

甲方(受害人)：_______________

受害人代理人：_______________身份證號：_______________

乙方(犯罪嫌疑人親屬)：_______________

附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：

犯罪嫌疑人一：_______________姓名：_______________性別：_______________身份證號：_______________

犯罪嫌疑人二：_______________姓名：_______________性別：_______________身份證號：_______________

犯罪嫌疑人三：_______________姓名：_______________性別：_______________身份證號：_______________

犯罪嫌疑人四：_______________姓名：_______________性別：_______________身份證號：_______________

________年________月________日________時，本案犯罪嫌疑人因瑣事與甲方發(fā)生沖突，共同將甲方毆打致傷(經(jīng)公安機關(guān)鑒定為輕傷)。現(xiàn)其均已被刑事拘留。鑒于本案犯罪嫌疑人系一時沖動造成甲方傷害，且事后均有悔過意愿，現(xiàn)乙方又自愿代替其一次性向甲方支付￥________________(大寫：_______________圓整)作為經(jīng)濟賠償。鑒于此，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)過共同協(xié)商，并在本案經(jīng)辦公安機關(guān)協(xié)調(diào)下，自愿達成和解方案如下：

1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥________________(大寫：_______________圓整)作為全部經(jīng)濟賠償，此金額包含但不限于甲方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等相關(guān)賠償項目。本協(xié)議簽訂后，乙方立即以轉(zhuǎn)賬的方式一次性向甲方支付人民幣________________圓整，款到甲方指定賬戶后本協(xié)議方才生效，乙方以甲方出具的收據(jù)和轉(zhuǎn)賬記錄作為支付憑證。

甲方指定接受賠償款賬戶為_______________。

2、鑒于本案犯罪嫌疑人系一時沖動造成甲方傷害，且事后均有悔過意愿，現(xiàn)乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥________________作為全部經(jīng)濟賠償。甲方表示對本案全部犯罪嫌疑人予以諒解，并自愿表示不再繼續(xù)追究本案犯罪嫌疑人的刑事責任。同時，鑒于已接受拾萬圓的一次性賠償方案，甲方表示此后亦不會再以其他任何形式，追究本案犯罪嫌疑人的其他民事責任。

3、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由公安機關(guān)留存?zhèn)浒浮?/p>

4、賠償款于本協(xié)議簽訂當日，全額到達甲方指定賬戶后，本協(xié)議方才生效。

甲方(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________

簽定日期：_______________

法院調(diào)解協(xié)議格式篇三

甲方(單位)：_____有限公司，地址：法定代表人：

乙方(工人)：__，男，__歲，住________，身份證號：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的與其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金與傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：)。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章：乙方簽字：

時間： 時間：

見證人：

法院調(diào)解協(xié)議格式篇四

甲方雙方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書：

1、甲方雙方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結(jié)款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結(jié)。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的`_____萬元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔設計合理使用壽命期限內(nèi)的保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書。

5、對于_______建設局質(zhì)監(jiān)站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方雙方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方雙方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。

6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。

8、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方雙方：____________公司乙方：____________公司

________年_____月_____日

法院調(diào)解協(xié)議格式篇五

調(diào)解卷宗

卷 名： 借貸糾紛

卷 號：人民調(diào)解員：

調(diào)解日期：20_年3月05日

立卷人：_ 立卷日期： 20_年3月21日

保管期限： 伍年

備 注：

卷 內(nèi) 目 錄

人民調(diào)解申請書

申請人:

姓名 _性別 男 民族 漢 年齡 35

職業(yè)或職務

單位或住址?

被申請人：

姓名年齡職業(yè)或職務居民 聯(lián)系方式

單位或住址 鹽都新區(qū)福裕小區(qū)

糾紛簡要情況：_與_兩人合伙做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的休閑茶餐廳，在籌資的過程中，_因?qū)嵙Σ粔?，自己只能拿?0000元，另50000元向_暫借，由_做擔保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，_拿著借條找到_，但對方托說沒錢還，_于是找到擔保人_，_認為這錢是_欠的，與他無關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

當事人申請事項1、_主動還清欠_的50000元。

當事人申請事項2、要求現(xiàn)在就取消該筆50000元借款擔保人資格。 當事人申請事項3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人(簽名蓋章或按指印)

人民調(diào)解受理登記表

解委員會主動調(diào)解)，經(jīng)當事人同意，調(diào)解 _、_ 之間

的糾紛。

糾紛類型： 借貸糾紛

案件來源：①當事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解

糾紛簡要情況：_與_兩人合伙做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的休閑茶餐廳，在籌資的`過程中，_因?qū)嵙Σ粔?，自己只能拿?0000元，另50000元向_暫借，由_做擔保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，_拿著借條找到_，但對方托說沒錢還，_于是找到擔保人_，_認為這錢是_欠的，與他無關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

當事人(簽名)

登記人 (簽名)

