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最新長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填(十篇)

格式:DOC 上傳日期:2022-12-22 19:40:22
最新長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填(十篇)
時(shí)間:2022-12-22 19:40:22     小編:zdfb

在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中,肯定對(duì)各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢?我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪??下面是小編幫大家整理的?yōu)質(zhì)范文,僅供參考,大家一起來看看吧。

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇一

(個(gè)人申請(qǐng))

no.(?????)??????號(hào)

申請(qǐng)人

與受傷職工關(guān)系

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號(hào)碼

聯(lián)系方式

送達(dá)地址

郵箱

單位名稱

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

送達(dá)地址

郵編

工作崗位

入職時(shí)間

受傷時(shí)間

診斷時(shí)間

受傷部位

(以下由職業(yè)病人填寫)

職業(yè)病名稱

崗位

接觸時(shí)間

受傷

經(jīng)過

簡述

申請(qǐng)事項(xiàng):

申請(qǐng)人簽字(捺印):

年??月??日

用人單位意見:

經(jīng)辦人簽字(公章)

年???月???日

說明:此表一式二份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人(職工)各留存一份。

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇二

加班申請(qǐng)表

填寫日期:????年??月??日

姓名

崗位

部門

加班時(shí)間

□法定假日加班?????□周休日加班?????□工作日加班

預(yù)定加班時(shí)間

年???月???日??時(shí)??分至???月???日??時(shí)??分

加班事由

完成程度

□已完成預(yù)定加班工作?????□未完成

加班人簽字

經(jīng)理簽字

人事專員簽字

備注:員工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批,經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時(shí)間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇三

申請(qǐng)人:______________,性別:_________________男,年齡:_________________43歲,民族:_________________漢,籍貫:_________________河北,住址:_________________。

被申請(qǐng)人:______________,性別:_________________女,年齡:_________________40歲,民族:_________________漢,籍貫:_________________河南,住址:_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求查封、凍結(jié)被申請(qǐng)人的存款和其名下的房屋一套。

申請(qǐng)理由:

貴院受理的申請(qǐng)人_______________與被申請(qǐng)人_______________離婚一案,為了保障離婚財(cái)產(chǎn)的合理分割,也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益,申請(qǐng)人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定,向人民法院提出財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng),并提供足額的資金擔(dān)保,由此產(chǎn)生的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)。

保全的財(cái)產(chǎn)范圍如下:

1.凍結(jié)被申請(qǐng)人_______________在________銀行帳號(hào):_________________全部存款;

2.房屋:_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請(qǐng)人_______________名下;

申請(qǐng)人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財(cái)產(chǎn),商品房屋一套價(jià)值________萬元(見房產(chǎn)證)。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人:______________(簽字或蓋章)

__________年_____月_____日

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇四

強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:______________,男(女),_____年_____月_____日出生,_____族,_____省_____縣人,住________________(如申請(qǐng)人是單位,應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

被申請(qǐng)人:______________,男(女),_____年_____月_____日出生,_____族,_____省_____縣人,住________________(如申請(qǐng)人是單位,應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù):_________________(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書。

請(qǐng)求執(zhí)行事項(xiàng):

要求強(qiáng)制被申請(qǐng)人履行(200_____)_______________初字第_____號(hào)判決書的判項(xiàng),向申請(qǐng)人支付_____款人民幣_(tái)______________元及訴訟費(fèi)_______________元、保全費(fèi)、鑒定費(fèi)_______________元。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人_______________糾紛一案,業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號(hào)_____事判決書,現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力,被申請(qǐng)人至今拒不履行判決向申請(qǐng)人支付_______________款。因此,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向貴院提出申請(qǐng),要求強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人支付上述款項(xiàng)。

此致

_______________人民法院

申請(qǐng)人:_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是贍養(yǎng)費(fèi)強(qiáng)制申請(qǐng)表范本,請(qǐng)采納

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇五

姓名:_____身份證號(hào)碼:______

外文譯名(漢語拼音):____性別:____

出生日期__年__月__日 出生地_____

籍貫_____民族____婚姻狀況______

文化程度_____政治面貌_________

單位和職務(wù)_________________________

住址(戶口所在地)_____________________

本人簡歷__________________________

出境后前往__________出境事由___________

自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)

______________________________

所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______

在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況

_____________________________

_______________________________

偕行不滿16歲的兒童:

稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地

_______________________________

_______________________________

國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母):

稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)

_______________________________

_______________________________

備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)

_______________________________

_______________________________

申請(qǐng)人簽名

填表日期 年 月 日

聯(lián)系電話

_______________________________

(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)

發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日

證件名稱 證件號(hào)碼

說明:1.申請(qǐng)出國或者前往香港、澳門的,填寫本表;

2.必須如實(shí)填寫本表,否則責(zé)任自負(fù);

3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽(yù)和利益的行為;

4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定。

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇六

申請(qǐng)人:___________________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路,系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人:_________________,__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

請(qǐng)求事項(xiàng):_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由:_________________

__________________________________________________________-為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。

此致

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人:______________________

__________年_____月____日

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇七

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人:

受傷害職工:

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

填表日期:?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

申請(qǐng)事項(xiàng):

申請(qǐng)人簽字:

年?月?日

用人單位意見:

經(jīng)辦人簽字

(公章)

年?月?日

會(huì)

險(xiǎn)

經(jīng)辦人簽字:

年月?日

負(fù)責(zé)人簽字:

(公章)

年?月?日

備注:

填表說明:

1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

(一)職工死亡的,提交死亡證明;

(二)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

(四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;

(五)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

8、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇八

_______________公安局:

我叫_______________,性別:_________________男,生于_____年_____月_____日,_______族人,戶口所在地:_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因,向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)入戶,請(qǐng)予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效,復(fù)印文本與原件一致,并對(duì)因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

附申請(qǐng)材料:_________________

1、身份證、戶口簿復(fù)印件

2、村(居)證明

3、個(gè)人書面申請(qǐng)

4、入戶申請(qǐng)審批表

5、醫(yī)院的出生證明

申請(qǐng)人:______________

_______________年_____月_____日

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇九

申請(qǐng)單位(蓋章):?????????????????????????申請(qǐng)日期:???年????月????日

請(qǐng)

申請(qǐng)人姓名

性別

公民身份號(hào)碼

查詢事由

律師執(zhí)業(yè)證號(hào)

通訊地址、聯(lián)系電話

請(qǐng)

項(xiàng)

請(qǐng)

本人所提供的證件證明真實(shí)有效,申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí),若有填報(bào)不實(shí)或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛€(gè)人信息行為,本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

承諾人簽名:

年????月????日??????

長沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填篇十

申請(qǐng)人:_________________,女,_____________年__________月__________日出生,__________族,__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人,住__________市__________區(qū)__________街,身份證號(hào)碼:_____________,聯(lián)系電話:_________________。

被申請(qǐng)人:_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店,地址:_________________廣州市番禺區(qū)___________________

法定代表人:______________,聯(lián)系電話:________________。

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工,于_____________年__________月__________日被招入該飲食店,擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘,申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后,立即在________________醫(yī)院治療,診斷為_____________,后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療,仍診斷為________________。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人:________________

_____年_____月_____日

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