人民調(diào)解委員會

備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

人民調(diào)解調(diào)查記錄

時 間： 20_年3月06日

地 點：

參加人：

被調(diào)查人： _

記在接到_的申請后，我們找到了_詢問相關(guān)情況，問：_，你是否因與_合伙做生意拿不全投資款，而向_借款50000元?該筆款項的擔保人是否為_? 答：是的。問：_，當時的借款賃條中擔保人一項寫的是_，是否為_自愿，當時的情況是什么樣的? 答：當時的情況是這樣的，我找_借款時，他說要找一個擔保人，我當時就想到了_，因為他既是我的哥哥，又是生意合伙人。他是個比較適合的人選，再說，當時我找到_請他作為我該筆50000元借款的擔保人，他也沒有任何疑義，當即是爽快的答應了。問：_，這張欠條的還款時間就是本月，你目前的償還能力如何?答：我去年年底剛剛結(jié)婚，婚房裝了一半還沒完工，因此手頭上暫時也拿不出這么多錢來還款，當然我會盡量提前還款的。

調(diào) 查 人(簽名)：

被調(diào)查人(簽名)：

記 錄 人(簽名)：

法院調(diào)解協(xié)議格式篇六

甲方(公司)：

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對于_____之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何

其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應簽署收款憑據(jù)。假如乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

法院調(diào)解協(xié)議格式篇七

甲方：______ 法定監(jiān)護人：______

乙方：______ 法定監(jiān)護人：______ 法定監(jiān)護人：______

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與(乙方)就20____年____月____日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：________(簽字) 乙方：________(簽字) 見證人：________

____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

法院調(diào)解協(xié)議格式篇八

甲方：

年齡，齡，

姓名，

工作單位，

住址;

乙方：

年齡，

姓名，

工作單位，

住址;

甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：

1、甲、乙雙方同意離婚。

2、婚生女__-由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(￥：400元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

3、乙方有探視__-的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：__-00元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權(quán)人。

5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：__-0元)。

6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園207-301的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000元)。

7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。

8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。

雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

甲方

乙方：

日期：

法院調(diào)解協(xié)議格式篇九

甲方(公司)：

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對于之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方：乙方：

________年____月____日________年____月____日

法院調(diào)解協(xié)議格式篇十

當事人：___________________(甲方)

法定代表人：_____________________

當事人：___________________(乙方)

法定代表人：_____________________

調(diào)解人：________律師事務所律師________(甲方委托)

________律師事務所律師________(乙方委托)

甲方稱：_______________________________________________________________________________________

乙方辯稱：_____________________________________________________________________________________

甲乙雙方律師對雙方當事人的理由進行分析認為：___________________________________________________

甲乙雙方當事人，本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議：

以上協(xié)議，雙方均愿履行。履行日期為協(xié)議生效后____個月內(nèi)履行完畢。

本調(diào)解協(xié)議書自____年____月____日起生效。

甲方：________________

法定代表人：__________

乙方：________________

法定代表人：__________

甲方律師：____________

乙方律師：____________

________年____月____日

法院調(diào)解協(xié)議格式篇十一

人民調(diào)解協(xié)議書 ( )調(diào)字第號

當事人基本情況： 人民調(diào)解委員會

甲方當事人：_，男，77 歲，漢族，農(nóng)民，住址：浠水縣綠楊鄉(xiāng)土橋村五隊，身份證號：無

袁大嬌，女，71歲，漢族，農(nóng)民，住址同上(系程峰之妻)，身份證號： 無

乙方當事人：_，女，49歲，漢族，農(nóng)民，住址：浠水縣綠楊鄉(xiāng)土橋村六隊，身份證號：

上列當事人于______年月日發(fā)生遺產(chǎn)糾紛，雙方于 年 月 日請求我委調(diào)解，我委于 年月日開始對糾紛進行調(diào)解。調(diào)解前，我委已告訴各方當事人有關(guān)人民調(diào)解的性質(zhì)、原則、效力和參與調(diào)解的權(quán)利、義務。經(jīng)我委調(diào)解，各方當事人認同糾紛的簡要事實情況如下：張某的丈夫程某因病于20_年3月去世，當時公婆健在，大女兒已經(jīng)出嫁，二女兒畢業(yè)在家務農(nóng)，夫妻共同財產(chǎn)為磚瓦房4間，家具一宗，糧食一宗。鑒于當?shù)氐娘L俗和家庭實際情況，當時并沒有對程某的遺產(chǎn)進行分割。此后，張某為了晚年有所照應，決定改嫁。他公婆認為，張某改嫁應將四間房無償留下。張某則認為，自己是程某的妻子，雖然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有權(quán)住在房子里，堅決不同意搬出去，雙方矛盾激化。

經(jīng)調(diào)解，各方當事人自愿達成以下協(xié)議：

1、張某當場付給兩位老人現(xiàn)金5000元，作為老人繼承份額的補償;

2、張某付清補償款5000元后4間鉆瓦房及家具歸張某所有，_夫婦_日內(nèi)搬出該房屋。

法院調(diào)解協(xié)議格式篇十二

申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

法定代表人職務________________委托代理人________________

被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

法定代表人職務________________委托代理人________________

事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：

事實與理由：

為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

(申請人簽名或蓋章)

_______年_______月_______日